24 Traumatismo na dentição decídua - 13 02

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TRAUMATISMO NA DENTIÇÃO DECÍDUA
13.02.2019
É qualquer lesão ao órgão dental de origem térmica, química ou física, de intensidade e gravidade variáveis e cuja magnitude supera a resistência encontrada nos tecidos ósseos dentários. Acomete 2 a cada 3 crianças antes da idade adulta. Incidência – maior % na faixa etária entre 2-3 anos de idade: coordenação motora está em desenvolvimento. Na dentição permanente temos maior incidência para os meninos entre 9-10 anos pelas brincadeiras e atividades esportivas. A prevalência na dentição decídua de 9,4% e 62,1%, na dentição permanente e 8% a 58,6%. Grupos etários mais atingidos: 0-36 meses, 8 a 11 anos e 15 a 17 anos (ICS e ILS)
· Os fatores associados ao traumatismo dentário:
- gênero masculino 
- sobressaliência acentuada
- cobertura labial inadequada
Dentro da etiologia temos quedas e colisões acidentais, acidentes de transito, praticas esportivas, brigas, violência e espancamentos. 
· Fatores predisponentes individuais – locais 
- lesões de carie extensaDentes mais fracos 
- restaurações extensas
- hipolpasias 
- selamento labial inadequadoDentes mais expostos 
- mordida aberta anterior 
- sobressaliência acentuada
· Fatores predisponentes individuais- sistêmicos 
- pés planos 
- portadores de fissura lábio-palatina 
- pacientes com epilepsia
- obesidade
- incapacidade motora e intelectual, déficit de atenção, hiperatividade, dificuldade visual 
· Fatores predisponentes
- relacionados ao transito 
- relacionados ao parque 
- quedas e colisões 
- brinquedos 
-relacionados ao esporte 
SEMIOLOGIA 
· Exame inicial: estado geral, marcha e capacidade de movimentar-se, fala, náusea, amnésia, dor de cabeça, sonolência, sangramento no canal auditivo. Qualquer destas coisas encaminhar para o hospital porque pode ter envolvimento neurológico 
· Anamnese: identificação do paciente com nome, idade, sexo, responsável
· Qual a queixa principal do paciente 
· Historia da doença atual, há quanto tempo, onde ocorreu, como ocorreu, fragmentos dentais foram encontrados? Como transportou o fragmento? Dificuldade de abrir a boca? 
· Historia médica pregressa: vacinas, infecções, doenças sistêmicas, alergias, convulsão. Diabético não compensado? Endocardite? 
· Experiência odontológica anterior, história odontológica, comportamento e manejo, idade do paciente e ciclo biológico que o dente se encontra. Atendimento do trauma, já foi feito algo? Tomou medicamento? Como aconteceu o trauma? Historia do trauma? Maus tratos? Direção e intensidade do trauma. Onde aconteceu o trauma? Avaliar o tempo que passou. Aconteceu trauma anterior? Relacionar com a capacidade biológica da região da reparação. Tem dor espontânea? Algum sinal de pulpite? Dor provocada? Exposição de dentina? Exposição pulpar? Dor a mastigação? Alteração na oclusão? (luxação ou fratura alveolar). Houve perda total de algum elemento dentário? 
· Exame clinico extra-oral: antes da inspeção sépticos como povidine e clorexidina, limpeza das áreas afetadas com gaze e soro fisiológico, hemostasia caso houver algum ponto hemorrágico, desinfecção dos tecidos lacerados com antissépticos, povidine e clorexidina. Inspeção para observar e palpação da fase verificando a presença de edema, sangramento/hemorragia, inchaço. Observar lacerações, lábios edemaciados, hemorragia em gengiva não lacerada = lesão periodontal. Perda de liquido, nariz e ouvido? Observar lesão no mento, fratura óssea ou fratura condilar, dentes posteriores? Tem deslocamentos? Degraus e anormalidades? Assimetria facial. Aí vem o exame da ATM, dor ou ruído, avaliar movimentos excursivos da mandíbula, restrição e desvio de abertura e fechamento relacionados a fratura condilar. 
· Exame clinico intra-oral 
- Inspeção dos tecidos moles: alteração de cor, volume, forma, presença de fragmentos dentais e corpos estranhos, lesões cruentas ou dilaceradas, hematomas. Laceração gengival para investigas deslocamento dentário, hemorragia em gengiva não lacerada: investigar lesão periodontal.
- Inspeção de tecidos duros: trincas, fraturas, exposição pulpar, mobilidade, deslocamento, alteração de cor, oclusão, saliência, crepitação, movimentação de estrutura óssea. Avulsao ou intrusão dental. Transiluminação para identificar fraturas. Palpação de tecidos moles e duros. 
- Avaliar mobilidade, hematoma submucoso, anormalidades da oclusão, sinal típico é quando testa mobilidade de um dente e movimenta o bloco todo. Teste de vitalidade, teste de sensibilidade pulpar com estimulo térmico como o frio, tem como resposta a DOR – logo não é indicado em crianças pois dificultara o atendimento e este teste não oferece dados seguros (polpa pode não responder adequadamente logo após o traumatismo). Existe a fluxometria laser doppler que é um método não invasivo que permite a medição de parâmetros da polpa. O teste de percussão tem como resposta DOR- logo não é indicado também em crianças pois dificultara o atendimento e este teste não oferece dados seguros. 
· Quando suspeitar de fraturas ósseas na mandíbula: impacto na região mandibular, tem mobilidade de fragmentos ósseos, equimose no assoalho da boca, dormência no lábio inferior. 
· Quando suspeitar de fraturas ósseas: fraturas na maxila: impacto no 1/3 médio da face, má oclusão dentaria, mobilidade de fragmentos ósseos da maxila, rinorragia bilateral, edema, equimose em área periorbitária, hemorragia subconjuntiva bilateral. 
· Quando suspeitar de fraturas ósseas: Fratura nasal: desvio de septo, hematoma local, rinorragia, crepitações
· Quando suspeitar de fraturas ósseas do zigomático: impacto na região malar, edema na região palpebral, hematoma periorbitário, apagamento da proeminência malar, dificuldade de abrir a boca devido ao bloqueio do arco zigomático fraturado e/ou afundado. 
· Quando suspeitar de fraturas ósseas na orbita: impacto na região orbitaria e hematoma palpebral, sensibilidade diminuída na região nasal, diplopia, edema conjuntival, distopia cantal externa ou interna 
· Avaliação radiográfica:
- Porque tirar? Complementa o exame clínico, auxilia na detecção de alterações nos tecidos duros como dentes e ossos da face, auxilia o diagnostico, elaboração do plano de tratamento, no acompanhamento e controle dos casos. Fraturas radiculares, extensão e proximidade pulpar, ,fratura do processo alveolar, reabsorções radiculares, deslocamentos dentários, imagens radiolucidas periapicais, calcificações da polpa coronária e radicular, fragmentos em tecidos moles. 
- Aspectos radiográficos de normalidade: linha radiopaca aparente delimitando o folículo dentário, radiolucidez do folículo, germes dentários bem posicionados, espaço pericementário sem espessamento, crista alveolar e lâmina dura sem reabsorções. 
- Cisto radicular: imagem radiolucida na região periapical de um dente desvitalizado, sinal radiográfico indicativo de necrose pulpar, como a presença de reabsorção óssea e reabsorção radicular externa patológica sem formação óssea, lamina dura na altura do ápice radicular encontra-se rompida, folículo dentário do germe do permanente sucessor ao decíduo com suspeita cística encontra-se aumentado e deslocamento do germe dentário. O cisto apical se origina após a mortificação pulpar, pela estimulação dos remanescentes de células epiteliais localizadas no periápice. A reação inicial típica de formação do cisto apical é a proliferação do epitélio contido no granuloma apical. O cisto apical é assintomático. O dente afetado não responde aos testes de vitalidade pulpar. Tratamento do canal radicular e em seguida realizar a proservação. Se ocorrer regressão da lesão, a cura foi obtida, caso contrário, realiza-se cirurgia apical para a remoção do cisto. 
- Granuloma dentário: o granuloma surge em resposta a estimulo nocivo de baixa intensidade, proveniente do canal radicular, possui excelente capacidade de regeneração e rapidamente se converte em tecido periapical normal, quando o irritante é removido, ou seja, o canal radicular é tratado. Comparado ao cisto radicular é uma lesão menor e não exibe a linha de escleroseóssea ao redor da lesão. Tratamento: endodontia ou dependendo do comprometimento – exodontia. Radiograficamente o granuloma é uma rarefação apical circunscrita com forma oval ou circular apresentando-se como uma imagem radiolucida unilocular com margens não tão bem definidas. Massa de reação de granulação (tecido conjuntivo não formado com inflamação crônica), localizado ao redor do ápice radicular. Se apresentam em maior incidência do que os cistos, o granuloma apical é quase sempre assintomático. O dente afetado não responde aos testes de vitalidade. Só o exame histopatológico é capaz de dar um diagnóstico com segurança
· Técnicas radiográficas:
- Radiográfica oclusal modificada: ou ainda a tomada radiográfica pode ser realizada com o auxilio do posicionador – filme posicionado na horizontal. Filme periapical adulto/infantil – para diagnóstico e acompanhamento do caso. Técnica fácil e requer menos colaboração do paciente. Permite visualizar o dente afetado, seus vizinhos e o germe dos dentes permanentes. Ou o resposavel fica posicionado atrás do paciente – segura o filme em posição e estabiliza a mandíbula. 
- Radiografia lateral de Fazzi: usada nos casos de luxação intrusiva, tomada radiográfica que auxilia na visualização vestibulopalatina – observa-se relação do dente intruído com a tabua óssea vestibular e o germe do permamenente. para auxiliar nesta tomada radiográfica pode ser utilizado espátula de madeira, quebra-se uma das extremidades da espátula de madeira formando um ângulo de 90 graus com a porção restante ficando a espátula com formato de L. com filme periapical adulto ou oclusal para avaliar a direção do dente intruído. Imagem encurtada do decíduo intruído – distante ao folículo. Imagem alongada do decíduo intruído – próximo ao folículo. O filme periapical pode ser mantido em posição pelo responsável, que apoiará de encontro à face da criança. O filme deve estar colocado na altura da comissura labial. Tempo de exposição de 6 dec seg 
- Radiografia do lábio: os músculos orbiculares se fecham firmemente em torno de corpos estranhos no lábio – difícil detectar na palpação. Para determinar a presença de corpos estranhos, como fragmentos de dentes nos tecidos moles, a radiografia é colocada entre o tecido duro e o tecido mole do lábio, o tempo de exposição é ¼ de um filme periapical normal
- radiografia periapical – técnica do paralelismo ou do cone longo: feixe de raios X incide perpendicularmente ao longo eixo do dente e à película – sendo que estes devem estar paralelos entre si. Filme infantil posicionado na vertical. 
Possíveis alterações após o trauma: porção radicular do decíduo: reabsorção interna? Externa? Fraturas? Calcificação do canal? Lesões periapicais? Granuloma dentário? Cisto radicular? Em relação ao germe dentário: Deslocamento? Dilaceração coronária e radicular? Paralisação de sua formação ou má formação? Em relação ao folículo dentário: expandido? Lesão cística? Em relação ao espaço pericementário: aumentado?