AULA 5 - TN - CÂNCER

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Terapia Nutricional no 
Câncer
Profa. Paula Salmito
Definição
Câncer pode ser definido como um GRUPO DE 
DOENÇAS vasto e heterogêneo caracterizado pelo 
progressivo crescimento celular anormal e por 
mutações intracelulares (genoma).
Fatores de Risco
Químicos (Níquel, Benzopireno, Agrotóxicos, etc)
 Físicos (Radiações ionizantes e Raios UV)
 Biológicos (Bactérias, Vírus e Fungos)
Fatores 
Ambientais
Outros Fatores Ambientais Associados ao Câncer:
- Tabagismo e Alcoolismo
- Uso Crônico de Estrógenos (Estudos são conflitantes)
- Obesidade
- Alimentação Rica em Gordura Trans e Saturada
Fatores de Risco
Carne Vermelha: CA Colorretal
 Bebidas alcoólica: CA boca, laringe, faringe, esôfago, colorretal 
e mama
 Excesso de Gordura Corporal: CA esôfago, pâncreas, vesícula 
biliar, colorretal, mama, endométrio e rins
Estimativa de fator prevenível de câncer pela alimentação, 
nutrição, atividade física e gordura corporal:
- Boca, faringe e laringe: 63%
- Esôfago: 60%
- Endométrio: 52%
- Estômago: 41%
Fatores de Risco
 Fatores Genéticos
- Mais associados a alterações na expressão de um gene 
(Oncogenes X Genes Supressores)
- Expressão de proteínas importantes no controle da apoptose celular 
(P53)
- Ocorre mais em crianças
Epidemiologia
Mundo (OMS)
- 14,1 milhões de novos casos 
- 8,2 milhões de mortes
- Em 2030 estima-se 21,4 milhões de novos casos com 13,2 milhões de 
morte/ano
 Brasil (INCA 2018)
- Homens: 324.580 mil novos casos
- Mulheres: 310.300 mil novos casos
Tipos de Câncer mais Incidentes no Brasil
HOMENS
- Próstata
- Pulmão
- Cólon e Reto
- Estômago
- Cavidade 
Oral/Esôfago
- Melanoma
MULHERES
- Mama
- Pulmão
- Cólon e Reto
- Estômago
- Colo do Útero
- Cavidade 
Oral/Esôfago
- Melanoma
Distribuição do Câncer
 É um problema de saúde pública
 A distribuição é diferente entre as regiões do Brasil
- Ex: Sul e Sudeste ocupam a liderança e Norte/Nordeste a menor 
incidência
 A frequência do tipo de câncer varia muito entre os sexos e 
regiões
- Ex: Câncer de estômago é 2x mais frequente em homens
- Ex: Melanoma é mais incidente no Nordeste
Carcinogênese
Mais de 200 genes estão envolvidos no processo de alteração 
molecular para proliferação celular tumoral
Carcinogênese
Oncogenes e Genes Supressores
- Aproximadamente 30 genes supressores
- Inibem proliferação celular
- Promovem apoptose
- Inatividade = Perda de função
- Existem 2 genes supressores p/ 1 oncogene
- Exemplo: p53
Genes de Reparo: descobertos recentemente e são 
responsáveis por reparar danos ao DNA das células
Fases do Processo de Carcinogênese
 Processo lento e pode levar anos
 Possui diferentes fases:
- Iniciação
- Promoção
- Progressão
Fases do Processo de Carcinogênese
 Iniciação: Dano ao DNA genômico que pode acarretar 
mutações que são passados as células “filhas”, porém são 
compatíveis com a vida;
 Nessa fase atuam os Genes de Reparo de DNA;
Caso o dano não seja reparado a tempo essa mutação pode 
evoluir e gerar células tumorais
Fases do Processo de Carcinogênese
 Promoção: expansão clonal das células iniciadas. Aumento no nº de 
mutações (Células pré-malignas). É uma etapa REVERSÍVEL; GRANDE 
PERÍODO DE LATÊNCIA;
 Para que ocorra essa transformação, é necessário um longo e 
continuado contato com o agente cancerígeno promotor;
 A suspensão do contato com agentes promotores muitas vezes 
interrompe o processo nesse estágio;
 Alguns componentes da alimentação e a exposição excessiva e 
prolongada a hormônios são exemplos de fatores que promovem a 
transformação de células iniciadas em malignas.
Fases do Processo de Carcinogênese
Fases do Processo de Carcinogênese
 PROGRESSÃO: é o terceiro e último estágio
• Fenótipo malígno
• Características de agressividade (invasão e disseminação)
• Crescimento descontrolado
• Velocidade anormal
• Ativação de oncogenes e inativação de genes supressores
• Irreversível
Nesse estágio o câncer já está instalado,
evoluindo até o surgimento das primeiras
manifestações clínicas da doença.
O PAPEL DOS COMPOSTOS BIOATIVOS 
NO CANCER
Os compostos biotivos podem influenciar nas diversas etapas do 
desenvolvimento de carcinomas, sendo classificados como:
- INIBIDORES
- BLOQUEADORES
- SUPRESSORES
O PAPEL DOS COMPOSTOS BIOATIVOS 
NO CANCER
 INIBIDORES
 Teriam a capacidade de INIBIR a formação de carcinógenos (Preventivo)
 BLOQUEADORES
 Atuariam na fase de iniciação da doença (Sugestiva ação na 
modulação de genes – Metilação e acetilação)
 SUPRESSORES
 Teriam sua ação nas fases de promoção e progressão da doença 
(Instalação do Tumor)
O PAPEL DOS COMPOSTOS BIOATIVOS 
NO CANCER
 Estudos tem se voltado para compostos capazes de MODULAR A 
EXPRESSÃO DOS GENES (EPIGENÉTICA)
- Compostos que atuam INIBINDO ENZIMAS A NÍVEL MOLECULAR: 
Desacetilases
- Composto promissore: Ácido Butírico na fase inicial da doença (Inibidor) 
- Leucemia e CA de cólon. Limitação: Reduzido tempo de ação.
 Compostos Imunomoduladores, ou seja, Levam a apoptose de células 
alteradas:
- Tributirina, presente na gordura do leite e no mel;
- Ação Inibitória: eficaz no hepatocarcinoma
O PAPEL DOS COMPOSTOS BIOATIVOS 
NO CANCER
 ALGUNS COMPOSTOS RELATADOS NA LITERATURA COM AÇÃO 
ANTITUMORAL:
Fase de Iniciação (Inibidor) Fase de Promoção e 
Progressão (Bloqueador e/ou 
Supressor)
Licopeno Beta Caroteno
Luteína Vitamina A
Ácido Retinóico Geraniol
Farnesol Beta ionona
Ácido Fólico Selênio
Café Alho
Como se comportam as células com 
câncer?
Geralmente, têm capacidade para formar novos vasos 
sanguíneos (ANGIOGÊNESE) mantendo a atividades de 
crescimento descontrolado;
O acúmulo dessas células forma os tumores malignos;
Multiplicam-se de maneira descontrolada, mais rapidamente do 
que as células normais do tecido à sua volta, invadindo-o;
Mecanismo de morte celular está inativo
Como se comportam as células com 
câncer?
 Adquirem a capacidade de se desprender do tumor e de migrar;
 Invadem inicialmente os tecidos vizinhos, podendo chegar ao 
interior de um vaso sangüíneo ou linfático e, através desses, 
disseminar-se, chegando a órgãos distantes do local onde o tumor 
se iniciou, formando as metástases;
 As células com câncer são, geralmente, menos especializadas nas 
suas funções do que as suas correspondentes normais.
Como se comportam as células com 
câncer?
Conforme as células com câncer vão substituindo as 
normais, os tecidos invadidos vão perdendo suas funções;
 Dependendo do tipo da célula do tumor, alguns dão 
metástases mais rápido e mais precocemente, outros o 
fazem bem lentamente ou até não o fazem
Padrões de Crescimento Proliferativo
• HIPERPLASIA
• HIPERTROFIA
• METAPLASIA
• DISPLASIA
Não 
Neoplásicos
• Anaplasia
• Neoplasia
Neoplásicos
Padrões de Crescimento Proliferativo
Hiper
plasia
•Aumento do número de células
Hiper
trofia
•Aumento do tamanho das células
Meta
plasia
•Troca da célula por uma de outro tecido
Displa
sia
•Crescimento de células do mesmo tecido, mas menos
madura
Padrões de Crescimento Proliferativo
Anaplasia
•Crescimento de novas células com características primitiva 
(embrionárias). Indica desvios da normalidade mais acentuados 
do que na displasia, além de ser irreversível. Representa o melhor 
critério para o diagnóstico de malignidade dos tumores 
(neoplasias).
Neoplasia
•Crescimento novo. Células maduras, mas que não 
desempenham suas funções
Caquexia do Câncer
Conjunto de anorexia, perda de peso, perda de massa muscular e 
gordurosa + anemia;
 Fatores locais: tumores TGI (obstrução, má-absorção, náuseas e 
vômitos), ovarianos e hepático(ascite), SNC (↓ consciência)
 Presença de alterações metabólicas importantes;
 Frequentemente associada a casos de neoplasia do pulmão, pâncreas, 
rins e trato gastrintestinal
Síndrome multifatorial, na qual há perda contínua de massa muscular (com perda ou 
ausência de perda de massa gorda), que não pode ser totalmente revertida pela 
terapianutricional convencional, conduzindo ao comprometimento funcional 
progressivo do organismo (Consenso Internacional, 2011).
Síndrome da Caquexia
 A desnutrição protéico-calórica é muito comum no câncer (30 –
50%) dos pacientes;
 Intensidade varia conforme o tipo, localização e estágio da 
neoplasia
PACIENTE COM 
COMPROMETIMENTO 
DO
ESTADO 
NUTRICIONAL
AUMENTO DA 
MORBIDADE E DA
MORTALIDADE
Síndrome da Caquexia
GERALMENTE OCORRE PERDA DE 30% DO PESO
85% MASSA GORDA E 75% MASSA MUSCULAR 
(ESQUELÉTICO)
Não há alteração do
conteúdo visceral
Síndrome da Caquexia
Caquexia do Câncer
2/3 dos pacientes apresentam-se caquéticos, no 
momento do óbito;
 22% das mortes são causadas por esta condição;
 Resulta em diminuição da resposta à QT e RT;
Em pacientes cirúrgicos aumenta morte e morbidade;
Aumenta a incidência de complicações.
Caquexia do Câncer – Manifestações 
Clínicas
 Anorexia
 Perda tecidual
 Atrofia da musculatura esquelética
Miopatia (doença do músculo)
 Perda rápida do tecido gorduroso
 Alterações da sensibilidade do paladar
 Saciedade precoce
 Perda de peso
Caquexia do Câncer – Manifestações 
Laboratoriais
 Anemia
 Hipoalbuminemia
 Hipoglicemia
 Hiperlipidemia
 Intolerância a glicose
Caquexia do Câncer - Alterações 
Metabólicas
 Algumas vezes a caquexia se estabelece na ausência de 
anorexia ou redução da ingestão alimentar
Citocinas: ↑ TNF, IL-1, IL-2, IL-6
 Hormônios: ↑ cortisol, glucagon, catecolaminas e hormônio de 
crescimento
 Algumas vezes a terapia nutricional não consegue restabelecer o 
processo de perda tecidual
Caquexia do Câncer - Alterações 
Metabólicas
 As principais alterações metabólicas envolvem:
• Estímulo da gliconeogênese
• Aumento da captação de glicose pelas células tumorais (10 –
50x em relação as células normais)
 Proteínas: ↑ turnover de proteínas, ↑ catabolismo muscular, ↓ aa 
ramificados no plasma;
 Lipídios: ↑ lipólise, ↓ lipogênese, hiperlipidemia
 TMB: ↑ em alguns tumores e pode ↓ em outros
Resumindo as alterações Metabólicas na 
Caquexia do Câncer
Resumindo as alterações Metabólicas na 
Caquexia do Câncer
Resumindo as alterações Metabólicas 
na Caquexia do Câncer
Assistência Nutricional no Paciente com 
Câncer
Ambulatorial e Hospitalar
- Avaliação nutricional (Diagnóstico Nutricional)
- Cálculo das necessidades nutricionais
- Terapia nutricional
Avaliação Nutricional
Avaliação nutricional
Métodos subjetivos
- História clínica
- Exame físico
- História nutricional
- Dados sócio-econômicos
Métodos objetivos
- Medidas antropométricas
- Exames bioquímicos
- Testes imunológicos
Avaliação Nutricional
 Paciente Ambulatorial s/risco nutricional
- Reavaliação a cada 30 dias
 Paciente Ambulatorial c/ risco nutricional
- Reavaliação a cada 15 dias
 Paciente Hospitalizados
- ASG a cada 48h
- Avaliação Nutricional Completa 1x/semana
Indicadores de Risco Nutricional
ASG – B ou C
ASG-PPP: ≥ 2 (Método preferencial de avaliação 
nutricional em pacientes oncológicos - Consenso INCA)
 Ingestão alimentar < 60% das necessidades
%PP – significativa ou grave
 Transplante alogênico
NECESSIDADES 
NUTRICIONAIS
Objetivos da TN do Paciente Oncológico 
em Tratamento
 Prevenir ou recuperar a deficiência de nutrientes
 Preservar a massa corpórea magra
Minimizar as complicações pós-cirúrgicas, bem como ajudar na 
recuperação e cicatrização
Melhorar a tolerância aos tratamentos de quimio e radioterapia
Manter o vigor físico e energia
Melhorar a qualidade de vida
 Aumentar a resposta imune
Necessidades Nutricionais
Necessidades Nutricionais
TERAPIA NUTRICIONAL
Estado Nutricional
Estágio da Doença
Efeito do Tratamento
Assistência Nutricional
Clínico
Cirúrgico
Terapia Química e/ou Radioterápica
Cuidados Paliativos
Assistência Nutricional Paciente Clínico
Observar:
- Proteínas séricas
- Albumina
- Pré-albumina
- Transferrina
- Proteína ligada ao retinol
- Proteína C reativa
- Perfil glicêmico
Se o paciente tem 
risco de desnutrição 
ou já se apresenta 
desnutrido a dieta 
deve ser Hipercalórica 
e Hiperprotéica;
- Normoglicídica
(observar glicemia)
- Normolipídica
(Verificar perfil de 
lipídios e tipo de 
Câncer)
Se o paciente 
eutrófico e não tem 
risco de desnutrição a 
dieta deve ser 
normocalórica e 
normoprotéica;
- Normoglicídica
(observar glicemia)
- Normolipídica
(Verificar perfil de 
lipídios e tipo de 
Câncer)
Assistência Nutricional Paciente Clínico
Micronutrientes e Fibras
- 100% da DRI, especialmente os antioxidantes
 Tipo de Fibras
- Diarreia: + Solúveis
- Constipação: + Insolúveis com aumento no consumo hídrico
Terapia Nutricional no paciente Cirúrgico
 Em condições pré - operatória – severo risco nutricional: 
iniciar 10 a 14 dias antes da cirurgia
Perda de peso > 10-15% 
nos últimos 6 meses
IMC < 18,5 kg/m2
ASG: grau C
Albumina: < 30 g/l
Indicações da TNE Cirurgia
No pós-operatório de cirurgia de 
cabeça e pescoço e GI em pacientes 
desnutridos
↓
Iniciar TNE precoce
TERAPIA NUTRICIONAL NA QUIMIO E 
RADIOTERAPIA
 Repercussões nutricionais dependem também da região irradiada, 
número de aplicações, concomitância com quimioterapia
 Prevalência de desnutrição em radioterapia:
- 11 – 33% (geral)
- 50% (abdominal)
- 30 – 90% cabeça/pescoço, trato aerodigestivo
Efeitos colaterais da radioterapia
 Início entre 2a e 3a semana
• SNC : Anorexia, náuseas, vômitos
• Tórax: Disfagia, odinofagia, esofagite, náuseas, vômitos
Efeitos colaterais da radioterapia
 Abdômen e pélvis
Náuseas, vômitos, dor abdominal, diarreia (6 
- 87%), esteatorréia, ulcerações, fístulas, 
obstrução, enterite actínica (100% imediato; 
2,5-25% tardio), constipação, anorexia
Toxicidade (30%)
Perda ponderal (83%)
Conjunto de sintomas (6-78%)
Efeitos colaterais da radioterapia
Cabeça e pescoço
Mucosite (96%), xerostomia (83%),
disfagia (imediata e tardia),
odinofagia, alterações gustativas e
olfativas, anorexia, monilíase
Perda ponderal (93%)
Indicações da TNE Radioterapia
 Radiação na região cabeça / pescoço e esôfago
 Não há indicação de rotina para radioterapia em outras regiões 
do corpo
Efeitos Colaterais da Quimioterapia
 Alteração do apetite
 Alteração do paladar
 Alteração de peso
 Anemia
 Diarreia
 Distensão Abdominal (com dor ou desconforto)
Efeitos Colaterais da Quimioterapia
 Edema
 Estomatite
Glossite
 Hiper/hipoglicemia
 Hipocalcemia
 Hipocalemia
 Náuseas
 Retenção Na/H20
 Ulcerações digestivas
 Vômitos
Indicações da TNE Quimioterapia
 Não há indicação de rotina para pacientes em quimioterapia
 No paciente incapaz de se alimentar: > 7 dias
Quando a ingestão alimentar: < 60% das necessidades - > 10 
dias
 TNP – Impossibilidade de uso do TGI
Vias de Acesso x Câncer
 Pós-operatório de câncer cabeça e pescoço: gastrostomia
Grandes cirurgias do TGI: nasojejunal ou jejunostomia
 Radio e quimioterapia: via transnasal ou percutânea
Mucosite oral: gastrostomia
Contra-indicações da TNE
 Transplante de medula óssea
Obstrução intestinal
Choque severo
 Isquemia intestinal
Dieta Enteral Imunomoduladora
Ácidos graxos W-3
Modulador metabólico e 
inflamatório
Modula a síntese de 
eicosanoides
 Reduz os níveis IL-1, IL-1β, IL-6 e 
TNF-α
 Reduz a excreção urinária do 
Fator de Indução da Proteólise 
(PIF)
Não há recomendação de suplementação na Terapia de 
Manutenção Oral
Dieta Enteral Imunomoduladora
Glutamina
 Preserva a função e permeabilidade intestinal 
 Reduz a perda proteica durante o estresse
 Favorece a função dos macrófagos e linfócitos, e a fagocitose 
neutrofÍlica
Não há recomendação de suplementação na 
Terapia de Manutenção Oral
Dieta Enteral Imunomoduladora
 INDICAÇÃO: Pré-operatório de cirurgias abdominais e de 
cirurgias cabeça pescoço
 Iniciar 5 a 7 dias antes independente do Estado Nutricional
 Dieta com imunomoduladores(w-3 e arginina)
Continuar no pós-operatório por 5 a 7 dias com dieta 
imunomoduladora (cirurgias não complicadas)
ATENÇÃO AO W3 – Somente no Pré-
Operatório, pois ele atrapalha a formação 
de colágeno e consequentemente a 
cicatrização
Pacientes em Cuidados Paliativos
 Doença Avançada
 Doença terminal
Cuidados ao fim da vida
Objetivos da TN no Câncer Avançado
• Reduzir os efeitos locais do tumor
• Reduzir os riscos de infecção
• Reduzir a astenia
• Proporcionar bem-estar
Necessidades Nutricionais
TNE no Câncer Avançado
 TNE reduz a privação nutricional, evita a desidratação
Gastrostomia – associa-se a maior risco de infecção 
 TNE deve ser utilizada em pacientes impossibilitados de usar a 
via oral por período prolongado
 TNE não é justificada, desde que não traga benefícios 
 Respeitar a vontade do indivíduo e da família
Terapia Nutricional em Cuidados 
Paliativos
 Sempre respeitar tolerância e aceitação
 Ajustar as recomendações de acordo com as comorbidades
 TNP não oferece benefícios no estágio terminal da doença
Objetivos: promover conforto, alívio dos sintomas e melhora da 
QV do paciente
 Não há indicação para TN – considerar consenso entre 
paciente / família e equipe multidisciplinar
 Lembrar que a TN está contra-indicada: instabilidade 
hemodinâmica
 No paciente oncológico ao fim da vida – aspectos bioéticos