Síndrome coronariana aguda [Tamanho original]

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Síndrome CoronarianaSíndrome Coronariana
AgudaAguda 
@simplificadamedicina 
Definição de Síndromes Coronarianas Agudas
Um grupo de condições que são causadas pela redução abrupta noUm grupo de condições que são causadas pela redução abrupta no
fluxo arterial coronário. A sequência de eventos varia desde isquemiafluxo arterial coronário. A sequência de eventos varia desde isquemia
do miocárdio (i. e., angina pectoris instável) a infarto (com ou semdo miocárdio (i. e., angina pectoris instável) a infarto (com ou sem
elevação do segmento ST associado [EST] no eletrocardiogramaelevação do segmento ST associado [EST] no eletrocardiograma
[ECG]).[ECG]).
Fisiopatologia
A causa mais comum de SCA é a ruptura de placa de aterosclerose.A causa mais comum de SCA é a ruptura de placa de aterosclerose.
Os tipos de lesões ateroscleróticas incluem a estria gordurosa, a placaOs tipos de lesões ateroscleróticas incluem a estria gordurosa, a placa
fibrosa e a lesão avançada (i. e., complicada).fibrosa e a lesão avançada (i. e., complicada). 
Inicialmente, as paredes dos vasos sanguíneos se expandem de formaInicialmente, as paredes dos vasos sanguíneos se expandem de forma
excêntrica (i. e., remodelam-se) à medida que as placas se acumulam noexcêntrica (i. e., remodelam-se) à medida que as placas se acumulam no
interior. Isso ocorre para que o diâmetro do vaso permaneçainterior. Isso ocorre para que o diâmetro do vaso permaneça
relativamente constante, a despeito do tamanho crescente da placa.relativamente constante, a despeito do tamanho crescente da placa.
Quando a placa preenche cerca de 40% do interior do vaso, oQuando a placa preenche cerca de 40% do interior do vaso, o
remodelamento é interrompido, porque o vaso não consegue se expandirremodelamento é interrompido, porque o vaso não consegue se expandir
para dar espaço ao aumento no tamanho da placa. À medida que apara dar espaço ao aumento no tamanho da placa. À medida que a
placa aterosclerótica aumenta, o vaso se estreita gravemente (i. e.,placa aterosclerótica aumenta, o vaso se estreita gravemente (i. e.,
estenose). Em geral, é necessária uma estenose arterial de 70% doestenose). Em geral, é necessária uma estenose arterial de 70% do
diâmetro do vaso para produzir sintomas anginosos.diâmetro do vaso para produzir sintomas anginosos.
As placas ateroscleróticas diferem no que diz respeito à sua composição,As placas ateroscleróticas diferem no que diz respeito à sua composição,
vulnerabilidade à ruptura e tendência para formar coágulos. A placavulnerabilidade à ruptura e tendência para formar coágulos. A placa
aterosclerótica “estável” ou “não vulnerável” tem uma capa fibrosaaterosclerótica “estável” ou “não vulnerável” tem uma capa fibrosa
relativamente espessa, que a isola do contato com o sangue e que cobre umrelativamente espessa, que a isola do contato com o sangue e que cobre um
núcleo que contém grande quantidade de colágeno e células musculares,núcleo que contém grande quantidade de colágeno e células musculares,
com concentração lipídica relativamente pequena.com concentração lipídica relativamente pequena.
A placa que é propensa à ruptura é chamada de placa “vulnerável”,A placa que é propensa à ruptura é chamada de placa “vulnerável”,
porque apresenta uma fina capa de tecido fibroso sobre um núcleoporque apresenta uma fina capa de tecido fibroso sobre um núcleo
gorduroso grande e macio, que a separa do lúmen do vaso sanguíneo. Segorduroso grande e macio, que a separa do lúmen do vaso sanguíneo. Se
a capa fibrosa se erodir ou romper, o seu conteúdo (i. e., colágeno, célulasa capa fibrosa se erodir ou romper, o seu conteúdo (i. e., colágeno, células
musculares lisas, fator tecidual, células inflamatórias e material lipídico)musculares lisas, fator tecidual, células inflamatórias e material lipídico)
fica exposto ao sangue circulante, ativando a cascata de coagulação,fica exposto ao sangue circulante, ativando a cascata de coagulação,
promovendo a formação de trombo e interrompendo o fluxo sanguíneo.promovendo a formação de trombo e interrompendo o fluxo sanguíneo.
A obstrução parcial ou intermitente de uma artéria coronária porA obstrução parcial ou intermitente de uma artéria coronária por
trombo pode resultar em isquemia silenciosa (i. e., ausência de sinais etrombo pode resultar em isquemia silenciosa (i. e., ausência de sinais e
sintomas), angina instável, Infarto Agudo do Miocárdio semsintomas), angina instável, Infarto Agudo do Miocárdio sem
elevação do segmento STelevação do segmento ST ou, possivelmente, morte súbita. A obstruçãoou, possivelmente, morte súbita. A obstrução
completa de uma artéria coronária pode resultar em Infarto Agudocompleta de uma artéria coronária pode resultar em Infarto Agudo
do Miocárdio com elevação do segmento ou morte súbita.do Miocárdio com elevação do segmento ou morte súbita.
Uma vez que a isquemia afeta a repolarização, seus efeitos podem serUma vez que a isquemia afeta a repolarização, seus efeitos podem ser
vistos no ECG como infradesnivelamento do segmento ST (IST) evistos no ECG como infradesnivelamento do segmento ST (IST) e
alterações na onda T nas derivações que observam a área afetada doalterações na onda T nas derivações que observam a área afetada do
ventrículo.ventrículo.
Termos Comuns Usados pelos Pacientes para Descrever Angina •Termos Comuns Usados pelos Pacientes para Descrever Angina •
“Uma faixa ao redor do meu peito” • “Aperto ao redor do meu peito” •“Uma faixa ao redor do meu peito” • “Aperto ao redor do meu peito” •
“Peso no meio do meu peito” • “Queimação” • “Ruptura” • “Constrição” •“Peso no meio do meu peito” • “Queimação” • “Ruptura” • “Constrição” •
“Compressão” • “Peso” • “Pressão” • “Aperto” • “Estrangulamento” •“Compressão” • “Peso” • “Pressão” • “Aperto” • “Estrangulamento” •
“Sufocamento”.“Sufocamento”.
Locais comuns para desconforto anginoso. A. Parte superior do tórax.Locais comuns para desconforto anginoso. A. Parte superior do tórax.
B. Inferiormente ao esterno, irradiando para o pescoço e mandíbula. C.B. Inferiormente ao esterno, irradiando para o pescoço e mandíbula. C.
Inferiormente ao esterno, irradiando para o braço esquerdo. D.Inferiormente ao esterno, irradiando para o braço esquerdo. D.
Epigástrica. E. Epigástrica, irradiando para o pescoço, mandíbula eEpigástrica. E. Epigástrica, irradiando para o pescoço, mandíbula e
braços. F. Pescoço e mandíbula. G. Ombro e braço esquerdo. H.braços. F. Pescoço e mandíbula. G. Ombro e braço esquerdo. H.
Interescapular.Interescapular. 
Avaliação do paciente
Métodos para reduzir a demanda de oxigênio do coração incluemMétodos para reduzir a demanda de oxigênio do coração incluem
repouso e diminuição da frequência cardíaca do paciente comrepouso e diminuição da frequência cardíaca do paciente com
medicamentos como betabloqueadores. Métodos para aumentar o fluxomedicamentos como betabloqueadores. Métodos para aumentar o fluxo
sanguíneo para o miocárdio isquêmico incluem a administração desanguíneo para o miocárdio isquêmico incluem a administração de
medicamentos como Nitroglicerina.medicamentos como Nitroglicerina.
No ECG, a lesão epicárdica pode causar supradesnivelamento doNo ECG, a lesão epicárdica pode causar supradesnivelamento do
segmento ST (nas derivações que observam a área afetada) esegmento ST (nas derivações que observam a área afetada) e
infradesnivelamento da linha de base, ao passo que a lesão endocárdicainfradesnivelamento da linha de base, ao passo que a lesão endocárdica
pode causar infradesnivelamento do segmento ST e supradesnivelamentopode causar infradesnivelamento do segmento ST e supradesnivelamento
da linha de baseda linha de base
O desconforto torácicoO desconforto torácico
associado a IAMassociado a IAM
geralmente dura mais de 20geralmente dura mais de 20
minutos.O desconforto é muitasminutos.O desconforto é muitas
vezes difuso e pode servezes difuso e pode ser
acompanhado de diaforese,acompanhado de diaforese,
dispneia, náusea, dor abdominaldispneia, náusea, dor abdominalou síncope.ou síncope.
*Angina instável dura 10*Angina instável dura 10
minutos ou mais.minutos ou mais.
Exemplos de Sintomas Equivalentes Anginosos •Exemplos de Sintomas Equivalentes Anginosos •
Dificuldade respiratória • Tonturas • Disritmias •Dificuldade respiratória • Tonturas • Disritmias •
Dor ou queimação epigástrica • TranspiraçãoDor ou queimação epigástrica • Transpiração
excessiva • Fadiga • Fraqueza generalizada •excessiva • Fadiga • Fraqueza generalizada •
Indigestão • Desconforto isolado do braço, dorso,Indigestão • Desconforto isolado do braço, dorso,
mandíbula ou pescoço • Nova dispneia sob esforçomandíbula ou pescoço • Nova dispneia sob esforço
físico • Palpitações • Síncope ou quase síncope •físico • Palpitações • Síncope ou quase síncope •
Náusea ou vômito inexplicadoNáusea ou vômito inexplicado
as seguintes descrições de dor que não são características deas seguintes descrições de dor que não são características de
isquemia miocárdica: • Dor pleurítica (i. e., dor aguda eisquemia miocárdica: • Dor pleurítica (i. e., dor aguda e
cortante causada por movimentos respiratórios ou tosse). •cortante causada por movimentos respiratórios ou tosse). •
Localização principal ou única do desconforto na regiãoLocalização principal ou única do desconforto na região
abdominal média ou inferior • Dor que pode ser localizadaabdominal média ou inferior • Dor que pode ser localizada
com a ponta de um dedo, particularmente sobre o ápice docom a ponta de um dedo, particularmente sobre o ápice do
ventrículo esquerdo ou junção costocondral. • Dor reproduzidaventrículo esquerdo ou junção costocondral. • Dor reproduzida
com movimento ou palpação da parede torácica ou dos braços.com movimento ou palpação da parede torácica ou dos braços.
• Episódios breves de dor que duram poucos segundos ou menos.• Episódios breves de dor que duram poucos segundos ou menos.
• Dor que apresenta intensidade máxima no início. • Dor que• Dor que apresenta intensidade máxima no início. • Dor que
irradia para os membros inferiores.irradia para os membros inferiores.
Pacientes com SCA e que têm maior probabilidade de sePacientes com SCA e que têm maior probabilidade de se
apresentarem atipicamente incluem idosos, indivíduos diabéticos,apresentarem atipicamente incluem idosos, indivíduos diabéticos,
mulheres, pacientes com função renal comprometida ou demência,mulheres, pacientes com função renal comprometida ou demência,
pacientes com cirurgia cardíaca prévia e pacientes durante opacientes com cirurgia cardíaca prévia e pacientes durante o
período pós-operatório imediato após cirurgia não cardíaca.período pós-operatório imediato após cirurgia não cardíaca.
Estima-se que 30% dos pacientes com IAMCEST sejamEstima-se que 30% dos pacientes com IAMCEST sejam
mulheres.mulheres.
Como os objetivos da terapia de reperfusão para o IAMCEST sãoComo os objetivos da terapia de reperfusão para o IAMCEST são
a administração de fibrinolíticos dentro de 30 minutos da chegada doa administração de fibrinolíticos dentro de 30 minutos da chegada do
paciente ou a realização de ICP dentro de 90 minutos da chegada.paciente ou a realização de ICP dentro de 90 minutos da chegada.
O exame físico deverá incluir o seguinte: • Medição dos sinais vitaisO exame físico deverá incluir o seguinte: • Medição dos sinais vitais
(obter medidas da pressão arterial nos dois braços se houver suspeita de(obter medidas da pressão arterial nos dois braços se houver suspeita de
dissecção da aorta). • Ausculta de sons respiratórios em busca dedissecção da aorta). • Ausculta de sons respiratórios em busca de
crepitações (i. e., estertores). • Ausculta de sons cardíacos em busca decrepitações (i. e., estertores). • Ausculta de sons cardíacos em busca de
sopros, galopes e ruídos de fricção. • Avaliação de distensão venosasopros, galopes e ruídos de fricção. • Avaliação de distensão venosa
jugular (DVJ), déficits de pulso periférico e presença de sopros. •jugular (DVJ), déficits de pulso periférico e presença de sopros. •
Avaliação neurológica. • Identificação de contraindicações à terapiaAvaliação neurológica. • Identificação de contraindicações à terapia
antiplaquetária ou fibrinolítica.antiplaquetária ou fibrinolítica.
Ao avaliar um paciente que apresenta sintomas sugestivos de SCA, éAo avaliar um paciente que apresenta sintomas sugestivos de SCA, é
importante obter e analisar o ECG de 12 derivações. O primeiro ECGimportante obter e analisar o ECG de 12 derivações. O primeiro ECG
de 12 derivações deve ser obtido e interpretado dentro de dez minutos dode 12 derivações deve ser obtido e interpretado dentro de dez minutos do
contato com o paciente. Uma vez que pode ser normal ou inicialmente nãocontato com o paciente. Uma vez que pode ser normal ou inicialmente não
diagnóstico, o ECG deve ser repetido em intervalos de 15 a 30 minutosdiagnóstico, o ECG deve ser repetido em intervalos de 15 a 30 minutos
durante a primeira hora, especialmente se os sintomas recorrerem.durante a primeira hora, especialmente se os sintomas recorrerem.
Fatores incluindo a posição anatômica e o tamanho do coração, oFatores incluindo a posição anatômica e o tamanho do coração, o
padrão único do paciente de distribuição das artérias coronárias, apadrão único do paciente de distribuição das artérias coronárias, a
localização da oclusão ao longo da artéria coronária, a presença delocalização da oclusão ao longo da artéria coronária, a presença de
circulação colateral e de infartos prévios e alterações concomitantes nocirculação colateral e de infartos prévios e alterações concomitantes no
ECG relacionadas com eletrólitos ou drogas podem também afetar aECG relacionadas com eletrólitos ou drogas podem também afetar a
localização percebida do infarto versus a sua localização real.localização percebida do infarto versus a sua localização real.
Ondas T hiperagudas
Dentro de minutos da interrupçãoDentro de minutos da interrupção
do fluxo coronariano podem serdo fluxo coronariano podem ser
observadas ondas T hiperagudas noobservadas ondas T hiperagudas no
ECG nas derivações que observamECG nas derivações que observam
a área afetadaA presença dessasa área afetadaA presença dessas
ondas foi reportada tão cedoondas foi reportada tão cedo
quanto 30 minutos após o inícioquanto 30 minutos após o início
da dor torácica e geralmenteda dor torácica e geralmente
ocorrem antes da elevação dosocorrem antes da elevação dos
biomarcadores cardíacos ou dasbiomarcadores cardíacos ou das
alterações no segmento ST doalterações no segmento ST do
ECG.ECG. 
As ondas T hiperagudas são altas, positivas, em pico e de base ampla.As ondas T hiperagudas são altas, positivas, em pico e de base ampla.
Além da isquemia e do infarto agudo do miocárdio, causas possíveis deAlém da isquemia e do infarto agudo do miocárdio, causas possíveis de
ondas T altas incluem hipercalemia, hipertrofia ventricular esquerda,ondas T altas incluem hipercalemia, hipertrofia ventricular esquerda,
bloqueio de ramo esquerdo, pericardite aguda, eventos agudos do sistemabloqueio de ramo esquerdo, pericardite aguda, eventos agudos do sistema
nervoso central (p. ex., hemorragia intracraniana) e repolarizaçãonervoso central (p. ex., hemorragia intracraniana) e repolarização
precoce benigna, entre outros.precoce benigna, entre outros.
Alterações no Segmento ST
À medida que a SCA progride, alterações no segmento ST (p. ex.,À medida que a SCA progride, alterações no segmento ST (p. ex.,
supradesnivelamento, infradesnivelamento) podem ser evidentes nosupradesnivelamento, infradesnivelamento) podem ser evidentes no
ECG.ECG.
No paciente com SCA, um novo IST horizontal ou descendente deNo paciente com SCA, um novo IST horizontal ou descendente de
0,5 mm ou mais é altamente sugestivo de isquemia miocárdica quando0,5 mm ou mais é altamente sugestivo de isquemia miocárdica quando
observado em duas ou mais derivações anatomicamente contíguas.observado em duas ou mais derivações anatomicamente contíguas.
Também podem estar presentes ondas T negativas(i. e., invertidas).Também podem estar presentes ondas T negativas (i. e., invertidas).
Evidência de lesão miocárdica pode ser observada no ECG comoEvidência de lesão miocárdica pode ser observada no ECG como
EST. Uma nova ou presumida nova EST de 1 mm ou mais noEST. Uma nova ou presumida nova EST de 1 mm ou mais no
ponto J em todas as derivações, exceto V2 e V3, no paciente componto J em todas as derivações, exceto V2 e V3, no paciente com
suspeita de SCA, é sugestiva de lesão miocárdica quando observadasuspeita de SCA, é sugestiva de lesão miocárdica quando observada
em duas ou mais derivações anatomicamente contíguas.em duas ou mais derivações anatomicamente contíguas.
Para as derivações V2 e V3, a EST é considerada significativa se forPara as derivações V2 e V3, a EST é considerada significativa se for
elevada 2 mm ou mais em homens com mais de 40 anos de idade ouelevada 2 mm ou mais em homens com mais de 40 anos de idade ou
1,5 mm ou mais em mulheres.1,5 mm ou mais em mulheres.
Alteração no QRS
Onda Q patológica pode levar horas para aparecer (e, em alguns casos,Onda Q patológica pode levar horas para aparecer (e, em alguns casos,
nunca chega a se desenvolver). Estudos de ressonância magnética cardíacanunca chega a se desenvolver). Estudos de ressonância magnética cardíaca
indicam que o desenvolvimento de uma onda Q no ECG é determinadoindicam que o desenvolvimento de uma onda Q no ECG é determinado
mais pelo tamanho do infarto do que pela profundidade do envolvimentomais pelo tamanho do infarto do que pela profundidade do envolvimento
mural.mural.
Atualmente, o ECG de 12 derivações é usado para diferenciar entreAtualmente, o ECG de 12 derivações é usado para diferenciar entre
aqueles pacientes com EST e aqueles sem EST, e para guiar as decisõesaqueles pacientes com EST e aqueles sem EST, e para guiar as decisões
de tratamento com relação à terapia de reperfusão. Se os segmentos STde tratamento com relação à terapia de reperfusão. Se os segmentos ST
estão elevados em duas derivações contíguas e se ocorre elevação dosestão elevados em duas derivações contíguas e se ocorre elevação dos
biomarcadores cardíacos, o diagnóstico é IAMCEST. A maioria dosbiomarcadores cardíacos, o diagnóstico é IAMCEST. A maioria dos
pacientes com IAMCEST vai desenvolver evidência no ECG depacientes com IAMCEST vai desenvolver evidência no ECG de
ondas Q patológicas. Se a EST não está presente, mas os biomarcadoresondas Q patológicas. Se a EST não está presente, mas os biomarcadores
estão elevados, o diagnóstico é IAMSEST. Se os segmentos ST e osestão elevados, o diagnóstico é IAMSEST. Se os segmentos ST e os
biomarcadores cardíacos não estiverem elevados, o diagnóstico é AI.biomarcadores cardíacos não estiverem elevados, o diagnóstico é AI.
Inversão da Onda T 
No paciente com SCA, ondas T invertidas sugerem possível isquemiaNo paciente com SCA, ondas T invertidas sugerem possível isquemia
miocárdica. A inversão da onda T pode preceder as alterações nomiocárdica. A inversão da onda T pode preceder as alterações no
segmento ST ou estas podem ocorrer ao mesmo tempo. Em geral, as ondassegmento ST ou estas podem ocorrer ao mesmo tempo. Em geral, as ondas
T invertidas associadas a isquemia e infarto são estreitas e simetricamenteT invertidas associadas a isquemia e infarto são estreitas e simetricamente
invertidas. Podem permanecer invertidas por períodos variáveis de dias,invertidas. Podem permanecer invertidas por períodos variáveis de dias,
semanas ou meses, ou mesmo indefinidamente.semanas ou meses, ou mesmo indefinidamente.
Segmentos do miocárdio normalmente supridos pela artéria coronáriaSegmentos do miocárdio normalmente supridos pela artéria coronária
direita (ACD), artéria descendente anterior esquerda (DAE) edireita (ACD), artéria descendente anterior esquerda (DAE) e
artéria coronária circunflexa (CX). A anatomia coronária éartéria coronária circunflexa (CX). A anatomia coronária é
mostrada à esquerda, com os segmentos de parede correspondentes nasmostrada à esquerda, com os segmentos de parede correspondentes nas
vistas ecocardiográficas-padrão à direita. A distribuição arterial variavistas ecocardiográficas-padrão à direita. A distribuição arterial varia
entre pacientes. Alguns segmentos apresentam perfusão coronária variávelentre pacientes. Alguns segmentos apresentam perfusão coronária variável
como indicado pelas regiões pontilhada.como indicado pelas regiões pontilhada. 
Em geral, quanto mais proximal a obstrução no vaso, maior o infarto eEm geral, quanto mais proximal a obstrução no vaso, maior o infarto e
maior o número de derivações que mostram alterações indicativas.maior o número de derivações que mostram alterações indicativas.
Derivações contíguas
Infarto antero-septal! mas por que? Acometimento de V1,Infarto antero-septal! mas por que? Acometimento de V1,
V2, V3 e V4.V2, V3 e V4.
Infarto da parede lateral!Infarto da parede lateral! 
A derivação I mostraA derivação I mostra
uma pequena onda Quma pequena onda Q
com elevação de ST.com elevação de ST.
Uma onda Q maior comUma onda Q maior com
elevação de ST pode serelevação de ST pode ser
observada na derivaçãoobservada na derivação
aVL. Este paciente teveaVL. Este paciente teve
IAMSESTIAMSEST
anterior há quatro dias,anterior há quatro dias,
com EST e inversão dacom EST e inversão da
onda T nas derivaçõesonda T nas derivações
V2 a V6.V2 a V6.
Infartos da parede lateral podem ocorrer como extensões deInfartos da parede lateral podem ocorrer como extensões de
infartos anteriores ou inferiores, já que a parede lateral doinfartos anteriores ou inferiores, já que a parede lateral do
ventrículo esquerdo pode ser suprida pela artéria circunflexaventrículo esquerdo pode ser suprida pela artéria circunflexa
(CX), pela DAE ou por um ramo da artéria coronária(CX), pela DAE ou por um ramo da artéria coronária
direita (ACD). Uma vez que a parede lateral do ventrículodireita (ACD). Uma vez que a parede lateral do ventrículo
esquerdo é visualizada por uma combinação de derivaçõesesquerdo é visualizada por uma combinação de derivações
torácicas (V5 e V6) e dos membros (I e aVL), pode sertorácicas (V5 e V6) e dos membros (I e aVL), pode ser
observada evidência de infarto da parede lateral em algumasobservada evidência de infarto da parede lateral em algumas
ou todas as seguintes derivações: I, aVL, V5 e V6.ou todas as seguintes derivações: I, aVL, V5 e V6.
Infarto da parede inferior!Infarto da parede inferior!
EST nas derivaçõesEST nas derivações
II, III e aVFII, III e aVF
sugerindo padrão desugerindo padrão de
lesão da paredelesão da parede
inferior. ISTinferior. IST
recíproco é observadorecíproco é observado
nas derivações I enas derivações I e
aVLaVL
Examine as derivações dos membros 2, 3 e aVF para evidência noExamine as derivações dos membros 2, 3 e aVF para evidência no
ECG de SCA envolvendo a parede inferior. EST na derivação V1ECG de SCA envolvendo a parede inferior. EST na derivação V1
na presença de Infarto Agudo do Miocário com supra de STna presença de Infarto Agudo do Miocário com supra de ST
inferior (com maior elevação na derivação 3 do que na 2) sugereinferior (com maior elevação na derivação 3 do que na 2) sugere
infarto do ventrículo direito. Hiperatividade do sistema nervosoinfarto do ventrículo direito. Hiperatividade do sistema nervoso
parassimpático é comum no IM da parede inferior, resultando emparassimpático é comum no IM da parede inferior, resultando em
bradiarritmias, hipotensão ou ambas.bradiarritmias, hipotensão ou ambas.
Infarto da parede inferobasalInfarto da parede inferobasal
ECG de 15 derivações com infarto agudo do miocárdioECG de 15 derivações com infarto agudo do miocárdio
(IAM) inferior, lateral, posterior e do ventrículo direito. O(IAM) inferior, lateral, posterior e do ventrículo direito. O
ECG-padrão de 12 derivações revela EST típica nas derivaçõesECG-padrão de 12 derivações revela EST típica nas derivações
inferior e lateral, bem como IST com onda R proeminente nasinferior e lateral,bem como IST com onda R proeminente nas
derivações precordiais direitas. IAM posterior é indicado tantoderivações precordiais direitas. IAM posterior é indicado tanto
por IST em derivação precordial direita com onda Rpor IST em derivação precordial direita com onda R
proeminente e EST nas derivações posteriores V8 e V9proeminente e EST nas derivações posteriores V8 e V9
Na maioria dos pacientes, a parede inferobasal do ventrículo esquerdo éNa maioria dos pacientes, a parede inferobasal do ventrículo esquerdo é
suprida pela artéria coronária circunflexa; no entanto, em algunssuprida pela artéria coronária circunflexa; no entanto, em alguns
pacientes é suprida pela artéria coronária direita. Uma vez que nenhumapacientes é suprida pela artéria coronária direita. Uma vez que nenhuma
derivação do ECG de 12 derivações observa diretamente a paredederivação do ECG de 12 derivações observa diretamente a parede
inferobasal do ventrículo esquerdo, devem ser usadas as derivaçõesinferobasal do ventrículo esquerdo, devem ser usadas as derivações
torácicas posteriores V7, V8 e V9 para detectar evidência de infartotorácicas posteriores V7, V8 e V9 para detectar evidência de infarto
inferobasal. Alterações indicativas de infarto inferobasal inclueminferobasal. Alterações indicativas de infarto inferobasal incluem
supradesnivelamento de ST nessas derivações.supradesnivelamento de ST nessas derivações.
Infarto de ventrículo direitoInfarto de ventrículo direito
As derivaçõesAs derivações
torácicas do ladotorácicas do lado
direito em umdireito em um
paciente compaciente com
infarto c/ suprainfarto c/ supra
inferior mostraminferior mostram
EST nasEST nas
derivações V4Rderivações V4R
e V5R,e V5R,
consistente comconsistente com
IVDIVD
concomitante.concomitante.
Frequentemente resulta de obstrução da artéria coronária direita. OsFrequentemente resulta de obstrução da artéria coronária direita. Os
sinais mais sensíveis no ECG de lesão ventricular direita incluemsinais mais sensíveis no ECG de lesão ventricular direita incluem
supradesnivelamento ST de 1 mm nas derivações V1 e V4R. Ossupradesnivelamento ST de 1 mm nas derivações V1 e V4R. Os
pacientes podem apresentar-se com, ou desenvolver subsequentemente,pacientes podem apresentar-se com, ou desenvolver subsequentemente,
hipotensão causada por bradiarritmias ou por redução na pré-carga apóshipotensão causada por bradiarritmias ou por redução na pré-carga após
a administração de vasodilatadores, como a NTG.a administração de vasodilatadores, como a NTG.
Biomarcadores Cardíacos
Os marcadores bioquímicos de necrose miocárdica (troponina eOs marcadores bioquímicos de necrose miocárdica (troponina e
CKMB) devem ser dosados na admissão do paciente e, caso estejamCKMB) devem ser dosados na admissão do paciente e, caso estejam
normais, devem ser repetidos 9 a 12 horas após o início dos sintomasnormais, devem ser repetidos 9 a 12 horas após o início dos sintomas
Células miocárdicas lesadas liberam enzimas e proteínas que passam pelaCélulas miocárdicas lesadas liberam enzimas e proteínas que passam pela
membrana celular danificada e atingem a corrente sanguínea. Exemplosmembrana celular danificada e atingem a corrente sanguínea. Exemplos
incluem mioglobina, troponinas cardíacas T (TnT) e I (TnI),incluem mioglobina, troponinas cardíacas T (TnT) e I (TnI),
creatinocinase (CK), isoforma miocárdica da creatinocinase (CK-creatinocinase (CK), isoforma miocárdica da creatinocinase (CK-
MB) e desidrogenase lática, entre outras. Os biomarcadores cardíacosMB) e desidrogenase lática, entre outras. Os biomarcadores cardíacos
são úteis para confirmar o diagnóstico de IM em pacientes com suprasão úteis para confirmar o diagnóstico de IM em pacientes com supra
de ST. Eles também são úteis para confirmar o diagnóstico de IMde ST. Eles também são úteis para confirmar o diagnóstico de IM
quando os pacientes se apresentam sem supra no ECG, quando oquando os pacientes se apresentam sem supra no ECG, quando o
diagnóstico não é claro e para distinguir pacientes com angina instáveldiagnóstico não é claro e para distinguir pacientes com angina instável
daqueles com infarto sem supra.daqueles com infarto sem supra.
As troponinas cardíacas (i. e., TnI e TnT) são componentes doAs troponinas cardíacas (i. e., TnI e TnT) são componentes do
aparelho contrátil das células miocárdicas e são os biomarcadores deaparelho contrátil das células miocárdicas e são os biomarcadores de
escolha para o diagnóstico de IM devido à sua maior especificidade eescolha para o diagnóstico de IM devido à sua maior especificidade e
sensibilidade em comparação à CK-MB. As troponinas são proteínassensibilidade em comparação à CK-MB. As troponinas são proteínas
do complexo de regulação miofibrilar que não estão presentes no músculodo complexo de regulação miofibrilar que não estão presentes no músculo
liso.. as atuais diretrizes de prática clínica definem um aumento daliso.. as atuais diretrizes de prática clínica definem um aumento da
concentração de troponina cardíaca como o valor que excede o percentilconcentração de troponina cardíaca como o valor que excede o percentil
99 em comparação com uma população de referência normal As99 em comparação com uma população de referência normal As
troponinas cardíacas permane-cem elevadas por tempo relativamentetroponinas cardíacas permane-cem elevadas por tempo relativamente
longo, podendo se man-ter alteradas por cerca de 14 dias após do iníciolongo, podendo se man-ter alteradas por cerca de 14 dias após do início
dos sintomas.dos sintomas. 
Medições de TnI de alta sensibilidade que são inferiores ao percentilMedições de TnI de alta sensibilidade que são inferiores ao percentil
99, medidas às 0 e 2 horas, podem ser usadas juntamente com99, medidas às 0 e 2 horas, podem ser usadas juntamente com
estratificação de baixo risco (escore Thrombolysis in Myocardialestratificação de baixo risco (escore Thrombolysis in Myocardial
Infarction [TIMI], de 0 ou 1, ou risco baixo pela regra deInfarction [TIMI], de 0 ou 1, ou risco baixo pela regra de
Vancouver) para predizer probabilidade inferior a 1% de evento cardíacoVancouver) para predizer probabilidade inferior a 1% de evento cardíaco
adverso maior em 30 dias. Medições da TnI ou TnT negativasadverso maior em 30 dias. Medições da TnI ou TnT negativas
obtidas na apresentação inicial do paciente e novamente entre 3 e 6obtidas na apresentação inicial do paciente e novamente entre 3 e 6
horas após o início dos sintomas podem ser usadas em conjunto comhoras após o início dos sintomas podem ser usadas em conjunto com
estratificação de risco muito baixo (escore TIMI de 0, escore de riscoestratificação de risco muito baixo (escore TIMI de 0, escore de risco
baixo pela regra de Vancouver, escore North Americanbaixo pela regra de Vancouver, escore North American 
Chest Pain de 0 e idade inferior a 50 anos ou escore HEART deChest Pain de 0 e idade inferior a 50 anos ou escore HEART de
risco baixo) para predizer chance inferior a 1% de ECAM em 30risco baixo) para predizer chance inferior a 1% de ECAM em 30
dias. Os níveis de troponina permanecem elevados por vários dias apósdias. Os níveis de troponina permanecem elevados por vários dias após
necrose miocárdica e podem permanecer elevados até duas semanas apósnecrose miocárdica e podem permanecer elevados até duas semanas após
grande infarto. A CK-MB pode ser usada para estimar o tamanhogrande infarto. A CK-MB pode ser usada para estimar o tamanho
do IM. e é a alternativa preferida quando o marcador cardíacodo IM. e é a alternativa preferida quando o marcador cardíaco
troponina não está disponível.troponina não está disponível. É importante reconhecer que níveisÉ importante reconhecer que níveis
elevados de troponina cardíaca podem também estar presentes emelevados de troponina cardíaca podem também estar presentes em
diversas condições diferentes do IM. Por exemplo, foram observadasdiversas condições diferentes do IM. Por exemplo, foram observadas
elevações anormais com insuficiênciacardíaca, doença renal crônica,elevações anormais com insuficiência cardíaca, doença renal crônica, 
embolia pulmonar, miocardite, pericardite, sepse, rejeição de transplante,embolia pulmonar, miocardite, pericardite, sepse, rejeição de transplante,
quimioterapia e trauma cardíaco direto ou indireto.quimioterapia e trauma cardíaco direto ou indireto.
Exames de imagem
Uma radiografia de tórax portátil deverá ser obtida de pacientes comUma radiografia de tórax portátil deverá ser obtida de pacientes com
suspeita de SCA dentro de 30 minutos de sua apresentação. Asuspeita de SCA dentro de 30 minutos de sua apresentação. A
ecocardiografia transtorácica bidimensional é útil na avaliação daecocardiografia transtorácica bidimensional é útil na avaliação da
função ventricular esquerda e direita, incluindo avaliação da espessura,função ventricular esquerda e direita, incluindo avaliação da espessura,
espessamento e movimento das paredes miocárdicas em repouso. Tambémespessamento e movimento das paredes miocárdicas em repouso. Também
é útil para detecção de complicações mecânicas do IAM, incluindoé útil para detecção de complicações mecânicas do IAM, incluindo
regurgitação mitral aguda, derrame pericárdico, ruptura de parederegurgitação mitral aguda, derrame pericárdico, ruptura de parede
livre do miocárdio, defeito agudo do septo ventricular e formação delivre do miocárdio, defeito agudo do septo ventricular e formação de
trombos intracardíacos.trombos intracardíacos.
Nos pacientes que chegam ao serviço de emergência com menos de 3Nos pacientes que chegam ao serviço de emergência com menos de 3
horas do início do quadro, as Trop-US são significativamente maishoras do início do quadro, as Trop-US são significativamente mais
sensíveis que a troponina convencional para o diagnóstico de SCA,sensíveis que a troponina convencional para o diagnóstico de SCA,
melho-rando em 61% o poder diagnóstico de SCA naquele momen-tomelho-rando em 61% o poder diagnóstico de SCA naquele momen-to
e em 100% se colhido 6 horas após o início do quadro. Lembrar quee em 100% se colhido 6 horas após o início do quadro. Lembrar que
a CK-MB pode se elevar em lesão de músculo liso e esquelético. Aa CK-MB pode se elevar em lesão de músculo liso e esquelético. A
mioglobina é um marcador muito precoce de necrose miocárdica,mioglobina é um marcador muito precoce de necrose miocárdica,
precedendo a liberação de CK-MB em 2 a 5 horas. Como é umaprecedendo a liberação de CK-MB em 2 a 5 horas. Como é uma
molécula pequena, ela é liberada na circulação dentro de 1 hora após amolécula pequena, ela é liberada na circulação dentro de 1 hora após a
morte da célula miocárdica, com valores de pico sendo atingidos em 5morte da célula miocárdica, com valores de pico sendo atingidos em 5 
a 12 horas. Pela elevada sensibilidade precoce, a mioglobina normala 12 horas. Pela elevada sensibilidade precoce, a mioglobina normal
pode auxi-liar o afastamento do diagnóstico de infarto (elevado valorpode auxi-liar o afastamento do diagnóstico de infarto (elevado valor
preditivo negativo). Troponina T ou I: aumento acima do porcentualpreditivo negativo). Troponina T ou I: aumento acima do porcentual
99 em pelo menos uma ocasião nas primeiras 24 horas de evolução.99 em pelo menos uma ocasião nas primeiras 24 horas de evolução.
Valor máximo de CK-MB, preferencialmente massa, maior do que oValor máximo de CK-MB, preferencialmente massa, maior do que o
limite superior da normalidade em duas amostras sucessivas; ou valorlimite superior da normalidade em duas amostras sucessivas; ou valor
máximo de CK-MB acima de duas vezes o limite máximo damáximo de CK-MB acima de duas vezes o limite máximo da
normalidade em uma ocasião durante as primeiras horas após o evento.normalidade em uma ocasião durante as primeiras horas após o evento.
Dosar a CK-MB de 8 em 8 horas pico e, depois, de 12 em 12Dosar a CK-MB de 8 em 8 horas pico e, depois, de 12 em 12
horas até sua normalização; além disso, deve ser dosada em qualquerhoras até sua normalização; além disso, deve ser dosada em qualquer
recorrência dolorosa ou suspeita de novo evento coronário.recorrência dolorosa ou suspeita de novo evento coronário.
Conduta inicial
As intervenções terapêuticas visam melhorar o suprimento de oxigênio aoAs intervenções terapêuticas visam melhorar o suprimento de oxigênio ao
tecido miocárdico, reduzir a demanda miocárdica de oxigênio, proteger otecido miocárdico, reduzir a demanda miocárdica de oxigênio, proteger o
miocárdio isquêmico, restaurar o fluxo sanguíneo coronariano e prevenirmiocárdio isquêmico, restaurar o fluxo sanguíneo coronariano e prevenir
a reoclusão da artéria. Ao chegar ao local onde o paciente está sea reoclusão da artéria. Ao chegar ao local onde o paciente está se
queixando de desconforto torácico ou equivalente anginoso, realizequeixando de desconforto torácico ou equivalente anginoso, realize
rapidamente uma avaliação inicial e estabilize a via aérea, a respiraçãorapidamente uma avaliação inicial e estabilize a via aérea, a respiração
e a circulação (ABC), conforme necessário. Avalie os sinais vitais e ae a circulação (ABC), conforme necessário. Avalie os sinais vitais e a
saturação de oxigênio. Justifica-se oxigênio suplementar se o pacientesaturação de oxigênio. Justifica-se oxigênio suplementar se o paciente 
apresentar dificuldade em respirar, tiver sinais óbvios de insuficiênciaapresentar dificuldade em respirar, tiver sinais óbvios de insuficiência
cardíaca ou se estiver hipoxêmico (i. e., saturação de oxigênio inferior acardíaca ou se estiver hipoxêmico (i. e., saturação de oxigênio inferior a
90%). Titule a terapia de oxigênio para manter saturação de 94% ou90%). Titule a terapia de oxigênio para manter saturação de 94% ou
superior.Administre ácido acetilsalicílico se não existiremsuperior.Administre ácido acetilsalicílico se não existirem
contraindicações. Estabeleça monitorização cardíaca e obtenha o ECGcontraindicações. Estabeleça monitorização cardíaca e obtenha o ECG
de 12 derivações com qualidade para o diagnóstico logo que possível.de 12 derivações com qualidade para o diagnóstico logo que possível.
Realize avaliação secundária durante o transporte, de acordo com aRealize avaliação secundária durante o transporte, de acordo com a
condição do paciente. Se o ECG de 12 derivações pré-hospitalarcondição do paciente. Se o ECG de 12 derivações pré-hospitalar
mostrar claramente evidência de IAMCEST, avise o hospital quemostrar claramente evidência de IAMCEST, avise o hospital que
está recebendo o paciente e comece o checklist de reperfusão. Estabeleçaestá recebendo o paciente e comece o checklist de reperfusão. Estabeleça 
acessos intravenosos (IV) em trânsito e administre medicamentos para oacessos intravenosos (IV) em trânsito e administre medicamentos para o
controle da dor pelo protocolo local ou do sistema. Enquanto completacontrole da dor pelo protocolo local ou do sistema. Enquanto completa
o checklist de reperfusão, obtenha uma radiografia torácica dentro deo checklist de reperfusão, obtenha uma radiografia torácica dentro de
30 minutos e solicite os testes laboratoriais iniciais, incluindo30 minutos e solicite os testes laboratoriais iniciais, incluindo
biomarcadores cardíacos, eletrólitos e estudos de coagulação. Um ECGbiomarcadores cardíacos, eletrólitos e estudos de coagulação. Um ECG
de 12 derivações deve ser obtido e interpretado dentro de dez minutosde 12 derivações deve ser obtido e interpretado dentro de dez minutos
do contato com o paciente. Obtenha uma repetição do ECG de 12do contato com o paciente. Obtenha uma repetição do ECG de 12
derivações a cada avaliação de sinais vitais, quando os sintomas doderivações a cada avaliação de sinais vitais, quando os sintomas do
paciente se alterarem e sempre que necessário. Após obter as 12paciente se alterarem e sempre que necessário. Após obter as 12
derivações, o ECG deve ser cuidadosamente analisado para evidênciaderivações, o ECG deve ser cuidadosamente analisado para evidência 
deSCA. Os pacientes com IAMCEST são considerados comode SCA. Os pacientes com IAMCEST são considerados como
aqueles que mais necessitam de cuidados de emergência, seguidos poraqueles que mais necessitam de cuidados de emergência, seguidos por
aqueles com SCA-SEST e depois pelas pessoas com dor torácica deaqueles com SCA-SEST e depois pelas pessoas com dor torácica de
provável origem cardíaca.provável origem cardíaca.
EST. Pacientes com supradesnivelamento de ST em duas ou maisEST. Pacientes com supradesnivelamento de ST em duas ou mais
derivações contíguas são classificados como tendo infarto com supra ederivações contíguas são classificados como tendo infarto com supra e
devem ser avaliados para terapia de reperfusão imediata, por meio dedevem ser avaliados para terapia de reperfusão imediata, por meio de
reperfusão farmacológica (i. e., fibrinolíticos) ou perfusão mecânica (i. e.,reperfusão farmacológica (i. e., fibrinolíticos) ou perfusão mecânica (i. e.,
ICP)ICP)
Os objetivos da reperfusão são o de administrar fibrinolíticos dentro deOs objetivos da reperfusão são o de administrar fibrinolíticos dentro de
30 minutos da chegada ou realizar ICP dentro de 90 minutos da30 minutos da chegada ou realizar ICP dentro de 90 minutos da
chegada no hospital;chegada no hospital;
IST. Infradesnivelamento de ST ou alterações transitórias doIST. Infradesnivelamento de ST ou alterações transitórias do
segmento ST/onda T que ocorrem com dor ou desconforto torácicosegmento ST/onda T que ocorrem com dor ou desconforto torácico
sugerem isquemia miocárdica. As opções de tratamento para SCA-sugerem isquemia miocárdica. As opções de tratamento para SCA-
SEST baseiam-se na estratificação de risco e incluem terapiaSEST baseiam-se na estratificação de risco e incluem terapia
antianginosa, antiplaquetária e anticoagulante.antianginosa, antiplaquetária e anticoagulante.
ECG normal ou não diagnóstico:ECG normal ou não diagnóstico: 
A obtenção de ECGs seriados em intervalos de cinco a dez minutos ou oA obtenção de ECGs seriados em intervalos de cinco a dez minutos ou o
controle contínuo do segmento ST deve ser realizado para detectar ocontrole contínuo do segmento ST deve ser realizado para detectar o
potencial desenvolvimento de supradesnivelamento de ST, se o ECGpotencial desenvolvimento de supradesnivelamento de ST, se o ECG
inicial não for diagnóstico de infarto com supra, mas o pacienteinicial não for diagnóstico de infarto com supra, mas o paciente
permanecer sintomático e existir alta suspeita clínica de infarto com supra,permanecer sintomático e existir alta suspeita clínica de infarto com supra,
Terapia farmacológica: A NTG dilata os vasos de capacitância (i. e.,Terapia farmacológica: A NTG dilata os vasos de capacitância (i. e.,
veias), provocando diminuição do enchimento ventricular e da pré-cargaveias), provocando diminuição do enchimento ventricular e da pré-carga
cardíaca. A NTG também dilata artérias coronárias epicárdicascardíaca. A NTG também dilata artérias coronárias epicárdicas
normais e ateroscleróticas e aumenta o fluxo coronário colateral. Anormais e ateroscleróticas e aumenta o fluxo coronário colateral. A
NTG deve ser evitada no IM de parede inferior com possível IVDNTG deve ser evitada no IM de parede inferior com possível IVD
associadoassociado
O sulfato de morfina é um analgésico narcótico potente e ansiolítico. CausaO sulfato de morfina é um analgésico narcótico potente e ansiolítico. Causa
venodilatação e diminui a frequência cardíaca (por meio de aumento do tônus vagal)venodilatação e diminui a frequência cardíaca (por meio de aumento do tônus vagal)
e a pressão arterial sistólica, reduzindo a demanda de oxigênio do miocárdio.e a pressão arterial sistólica, reduzindo a demanda de oxigênio do miocárdio.
Betabloqueadores: A inibição dos receptores beta1-adrenérgicos reduz a frequênciaBetabloqueadores: A inibição dos receptores beta1-adrenérgicos reduz a frequência
cardíaca e a força de contração miocárdica, diminuindo a demanda de oxigênio docardíaca e a força de contração miocárdica, diminuindo a demanda de oxigênio do
miocárdio. Bloqueadores dos Canais de Cálcio: BCCs não di-hidropiridínicos (p.miocárdio. Bloqueadores dos Canais de Cálcio: BCCs não di-hidropiridínicos (p.
ex., verapamil, diltiazem) diminuem a frequência cardíaca e a contratilidadeex., verapamil, diltiazem) diminuem a frequência cardíaca e a contratilidade
miocárdica, lentificam a condução pelo nó AV e apresentam alguns efeitos demiocárdica, lentificam a condução pelo nó AV e apresentam alguns efeitos de
dilatação arterial periférica.dilatação arterial periférica.
Vários estudos demonstraram que em pacientes estabilizados após SCA, o tratamentoVários estudos demonstraram que em pacientes estabilizados após SCA, o tratamento
com estatinas diminui o risco de morte por doença cardíaca coronariana, AVC ecom estatinas diminui o risco de morte por doença cardíaca coronariana, AVC e
IM recorrente e a necessidade de revascularização coronarianaIM recorrente e a necessidade de revascularização coronariana
Inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) produzemInibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) produzem
vasodilatação ao bloquear a conversão de angiotensina I em angiotensinavasodilatação ao bloquear a conversão de angiotensina I em angiotensina
II. As terapias antiplaquetária e anticoagulante são componentesII. As terapias antiplaquetária e anticoagulante são componentes
importantes da conduta no paciente com SCA, uma vez que a exposiçãoimportantes da conduta no paciente com SCA, uma vez que a exposição
aos conteúdos da placa com ruptura desencadeia a ativação da cascata deaos conteúdos da placa com ruptura desencadeia a ativação da cascata de
coagulação. Os medicamentos antiplaquetários são direcionados paracoagulação. Os medicamentos antiplaquetários são direcionados para
funções plaquetárias específicas em diferentes níveis na via de agregaçãofunções plaquetárias específicas em diferentes níveis na via de agregação
plaquetáriaplaquetária
A. Local de ação de agentesA. Local de ação de agentes
antiplaquetários, como ácidoantiplaquetários, como ácido
acetilsalicílico, tienopiridinas eacetilsalicílico, tienopiridinas e
inibidores GP IIb/IIIa. B.inibidores GP IIb/IIIa. B.
A heparina liga-se à antitrombinaA heparina liga-se à antitrombina
III e à trombina para criar umIII e à trombina para criar um
complexo inativo. C. Agentescomplexo inativo. C. Agentes
fibrinolíticos convertem ofibrinolíticos convertem o
plasminogênio em plasmina, aplasminogênio em plasmina, a
enzima responsável pela degradaçãoenzima responsável pela degradação
dos coágulos de fibrina.dos coágulos de fibrina.
Os anticoagulantes têm sido um pilar no tratamento dos pacientes comOs anticoagulantes têm sido um pilar no tratamento dos pacientes com
SCA, na prevenção de AVC em pacientes com FibA e na prevenção eSCA, na prevenção de AVC em pacientes com FibA e na prevenção e
tratamento de tromboembolismo venoso, entre outras condições. Entre ostratamento de tromboembolismo venoso, entre outras condições. Entre os
pacientes com SCAs, aqueles com IAMCEST provavelmentepacientes com SCAs, aqueles com IAMCEST provavelmente
obterão maior benefício da terapia de reperfusão. As escolhas primáriasobterão maior benefício da terapia de reperfusão. As escolhas primárias
para a terapia de reperfusão são a fibrinólise e a ICP. Os fibrinolíticospara a terapia de reperfusão são a fibrinólise e a ICP. Os fibrinolíticos
são medicamentos que funcionam ativando a conversão do plasminogêniosão medicamentos que funcionam ativando a conversão do plasminogênio
em plasmina, que então degrada o fibrinogênio e os coágulos de fibrina. Aem plasmina, que então degrada o fibrinogênio e os coágulos de fibrina. A
ICP é um procedimento no qual é usado cateter para abrir uma artériaICP é um procedimento no qual é usado cateter para abrir uma artéria
coronária que foi obstruída ou estreitada por DAC.coronária que foi obstruída ou estreitada por DAC.