Golden Minute

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TUTORIA 1: “Golden Minute”
Nascimento e saúde do recém-nascido
REFERÊNCIAS:
Tratado de pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria. Dioclécio Campos Júnior; Dennis Alexander Rabelo Burns; Fabio Ancona Lopez. 3ed, 2014. V.2 SEÇÃO 18: CAP. 2 e 21 (Distopia Testicular).
Atenção à Saúde do Recém-Nascido: Guia para os Profissionais de Saúde. Ministério da Saúde, 2ed., Volume 1, 2014. CAPS: 2 e 3; http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/atencao_saude_recem_nascido_v1.pdf
Reanimação do recém-nascido ≥34 semanas em sala de parto: Diretrizes 2016 da Sociedade Brasileira de Pediatria
OBJETIVOS:
1) Compreender a recepção do RN (materiais e passos)
2) Compreender a avaliação inicial do RN (Capurro, APGAR, sinais vitais, medidas antropométricas e exame físico)
3) Elucidar a classificação do RN
4) Entender criptorquidia e a conduta nesse caso
1) Compreender a recepção do Recém-nascido: 
- Preparo para atender o RN:
	- Realização da anamnese materna: Colhidas ao início do trabalho de parto, pode-se utilizar do cartão de acompanhamento pré-natal. Realização de pré-natal (quantas consultas; ITU; corrimento; diabetes; HAS; infecções; evolução da gestação atual; consanguinidade entre pais; vacinas; testes sorológicos; medicações durante a gestação).
		- Antecedentes obstétricos: G.P.A.; tipos de parto; 
	- Disponibilidade de material para atendimento: todo o material deve ser preparado, testado e estar disponível, em local fácil antes do nascimento, esse material é destinado à manutenção da temperatura, aspiração de vias aéreas, ventilação e administração de medicações.
	- Presença de equipe treinada em reanimação neonatal: é essencial que pelo menos um profissional capaz de iniciar de forma adequada a reanimação neonatal esteja presente durante todo o parto, quando se antecipa o nascimento de um concepto de alto risco, podem ser necessários dois a três profissionais treinados e capacitados para reanimar o RN.
	- Sala em 26ºC; 
Golden Minute: Momento de avaliar a vitalidade do RN;
- O RN é de termo ao nascer?
	- Está respirando ou chorando?
	- Possui tônus muscular em flexão?
	Caso a resposta seja afirmativa nas 3 questões, o RN está com boa vitalidade e não necessita de manobras de reanimação, assim, é colocado junto ao colo da mãe (contato pele a pele, coberto com tecido de algodão seco e aquecido), deve-se prover calor, manter vias aéreas pérvias, verificar presença de secreções, avaliar a vitalidade (FC, tônus muscular, respiração/choro) continuamente e estimular aleitamento materno (exceto HIV). Deve-se realizar o clampeamento tardio (1-3 min após a extração completa), independente do aspecto do líquido amniótico.
O contato pele a pele imediatamente após o nascimento, em temperatura ambiente de 26 ºC, reduz o risco de hipotermia em RNs termo que nascem com respiração espontânea e que não necessitam de ventilação, desde que cobertos com campos aquecidos. A OMS recomenda que o aleitamento materno seja iniciado na primeira hora de vida, pois está associado à menor mortalidade neonatal, ao maior período de amamentação, à melhor interação mãe-bebê e ao menor risco de hemorragia materna.
	Se uma das respostas for negativa deve-se proceder a reanimação neonatal. O risco de haver necessidade de reanimação é maior quanto menor a IG e/ou o peso ao nascer. Necessidade de reanimação ao nascimento: 1:10 necessitam de VPP, 1:100 necessitam de intubação e/ou massagem cardíaca e 1:1.000 necessitam de intubação, massagem cardíaca e/ou medicações.
A determinação da necessidade de reanimação e sua eficácia dependem da avaliação simultânea da FC e da respiração, a FC é avaliada por meio da ausculta do precórdio com estetetoscópio, podendo eventualmente ser verificada pela palpação do pulso na base do cordão umbilical.
O boletim de Apgar não deve ser utilizado para determinar o início da reanimação nem as manobras a serem instituídas no decorrer do procedimento, sua aferição longitudinal permite avaliar a resposta do RN às manobras realizadas e a eficácia dessas manobras. Se o escore é inferior a 7 no 5º minuto, recomenda-se sua aplicação a cada 5 minutos, até 20 minutos de vida.
Na presença de líquido amniótico meconial, fluido ou espesso a conduta depende da vitalidade do RN, caso o neonato com fluido meconial fluido ou espesso, logo após o nascimento apresente movimentos respiratórios rítmicos e regulares, tônus muscular adequado e FC maior que 100 bpm, a conduta deve ser levar o RN à mesa de reanimação, colocá-lo sob fonte de calor radiante, posicionar sua cabeça (extensão), aspirar o excesso de secreções da boca e do nariz com sonda de aspiração traqueal nº 10, secar e desprezar campos úmidos e avaliar FC e respiração. Se a avaliação estiver normal, o RN receberá cuidados de rotina na sala de parto.
Quando o neonato com líquido amniótico meconial fluido ou espesso, logo após o nascimento, não apresentar ritmo respiratório regular e/ou tônus muscular estiver flácido e/ou a FC for menor que 100 bpm, o profissional deve realizar a retirada de mecônio residual da hipofaringe e da traqueia sob visualização direta e fonte de calor irradiante. A aspiração traqueal deve ser feita com cânula traqueal conectada a um dispositivo para aspiração de mecônio e ao aspirador a vácuo, recomenda-se aspirar o excesso de mecônio uma única vez, se o RN permanecer com FC < 100 bpm, respiração irregular ou apneia, deve-se iniciar a VPP.
- Recepção:
- Clampeamento do cordão umbilical: Clamp. de 2 a 3 cm do anel umbilical, coto com gaze embebida em álcool etílico 70% ou clorexidina alcoólica 0,5%. Verificar a presença de duas artérias e de uma veia umbilical.
Clampeamento tardio (1-3min) se RN com resposta afirmativa para as três perguntas do Golden Minute e clampeamento imediato se resposta negativa para uma das perguntas.
- Prevenção da oftalmia gonocócica (Credeização): Retirar o vérnix da região ocular com gaze seca ou umedecida com água. Afastar as pálpebras e instilar uma gota de nitrato de prata a 1% no fundo do saco lacrimal inferior de cada olho. Massagear suavemente as pálpebras. Se o nitrato cair fora do globo ocular ou se houver dúvida, repetir o procedimento. Limpar com gaze seca o excesso que ficar na pele das pálpebras. A profilaxia deve ser realizada na primeira hora após o nascimento, tanto no parto vaginal quanto cesáreo.
- Antropometria: Aferir peso, comprimento e os perímetros cefálico, torácico.
		Perímetro cefálico: Fita métrica inextensível, passando pela glabela e proeminência occipital. Valores normais: 32(M) e 31,5(F) a 37 cm / 33 cm a 37cm (MS).
		Perímetro torácico: fita métrica passando pelos mamilos. Valores normais: cerca de 2cm menor que o perímetro cefálico. Alterações estão associadas a mal formações cardíacas e pulmonares.
		Peso: Valores normais: RN com peso entre 2500g e 4000g.
		Estatura: RNs apresentam estatura média de 50cm (masculino) e 49cm (feminino);
- Prevenção do sangramento por deficiência de vitamina K: Administrar 1 mg (0,1 mL) de vitamina K (fitomenadiona) por via intramuscular ou subcutânea ao nascimento.
- Vacina: Primeira dose da vacina contra Hepatite B é aplicada logo após o nascimento.
- Detecção de incompatibilidade sanguínea materno-fetal: Coletar sangue da mãe e do cordão umbilical para determinar os antígenos dos sistemas ABO e Rh.
- Realização da sorologia para sífilis e HIV. 
- Identificação: Pulseiras na mãe e no RN, com: nome da mãe, registro hospitalar, data e hora do nascimento e o sexo do RN.
Transição do recém-nascido:
O nascimento ou período de transição fetal-neonatal, que engloba as primeiras 24h, é um período crítico, com alto índice de mortalidade, imediatamente após o nascimento o neonato precisa assumir as funções vitais previamente realizadas pela placenta.
- S. Respiratório: alvéolos bem desenvolvidos na 25º semana.
- Pulmões produzem transudato e surfactante (diminui a tensão superficial);
- Transição para respiração gasosa começa dentro do útero através da transição do epitélio pulmonar que, próximo do termo passa a reabsorver sódio, promovendo um drive de líquido dedentro dos alvéolos em direção ao interstício pulmonar, de onde será reabsorvido pelos vasos sanguíneos. Hormônios como catecolaminas, glicocorticoides, vasopressina e prolactina estimulam essa modificação no epitélio, que deixa de ser secretor e torna-se uma superfície reabsortiva.
- Nascimento: Passagem pelo canal de parto - tórax comprimido - recuo das costelas - entrada de ar; acredita-se que o mecanismo para o desencadeamento de um padrão respiratório contínuo seja a exposição a um ar mais frio e diferenças entre a pressão intra-uterina e a pressão atmosférica, além disso, a redução da PaO2, acidificação do pH e aumento da PaCO2 decorrentes da interrupção do fluxo placentário também atuam nos centros respiratórios do tronco encefálico, estimulando a respiração.
- A pressão necessária para a abertura dos alvéolos ainda preenchidos por líquidos nas primeiras incursões respiratórias é de 25 cmH2O, a capacidade da musculatura respiratória pode alcançar até 40 cmH2O, garantindo a força necessária para a expansão.
- A saturação sobe rapidamente de 50% para 90% em poucos minutos.
OBS: o controle respiratório é menos regulado quanto menor for a IG, assim, prematuros exibem um padrão respiratório intercalado por pausas respiratórias (ritmo periódico), que, se prolongadas (>20s), podem vir associadas à cianose e à bradicardia, processo conhecido como apneia; além disso, a caixa torácica dos prematuros é muito complacente (maior trabalho gasto com mecânica ventilatória – pode causar insuficiência respiratória), de modo que praticamente toda a complacência do sistema respiratório é resultado da complacência pulmonar nesses bebês, assim, doenças que afetam o parênquima determinam para o RN uma necessidade de gerar uma pressão negativa maior para a abertura dos alvéolos.
- S. Cardiovascular: 
- Placenta principal órgão de oxigenação - alta resistência arteriolar pulmonar (pouco fluxo sanguíneo – 10% do débito cardíaco); na circulação fetal, os ventrículos direito e esquerdo funcionam em sistemas de fluxos paralelos, uma vez que os vasos pulmonares estão constritos e o sangue praticamente não passa pelo órgão. 
- Sangue oxigenado proveniente da placenta chega à VCI através do ducto venoso – estrutura vascular que conecta a veia umbilical com a VCI, e daí alcança do AD, grande parte do fluxo que chega ao AD é direcionado ao AE através do forame oval patente; o sangue proveniente da VCS é praticamente lançado sobre a válvula tricúspide e alcança o ventrículo direito, como os vasos pulmonares estão constritos, somente 10% do débito cardíaco de VD é enviado ao pulmão e o restante é ejetado na aorta descendente através do ducto arterioso (artéria pulmonar esquerda-aorta).
- Cerca de 40-50% do fluxo da aorta descendente passa pelas artérias umbilicais e retorna à placenta para reoxigenação, sendo o restante destinado à perfusão das vísceras abdominais e à porção caudal do corpo.
- Apenas fígado, cabeça e coração (cujos vasos são de origem pré-ductal) recebem sangue de alta oxigenação do período fetal e o restante do corpo é perfundido com sangue misturado de VD e VE.
- O sangue que circula no feto é, em seu maior volume, uma mistura arterial e venoso, suficiente para as necessidades metabólicas do feto, como não há respiração pulmonar no feto, os pulmões apresentam-se atelectásicos e preenchidos por um líquido proveniente do plasma com baixo teor de O2. Durante a vida fetal, a abertura do ducto arterioso é controlada pela menor concentração de O2 e pela produção endógena de prostaglandinas, que atuam sobre as células musculares do ducto, mantendo-as relaxadas.
- Com o nascimento, a expansão pulmonar associada ao aumento da pressão arterial de O2 leva a uma dilatação do leito vascular pulmonar, reduzindo bruscamente a resistência ao fluxo sanguíneo, em um processo que se completa em torno de 1 semana.
- O líquido contido nos alvéolos pulmonares é deslocado para o interstício e substituído gradualmente por ar, a expansão pulmonar leva à liberação de prostaciclina e de óxido nítrico (NO), que aumentam a vaso dilatação e o fluxo sanguíneo. O preenchimento alveolar com ar promove gradativa reabsorção de líquido pulmonar pelos vasos linfáticos, com subsequentes inalações, todo o pulmão sofre insuflação, e o surfactante (fosfatidilcolina) é distribuído por toda a superfície alveolar.
- Ao mesmo tempo, a retirada do lago placentário promove aumento da resistência sistêmica, agora, todo o fluxo de VD é praticamente lançado no pulmão; com o aumento do volume de sangue proveniente do pulmão dentro do átrio esquerdo, ocorre fechamento funcional do forame oval (a válvula do orifício é pressionada contra o septo), o qual se completa com 3 meses de vida.
- O aumento da PaO2 e queda dos níveis de prostaglandinas (prostaglandina E2) também são potentes estímulos para obliteração do ducto arterioso, e sua transformação em ligamento arterioso. O ducto deixa de ser funcional em até 24h após o parto, mas em neonatos prematuros e naqueles com hipóxia persistente pode permanecer aberto por tempo prolongado.
- A FC cai em resposta ao comando dos barorreceptores ativados pelo aumento da resistência sistêmica, o débito cardíaco também diminui progressivamente: RN (350 mL/kg/min), lactente de 2 meses (150 mL/kg/min) até os níveis de adultos (75mL/kg/min).
- Hematológica
- A hematopoiese intrauterina ocorre em três períodos: período mesoblástico (primeiras células sanguíneas são produzidas a partir da 10ª semana de gestação pelo mesênquima do saco vitelínico), período hepático (na 5ª semana de gestação o fígado assume o papel de “fábrica” hematopoiética, sua participação cai lentamente até o sexto mês de vida intrauterina, o baço e o timo, a partir do 3º mês de gestação, também se tornam órgãos participantes da síntese de células sanguíneas), período mieloide (medula óssea torna-se um órgão de hematopoiese a partir do 4º mês, ganhando participação progressiva até o termo).
- A medida que o feto se desenvolve, a concentração de hb, ht e o número total de eritrócitos aumentam, a produção de leucócitos já é verificada na 5º semana de vida gestacional a partir do tecido conjuntivo que circunda a aorta, entretanto, é somente no 3º trimestre que ocorre aumento no número de granulócitos.
- As plaquetas são produzidas pelo saco vitelínico e fígado inicialmente, e na 12ª semana pela medula óssea, com isso, temos, ao nascimento, um hematócrito médio de 50-63%, um volume corpuscular médio de 110 fL e uma contagem plaquetária de 150-450.000 plaquetas/μL e aproximadamente 16.000 leucócitos/ mm3 nos bebês a termo.
- Bilirrubina: 
- Hemácia velha: heme vira bilirrubina livre, que se liga a albumina e vai até o fígado, onde vira bilirrubina conjugada, que é secretada nos ductos biliares e vai para o mecônio. No TGI, a B-glucuronidase desconjuga a bilirrubina, gerando bilirrubina livre, que é reabsorvida e passada para a mãe pela placenta que a elimina.
- Após o nascimento: sem bactérias no TGI - bilirrubina sai inalterada nas fezes que ficam amarelas. TGI reabsorve bilirrubina livre, gerando icterícia por hiperbilirrubinemia fisiológica. O reflexo gastrocólico elimina bilirrubina antes que maior parte possa ser reabsorvida.
- Hemoglobina fetal:
- Hb fetal tem muita afinidade por O2, após nascer isso é ruim, pois libera menos prontamente o O2 para os tecidos.
- Aumento da pressão (25 p/ 95 mmHg) após o nascimento diminui a eritropoietina sérica, que diminui a produção de hemácias. Com o aumento da massa corporal ocorre tensão de O2 tecidual baixa, que gera aumento de eritropoietina, aumentando produção de hemácias com Hb adulta.
- Sistema fagocítico: 
- Apesar da maioria das células serem produzidas antes do nascimento, elas ainda apresentam dificuldades para executar quimiotaxia e fagocitose, além de fatores opsônicos séricos, importantes para uma fagocitose eficiente, estarem defasados (recebem apenas IgG pela placenta).
- Células T: 
- Por haver maior número de T virgens, essas possuem deficiências na produção de algumas citocinas, como IL 3, 4 e 5, alémde interferon gama.
- Células B: São vistas por volta da 12ª semana de gestação.
- Feto produz anticorpos em baixa quantidade e recebe IgG pela placenta. Ao nascer há o catabolismo de IgG materno, que gera hipogamaglobulinemia, só solucionada aos 6 meses, quando a produção própria ultrapassa o catabolismo, porém continuam a receber anticorpos pela amamentação, o que ajuda a proteger contra infecções.
2) Compreender o exame físico do RN na sala de parto
O exame físico da sala de parto é sumário e consiste em avaliação da coloração da pele, (cianose, palidez, presença de mecônio), condições respiratórias, circulatórias, sensoriais e pesquisa de malformações grosseiras, além do capurro. Pode ser feito no colo da mãe e também é usado para definir o destino do RN (AC, UTIneo).
História
	A obtenção dos primeiros dados relativos ao RN deve ser realizada antes do parto, tanto com informações oferecidas pela gestante quanto obtidas a partir do cartão de acompanhamento pré-natal da gestante. A história clínica do RN deverá conter dados sobre antecedentes dos pais, de outras gestações, partos e evolução das crianças, ainda deverão constar a evolução da gestação atual.
I. Identificação
A identificação dos pais deve conter a idade, grau de escolaridade, local de trabalho, escolaridade, presença de doenças ou hábitos inadequados como tabagismo, alcoolismo e uso de drogas, além de tipo sanguíneo, informações relativas a doenças, cirurgias e transfusões anteriores e existência de consanguinidade.
II. Antecedentes Obstétricos
Em relação aos antecedentes obstétricos deve-se registrar o número de gestações anteriores, sua evolução (incluindo abortos e natimortos, tipo de parto, internações anteriores, diagnósticos, informações sobre o tempo de amamentação dos filhos anteriores. Os dados sobre a gestação atual, com as informações obtidas durante o seguimento pré-natal também devem ser registradas, quando iniciou o acompanhamento, número de consultas realizadas e o local, DUM, IG por USG (registrar quando o exame foi realizado).
Deve-se verificar resultados dos diversos exames sorológicos realizados durante o acompanhamento pré-natal, o tipo de reação realizada, o título e a data. Em partos de RNs prematuros é importante anotar se a mãe recebeu corticosteroide antenatal e que se busque justificativa para ocorrência do parto antes do termo.
III. Dados do parto
Deve ser verificado a duração do trabalho de parto e da expulsão, a apresentação (cefálica, pélvica), as alterações no foco fetal e o tipo de parto, assim como sua indicação, caso operatório. Além disso, informações sobre tempo de ruptura da bolsa e características do L.A., analgesia durante o trabalho de parto, características da placenta.
IV. Condições de nascimento
Devem constar na história o horário de nascimento, sexo, gemelaridade, peso, comprimento, tempo da primeira respiração, do primeiro choro e o momento de ligadura do cordão. Além de valores na escala de apgar ao 1º e 5º minuto, manobras utilizadas durante a recepção da criança (aspiração de vias aéreas, O2 inalatório, VPP, intubação e drogas).
Deve-se registrar se o bebê foi colocado pele a pele com a mãe, por quanto tempo e se foi amamentado na sala de parto, registrando-se quando ocorreu a amamentação.
- Boletim de Apgar: Verifica a resposta do RN ao ambiente extrauterino.
- Deve ser avaliado no 1º e no 5º minuto após o nascimento.
- Se a pontuação for menor que 7 no 5º minuto, deve-se repetir a cada 5 minutos até o 20º minuto.
- Não devem ser usadas para determinar reanimação.
*Irritabilidade reflexa em resposta ao cateter na narina;
- Método Capurro: Se baseia na observação de 5 características físicas e 2 neurológicas para estimar a idade gestacional do RN. Também compõe o exame físico. Adequado para bebês com 29 semanas ou mais;
- Parte neurológica: 
- Sinal do xale: 
0 – Cotovelo alcança a linha axilar anterior do lado oposto;
6 – Cotovelo situado entre a linha anterior do lado oposto e a linha média;
12 – O Cotovelo situado ao nível da linha média;
18 – O Cotovelo situado entre a linha média e a linha axilar anterior do mesmo lado;
- Posição da cabeça ao levantar o RN: 
0 – Cabeça totalmente deflexionada, ângulo torácico de 270º;
4 – Ângulo cervicotorácico entre 180 e 270º;
8 – Ângulo cervicotorácico igual a 180º;
12 – Ângulo cervicotorácico menor que 180º; 
Exame Físico
- Geral: permite a observação de presença de malformações, sinais de angústia respiratória (p. ex., gemidos inspiratórios, batimentos de aletas nasais, retrações de fúrcula ou torácica, cianose, alteração da FR), postura do RN (normalmente é simétrica e fletida, pode ser assimétrica se houver algum transtorno), atividade, intensidade do choro, movimentação e estado de hidratação.
- Pele: deve-se avaliar:
- Textura e umidade: 
-RN pré-termo: pele muito fina e gelatinosa;
-RN a termo: pele lisa, brilhante, úmida e fina;
-RN pós-termo ou com insuficiência placentária: pele seca, enrugada, apergaminhada e com descamação acentuada;
	- Coloração: rosada, icterícia, palidez (pode indicar anemia, vasocontrição periférica ou choque), cianose (central/periférica/acrocianose) e fenômeno de Arlequim (presença de uma linha delimitando um hemicorpo com eritema e outro com coloração normal), é, em geral de ocorrência benigna, sugerindo instabilidade vasomotora.
	- Presença de milium sebáceo (pequenos pontos brancos localizados na base do nariz, devido à distensão e obstrução de glândulas sebáceas, decorrentes da ação do estrógeno materno), lanugo (pelos finos que costumam cobrir a região do ombro e da escápula), vérnix caseoso (material gorduroso e esbranquiçado com função de proteção e isolamento térmico), mancha mongólica (manchas azul-acinzentadas localizadas preferencialmente no dorso e nas regiões glútea e lombossacra, podendo ser disseminadas, traduz imaturidade da pele na migração de melanócitos, comuns na raça negra e oriental e regridem nos primeiros 4 anos de idade).
- Presença de eritema tóxico (aparece nos primeiros dias de vida sob a forma de lesões eritematosas multiformes –[pápulas, máculas e até algumas vesículas], esparsas ou confluentes, pode ser desencadeado por estímulos mecânicos de atrito ou pressão na pele), impetigo (infecção piogênica, mais comumente causada por S. aureus, inicia-se com lesões eritematosas puntiformes que em um ou dois dias evoluem para vesículas, que a seguir pustulizam ou se tornam bolhas).
- Presença de máculas vasculares (manchas cor salmão que desaparecem à pressõa, presentes principalmente na nuca, pálpebra superior e fronte, sem importância clínica, desaparecem em alguns meses), hemangiomas (formas vasculares mais extensas e elevadas que podem ter significado patológico), icterícia, equimoses (localização depende da apresentação e dos traumas sofridos, principalmente durante o parto).
	- Subcutâneo: quantidade de tecido subcutâneo aferida por meio de prega subcutânea que costuma ter 1 cm nos RN termo e ser uniformemente distribuída pelo corpo.
	- Gânglios: cervicais, occipitais, submandibulares, axilares e inguinais; e descrever o número de gânglios palpáveis, seu tamanho, consistência, mobilidade e sinais inflamatórios.
		- Habitualmente o RN apresenta raros pequenos gânglios em torno de 3 mm;
OBS: em infecções congênitas pode haver hipertrofia glandular;
	- Mucosas: cor, umidade e presença de lesões; exame da mucosa conjuntival pode estar prejudicado pela irritação causada pela solução de nitrato de prata 1%, exame da mucosa oral é mais apropriado.
- Crânio: Assimetrias (parto normal pode causar aumento do diâmetro ântero-posterior [dolicocéfalo], principalmente na raça negra); palpação de suturas (cavalgamento, craniossinostose – fusão intrauterina das suturas, situação patológica); palpação de fontanelas (tamanho, tensão, abaulamentos [↑ pressão intracraniana], depressões [desidratação], pulsações); escoriações (tocotraumatismo); bossa serossanguínea e céfalo-hematoma;
 (
A bossa representa edema das partes moles na área da apresentação, não respeita o limite dos ossos do crânio, é depressívele regride nos primeiros dias pós-parto. No céfalo-hematoma há rompimento de vaso 
subperiostal
 secundário ao traumatismo do parto. Sua consistência é de conteúdo líquido e restringe-se ao limite do osso, geralmente o parietal.
)
	
- Olhos: distância entre olhos, entre os cantos das pálpebras (distância intercantal interna); posição da fenda palpebral (normal ou oblíqua – anomalias congênitas); sobrancelhas; cílios e epicanto; esclera (branca ou azulada em RN termo); estrabismo; exoftalmia; microftalmia; catarata; glaucoma; lacrimejamento anormal; teste do olhinho (reflexo vermelho do fundo do olho) – indica adequada transparência da córnea e cristalino; simetria e reatividade das pupilas.
	- Orelhas: forma, consistência e implantação dos pavilhões auriculares (plano imaginário da fenda palpebral em direção à orelhas – borda superior da orelha deve estar um pouco acima); avaliar a função do sistema auditivo;
OBS: a consistência do pavilhão aumenta com a IG, assim como a presença de dobra na borda superior, dessa forma nos RN termo, o pavilhão possui consistência cartilaginosa, voltando rapidamente à posição normal quando solto após ser dobrado;
Deve-se observar se o RN responde piscando os olhos à emissão de um ruído próximo ao ouvido (reflexo cócleo-palpebral), independente do resultado é obrigatório rastreamento de deficiência auditiva por meio do teste da orelhinha.
	- Nariz: permeabilidade, malformações, batimentos de aletas nasais (dificuldade respiratória);
	- Boca: aftas de Bednar (lesões traumáticas da mucosa), saliva espessa (desidratação), sialorreia (atresia de esôfago); palato (forma, integridade [fenda palatina e/ou lábio leporino], pérolas de Epstein); gengiva (cistos, dentes supranumerários); língua (tamanho [macroglossia] e mobilidade); mandíbula (micrognatia – pode ocorrer queda da língua e obstrução de vias aéreas);
	- Pescoço: palpar tireoide; fístulas, cistos; estase jugular; palpar o esternocleidomastoideo (torcicolo congênito); excesso de pele (síndrome de Down [região da nuca] e síndrome de Turner [parte lateral]).
	- Tórax: forma (cilíndrica); tamanho; simetria; apêndice xifoide é frequentemente saliente; glândulas mamárias; mamilos
	- Aparelho respiratório: igual ao adulto: FR = 40 a 60 ipm; padrão toracoabdominal; são comuns variações de frequência e ritmo respiratório, observando-se pausas respiratórias curtas (cerca de 5 segundos) nos RN prematuros; pode se encontrar estertores finos ou creptantes logo após o parto assim como roncos de transmissão (obstrução nasal); presença de tiragem intercostal supra ou infraesternal é anormal mesmo em RN prematuros.
	- Aparelho cardiocirculatório: ictus cordis (pouco perceptível, 4º espaço intercostal à esquerda da linha hemiclavicular), deslocamento pode indicar doença; FC = 120 a 160 bpm; ausculta (detecção das bulhas – 1º bulha é mais bem avaliada nos focos do ápice e a 2º nos focos da base, detecção de 3º e 4º bulha são sugestivas de cardiopatia), sopros ou arritmias podem ser transitórios; palpação de pulsos periféricos (pulsos cheios em RN prematuro sugerem persistência do canal arterial, pulsos femorais débeis ou ausentes coarctação de aorta);
	- Abdome: inspeção (semigloboso, simetria, diástase dos músculos retos abdominais, coto umbilical [eritema, secreção, edema - onfalite], hérnia umbilical, onfalocele [herniação na linha média recoberta por saco peritoneal, com cordão umbilical inserido dentro da massa], gastrosquise [defeito à direita do umbigo, com as alças intestinais e outros órgãos abdominais podendo exteriorizar-se através dessa abertura, sem membrana peritoneal recobrindo o conteúdo exposto]); percussão (fígado [hepatimetria] e baço); palpação (RN dormindo - em condições normais não se encontram massas abdominais e é possível palpação da borda do fígado a cerca de 2 cm do rebordo costal direito [descrever as características do fígado: consistência, superfície e borda]; ausculta (ruídos hidroaéreos são frequentes, ausência ou aumento de RHA podem indicar doença grave).
OBS: coto umbilical seca progressivamente, mumificando-se perto do 3º ou 4º dia de vida, costuma desprender-se do corpo por volta do 6º ao 15º dia de vida; habitualmente apresenta duas artérias e uma veia (presença de a. umbilical única está associada a anomalias renais ou problemas genéticos, principalmente trissomia do 18);
OBS: abdome globoso, distendido, com ondas peristálticas sugere obstrução; abdome escavado é sugestivo de hérnia diafragmática;
	- Aparelho Genitourinário: masculino (aparência, disposição da abertura da uretra [hipospádia e epispádia], fimose, bolsa escrotal [tamanho, consistência, hidrocele], testículos [presença no escroto ou no canal inguinal, torção, assimetria]); feminino (grandes lábios [tamanho depende do depósito de gordura e da IG] e pequenos lábios, perfuração himenal, clitóris orifícios vaginal e uretral);
OBS: primeira diurese costuma ocorrer na sala de parto ou nas primeiras 48h (normalmente nas primeiras 24h), eventualmente observam-se manchas avermelhadas nas fraudas devido à presença de uratos na urina e não tem repercussão clínica;
	- Ânus: tônus, implantação, fístulas.
- SN: postura [tônus em flexão]; movimentação espontânea; resposta ao manuseio; estado de alerta [aguardar a criança despertar]; reflexos primitivos (sucção [após 32-34s], busca, Moro [início 28s], preensão palmar e plantar, marcha, tônico-cervical [esgrimista], fuga à asfixia, cutâneo-plantar [sinal de Babinsky], olhos de boneca, Babkin [reação à preensão simultânea da palma das mãos, criança abre a boca e mantém a cabeça na linha média levantando a cabeça]).
Evitar a realização do exame nas primeiras 12h de vida, para minimizar a influência do estresse do parto, que pode mascarar algumas respostas normais dando a falsa impressão de comprometimento.
OBS: ao nascer a criança costuma ficar cerca de 1 a 2h muito desperta, e a seguir dorme profundamente por algumas horas por vezes até 12h;
	- Musculatura: tônus (flexões naturais do RN – MMSS fletidos, MMII semifletidos, cabeça lateralizada e mãos cerradas) e trofismo (1cm de espessura no m. peitoral);
		- Um RN normal a termo apresenta hipertonia em flexão dos membros;
	- Esqueleto e articulações: simetria, deformidades ósseas, inadequações de mobilidade e dor à palpação de todos os ossos e articulações do RN;
OBS: fratura de clavícula é uma intercorrência mais frequente que as paralisias, pode causar restrições de movimentação do membro correspondente devido à intensa dor, podendo mimetizar uma paralisia obstétrica, o diagnóstico é feito pela palpação da clavícula, se houver fratura pode-se sentir crepitação local e manifestar dor no RN.
		- Teste de Barlow e Ortolani: verifica displasia coxo-femural (instabilidade ao nascimento devido ao acetábulo ser mais raso e a cápsula mais frouxa, o que permite mobilização inadequada da cabeça do fêmur que fica parcialmente desencaixada do acetábulo), se não tratada no período neonatal com simples imobilização poderá levar a graves limitações na deambulação futura.
		- Verificar pé torto, que pode ser posicional (examinador com manobra delicada pode corrigir a posição do pé para uma postura fisiológica) ou congênito (não é resutível por manobras e precisa de tratamento ortopédico);
- Dorso: palpar a linha média da coluna, em busca de espinha bífida, que também pode se apresentar como pilosidades locais, hemangiomas capilares, fossetas ou acúmulo anormal de gordura;
OBS: é importante a determinação do sentido (cranial ou caudal) da fixação da fosseta, pois as fixadas no sentido cranial apresentam muito maior risco de possuírem extensão intraespinhal ou intradural, já quando o sentido da fixação é caudal há pouca significância clínica;
3) Elucidar a classificação do RN
- Classificação quanto ao peso:
· - Normal: 2.500 – 3.999g
· - Baixo peso: < 2.500g
· - Muito baixo peso: < 1.500g
· - Extremo baixo peso: < 1000g
- Classificação quanto à idade gestacional: 
· - Pré-termo: < 37 semanas 
· - Termo: 37 semanas – 41 semanas e 6 dias
· - Pós-termo: ≥ 42 semanas- Peso em relação à idade gestacional: Quando associamos o peso à idade gestacional, o RN é classificado segundo o seu crescimento intrauterino em:
· RN Grande para a Idade Gestacional (GIG): Peso acima do percentil 90;
· RN Adequado para a Idade Gestacional (AIG): Peso entre o percentil 10 e 90;
· RN Pequeno para a Idade Gestacional (PIG): Peso abaixo do percentil 10;
- Para determinar o peso para a idade gestacional:
- Calcule a idade gestacional em semanas (pela DUM ou exame físico);
- Pese o recém-nascido;
- Riscos do RN
* Hipoglicemia: PIG, GIG, prematuro, baixo peso e mãe diabética
* Infeccioso: bolsa rota >18h, parto prematuro sem causa aparente, fisometria positiva (corioamnionite), infecção vigente ou não tratada e oligoâmnio
* Asfixia Perinatal: apgar no 5º minuto 6-7 (leve), 4-5 (moderado) e 0-3 (grave)
* Abstinência
4) Entender criptorquidia e a conduta nesse caso
Distopia testicular (DT), criptorquidismo ou testículo não descido (TND) compreendem anomalias de posição do testículo, uni ou bilaterais. 
Criptorquidia: testículo fora da bolsa escrotal, mas situado em seu trajeto de descida embriológico, podendo estar intra-abdominal (25%) ou no canal inguinal (75%), sendo intracanalicular, emergente ou na raiz da bolsa.
Ectopia testicular: ocorre quando o testículo se apresenta fora do trajeto normal de descida, podendo ser encontrado na bolsa inguinal de Denis Browne (região superficial à aponeurose do oblíquo externo), no períneo, na base do pênis e, inclusive na bolsa escrotal contralateral. Pode ser decorrente de orientação anormal do gubernáculo, bloqueio do canal inguinal ou posição anormal genitofemoral.
Testículo retrátil: testículo já descido que, por hipercontratilidade do músculo cremaster, retrai intermitentemente, permanecendo eventualmente fora da bolsa, esse testículo é levado ao fundo da bolsa com facilidade, e ali permanece. Reflexo cremastérico, que está praticamente ausente antes de 3 meses de idade, tem expressão máxima no período escolar e diminui após a adolescência com o crescimento dos testículos.
Testículo ascendente: aquele que se torna impalpável na bolsa escrotal em crianças maiores, mas que tem relato de ter sido normal em alguma fase anterior; é provável que a maioria dos casos seja decorrente de processo vaginal obliterado ligado à túnica vaginal do testículo, o que dificulta o alongamento normal do cordão espermático, com crescimento desse remanescente causa tração e ascensão do testículo para a região inguinal.
Monorquia: ausência de um testículo, que pode ocorrer em virtude de malformação embriológica ou secundária à torção testicular intrauterina ou perinatal.
Anorquia: ausência de ambos os testículos, é incomum e pode ser detectada no pré-operatório de criptorquidia bilateral se não houver resposta ao estímulo com hCG, com resposta aumentada de dosagem de testosterona produzida pelo testículo.
· Epidemiologia
O criptorquidismo representa uma das anomalias genitais mais comuns nos meninos, ocorrendo em média de 3% dos nascimentos termo, nos prematuros essa incidência pode aumentar, podendo chegar a 70% nos bebês com peso menor que 1.500g. Durante o primeiro ano a incidência diminui e estabiliza-se em 1% na vida adulta.
A maioria dos casos de testículos que descem no 1º ano de vida acontece nos primeiros 3 meses, após 12 meses de vida com testículo fora da bolsa, 2/3 são unilaterais, com prevalência de 2:1 no lado direito. O testículo é impalpável em 20% dos casos, e desses, 20% são ausentes na exploração cirúrgica. A frequência de monorquia e anorquia em crianças com DT é de 4% e 0,6%, respectivamente, e a presença de monorquia na população em geral é de 1%.
A persistência do conduto peritoneovaginal e as anomalias morfológicas do epidídimo podem estar presentes dem 50% das DT. Anomalias do trato urinário superior e inferior, como hipospadia e válvula de uretra posterior, estão associadas em 10% às DT. Defeitos da parede abdominal estão associados em cerca de 20%, e síndromes com deficiência de gonadotrofina vem sempre acompanhadas de DT.
· Embriologia
A descida testicular desenvolve-se em dois estágios: transabdominal, a partir da 5ª até a 28ª semana gestaciona, quando o testículo migra da crista geniturinária até o canal inguinal, e o inguinoescrotal, no qual o testículo se localiza na bolsa escrotal por volta da 35ª semana. Essa descida depende da interação de diversos fatores, o hipotálamo produz o hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH), que estimula a produção pela hipófise do LH e do FSH.
Enquanto LH estimula as células de Leydig do testículo a produzir testosterona, o FSH parece aumentar a recepção do LH na membrana das células de Leydig, as quais, por volta da 9ª semana, estimuladas pela gonadotrofina e pelo LH, secretam a testosterona necessária e essencial para a diferenciação dos ductos mesonéfricos em ductos de Wolff e, estes, em epidídimo, canal deferente e vesícula seminal.
A testosterona e sua conversão em DHT pela 5-alfa redutase é responsável pela formação dos órgãos genitais masculinos por volta da 15ª semana em razão da fixação de receptores de androgênio na genitália externa. Em torno da 9ª semana, as células de Sertoli, também estimuladas pelo FSH da hipófose, liberam o fator inibidor mulleriano (MIS), que inibe o desenvolvimento dos órgãos genitais internos femininos por regressão dos ductos de Muller (paramesonéfricos), além disso, parece atuar nas fases iniciais da descida testicular.
A segunda fase da descida testicular depende da interação de fatores humorais e mecânicos, essa descida tem início por volta da 28ª semana e ocorre paralelamente à migração do gubernáculo, necessitando, também, de estimulação androgênica. O gubernáculo tem influência na descida testicular em virtude das alterações morfológicas em seu desenvolvimento, o testículo produz testosterona, que causa aumento do gubernáculo por consequência do aumento da substância intracelular, distendendo passivamente o canal inguinal e a bolsa escrotal, servindo como guia e tracionando o testículo.
No desenvolvimento normal, o gubernáculo move-se do canal inguinal até o fundo da bolsa escrotal, sua matriz gelatinosa é absorvida e o processo vaginal alonga-se em seu centro. Assim, qualquer falha – isolada ou não – nessa interação de fatores humorais e mecânicos pode levar à não descida dos testículos.
· Clínica
Indagar se desde o nascimento foi notada alguma alteração em relação aos testículos e/ou alguma tumoração na região inguinal. O exame físico consiste na inspeção da bolsa escrotal, procura por sinais de hipertrofia (distância entre as pregas da bolsa menor que do lado contralateral), se não houver sinais de hipertrofia na bolsa escrotal vazia, pode ser um caso de testículo retrátil. Devem ser palpadas as regiões inguinal, crural e perineal na tentativa de palpar um testículo.
Existem manobras para avaliar DT, com a criança deitada p. ex., tenta-se palpar o testículo com a mão esquerda entre a espinha ilíaca anterossuperior e o púbis, se for palpável, é deslocado para a bolsa e mantido nessa posição enquanto a mão direita tenta levá-lo até o fundo da bolsa. Se com essa manobra o testículo não chegar no fundo da bolsa, ou chegar apenas a sua raiz é considerado testículo ectópico ou criptorquídico, se é levado ao fundo ou à metade da bolsa escrotal, permanecendo nesse local sem retração, trata-se de um testículo retrátil. Quando não se pode palpar os testículos com essas manobras, é possível que seja um testículo intra-abdominal ou ausente.
· Diagnóstico
Após boa história clínica e bom exame físico, se não for possível encontrar e diagnosticar um testículo, deve-se optar pela laparoscopia, que pode ser diagnóstico e terapêutica, além de evidenciar a presença ou não de testículo, ajuda a decidir a conduta a ser seguida, isto é, orquidopexia em um tempo, pelo canal inguinal, ou orquidopexia em dois tempos, com ligadura prévia dos vasos espermáticos.
Nos casos de testículos impalpáveis bilaterais, deve-se fazer diagnóstico diferencial entre anorquia e bilateralmente,por meio da dosagem hormonal de testosterona, LH e FSH; se as dosagens de LH e FSH estiverem muito altas, a anorquia é provável. Pode-se estimular com hormônio (hCG 1.500 mg IM) 1x/dia em 3 doses em dias alternados, e no 8º dia, repetir a dosagem de testosterona, se a testosterona aumentar, é sinal de que deve existir testículo sendo necessária a abordagem cirúrgica.
· Complicações Criptorquidismo
O objetivo de corrigir e, mesmo nos casos impalpáveis, de encontrar um testículo intra-abdominal, é prevenir potenciais sequelas como subfertilidade, malignização testicular, torção de testículo e associação com hérnia inguinal. O testículo, em sua posição normal na bolsa escrotal, é mantido a uma temperatura de 33ºC, comparado a 34ºC da região inguinal e 37ºC da cavidade abdominal; sob temperaturas elevadas, os testículos sofrem alterações progressivas, primeiro nas células germinativas e depois em outras estruturas que acarretam diminuição dos túbulos seminíferos e fibrose tubular, essas lesões podem diminuir a fertilidade.
Essas alterações aumentam nos casos bilaterais e conforme a idade em que foi realizada correção cirúrgica, daí a necessidade de corrigir o TND durante o primeiro ano de vida, esses danos podem não ser completamente reversíveis com o tratamento cirúrgico, mas há vantagens quando realizado antes dos 2 anos. A degeneração progressiva das células germinativas e a displasia intrínseca do TND podem levar ao câncer testicular, cerca de 10% dos pacientes com CA testicular são portadores de TND, principalmente em casos intra-abdominais e bilaterais.
Embora não haja prova de que a orquipexia reduza o risco de aparecimento de tumor, ela permite melhor detecção em razão do próprio exame físico local. Além disso, a incidência de torção testicular também parece ser maior nos casos de TND que nos situados na bolsa escrotal, a torção intra-abdominal pode apresentar-se com quadro de abdome agudo. A maioria dos casos de TND (90%) está associada a processo vaginal patente.
· Tratamento
A abordagem ao TND é principalmente cirúrgica, por cirurgia aberta ou laparoscopia, nos casos de testículos impalpáveis. O tratamento de TND diminui o risco de torção e melhora a função endócrina e o aspecto histológico, embora não altere o risco de malignidade. Em algumas situações pode-se usar hormonoterapia como coadjuvante ao tratamento cirúrgico ou mesmo como única terapêutica, por haver influencia hormonal na descida testicular, pode-se usar esse modo de tratamento principalmente em testículos retráteis e inguinais baixos ou na raiz da bolsa escrotal.
Utiliza-se hCG IM, que estimula o testículo a produzir testosterona, atuando localmente e influenciando na descida; um dos protocolos é 1.500-2.500 mg de hCG, IM, 2x/semana, por 4 semanas. Os efeitos colaterais da hormonioterapia incluem crescimento dos pelos púbicos, aumento do tamanho dos testículos, alargamento do pênis e distúrbios de comportamento com agressividade; após o término do tratamento os efeitos diminuem.
O uso de hCG é importante para identificar a presença de testículo, quando ele é impalpável bilateralmente, com resposta positiva à dosagem de testosterona, que indica presença de testículo intra-abdominal. 
A orquidopexia está indicada por volta dos 12 meses, quando não houver hérnia inguinal clinicamente evidente, a cirurgia deve ser realizada de imediato. A orquidopexia aberta está indicada sempre que o testículo estiver palpável. Geralmente, o que impede a descida dos testículos são os vasos espermáticos curtos, forma-se um caminho até o fundo da bolsa escrotal, no qual se fixa o testículo em um espaço entre o músculo dartos e a pele.
Em alguns casos, esse testículo está muito alto no canal inguinal, dificultando sua descida, nessa situação, pode-se baixar ao máximo o testículo e tentar nova orquidopexia em segundo tempo (6 meses depois) ou o procedimento de Fowler-Stephens, no qual os vasos espermáticos são ligados o mais alto possível, mantendo a irrigação testicular pela circulação colateral da artéria diferencial e por alguns vasos do cremaster.
Nos casos de testículos impalpáveis está indicada a abordagem laparoscópica, que pode ser diagnóstica e potencialmente terapêutica. Por meio de acesso umbilical, abordagem segura e rápida, examina-se o anel inguinal, verifica-se o status do processo vaginal, se patente ou não, e, então, procuram-se estruturas wolffianas (testículo e canal deferente) e vasos espermáticos.
As opções terapêuticas são baseadas nos achados: se forem encontrados vasos espermáticos terminando em fundo cego, sem penetrar o anel inguinal, significa ausência testicular (vanishing testis) e o procedimento termina, esse achado ocorre em 10% dos casos. 
Geralmente, nos casos de testículos impalpáveis, 50% são intra-abdominais, nesses casos, se os vasos espermáticos estão normais e penetram no anel inguinal, há necessidade de exploração inguinal. Se os vasos espermáticos forem hipotrofiados e penetrarem pelo anel inguinal, porém, a abordagem inguinal para ressecar possível remanescente de tecido testicular também é necessária. Se o testículo apresentar vasos curtos que o impedem de chegar no anel inguinal, pode-se, se for um testículo “viável”, fazer ligadura dos vasos espermáticos e realizar orquidopexia entre 6 e 9 meses depois, esse intervalo possibilitará a formação de circulação colateral. Se for encontrado testículo disgenético, deve-se optar por orquiectomia.
A complicação mais significativa da orquipexia é a atrofia testicular, que, geralmente, decorre da dissecção dos vasos testiculares, além de edema pós-operatório, causando isquemia e posterior atrofia testicular; outra complicação é a ascensão do testículo, que necessita de nova orquidopexia.