Aconselhamento nutricional versus prescrição (1)

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7 Aconselhamento nutricional versus prescricao 
MARIANA LILIAN, PRISCILA SATO, MARLE ALVARENGA, 
FERNANDA SCAGLIUSI 
Aspectos como prefer~ncias, cultura, tradic;oes familiares, experiencias, 
disponibilidade e custo dos alimentos, bem como fun~oes de mastiga~ao, 
digestao e abson;ao afetam o que uma pessoa come.1 Alem disso, atualmen-
te, diversos discursos diferentes (como o medico, publicitario, estetico e 
tradicional, entre outros) competem para regrar a alimenta~ao das pesso-
as.1 ~ im, escolher "o que comer" pode nao ser uma decisao facil (Capi-
tulos 2 e 3). 
Considerando-se o cuidado nutricional, sabe-se que o nutricionista 
nao tem (ou nlo deveria ter) o papel de "calculador de dietas" ou de "de-
terminador" das escolhas alimentares. No entanto, apontar um "erro na 
dicta", dizer que o individuo tern uma "alimenta~io errada'' ou que "con-
fessa comer doces" sio exemplos de expressoes cotidianas que podem 
sugerir uma postura impo1itiva. Ainda assim, sabe-se que dietas meticu-
losamente cakuladas, inf~Oes basicas de nuni~io e listas de alimen• 
tos substitutos podem nlo garantir, necessariamente, comprometimento 
das pessoas. nem sua mudan~a de comportamento. Consequentemente, e 
importante que os profissionais da area ampliem sua visao sobre nutri~i.o 
t! adquiram mais habilidades terapeuticas para lidar com quern os procu-
ram (Capitulos 8 e 9). 
• NUTRICAO COM POR TAMENTAL 
0 ACONSELHAMENTO NUTRlCIONAl 
Nesse cenario, destaca-se o aconselhamento nutricional (AcN). Se-
gundo Motta.3 o AcN pode ser definido como "um encontro entre duas 
pessoas para examinar com atern;ao, olhar com respeito, e deliberar com 
prudencia e justeza sobre a alimentac;ao de uma delas". Trata-se de um 
processo para facilitar a evolu~a.o de outra pessoa, auxiliando-a a resolver 
dificuldades alimentares e a potencializar seus recursos pessoais por meio 
de estrategias individualizadas que estimulem a responsabilidade para o 
autocuidado.• 0 processo do AcN se fundamenta na enfase das vivencias 
associadas ao comer, hem coma nos pensamentos e perce~oes de quern 
se esta aconselhando. Assim, combina conhecimentos nutricionais e habi-
lidades terapeuticas focadas na alimenta~iio.5 Como resultado, as pessoas 
sao efetivamente auxiliadas a fazer modificas:oes desejaveis relacionadas 
a alimentas:ao e ao estilo de vida, havendo mudant;a de comportamentos 
e nao apenas a melhora dos conhecimentos sobre nutrit;ao.6 
O AcN nao e uma solus:ao "magica", mas um "clinicar'' com novas 
conceps:oes de nutri9iio, da saude e do ser humano. Envolve considerar 
sentimentos, experiencias, crens:as e atitudes de cada um, o que auxilia no 
estabelecimento de um forte vinculo entre o profissional e o individuo, 
perrnitindo a este ser guiado pelo nutricionista as mudans:as. Assim, nessa 
nova concept;ao, ve-se a complexidade do que e viver e comer. Nela, por 
exemplo, nao se considera que as pessoas "ingerem alimentos e nutrientes", 
masque "comem" e, justamente, "comem comida". 0 AcN e essencial 
para facilitar a terapia nurricional, pois inclui estrategias que convergem 
expertise e conhecimentos teoricos de forma que o paciente consiga incor-
pora-los efetivamente em sua vida. Nesse sentido, embora essa concept;ao 
de tratamento apresente referenciais te6ricos comuns a abordagem nutri-
cionaJ tradicional, possui alguns que sao especificos, como esta explicita-
do na Figura 7.l. 
t crucial ressaltar que alguns casos exigem uma aplica~ao rigorosa da 
dietoterapia, como, por exemplo, individuos com fenilcetonuria, insufici~n-
cia renal, entre outros. E importante haver dialogo entre essas duas tecno-
logias, uma vez que a dietoterapia pode usar prindpios do aconselhamen- . 
AC ONSELHl,MENlO NUlRICIONA l VERSUS PR ES CIIIClO 
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Figura 7.1. Referenciais te6ricos comuns e espedficos da nutri~~o cUnica centrada na 
· dietoterapia e da nutri~ao clfnica centrada no aconselhamento ·nutricional. 
to para tornar as prescris:oes menos impositivas, isto e, para fazer uma 
prescris:a.o, porem niio de forma prescritiva Em tais situas:oes, os referen-
. ciais te6ricos apresentados como especificos do AcN no Quadro 7.1 ta.mbem 
sa.o relevantes para a dietoterapia. Da mesma forma, conceitos de dietote-
rapia ajudam os nutricionistas a avaliarem a ingestao alimentar e planejarem 
metas de trata.mento para seus pacientes durante o AcN. 
Uma das bases teoricas do AcN esta pautada na clinica ampliada e 
compartilhada. Nesse modelo, entende-se que as diferentes abordagens 
profissionais se completam e se complementam; visa-se a compreensao 
ampliada do processo saude-doens:a em oposis:ao a interven~oes pontuais 
e isoladas, pautadas no modelo biomedico, e procura-se promover auto~ 
nomia e protagonismo dos participantes.7 Especificamente, "ampliar'' 
significa articular e incluir diferentes enfoques, disciplinas e instrumentos, 
reconhecendo que, em dado momento e situas:ao singular, pode existir 
uma predominancia, escolha, ou a emergencia de uma perspectiva ou de 
um tema, sem que isso signifique a nega~ao de outros enfoques e possibi-
• 
lidades de a~lo. Por sua vez, "compartilhar" signitkn elaborar e praticar 
o trabalho em saude de forma mais horizontal, entre a equipe e com os 
individuos.7 
A clinica ampliada e compartilhada encoraja a escuta, o estabeleci-
mento de vinculo e o entendimento do contexto de vida da pessoa, alem 
das queixas apresentadas por ele. Propoe reunioes entre a equipe de tra-
tamento (preferencialmente interprofissional) que objetivam a discussii.o 
e o compartilhamento de casos, demandando flexibilidade dos profissionais 
envolvidos. Em tais reunioes ha tambem a fonnulas:ao dos charnados p~-
jetos terapeuticos singulares, nos quais sio definidas as condutas terapeu-
t icas, metas, as:oes e a divisao de responsabilidades entre a equipe.7 o 
modelo propoe que uma proposta terapeutica seja construida "com'' - e 
nii.o "para" - a pessoa1 permitindo que ela pactue e se responsabilize pelas 
decisoes estabelecidas. Trata-se da construs:ao, e nao da ''aplicas:ii.o" de 
uma intervens:ii.o, evitando ocasionar sentimentos de culpa, resistencia e 
ate mesmo humilhas:ao.7 Essa nova proposta implica romper com modelos 
e protocolos tradicionais e traz avani;os em termos te6ricos, apontando 
uma nova conceps:ao do fazer em saude e do existir no cotidiano da vida. 
Vanos referenciais te6ricos, abordados em diversos capitulos deste 
livro, como a terapia cognitivo comportamental, a entrevista motivacional, 
a teoria social cognitiva e o modelo da trajet6ria da escolha alimentar, 
podem ser conjugados para melhor resultado no tratamento, desde que 
haja coerencia te6rica e pratica.8 
0 TERAPEUT A NUTRICIONAL 
A literatura existente sobre o AcN nomeia '1terapeuta nutricional'-' 
(TN) o nutricionista que trabalha com essa abordagem, e esse termo e 
utilizado neste capitulo e em outros deste livro. Adotar o nome TN signi-
fica dizer que o profissional, alem de auxiliar uma pessoa em relas:a.o a 
estrutura e ao seu consumo alimentar (Capitulo 2), busca auxilia-la a en-
tender a cohexAo entre emos:oes e atitudes alimentares, ou seja, procura 
relacionar o consumo alimentar a pensamentos e sentimentos que possam 
estar interferindo na alimenta91io.1•5 Destaca-se que nem todos os nutri-
cionistas vio sentir-se confortaveis ao lidar com outras pessoas, podendo 
considerar uma tarefa tediosa; outros podem simplesmente ni o se inte· 
ressar por tecnicas de AcN. Tais aspectos devem ser bem avaliados, con-
siderando que o TN assume grande responsabilidade quando decide ajudar 
outra pessoa com suas dificuldades alimentares.1 
Alem do dominio tecnico, algumas caracteristicas pessoais do TN 
contribuem para a melhor evolu9ao do tratamento de scus pacientes. 0 
Quadro 7.1 mostra algumas caracteristicas que o TN deve conquistar, e 
outras que ele deve evitar. Nao e esperadoque o TN apresente todas as 
caracteristicas "ideais" e nenhuma caracteristica "delicada", e sim que se 
atente para suas pr6prias caracteristicas; e e possivel buscar trabalhar na 
supervisiio a influencia disso na sua form a de atender.5 
Quadro 7.1. Caracteristicas pessoais que podem facilitar o trabalho do terapeut a 
nutricional (ideais) ou que podem dificulta-lo (del ic::idas) 
Caradertstlcas "ldeafs" 
Baixa depend~ncia de gratif,ca~ao 
(reconhecimento) 
A lta tolerAncia a frustra~ao 
Capacidade de escuta 
Paciencia 
Empatia e compaixao 
Compmensao 
Flexibilidade 
Experiencia 
Otimismo 
Bom'humor 
Carisma 
ronte: adaptado de Alvarenga e Scagllusi.' 
Caracterlstlcas "tle'fltid~··' 
Narcisismo 
Necessldade extre,;a de controle 
Sensac;:ao de autossuf iciencia 
Dese1ci' de S~f amado a qual(Juer,custo 
, ' ~ . ' ' ~ 
Timidez, apatia e distanciamento 
Alta expectativa de "curar" ou resolver o 
problema do outro 
Balxa autoestlma 
Pessimismo 
. . ' 
·Mau huf'(lor 
lnexperiencia 
• NUTRICAO COMPORTAMENTAL 
Na pratica profissional, o TN pode lidar com diversos desafios. E 
~ssivel que ele se sinta inseguro e tenha medo de "piorar" a situa~ao vi-
v1da peJ · d' 'd 0 m lvt uo ou de nao saber o que fazer ou falar durante o atendi-
mento. 
5 
Inexperiencia e baixa autoestima podem contribuir para tais receios, 
porem ambas d • po em ser superadas. No entanto, as pessoas podem de 
fato ser bastant d "f' · ( e 1 1ce1s quando apresentam sintomas complicados. ex-
pectativas irreais · A • • · e res1stenc1a em rela~ao ao tratamento) e e comum que 
o profissional tenha d, 'd _ . . uvt as quanta a sua atua~ao e capac1dade terapeu-
tica, alem de sentimentos conflitantes (quando apresenta ambivalencias 
em rela~ao aos individuos). Nesse sentido, fazer supervisao com TN mais 
e~erientes ou ate mesmo com profissionais de outras formac;oes (como 
psic6logos, por exemplo) e essencial.5 Alem disso, profissionais interessa-
dos em praticar o AcN devem buscar ampliar suas habilidades terapeuticas 
e conhecimentos. "O TN precisa desenvolver algumas habilidades psico-
terapeuticas e, em algum nivel, ignorar a filosofia tradicional da sua pro-
fissao", afirmararn Reiff e Reiff.9 Isso nao significa dizer que o TN fara 
psicoterapia corn a pessoa aconselhada, masque o paradigma e a aborda-
gern do AcN sao diferentes daqueles utilizados no traramento nutricional 
convencional, como explicitado no Quadro 7.2. 
Quadro 7.2. Diferen<;as de paradigmas e abordagens entre o modelo tradicional de 
t ratamento nutricional e o modelo de aconselhamento nutr icional 
Foco nos alimentos e nutrientes, Foco tambem em como se come 
ou seja, no que se come ,. ,, 
t~f;~~ ~ -~ducadao :,i;~ent:r Educacao ali~nt~r :iresente, mas nao e o 
~:.::::,:.:;.:;;,.:,;~~":rt:'7-T-:-::;;r;:-:;'.:~ ~ -~-,·-:--;:-;: _ ..,.,..,.,...,,...--~:::_,':'"'._-,... ""· ---~ .'Q.,;;7',,.~'"';i;i·~~ ~iii ;~i, .. it; . . ~ -~~ .#)ritlali' . ft~ ' i -~~' ll~ ~ N~ t. ' .. ·'l;. 
L:::~ ~ ~i!!!:~ :.:.::;::;.:::~:;::;.;:;__=-;...;..=--::P~lano de a~o gera m · . . etas 
Plano de acao (geralmente na 
I nos alimentares) e muito individual1zado, forma de uma dieta ou prescri~ao) e Pa • I d .~ 'as 
desenvolve-se a parttr e ao ongo e \ c:: rt e determinado rapidamente, nas 
consultas e evolul com o tempo prlmeiras consultas 
Foote: adaptado de Alvarenga e Scagliusi. 1 
ACONSELHAMEHTO NUTR ICIONH VERSUS PRE SCRICl O 
Ao se propor "ignorar a filosofia tradicional da profissao", espera-se 
que o TN pense de maneira ampliada sobre os diferentes papeis que a 
comida pode ter. Isso significa considerar que, mais do que um meio para 
"nutrir" o corpo, a comida tambem tern papel de conforto, prazer, comen-
salidade, celebra-;ao e cuidado. Assim, tambem e necessario que o profis• 
sional considere as diferentes apresentac;oes que uma alimenta-;ao sau-
davel pode ter, em fun~ao das diferentes caracteristicas das pessoas, 
especialmente quanto aos aspectos familiares, economicos, subjetivos e 
socioculturais. Espera-se, tambem, que o TN saia do papel tradicional-
mente prescritivo da atua-;ao clinica do nutricionista e assuma um papel 
· de suporte no tratamento. Isso significa que o profissional vai auxiliar a 
pessoa que esta sendo "aconselhada" a tra-;ar caminhos e pensar em estra-
tegias que possam levar a mudan~as de comportamento. Tal abordagem e 
relevante, considerando-se que grande parte das pessoas afirma saber "o 
· que" deve fazer, mas nio "como" faze-lo. 
111 
~ 
OS PILARES DO ACONSELHAMENTO NUTRICIONAL ~ 
Os pilares do AcN sao: o relacionamento com a pessoa "aconselhada", 
o plano de a~ao nutricional e o trabalho com as atitudes alimentares. 
O relacionamento com a pessoa aconselhada 
0 cenario: em um consult6rio, deve-se ter em mente que a consulta 
come~a antes mesmo de o individuo entrar na sala de atendimento; por-
tanto os outros ambientes sao igualmente relevantes e devem ser hem 
planejados.5 0 consult6rio deve, preferivelmente, ser em um local de facil 
acesso, apresentar um ambiente familiar e adequado as necessidades dos 
individuos. 0 mobiliario deve ser pensado para que todos se sintam con-
fortaveis (por exemplo: cadeiras sem bra~os e de material resistente para 
que qualquer pessoa, sem restri~ao de peso ou tamanho, possa utilizar; se 
forem poltronu confortaveis, que sejam tambem largas). Na sala de espe-
ra, e aconselhavel nao disponibilizar revistas que remetam a dietas,jitness, 
beleza e celebridades. Na sala de atendimento, expor imagens agradave.is 
de comidas pode !>er interessante, desde que elas nao tragam nenhuma 
mensagem sobre como a pessoa deve se alimentar.5 Equipamentos ade-
quados tambem sio fundamentais, como balanc;:as e fitas metricas com 
capacidade para aferir diferentes pesos corporais. Outros cuidados envol-
vem aten~o de todas as pessoas da equipe quanto a maneira de se vestir, 
sendo interessante definir alguns criterios (como nao vestir roupas muito 
justas que remetam a um estere6tipo de corpo magro e perfeito). 
A postura: o mesmo se aplica quanto a comentarios sobre a aparencia 
fisica das pessoas; para um individuo com transtorno alimentar, por exem-
plo, dizer "nossa. como voce esta bonita assim mais gordinha" pode ser 
extremamente prejudicial. Por fim, o TN deve montar uma agenda ade-
quada (por exemplo: cuidar para nao marcar diversas pessoas que ele 
considera dificeis em sequencia, e para que ele tenha um tempo para 
descansar entre as sessoes, ja que elas podem ser bastante desgastantes).5 
A condu?o das sessoes: a sessao inicial e extremamente importat)-
te, pois e nela que se inicia o estabelecimento de vinculo. 0 TN deve co-
me~ se apresentando e abordar sua formac;:ao e atuac;:ao profissional. 
Essa introduc;:ao e fundamental, pois demonstra que ele ve aquela sessao 
como um encontro entre duas pessoas. E desaconselhavel que o TN entre 
em questoes pessoais dele (idade, estado civil ou peso corporal).5 Depois, 
ele deve dar espac;:o para que o individuo se apresente, tendo atitudes que 
permitam dialogar sobre as expectativas da pessoa em relac;:ao ao trata-
mento. Perguntas como "o gue voce espera de mim?" ou "como posso te 
ajudar?" podem ser interessantes neste momento.5 Feitas as apresentafoes, 
o TN deve estabelecer o chamado "contrato" do tratamento, no qua! sao 
definidos aspectos praticos. Nele, deve-se informar e discutir a forma de 
tratamento, a orienta~ao te6rica que sera utilizada e o papel do TN e do 
paciente, alem de estabelecer a frequencia, durac;:ao e custo das consultas 
(se for o caso). Ao se discutir o cont rato, tambem e importante que alguns 
limites sejam estabelecidos. Por exemplo, ao disponibilizar um telefone 
pessoal, o profissional deve especificar em que horarios, dias e situac;:oes 
a pessoa podera contata-lo.5 
Posteriormente, porem nao necessariamente na mesma consul ta, o 
T N deve apresentar algumas estrategias do AcN que ele vai utilizar ao 
Iongo das sessoes, tais como o diario alimentar e o estabelecimenro demetas - estrategias trabalhadas pela terapia cognitivo-comportamentnJ 
(Capitulo 13). Quanto ao diario alimentar, o profissional pode comepr 
esclarecendo que ele pretende ajuda-lo da melhor maneira posslveL e uma 
maneira de fazer isso e conhecendo sua alimenta9ao de forma abrangente'. 
Assim, o TN deve deixar claro que nao esta interessado apenas em saber 
"o que" aquela pessoa come, mas, principalmente, em compreender o 
contexto que envolve sua alimentac;ao. 
O diario e uma estrategia de automonitoramento, por meio da qual o 
individuo mantem um registro ao longo do dia de quais alimentos consu-
miu e suas respectivas quantidades; inclui horario, local, durai;ao da r€'-
feic;:ao e se esta foi ou nao planejada. A pessoa tambem deve registrar se 
estava acompanhada ou nao, como percebeu sua sensac;ao de fome e sa-
ciedade antes e depois da refei,;ao e o que estava pensando e sentindo. 0 
TN deve enfatizar que nao pretende julgar a alimenta9ao, e sim entende-
-la; por isso, quanto mais completo e detalhado o diario alimentar estiver, 
melhor (a pessoa deve ser orientada, por exemplo, a incluir informas:oes 
de medidas caseiras, utensilios e ingredientes utilizados). 
Ao final da sessao inkial, pode-se propor que o individuo traga o dia-
r io alimentar preenchido para a pr6xima consulta, definindo com ele 
quantos dias e quais colunas ele deve preencher. Com base em nossa ex-
periencia clinica, pode ser interessante que, nesse primeiro momento, a 
pessoa preencha apenas as colunas de alimento e quantidade, horario, 
locale durai;ao, e se foi ou nao uma refei9ao planejada, sendo as demais 
colunas (fome e saciedade, local/companhia e sentimentos/pensamentos) 
acrescentadas quando ele estiver mais familiarizado com o instrumento. 
Como fechamento da primeira sessiio, tambem e interessante que o TN 
esclares;a que a i'.mica expectativa dele em rela9iio ao tratamento e que o 
individuo venha as consultas. Isso contribui para que a pessoa se sinta 
* Mais detalhes e modelo de diario alimentar podem ser obtidos em Polacow 
VO, Aquino RC, Scagliusi FB. Aspectos gerais da terapia nutricional para os 
Transtornos Alimentares: avalia~ao nutricional, objetivos, modalidades e alta. In: 
Alvarenga M, Scagliusi f.'B, Philippi ST. Nutri~i.io e transtornos alimentares: avaliac;ao 
c tratanwnto. Baruvl'i: Manole; 2011. 
NUlRICAO COMPORTAMENTAL 
confortavel e nao for~ada a fazer mudarn;as em um tempo e velocidade 
incompativeis as suas condi~oes e circunstancias (incluindo o diario ali-
menta.r, se nao conseguir fazer). 
Em rela~ao ao estabelecimento de metas, o TN deve explicar que as 
sessoes serao conduzidas em conjunto com a pessoa aconselhada. e que, 
por isso, devem ser pensadas como um espa~o de colabora~io, construi;ao 
e troca entre os dois. Nesse sentido, as sessoes serao estruturadas com 
base no que o individuo gostaria de trabalhar naquele encontro, sendo 
papel do TN ajuda-lo a definir "o que" e "de que fonna" ele pode fazer 
para, aos poucos, ir caminhando para uma dires:ao mais pr6xima da que 
ele (paciente) espera. Uma estrategia que possibilita isso siio as chamadas 
"metas detalhadas" do tratamento (Capitulo 13) . Por fim, o TN deve expli-
car que nao pretende prescrever uma dieta. mas fazer em conjunto com o 
individuo o planejamento alimentar. E importante explicar os argumentos 
cientificos que sustentam a nao prescris:ao de dietas para o caso especifico 
de cada um, uma vez que muitas pessoas chegam ao nutricionista espe-
rando uma dieta (Capitulo 4). 
Alem dessas estrategias e da avalias:ao nutricional, o TN deve coletar 
a hist6ria de vida. Esta e um instrumento importante para a formas:ao de 
vinculo e, por isso, deve ser pensada como um procedimento padrao na 
avalias:ao nutricional. A obtem;ao da historia de vida advem da escuta 
empatica, franca e genuina e do embasamento em seu referencial teorico·; 
nao se tratando, portanto, de um questionario ou instrumento fechado. 0 
TN deve buscar conhecer amplamente a historia de vida, sem pensar ape-
nas em aspectos diretamente relacionados a nutric;ao. Por meio da narra-
tiva de uma pessoa, e possivel acessar aspectos subjetivos, culturais e sociais, 
alem de valores e cren~as que moldam a maneira como ela Iida com diver-
• Para saber mais leia: Favoreto CAO, Cabral CC. Narrativas sobre o processo de 
saude e doen~a: experiencias em grupos operativos de a9ao em saude. Interfuce: 
comunic saude educ. 2009;13(28):7-18; Favoreto CAO, Camargo Jr KRC. A narrativa 
como ferramenta para a pratica clinka. Interface: comunic saude educ. 2011;15(37):473-
83; Meihy JCSB. Manual de Historia Oral. 5. ed. Sao Paulo: Loyola; 2005; Silva AP, 
Barros CR, Nogueira ML, Barros VA. "Conte-me sua hist6ria": reflexoes sobre o 
metodo de Hist6ria de Vida. Mosaico: estudos em psicologia. 2007;1(1):25-35. 
ACONSELHAMfNTO NU TR ICIONAL VERSUS PR[SCRIClO 
sos aspectos, sendo um importante instrumento para compreender seu 
contexto de vida de maneira abrangente e completa. 10 Alem disso, permi-
te a valoriza~iio de suas memorias e recorda~oes, e propicia a percep~ao 
de comportamentos e valores que podem contribuir com elementos que 
· ajudarao a definir as estrategias para subsidiar o tratamento. Exemplos de 
perguntas sobre a hist6ria de vida incluem: 
■ Gostaria de saber sobre sua trajetoria de vida. Como foi para voce 
ser quern voce e hoje? 
■ Como voce descreveria suas experiencias da infancia? E da ado-
lescencia? 0 que mudou na sua vida desde entao? 
■ Como eram vivenciados os momentos que envolviam comida na 
sua familia? lsso mudou de alguma forma? 
■ Voce consegue identificar alguem ou um acontecimento que tenha 
sido determinante para a formas:ao dos seus habitos alimentares? . , ii 
,fl--
Em rel~i o as consultas subsequentes, apresentamos aqui uma pro-
posta: receber de forma acolhedora e perguntar como a pessoa esta; deixa-
-la falar e desabafar; pesar ou fazer alguma mensura~ao (se necessario); 
analisar o diario alimentar ou outro instrumento ou outra atividade - ten-
tando identificar rela9oes de causa e efeito; discutir os problemas enfren-
tados, articulando com o fornecimento de infonna~oes sobre alimenta~ao, 
saude e corpo; propor o planejamento alimentar e o estabelecimento de 
metas. Caso o individuo nao tenha preenchido o diario alimentar, cabe ao 
TN investigar o porque, porem sem ter uma atitude negativa e julgadora. 
Pode-se, nesses casos, fazer um recordatorio alimentar dos ultimos quatro 
dias, por exemplo. Todavia, essa estrutura nlio deve ser pensada de forma 
rigida e fixa. Cada pessoa tera uma demanda especifica, exigindo formatos 
diferentes de atendimento e, portanto, flexibilidade e sensibilidade do TN 
para fazer as mudan9as necessarias para cada um.·)• 
Durante diferentes momentos do tratamento, e i~teressante que o TN 
utilize questoes abertas (Capitulo 8), criando uma via de dialogo recipro-
ca entre cle ea pessoa. Nessa reflexiio interna, o individuo e instigado a 
pensar sobre seus comportamentos e seus determinantes. O Quadro 7.3 
apresenta exemplos de qucst6es abertas que podcm ser usadu ncsses 
d.i"-e:rsos estigios do aconselharnento nutricional (para mais exemplos, 
~-eja o Ca.pitulo 8). 
Quadro 7.3. Exempk,s de questoes abertas. uteis para diferentes momentos do 
aconsetnamento nutridonai 
~ para Mliaf ~o e ~ gios de muda~a: 
Como YOd se sente Mi relatAo a sua ~t~ atUilf? Vod 1i pensou em faz~ 
~ ~ sua aliment~o? Por quais raz6es voce gostw de mant~ ~ 
ali-nent~ atual? 
QuestOes par' avaliar experi!ncias passadas de mucla~s alimentar~ 
Voce ja ~ muda~s alimentares? Caso sim, elas foram mantidas? Por quanto tempo? 
Que drficuldades YOCC encontrou neste processo de muda~a? Como~ lidou com 
etas? 
Quest6es sobre a anb!d~o-de posslveis barrelras para a mudan~: 
0 que pode atrapalhar sua mudanyi? Que situa<;(>es tomariam a mudanc;:a ainda m2-is 
diticil? 
Ques\6e.s·_sobre~'l ldar com as barreiras: 
0 Que voce faz agora e o que voce poderia fazer quando se defronta com essas 
barreiras?Quern poderia ajud.i-lo a lidar com isso? Como? 
~30.bre ~ estabetecimento de met as: 
0 que voce deseja mudar em sua alimentac;:ao agora? 
0 Que voce pode fazer antecipadamente para garant ir que conseguira realizar e manter • 
essa muda~a? 
Eu vejo que essas quest6es silo dificeis para voce. Acho que ~ um 6timo sinal que vc,ce 
tenha procurado ajuda e agradec;:o pela confianc;:a depositada em mim para lidar com 
elas. 
Voce t rouxe varias e importantes questoes hoje. Em quais aspectos voce gostaria de 
trabathar nesta sessao? Podemos discutir aQueles que voce considera mais urgentes e 
deixar os demais para um pr6ximo encontro. Como isso soa para voce? 
Eu tenho algumas ideias sobre as suas questOes de saude, voce gostaria de ouvi-las., 
Como toi sua experihlcia com este piano de ac;:ilo? 0 que o ajudou a conseguir? Que 
dificuldades foram encontradas? Vamos revisar como nosso trabalho esta indo. 0 que 
est~ tuncionando para voce e o que nao esta? 
~Oes para~ de. lapsos:• 
0 que tornou dificit a adesao ao piano? Como voe~ se sentiu nesta situa~Ao? 0 que 
poderia ter sido feito para evitar o lapso? 0 que voce gostaria de fazer agora? 
Fonte: adaptado de Rosal et al.• 
• Os lapsos envolvem a n3o realiza~ das metas acordadas ou o retorno a um padrlio anterior mais 
disfunciooal. Nlio sao si~imos de exageros alimentares, necessariamente. 
O estabeleclmento de uma ttla~ cola.bo.rativa: o estabeJecimen• 
to de vincuJo e uma caracredstica fundamental do AcN, e o relado.namen-
to significativo (com dialogo, abertura, empatia e confian~a) entre o TN e 
o individuo por si so ja e considerado pa rte do rratamento. Dessa forma. 
estabelecer uma rela~ao colaborativa est,i diretarnente relacionado A evo-
lu~ao do tratamento, sendo crucial para scu sucesso.5 No entanto, construir 
tal relacionamento pode nao ser tarefa facil. Em um primeiro momento, o 
TN podc ser visto como um critico, alguem que vai impor mud:m~as e 
fazer julgamentos, e o indivfduo nao se engajara no tratamento se nao se 
sentir seguro e aceito pelo profissional. Algumas pessoas podem se achar 
autossuficientes e resistir a ajuda proftssional. Tambem e importante 
ressaltar que quando o profissional nao considera a opiniao do individuo 
nem oferece suporte para as mudanc;as, as informac;oes dadas por ele dei• 
xam de ser relevantes para a pessoa "aconselhada".11 
Felizmente, algumas atitudes do TN podem ajudar a estabelecer uma 
rela4rao colaborativa e de vinculo com a pessoa. Um aspecto-chave para 
essa relac;ao e que o TN demonstre empatia, que e "a capacidade de ver o 
mundo com os olhos do outro, e nao ver o nosso mundo reflerido nos olhos 
dele".u O TN tambem deve mostrar calor humano e respeito pelo individuo, 
mostrando que ele o ve como uma pessoa de valor e dignidade; isso inclui 
ter atitudes que reflitam uma postura nao julgadora, de comprometimen-
to (como ser pontual e disponibiJizar um local adequado para os atendi-
mentos) e que mostrem interesse verdadeiro pelas questoes da pessoa. 
Tambem e importante que o TN aja de maneira genuina, ou seja, consiga 
ser "ele mesmo", sendo honesto e congruente com o individuo e tambern 
capaz de fazer trocas com ele. Tais comportamentos ajudam a diminuir a 
distincia emocional entre a pessoa e o TN.1 
Uma estrategia interessante que o TN pode utilizar para estabelecer 
uma rela4rao colaborativa e contribuir para que o tratamento tenha suces-
so ea ~ntrevista motivacional (Cap!tulo 9). Um dos p.rincipais objetivos 
da entrevista motivacional e fortalecer a motiva1rao, trabalhando a ambi-
valencia com relac;ao as mudan~as alimentares. Dessa forrna, o TN busca 
ajudar os individuos a criar seus proprios pianos para alcan<;ar seus obje-
tivos, substituindo uma postura de imposi~ao por uma rela~ao de colabo-
NUTRICAO COt.lPORTAMENTAl 
ra~ao.13 0 aconselhamento centrado no individuo inclui, por exemplo, 
entender quais fum;oes determinado comportamento tern na vida da 
pessoa (chamado beneficio secundario) e reconhecer possiveis ambiva-
lencias (como querer e nao querer mudar) - Capitulos 8 e 9. Isso ajuda a 
pessoa a analisar as crern;as envolvidas, perceber as discordancias e diver-
gencias de suas atitudes em rela~ao a valores mais significativos e centrais 
para ela, e tambem a explorar como se sente em rela~ao a tais comporta-
mentos. 
0 individuo deve ver o TN como alguem com mais "conhecimento" e 
com habilidades especificas para orientar mudan~as alimentares. Por isso, 
deve estabelecer credibilidade, demonstrando conhecimento e experien-
cia. 0 individuo deve se sentir valorizado, acolhido e esperan~oso, sendo 
importante que o TN tenha maturidade (sem ter atitudes maternais ou 
patriarcais nem oferecer falsas promessas, por exemplo) e seja emocio-
nalmente estavel. 0 TN deve saber administrar suas vezes de serum faci-
litador, conselheiro e/ou professor, atentando-se para que seu atendimen-
to seja terno, porem firme.1 Tambern e importante que seja ativo e direto, 
respondendo diretamente quando o individuo faz uma pergunta. Por 
outro lado, quando este lhe pede um conselho ou orienta~ao, e interessan-
te propor um dialogo que desperte ideias e dire~oes, como, por exemplo, 
"o que voce acha que ajudaria nesta situa~ao?" ou "eu tenho algumas ideias 
sobre isso, voce gostaria de ouvir?". Orientar de maneira direta em todos 
os momentos pode fazer com que a pessoa se sinta sufocada e pressionada; 
por outro lado, evitar dar respostas pode fazer a pessoa achar que o TN e 
dificil e pouco colaborativo. Questionar o que ja foi feito ate o momento e 
quais forarn os resultados e fundamental, pois previne que se insista no 
que nao deu certo e que se ganhem novas informa~oes a partir de tentati-
vas anteriores.5 
E importante que o TN consiga lidar apropriadamente com suas ques--
toes pessoais (Capitulo 8) e tenha familiaridade com as estrategias e fer-
ramentas do AcN. Alguns profissionais, por exemplo, podem se beneficiar 
da propria bagagem pessoal, podendo impactar sua habilidade no proces-
so de aconselhamento.1 Por fim, os individuos esperam que o TN tenha 
expectativas realistas, trabalhe em um passo que eles possam alcan9ar, 
ACOHSElH Al,H H10 HUTR ICI ONAL VERS US PIH SCRI Cl O 
fa<;a comentarios sensiveis, nao exija perfei~iio ou submissio e trabalhe 
com ele de modo mais colaborativo do que controlador. u 
o encerramento do tratamento: varias razoes podem levar ao en-
cerramento do tratamento; algumas se referem a pessoa, como a recupe-
ra~io completa, a conclusio do periodo preestabelecido para a dura<;ao 
do tratamento, o nio cumprimento do contrato de tratamento, a indispo-
nibilidade de horario e os problemas familiares. Outras envolvem o T N, 
como mudan<;as de endere<;o, novas oportunidades de emprego, questoes 
contratransferenciais que o TN niio consegue superar (aprofundadas 
adiante) ou ate mesmo falta de qualifica9ao para o trata.mento de deter-
minados casos. 5 
Dessa forma, o processo de encerramento depende do que esta rela-
cionado a ele. Quando o desligamento e resultante de um motivo do TN, 
este deve avisar primeiramente sua equipe (quando for o caso), 4r, o quan-
to antes, a pessoa "aconselhada". Ele deve explicar seus motivos e da~ 
espa90 para que o individuo demonstre seus sentimentos sobre o encer- \ 
ramento do tratamento.5 Quando possivel, e preferivel que o encerramen- ...l-
to se de aos poucos, para que os individuos mais engajados no processo f4'-
terapeutico nao se sintam desamparados. A supervisao com outro profis-
sional e muito importante nesse processo, sendo possivel discutir tanto os 
sentimentos que o individuo trouxer, como os do pr6prio TN, ja que ele 
mesmo pode sentir essa perda (aprofundada adiante). 0 TN deve sugerir 
o encaminhamento para um colega qualificado e, a partir do aceite, com-
partilhar todas as informa~oes sobre ele com o novo profissional. Se o 
motivo for quebra do contrato ou falta de apoio e/ou qualifica~ao, o TN 
deve cita-los claramente, mostrando de que forma eles impedem a conti-
nuidade do tratamento.Nesses casos, o individuo tambem deve receber 
contatos (nomes, recomendac;oes) de outros profissionais competentes.5 
Por outro lado, se o tratamento esta sendo finalizado porque a pessoa 
alcan9ou suas metas, as sessoes de encerramento podem recordar os mo-
tivos pelos quais a pessoa procurou tratamento, os processos de mudanc;a, 
os conhecimentos e recursos adquiridos, alem das estrategias de manu-
tenc;ao dos comportarnentos. Caso a relac;ao entre a pessoa "aconselhada" 
e o TN tenha sido longa, e se este sentir o desejo, ele pode expressar como 
se sentiu em acompanhar o processo de mudan~a. 'fer tempo e respeito 
para com o encerrarnento refor~a o valor do trabalho do TN. Tambem e 
importante que o profissional se deixe disponivel e lembre que ele pode 
entrar em contato com o TN novamente, se sentir necessidade.5 
Questoes eticas no cuidado nutricional: a TN deve contribuir para 
a saude mental, e nao para piora-la. Nesse sentido, pode-se dizer que o TN 
cria condi~oes terapeuticas e fomece suporte que refletem positivamente 
no processo de cuidado de uma pessoa. Entre outras coisas, o TN ajuda o 
individuo a definir estrategias, a trabalhar seus sentimentos e receios, da 
abertura para que diversos pensamentos tenham espac;o, confia e espera 
que o individuo lide com seus problemas e propoe tarefas e metas que 
levam a mudanc;as comportamentais.1 0 territ6rio do TN inclui pratica-
mente qualquer assunto relacionado a alimentac;ao e a imagem corporal, 
send<? seu papel abordar tambem assuntos que nao sejam diretamente li-'i--1 gados a nutri~o quando estes estiverem interferindo (positiva e/ou nega-
\.A tivamente) nos esfor~os para mudar comportamentos alimentares.1.s Por 
exemplo, abordar as questoes de imagem corporal e importante, porque a 
insatisfa,;ao corporal esta associada a pratica de dietas restritivas e as 
compulsoes alimentares. Em alguns momentos, e necessario adiar alguns 
assuntos sobre nutric;ao e deixar a pessoa livre para discorrer sobre algu-
ma questao que a estiver angustjando. Tais digressoes podem ser surpre-
endentes, pois podem trazer a tona questoes que apresentam grande re-
lac;ao com a alimentac;ao. Entretanto, o TN deve ficar atento, pois pode ser 
uma manifestac;ao de resistencia para entrar em assuntos sobre alimenta-
,;ao que o individuo considera dificeis e quer evitar. Ainda, quando muito 
recorrentes, pode-se tratar de questoes que necessitam de ajuda psicol6-
gica, sendo necessario, em um momento oportuno, fazer essa recomenda:. 
-;ao e eventual encaminhamento para outro profissional.5 Aspectos que 
fogem da etica do tratamento incluem manter rela~oes pessoais, entrar em 
conflitos diretos com o individuo (corno impor uma mudanc;a que o indi-
viduo nlio esteja disposto a fazer), toca-lo excessivamente, fazer comen-
ta.rios sobre seu corpo, dar-lhe conselhos religiosos, atender parentes do 
individuo sem a permissao dele, quebrar o sigilo do tratamento e omitir 
informac;oes da equipe. 
T ransferencia. conrratransferencia e resistencia 
Um topico irnportante a se considerar sobre como lidar com a pessoa 
envolve os conceitos de transferencia, contratransferend a e resistencia, 
os quais sao oriundos da psicanalise, mas serao discutidos aqui, pois podem 
estar presentes na rela~ao de uma pessoa com qualquer terapeuta, inclu-
sive o TN. Entretanto, deve-se avisar de antemao que tais conceitos sao 
extremamente complexos e serao tratados aqui de maneira muito sirnpli-
ficada e resumida. Ao revisar as obras de diversos psicanalistas, Isolanu 
conceituou a "transferencia" como um conj unto de expectativas, crenc;as 
e respostas emocionais inconscientes que um individuo traz para a rela~ao 
terapeutica. Essas respostas nao estao baseadas necessariamente em quern 
e o profissional ou em como ele age de fato, mas nas experiencias persis-
tentes que o individuo teve durante sua vida com outras figuras importan-
tes do passado e que, agora, sao transferidas inconscientemente para esta 
rela,;iio terapeutica.15 
A "contratransferencia" e o mesmo processo, porem partindo do te-
rapeuta para o individuo,9 ou seja, ea "totalidade dos sentimentos dote-
rapeuta em rela9ao ao paciente" (Heimann16 apud Isolan 200514). Ambos 
os fenomenos podem ter grande potencial terapeutico na psicanalise,13 mas 
geram grandes dificuldades para o TN, cuja conduta deve ser reconhece-
-los e trabalha-los na supervisao.9 Ja a "resistencia" e O boicote OU OS 
obstaculos que o individuo sente em rela,;ao ao tratamento e geralmente 
ocorre porque as praticas alimentares disfuncionais desempenham fun,;oes 
no mundo interno da pessoa e geram beneficios secunda.rios para ele.17 Por 
outro lado, a resistencia pode surgir quando os individuos sao "empurra-
dos" para a mudani;a, mesmo nao estando prontos para ela, ou quando as 
mudan~as e tecnicas propostas nao fazem sentido para eles. Trabalhar a 
resistencia e um conceito central na entrevista motivacional (Capitulo 9). 
E sempre importante reassegurar ao paciente e relembrar que a ali-
mentac;ao das pessoas esta sob o controle delas, e nao do TN. Nesses mo-
mentos, e importante rever com o paciente quais metas sao mais impor-
tantes para ele e quais estrategias alternativas podem ser pensadas em 
conjunto.1H 
111 NUTRI CAO COM POR THH NTAl 
Uma situa~ao decorrente da transferencia e a idealiza~ao do TN por 
parte do individuo, que passa a considerar o TN um salvador ou o melhor 
profissional do mundo. Isso pode levar o individuo a mentir por medo de 
perder ou decepcionar o TN, querer socializar com ele ou ainda se recusar 
a continuar o tratamento com outros profissionais. Do outro lado, o TN 
pode ficar com o ego inflado e perder a no~ao das suas habilidades, esferas 
de influencia e seus limites de atua~ao. Essa e uma situa~ao que deve ser 
amplamente discutida com o supervisor.19 Outro exemplo se refere a situa~oes 
vividas com individuos que tern problemas com figuras de autoridade, como 
pais, professores e chefes. Se a pessoa sentiu-se abandonada, rejeitada ou 
m achucada por uma figura de autoridade, ele pode projetar as caracteristi-
cas dessas rela~oes passadas na rela~ao atual com o TN. Isso pode levar a 
uma serie de rea~oes, como tomar-se dependente do TN, esconder infor-
ma~oes ou agir de maneira dramatica nas primeiras consultas. Nesses casos, 
e interessante abordar a questao de forma direta, porem delicada, explicar 
como o TN ve essa rela~ao, assegurar ao individuo que nao serao feitos 
julgamentos e que os percal~os e dificuldades serao compreendidos.9 
Ja a resistencia pode fazer corn que o individuo manipule e coloque 
um profissional da equipe ou time de tratamento contra o outro, com o 
intuito inconsciente de boicotar o tratamento. Por exemplo, a pessoa pode 
dizer para o TN: "o meu medico acha que esse seu plano alimentar tern 
comida demais". Assim, e importante adotar as seguintes medidas: 
■ Nao assumir que o que o individuo falou sobre outro profissional 
e verdade sem antes checar. 
■ Sempre checar a informa~iio com o outro profissional de fonna 
amigavel. 
■ Nao dar palpite na area do outro profissional para o individuo. 
■ Ter ampla comunica~ao com a equipe. 
• Ter exata no~ao do papel do TN na equipe. 
■ Lembrar ao individuo que a equipe nio mantem segredos entre si.9 
Uma fonna razoavelrnente comum de contratransferencia e a influen-
cia das questoes pessoais do TN no tratamento. Se ele tern quest:oes pe!-
AGON SELHAMENTO NUTRICIONAl YEFISUS PR ES CRICAO 
soais nio resolvidas sobre controle, corpo e alimenta~ao (entre outras 
questoes emocionais), isto pode gerar pensamentos prejudiciais ao trat a-
mento, como: "a pessoa deve me aceitar como total autoridade sobre nu-
tri1rao e eu nao devo ser questionado"; ''a pessoa nao pode demonstrar mais 
conhecimento do que eu (por exemplo, sobre as calorias dos alimentos)"; 
"eu me sinto intimidado pelo paciente porque ele e mais magro que eu".9 
Novamente, o TN nio deve esconder de si pr6prio esses pensamentos, e 
sim trabalha-losna supervisao. Alem disso, quando ele percebe que esta 
tendo problemas com um individuo especifico, ele nio deve "culpa-lo", 
mas tentar repensar suas atitudes, procurando entender, na supervisao, o 
que esse indivfduo desperta nele.19 Caso nao seja possfvel reverter a situa-
1rao, o TN devera encaminhar o paciente para um colega. Em geral, reco-
mendam-se ao TN atitudes de autoavalia1rao, introspec~iio e honestidade 
consigo, condi~oes importantes para compreender a importancia de se 
dispor a supervisao.15 
Proiecao: limites do terapeuta nutricional '--0 
-~ 
Entender alguns movimentos que o individuo pode ter durante o pro-
cesso terapeutico, como a proje~ao, pode ser muito util para o TN. A proje-
~ao e um processo inconsciente de defesa, no qual a pessoa atribui a outras 
pessoas pensamentos ou sentimentos que ela mesma tem. Esses pensamen-
tos (ou sentimentos) sao inconscientes para o individuo, por se tratarem de 
aspectos que ele considera inaceitaveis.18 Um exemplo do que poderia acon-
tecer durante um atendimento seria a pessoa falar: "Ah, voce vai me odiar 
por isso!". A menos que voce tenha dado motivos para que ele pense que 
voce odiaria aquele comportamento, ele esta projetando O pr6prio julga-
mento pelo que fez. Afirma~oes de que a pessoa sabe como a outra se sente 
ou pensa (como ela poderia saber?) e uma fala muito intensa sobre outra 
pessoa (por exemplo, passar muito tempo falando sobre o comportamento 
de alguem) tambem podem ser sinal de que o individuo estt_projettyido.1• 
Nao e o trabalho do TN lidar com as proje~oes das pessoas q.ue ele 
atende, no entanto, o reconhecimento do processo pode ser util para o 
tratamento. E importante lembrar que o TN tern c~~ o objetos a alimen• 
ta,;lo e o corpo c que outros assuntos dcverio ser discutidos com um 
psicologo. 0 "I:N deve ter seus limites bastante claros e nao ultrapassa-los, 
entrando na area de outro profissional. Se o TN comec;a a fazer o papel de 
psicoterapeuta, ele pode prejudicar a pessoa atendida, deixando-a mais 
vulneravel, escolhendo uma abordagem inadequada ou impedindo que ela 
busque atendimento com um profissional da area.11 
Alguns sinais de que o TN pode estar cruzando os limites da sua area 
sao: passar muito tempo conversando com a pessoa atendida sobre assun-
tos que nao tern rela,;ao nenhuma com alimenta,;io; sentir-se ansioso, 
inseguro e desconfortavel sobre os temas das conversas com o individuo; 
pensar inumeras vezes no caso fora do expediente do trabalho; ter pouca 
confiam;a no psicoterapeuta do individuo e criticar o tratamento.11 Se o 
T N achar que a psicoterapia nio e eficiente, pode sentir-se tentado a as-
sumir o papel de terapeuta. Essa n iio e a solu,;ao. 
Se o TN se ve, com uma pessoa em particular, muitas vezes fazendo 
papel de psicoterapeuta, este pode serum sinal de que a pessoa tern mui-
tas questoes que ultrapassam o tema alimentar para trabalhar. Sugerir que 
ele tenha acompanhamento psicoterapico podera ajudar o AcN, pois ele 
trabalhara as questoes emocionais com o psic6logo, permitindo ao TN 
:f.ocar seu trabalho na alimenta,;ao.18 E interessante que o TN tenha uma 
boa rela,;ao com o psic6logo do individuo, isso possibilitara o aprendizado 
e um melhor planejamento terapeutico. Novas tecnicas de AcN tambem 
podem ser experimentadas e trabalhadas com mais seguran,;a se o TN 
estiver atuando juntamente com um psic6logo, ou fazendo supervisao.18 
A supervisao 
A supervisao constitui-se corno um processo de intera9ao com outro 
colega profissional, com o objetivo especifico de melhorar o trabalho com 
os pacientes. Essa pode ocorrer em pequenos grupos, ou em sessoes parti-
cularcs. A supervisao em grupos pode se dar pela discussao de casos comuns 
entre diferentes profissionais, permitindo a discussao de um mesmo piano 
de tratamento a ser seguido por todos.11 Outro tipo de supervisao em grupos 
pode ocorrer por meio de encontros periodicos realizados por um grupo 
de profissionais para discutir novas perspectivas e dar suporte mtituo.. t 
importante salientar, no entan to, que esses dois tipos <le orientas:ao n~o 
costumam ser de grande eficacia em casos de contratransferend a . .1.1 
A supervisao individual, por outro lado, mu itas vezes mistura-se com 
uma vivencia psicoterapeutica do TN. Esta o possibilita vivenciar a pers-
pectiva da pessoa "aconselhada", alem de permitir trabalhar suas proprias 
questoes relacionadas ao corpo ea alimenta9ao.17 Muitos psicoterapeutas 
tambem aceitarao ajudar em situa96es de contrarransferencia que o TN 
vivencie com as pr6prias pessoas que acompanha. A supervisao e essencial 
para o trabalho do TN quando este: trabalha com transtornos alimentares; 
ve-se em uma relac;ao dual ou ambigua corn algum individuo; tern rea96es 
emocionais muito fortes em rela9ao a algum ind ividuo; e/ ou tern questoes 
alimentares e/ ou corporais mal resolvidas. 
O piano de acao nutricional 
Entre as estrategias do AcN, destaca-se o piano de a9ao nutricional, 
inserido no projeto terapeutico singular. Trata-se de um planejamento 
individualizado e dinamico, cujo objetivo e guiar as d ecisoes do TN ao 
longo do tratamento. Nele, determinam-se: 
■ 0 objetivo geral do tratamento. 
■ A modalidade (ambulat6rio ou consult6rio, hospital-dia, interna9ao, 
visita domiciliar). 
■ A abordagem do tratame nto (educa<;:ao alimentar/nutricional, 
dietoterapia, AcN). 
• A equipe envolvida (disciplinar, multi, inter o u transdisciplinar; 
quais profissionais estarao envolvidos e como vao interagir). 
• A frequencia, dura<;:ao e custo dos aten dimentos (quando esses 
existirem). 
■ As formas de avalia<;:iio. 
■ As a<;:oes detalhadas que o TN vai propor n o tratamento (como 
serao estruturadas as consultas?). 
• A...,, metas detnlhadas. 
NUTRICAO COMPORTA MENHl 
Considerando as ac;oes detalhadas do plano de ac;ao nutricional, e 
interessante que o TN considere nao prescrever uma dieta, e sim propor 
fazer o planejamento alimentar com a pessoa aconselhada. Trata-se de um 
plano que e mais gradual, flexivel e particularizado que uma dieta. Ele 
deve ser elaborado pelo TN em conjunto com o individuo e utilizado nao 
apenas para auxilia-lo a planejar o que sera consumido (o que, quanto e 
quais alimentos sao mais adequados), porem, mais importante, para ajuda-
-lo a construir um percurso solido e gradual de como fazer para que o 
planejamento alimentar proposto seja viavei.i.s 
Tambem podem fazer parte das a<;oes detalhadas algumas praticas 
educativas ao longo do tratamento. Tradicionalmente, as praticas educa-
tivas propostas no cuidado nutricional tern carater predominantemente 
normativo, caracterizado muitas vezes pela desconsiderac;io dos detenni-
nantes do processo saude-doen<;a, dos saberes individuais, alem de aspec-
tos pessoais, afetivos e subjetivos. Tais praticas siio muitas vezes desen-
volvidas de forma fragmentada e desarticulada da realidade do individuo, 
nao resultando em a<;oes transformadoras (por exemplo: ac;oes voltadas a 
informar sabre os beneficios e maleficios de alimentos e nutrientes quan-
do o paciente ainda nao se mostra interessado ou motivado no tratamento). 
Consequencias desse modelo podem incluir a resistencia do individuo 
para praticar as a<;oes propostas, a gerac;ao de senrimento de culpa daque-
les que nao conseguem prat ica-las e ate mesmo a descontinuidade do 
tratamento.19 Algumas pessoas podem ter um repertorio alimentar pouco 
desenvolvido, sendo papel do profissional ajuda-las a se familiarizar com 
diferentes comidas, texturas, prepara<;6es, combinac;oes de gostos, entre 
outros aspectos. Para tais pessoas, praticas educativas normativas podem 
desmotiva-las para nem sequer tentar novas mudan<;as. 
Considerando-se os principios do AcN, ao propor praticas educativas, 
o TN deve priorizar a dimensao socializadora da alimenta~ao e a amplia-
e,ao da autonomia e do protagonismo do indivfduo no tratamento, tornan-
do-o apto para tomar decisoes acerca da sua saude e alimentac;ao (Capi-
tulo 12). Nesse sentido,ex·periencias culinarias podem ser interessantes, 
pois perrnitem superar o carater tradicionalmente biol6gico que marca o 
discurso sobre alimenta~ao saudavel e o enfoque nas caracteristicas nu-
ACONSElH0.1£NTO NUTRICIOIIAL VERSUS PRtSCRIClO 
tricionais de cada alimento. Diferentemente, ao propor experiencias culi-
narias, coloca-se o foco na comida e em seus significados, e tambem pet-
mite resgatar a experiencia culinaria, valorizando-a como uma pratica de 
cuidado consigo e com o outro.20 Diez-Garcia e Castro21 exploraram o 
potencial da culinaria discutindo dois estudos: um com individuos de dois 
segmentos socioeconomicos que tinham restri~ao de saP1 e outro que usou 
a culinaria como eixo estruturante de um metodo educativo para a pro-
m~ao da alimenta<;ao saudavel.1° No primeiro estudo, observou-se que a 
experiencia culinaria foi efetiva para melhorar a qualidade da informa~ao 
sobre o consumo e as praticas alimentares. No segundo, abordar as dimen-
soes sensoriais, cognitivas e simbolicas das comidas por meio da pratica 
culinaria mostrou-se uma estrategia efetiva para promover mudan~as 
alimentares. Em ambos os estudos e possivel perceber o potencial da culi-
naria como uma pratica educativa mais significativa. Assim, pode fazer 
parte das ac;oes detalhadas do plano de a~ao nutricional, entre outras coi-
sas, fazer degusta~oes de alimentos, idas ao supermercado e fazer refei~oes 
• 
com o individuo. Trabalhar com a distribuic;ao de receitas tambem e uma ~ 
estrategia interessante. Nesse sentido, e fundamental que o pr6prio pro- ~ 
fissional tenha interesse por culinaria e procure, com isso, auxiliar o inte-
resse por diferentes comidas e prepara<;oes, propondo receitas saborosas, 
praticas e saudaveis. Tais estrategias podem ser importantes para ajudar 
o individuo a perceber novas possibilidades acerca da sua alimenta~ao e, 
com isso, a adquirir novas preferencias alimentares e a fazer escolhas 
alimentares mais adequadas. 
As metas detalhadas do plano de ac;ao nutricional sao uma proposta 
de analise do diario alimentar a partir da qual o TN, em conjunto com o 
individuo, estabelece o que precisa ser mudado. As metas (ou seja, as mu-
dan~as) devem ser propostas em uma lista de prioridades, com base no 
que precisa ser mudado em ordem decrescente de importancia e urgencia. 
Metas genericas (como "melhorar a alimentai;ao") nao sio recomendaveis. 
Alem disso, cada meta proposta deve ser detalhada, sendo necessario de-
terminar o que a pessoa deve fazer para conseguir realizar as mudan~as 
listadas. Assim, para cada meta proposta na lista de prioridades faz-se wna 
lista correspondente de estrategias para mudanc;as (Quadro 7.4). 
Q~a~~oad7.4. Propo
1
. sta de estruturatio das metas detalhadas, que incluem a lista de 
poor, es e a lsta de estrategias para mudan~as 
Metas detalhadas 
u,ta ae prioridades · Lista de estrat~gl~s para mudan~as 
1) 1) 
2) 2) 
3) 3) 
Destaca-se que as metas nao devem ser pensadas exclusivarnente em 
mudam;as alimentares, e sim em qualquer estrategia que possa beneficiar o 
individuo diante de seus esforc;os para mudar a estrutura. o consumo e suas 
atitudes alimentares (Capitulo 2). Podem estabelecer, por exemplo, quern 
pode ajudar e quais aspectos da rotina da pessoa podem ser mudados para 
que determinada meta seja mais facilmente praticada. E essencial que a todo 
final do atendimento o individuo tenha urna ideia clara do que ficou plane-
jado como meta. Anotar o que foi conversado em consulta e bastante (1til. 
0 TN e o individuo devem fazer um brainstorming (discussao para 
novas ideias) de soluc;oes para as dificuldades enfrentadas e avaliar os pros 
e contras de soluc;oes em potencial, colocando-as posterionnente em pra-
tica. 0 estabelecimento de metas da espac;o para que o individuo determi-
ne qual caminho quer seguir e o quanto esta disposto a trabalhar para al-
canc;a-lo; tambem contribui para que se sinta mais capaz e confiante e 
para que ac;oes mais elaboradas sejam trac;adas ao longo do tratarnento.4 
A participac;ao ativa na selec;ao e no estabelecimento de metas resulta em 
decisoes consentidas e apropriadas para quern as estabelece, colocando o 
indivfduo em uma posic;ao central e ativa durante o tratamento.4 Tai par-
ticipac;ao promove autonomia, conceito tambem central na entrevista 
motivacional (Capitulo 9) e autoeficacia - central para competencias ali-
mentares (Capitulo 12). 
Assim. o TN deve es?mula-lo a pensar em metas e solus:oes e elogia-lo 
quando praticar uma meta proposta. Tambem deve encorajar o individuo 
a an tever os possiveis obstaculos e propor solU<;oes (por exemplo, "o que 
dificultaria essa meta?"; "Como isto pode ser resolvido?"; "O que voce faria 
caso essa situa~ao acontecesse?"). Finalmente, cabe sublinhar a importanM 
cia da lista de estrategias para mudan~a, pois ela agrega a maior di.ficufda-
de dos individuos: o "como fazer?". Um estudo quaJitativo sobre as vivencias 
de individuos australianos com obesidade ilustra bem essa questao: as 
pessoas sentiarn-se frustradas porque lhes era constantemente ctito o que 
fazer para emagrecer, mas nao recebiam suporte para se exercitar e se 
alimentar melhor. Os autores concluiram que simplesmente dizer "coma 
menos" ou "coma menos doces" (ou, em urn discurso politicamente corre-
to, "reduza a ingestao de doces"), sem um caminho pelo o qua I se pode 
fazer esta mudanc;a, corresponde a dizer a um asmatico "respire melhor''. 22 
Trabalhando com as atitudes alimentares 
Na abordagem tradicional da nutri<;ao (e, de forma veemente, na midia 
leiga), e comum que a educac;ao nutricional se concentre em alimentos in-
dividuais que deveriam ser evitados. Embora niio intendonalmente, pode-se 
destacar como contribuic;ao desta conduta a criac;ao de um cenario confuso, 
promotor de culpa e preocupac;ao em relac;ao a alimentac;iio.23 Ressalta-se, 
por exemplo, a classificac;ao dicotomica dos alimentos (corno comidas sau-
daveis e nao saudaveis; proibidas e perrnitidas etc.) e os sentimentos ambi-
valentes das pessoas, pois se sentem divididas entre o prazer de comer de-
terminada comida e seu valor nutricional.23 Alem disso, muitos podem ter a 
sensac;ao de que "nada funciona, e tudo muito dificil, comida saudavel e 
ruim, entao nao vou fazer nada mesmo". 0 relato a seguir, por exemplo, 
refere-se a uma orientac;ao nutricional que gerou duvida e resultou na des-
continuidade do tratamento: ''Ela (nutricionista) mandou tirar um pouco 
esse feijao normal que a gente come, mandou consumir feijao preto, e o que 
eu como mais (o feijao preto) ... Eu nao entendi nada, eu niio fui mais nela".24 
Como alternativa, evidencias tern mostrado que as mensagens de 
nutric;iio sao mais efetivas quando focam em maneiras de se fazer escolhas 
alimentares mais saudaveis ao longo do tempo (em vez de focar no que 
nao se deve comer) - ou seja, no comportamento.13 Um estudo qualitativo 
que buscou compreender as percep<j:6es e interpreta~oes de pessoas com 
ohesidade sobrc as mcnsagens de saude publica voltadas para o problema, 
• KU1RICAO COl.4 PO R1 HI EKTAL 
observou que eles consideraram que tais mensagens superestimam as 
consequencias de saude associadas a obesidade e subestimam suas dimen-
soes social e psicol6gica; focaram demasiadamente na perda de peso; 
evitaram abordar comportamentos de risco associados a obesidade; nao 
informaram sobre sua etiologia e niio propuseram solu<;oes compreensivas. 
Eles sugeriram que as mensagens deveriam tirar o foco do peso corporal 
e enfatizar a saude e os beneficios de um estilo de vida saudavel..s 
Considere a seguinte situa<;ao: um individuo que come muito doce 
procura um TN buscando parar com esse comportamento. Uma maneira de 
abordar essa demanda seria a seguinte: "Me parece que voce espera que seu 
desejo por doces simplesmente desapare<;a. N6s podemos verse ha algo na 
sua alimentai;ao, corno pular refeii;oes, que contribua para esse desejo. Mas 
tambem podemos pensar o seguinte: o que aconteceria se voce se aceitasse 
comoalguem que gosta de doces? Sera que seria possivel encaixa-los na sua 
alimentai;ao, sem excessos e sem culpa?".18 Essa nova abordagem pode exi-
gir uma explica<;ao mais complexa, porem parece ser mais efetiva. Alem 
disso, nesta abordagem sugere-se que o TN tenha uma postura positiva ao 
longo do tratamento, focando em o que comer (e nao no que nao comer), 
complementando com o quanto, quando e como comer. 0 TN tambem deve 
buscar prornover uma alimenta<;ao variada para seu paciente, incluindo 
alimentos de todos os grupos alimentares, levando em conta a propori;iio e 
o balanceamento das escolhas.13 0 profissional deve enfatizar a importancia 
dos diferentes papeis da alimenta<;ao (biologicos, subjetivos e socioculturais) 
e falar sobre comidas com as pessoas, e nao sobre nutrientes. 
Por fim, nessa concep<;iio, o TN deve enfatizar sempre melhoras gra-
duais na alimenta<;iio.23 E mais provavel que o individuo se comprometa 
com mudani;as menores, porem alcan<;aveis, que, ao longo do tempo, in-
fluenciarao sua motivai;ao para tentar novos comportamentos, pennitindo 
que mudani;as significativas sejam feitas em sua alimentai;ao e estilo de 
vida.16 O TN tambem deve sempre levar em considera~iio os significados 
culturais, emocionais, sociais e economicos ligados a comida (Capitulos 2 
e 5) e, assim, permitir flexibilidade sempre que possivel. Por fim, e impor-
tante esclarecer que a atividade fisica e um complemento necessario a 
alimenta9iio saudavel" (Capitulo 19). 
ACON SEL HAl.4ENTO NU1RICIONAl VERSUS PRES CRIClO 
O CONTEXTO DE UMA EOUIPE INTEROISCIPLINAR 
Pode-se dizer que um tratamento "padrao-ouro" acontece quando 
este e realizado por uma equipe interdisciplinar - composta por profissio-
nais de diversas areas, mas, principalmente, implicados com o fato de que 
as praticas dos diversos campos estejam integradas e abram caminho 
para novas aprendizagens, sendo mais do que uma simples soma de inter-
ven~oes diferentes e isoladas que sao propostas simultaneamente (como 
acontece em interven~oes multidisciplinares). A gama de campos propos-
ta deve gerar reciprocidade, enriquecimento mutuo e tender para a hori-
zontaliza~io das rela~oes de poder entre os saberes implicados.21 
Quando a equipe se estabelece, e fundamental que identifique uma pro-
blematica em comum, levantando uma platafonna de trabalho conj unto. 
Para isso, faz-se necessario colocar os principios e conceitos fundamentais 
de cada campo original, com a exposi~ao dos embasamentos te6ricos de 
111 
cada categoria profissional e a leitura de textos provocadores de reflexoes !: 
discussoes, por exemplo. Neste momemo, tambem e essencial que linhas Ci:::) 
claras de comunica?O sejam estabelecidas.27 Com tais defini~oes, a equipe 1 ~ 
deve avaliar os individuos conjuntamente, hem como decidir quais abordagens 
serao propostas para cada um deles e como o tratamento sera coordenado. 
Finalmente, a eficacia de um programa de tratarnento baseia-se, em grande 
parte, na coesao da equipe. Dessa forma, e importante que os profissionais 
se comuniquem e fa~am um grande esforc;o para manter reunioes regulares. 
Mesmo que a frequencia das reunioes fonnais com a equipe completa seja 
menor, a comunica<;ao dentro dela deve ser constante, podendo ser realiza-
da de diversas formas, como por conversas pessoais, on-line, por telefonernas, 
cartas, e-mails e documentac;ao por escrito sobre a evoluc;ao do paciente.5 
Por sua vez, o TN deve comunicar seu plano de tratamento aos diver-
sos membros da equipe, alem de pedir e dividir informac;oes. Ele tambem 
deve buscar todas as informac;oes dos outros profissionais que o ajudem a 
entender melhor o individuo (como o hist6rico familiar, outros diagn6s-
ticos), alem de disponibilizar os dados nutricionais. Ao trabalhar com um 
novo membro na equipe, o TN deve perguntar o que ele gostaria de saber 
sobre o AcN e que forma de comunicac;5.o e preferida. Nao se deve assumir 
que todOK os profissionais conhe~am o papel do TN, nem que tenham tido 
boas ~ ,a~6es com nutricionistas no i:-assado. Por isso, e importante d1:·ixar 
claro o que o TN pode fazer, o que esi:a fazendo e corno gostaria de desen-
volver o tratamento em conjunto corn a equipe.5 
Em situa~oes delicadas, por exernplo, quando outro membro da t>qui-
pe M1 conselhos nutr icionais (que podem contradizer os do TN), ou quan-
do alguem da equipe na.o concorda com a conduta do TN, deve-se: a) 
primeiramente determinar se a situa~a.o gera const!qu~ncias negativas 
para o in~viduo ou e· apenas incomoda para o TN; b) trabalhar a situ.1~io 
em supervisao, sempre no sentido de prover o melhc•r cuidado para o in-
dividuo; c) comunicar amigavelmentc! sua preocupa~iio ou incomodo para 
o membro da equipe; d) encerrar o tratamento (com cuidado e respeito) 
se for incapaz de resolver os problemas e acreditar que estes comprom(~tem 
o cuidado do individ·10.5 
0 AcN tern se mostrando uma estrategia efetiva para facilitar o preoces-
so de mudan9as de comportamento e parece produzir resultados mah; ex-
pressivos relacionadc-s ao cuidado nutricional do que a abordagem pre:;cri-
tiva tradicion~. Trata-se de uma opo,tunidade de crescimento, tanto para 
os profissionais como para as pessoas. Para os primeiros, a tecnica fornece 
diferentes ferramentas e estrategias qt1e abordam aspectos como motiv-0:1~11.o, 
resist·encia e barreiras para mudan~as. Tambem encoraj a que se investiguem 
os pensarnentos e ser1timentos do individuo; nesse sentido, um diferencial 
e um aspecto chave no tratamento e o relacionamento significativo emre o 
TN e o individuo. Pal'a os individuos, o AcN pode ser uma chance para se 
relacionarem melhor com seu corpo e com sua alimentac;ao, visto que neste 
processo sao estimulados a explorar novas maneiras de pensar sobre tais 
aspeetos, tentar nova:, a~oes, respond,~r de maneira diferente a certos ,~sti-
mulos, escolher comidas com base em novos criterios e lidar com diferentes 
situa,;oes sem recorrer (sempre) a comida. 0 AcN estimula que os individu-
os tomem suas proprias decisoes, responsabilizando-os sobre suas escolhas 
e colocando-os em urna posi~ao ativa ao longo do tratamento. 
Por fim, retoma--se que o AcN posiciona o TN como um "agent,e de 
mudan~as", e niio aprnas um educadc,r, sendo fundamental que este te-nha 
familiari<fude com as estrategias e fe1ramentas que p ropoe. Por isso, para 
os profissionais interessados em praticar essa concep~ io de tratamento, 
tomar-:;e um "TN" pode ser um desafic,. Aspectos que os benefidam si:r-
nificafr,,amente nesse processo incluem leituras, palestras e uma aproxi-
ma~io ,:om diferentes :ireas de conhecimento, alem de investimento rca 
supervisio. Destaca-se, no entanto, qm:? esse percurso de crescimento e 
amplia~:11.o da atua~ao p-ro.fissional e um processo de constante aprendiu-
do, sendo necessario que o TN esteja dh posto a se lan-;ii r nessa dina.mica, 
mostrando uma postura de abertura para novas tentativas e seus resultados. 
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