Refluxo Gastroesofágico

Prévia do material em texto

Ana Cecília Menezes | Gastro 2021.1 
 
Doença do Refluxo Gastresofágico 
(DRGE) 
 
É uma afecção crônica decorrente do fluxo 
retrógrado do conteúdo gástrico e ou duodenal 
para o esôfago, acarretando um espectro variável 
de sintomas e/ou sinais, associados ou não a 
lesões teciduais (atinge qualquer faixa etária, mais 
comum na terceira e quarta décadas). 
Fisiopatologia 
 
 
A DRGE pode ser tanto por alterações esofágicas, 
quanto por alterações do fluxo esofágico quando 
por alterações gástricas. 
Mecanismos: 
1. Relaxamento transitório do E.I.E: 
Quando o individuo deglute o esfíncter 
inferior e superior se abre para o alimento 
chegar ao estômago (fisiológico: fugaz, 
conteúdo não lesiona a mucosa esofágica). 
O patológico é quando algumas alterações 
anatômicas fazem com que o esfíncter se 
abra em um período de tempo maior e 
consequentemente um volume maior. 
2. Diminuição da pressão do E.I.E: Precisa-
se de uma pressão para manter o esfíncter 
fechado, quando o paciente tem uma 
pressão baixa desse esfíncter qualquer 
pressão intragástrica vai vencer essa outra 
pressão causando o refluxo. 
3. Hérnia de hiato: O esfíncter está 
exatamente contido pelo diafragma, a 
hérnia de hiato faz com que a parte 
superior do estomago (fundo do estomago) 
hernie para a porção intratorácica o que 
causa mais relaxamento do que o paciente 
que tem o esfíncter contido pelo 
diafragma. 
 
Observação: Existem dois mecanismos de 
defesa para esses refluxos: depuração 
esofágica e a função salivar. Dessa maneira, 
quando se tem o relaxamento fisiológico, o 
organismo começa a produzir saliva e a saliva 
desses para o esôfago e aumenta a motilidade 
do esôfago e faz com que o refluxo que subiu 
descer de volta para o estômago. 
 
4. Diminuição da depuração esofágica 
(contratilidade/motilidade) 
5. Diminuição da função salivar: causa 
menos neutralização e aumenta a 
probabilidade de refluxo 
6. Conteúdo do material refluído 
(associação com o refluxo duodeno 
gástrica). 
7. Retardo no esvaziamento gástrico 
 
Manifestações clínicas: 
 Sintomas típicos: pirose retroesternal 
(acidez atrás do esterno) – 2x/ semana; 
4-8 semanas; regurgitação ácida. 
 Sintomas atípicos: sintomas 
otorrinolaringológicos/pulmonares 
(são os menos responsivos aos IBPs) – 
60% dos sintomas extraesofágicos não 
são causados por refluxo 
Ana Cecília Menezes | Gastro 2021.1 
 
 Sintomas de alarme: disfagia; 
odinofagia; HDA; anemia; anemia; 
história familiar de neoplasia. 
 
NOVO MANEJO DA DRGE CONFORME 
CONSENSO DE LYON 
 
Fenótipos 
- Pirose funcional: queimação/azia retroesternal e 
não é orgânica (não é refluxo), todos os exames 
são normais, mas o paciente tem a mesma 
sensação de queimação de um paciente com 
refluxo. 
- DRGE não erosiva: quando se tem endoscopia 
normal 
- DRGE erosiva (classificação LA, C/D): possui 
solução de continuidade, na endoscopia vai estar 
presente ferida (erosão). 
- DRGE complicada (esôfago de barret): esôfago 
de barret é uma lesão maligna em decorrência de 
refluxo prolongado. 
 
MANEJO DA DRGE-DIAGNÓSTICO 
CLÍNICO 
 
1º PASSO: Teste de inibidor da bomba de prótons 
Na presença de sintomas típicos de refluxo 
gastresofágico, sem sinais de alarme. 
- Teste com IBP*: 
o Sensibilidade 71% e especificidade 44% 
o Menor custo do que os testes diagnósticos 
o Elevada reposta ao placebo 
o Favorecem diagnósticos excessivos e 
abuso de IBP 
o Esofagite erosiva é encontrada em <10% 
dos pacientes em uso de IBP 
Observação: Pode tratar clinicamente por 60 dias 
e observar a resposta terapêutica aos IBPs: 
Resposta parcial ou recidiva dos sintomas, pode 
tentar dobrar a dose do IBP por mais 8 semanas + 
Endoscopia Digestiva Alta 
Observação: Se tiver indicação de pirose 
funcional troca o IBP para antidepressivo. 
 
2º PASSO: Endoscopia digestiva alta (primeiro 
exame complementar) 
o Sem resposta ao IBP, recidiva dos 
sintomas, sintomas atípicos ou sintomas de 
alarme. 
o Avaliação da integridade da mucosa, 
fenótipos. 
- 70% DRGE não erosiva 
- 30% DRGE erosiva 
- 6-12% Esôfago de Barret 
o Avaliação de complicações 
o Realizar biópsias para diagnósticos 
diferenciais e alternativos 
o Baixa sensibilidade e alta especificidade 
Classificação endoscópica 
- Savary-Miller: Historicamente usada na década 
de 70-80; inclui complicações. 
- Los Angeles 
 Melhor avaliação para esofagites 
 Muito utilizada em vários países 
 Padronização com boa correlação entre 
observadores 
 Exclui não erosiva 
 
Ana Cecília Menezes | Gastro 2021.1 
 
 
Conforme o consenso de Lyon... 
Grau A: Inespecífica 5-7, 5%, pois presente em 
assintomáticos. 
Grau B: Baixa relação inter observador 
(evidências inconclusivas) 
Grau C e D: Evidência definitiva para DRGE! 
Barret e estenose, também são conclusivas. 
 
Classificação endoscópica: Los Angeles 
 
Grau A (a erosão apontada pela seta é < 5 mm) 
 
Grau B (lesão > 5 mm) 
 
Grau C (diferença para a B é a confluência das 
lesões no grau C): significa a certeza de esofagite 
 
 
Grau D (presença de confluência – maior que 
75%): significa a certeza de esofagite 
 
MANEJO DA DRGE: DRGE REFRATÁRIA 
Paciente com quadro clinico sugestivo de refluxo 
com EDA normal ou grau A, B de LA faz 
tratamento com IBP por 8 semanas. Se tiver 
melhora parcial ou recidiva porsteriomente trata 
com a dose dobrada de IBP por mais 8 semanas 
+ EDA. Se não tiver melhora dos sintomas ou 
melhora parcial significa DRGE refratária = EDA 
 
 
 
Ana Cecília Menezes | Gastro 2021.1 
 
Monitoramento ambulatorial do refluxo – 
Phmetria esofágica 24h 
 
 DRGE refratário, mantendo sintomas. 
 Pacientes com EDA sem esofagite 
 Pacientes com sintomas atípicos 
 Correlacionas os sintomas com exposição 
ácida anormal 
 Indicação cirúrgica 
 Não poderia fechar em pirose funcional 
caso o exame desse negativo 
3º PASSO: Phmetria esofágica de 24h: especifico 
para diagnosticar refluxo (bem mais sensível do 
que a endoscopia) 
Tempo de exposição ácida (TEA): % tempo < pH 
< 4 
o TEA < 4% normal 
o TEA 4-6% inconclusivo 
o TEA > 6% confirmatório 
 
 
Manometria esofágica 
o Avaliar a transição esofagogástrica e a 
atividade motora do corpo do esôfago 
o Localização e tônus do esfíncter inferior 
do esôfago 
o Antes da pHmetria (localiza aonde irá 
colocar a sonda da pHmetria) 
 
 
4º PASSO: Impedância Phmetria de 24h: 
muito mais completa, vai mostrar qual 
conteúdo é refluído (se é acido ou não 
ácido). 
 
2/3 - são ácidos 
1/3 – não ácidos 
 
o É o padrão ouro para detecção e 
caracterização dos episódios de refluxo 
o Mas, dispendiosa e não amplamente 
disponível. 
o Caracterizar o refluxo ácido ou não ácido e 
a associação entre percepção dos sintomas 
e eventos de refluxo 
o Define melhor pirose funcional e 
hipersensibilidade ao esôfago 
o Caro: 1200 reais, não acobertado por 
planos e nem pelo SUS. 
 
 
Ana Cecília Menezes | Gastro 2021.1 
 
RESUMO 
Portanto, pacientes com DRGE não comprovada, 
o monitoramento do refluxo pode classificar o 
refluxo em: 
- DRGE não erosiva 
- Hipersensibilidade ao refluxo 
- Pirose funcional 
- Refluxato não ácido 
 
Tratamento 
Mudanças comportamentais: 
o Perda de peso pode ajudar a reduzir e 
eliminar os sintomas da DRGE 
o Dieta, cessação do tabagismo, moderação 
do álcool (não foram estabelecidas 
associações consistentes) 
o Posição de dormir em inclinação (tem sido 
uma ferramenta eficaz para aqueles com 
sintomas noturnos). 
Medicamentos: IBP 
 
Cirurgia: 
o Indicação cirúrgica 
- DRGE controlada de forma incompleta: 
cuidado com diagnósticos funcionais 
- Intolerância ou abandono da terapia 
- Refluxo não ácido 
o Fundoplicadura de nissen 
- Necessidade de altas doses de IBP para 
controlar sintomas 
- Sintomas persistentes e comprovados 
DRGE ou lesão da mucosa esofágica,apesar da terapia medica máxima. 
- Esôfago de Barret 
- A cirurgia não é recomendada em 
pacientes que demostram uma completa 
falta de resposta à terapia com IBP