DOR PÉLVICA CRÔNICA

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• A dor persistente pode ter origem visceral, somática ou mista. 
Consequentemente, pode se apresentar de várias formas nas mulheres, 
incluindo dismenorreia, dispareunia, vulvodínia, dor pélvica crônica (DPC), dor 
musculoesquelética, cólica intestinal ou disúria além disso, a patologia em um 
órgão costuma levar à disfunção em sistemas adjacentes portanto, uma 
mulher com dor crônica pode ter mais de uma causa de dor e sintomas 
sobrepostos, o que leva a uma avaliação abrangente dos diversos sistemas 
orgânicos e do estado psicológico é essencial para o tratamento completo. 
• A DPC pode ser definida como dor com duração de 6 ou mais meses que 
se localiza na pelve, na parede abdominal anterior abaixo da cicatriz umbilical, 
na região lombossacral ou nas nádegas, com intensidade suficiente para causar 
impedimento funcional à paciente ou levá-la ao cuidado médico. 
 
• Pacientes com DPC frequentemente são ansiosas e deprimidas há 
abalo na vida conjugal, social e ocupacional essas pacientes costumam ter 
resultados insatisfatórios com tratamentos ginecológicos e clínicos 
tradicionalmente eficazes e podem ter sido submetidas sem sucesso a muitos 
procedimentos cirúrgicos para alívio da dor. 
• Dados do tratado de Ginecologia: Cerca de 12 a 19% das histerectomias 
são motivadas por dor pélvica, e 30% das pacientes que chegam às clínicas de 
dor já foram submetidas a esse procedimento. 
• Os estados de DPC são caracterizados por elevação da reatividade do 
sistema nervoso central (SNC) a estímulos periféricos. 
• A dor pélvica crônica (DPC) é um distúrbio multifacetado (características 
variadas). 
• É caracterizado por alterações no processamento de sinais aferentes nos 
órgãos pélvicos, nos tecidos somáticos adjacentes, na medula espinal e no 
encéfalo ─› a multiplicidade de sintomas somáticos e psicológicos presentes nas 
mulheres que sofrem de DPC, ocorrem devido as inervações toracolombar e 
sacral que estão em comum com as estruturas pélvicas, além do aumento do 
processamento de impulsos neurais no sistema nervoso central (SNC) que 
também contribui para a variedade dos sintomas. 
• O diagnóstico e o tratamento da DPC exigem abordagem multiprofissional 
(juntamente por conta da sua complexidade de sintomas). 
• DPC é um termo geral, inclusivo e que abrange muitas outras causas 
específicas, as quais variam desde as etiologias do sistema reprodutivo, 
gastrintestinais e urinárias até a dor miofascial (fáscia que envolve os músculos) 
e as síndromes de compressão nervosa. 
• Síndrome do intestino 
irritável (SII), cistite intersticial/síndrome da dor vesical, síndrome miofascial do 
assoalho pélvico ou da parede abdominal, bem como a neuropatia, são causas 
muitas vezes negligenciadas, mas comuns, de DPC ─› pacientes com DPC 
frequentemente são ansiosas e deprimidas, pois, há abalo na vida conjugal, 
social e ocupacional. 
• Na primeira consulta, deve-
se obter uma história completa da dor, levando em conta a natureza de cada 
sintoma: localização, irradiação, intensidade, fatores que a agravam e aliviam; 
efeito do ciclo menstrual, estresse, trabalho, exercício, relação sexual e 
orgasmo; o contexto no qual a dor surgiu; e o custo social e ocupacional da dor. 
• É importante para avaliar a intensidade da dor e comparar as mudanças 
de intensidade nas consultas subsequentes ter uma escala analógica visual ou 
verbal para registrar a intensidade da dor de 0 a 10, que indique “ausência de 
dor” e “pior dor possível”. 
• Na avaliação deve incluir um questionário abrangente que aborde a 
depressão, a ansiedade, o trauma emocional, físico e sexual, a qualidade de vida 
e os critérios que auxiliem no diagnóstico. 
• Na anamnese deve incluir a história ginecológica, clínica e cirúrgica 
completa; uso de medicamentos, álcool ou drogas; avaliações prévias da dor 
com os resultados; além da análise de laudos cirúrgicos e patológicos anteriores. 
É preciso identificar traumas físicos, emocionais e sexuais ou abuso sexual no 
passado ─› é necessário também analisar a postura da paciente e de sua família 
em relação à dor, o comportamento da paciente e de seus familiares e as 
perturbações atuais na vida dela, além de todo o interrogatório sintomatológico 
completo. 
• CAUSAS DE DOR PÉLVICA CRÔNICA: 
• A endometriose é demonstrada em 15 a 40% das 
pacientes submetidas a laparoscopia para tratamento de DPC. 
• O diagnóstico é cirúrgico baseado na identificação e na histologia de 
lesões características. 
• A endometriose causa uma reação inflamatória de baixo grau, que, com 
o tempo, provoca aderências entre órgãos pélvicos próximos ─› entretanto, não 
se conhece bem a causa da dor ─› não há correlação entre a localização da 
doença e os sintomas de dor, também não parece haver relação entre a 
incidência ou a intensidade da dor ou o estágio das lesões de endometriose, e 
até 30 a 50% das pacientes não sentem dor, qualquer que seja o estágio. 
• Do mesmo modo, 40 a 60% das pacientes não sentem dor ao exame, seja 
qual for o estágio. 
• Lesões de endometriose com infiltração profunda e acometimento do 
septo retovaginal e do intestino, dos ureteres e da bexiga estão fortemente 
associadas à dor ─› as aderências pélvicas relacionadas com a endometriose 
são causa de dor pélvica ─› lesões infiltrativas vaginais e nos ligamentos 
uterossacros estão associadas a dispareunia e disquezia. 
• A produção de prostaglandinas ou citocinas pode ser responsável pela 
dor intensa em algumas pacientes com doença leve. 
• Os implantes endometrióticos adquirem um suprimento vascular e 
nervoso que pode contribuir para a sensibilização do SNP e SNC, bem como 
para a persistência da dor mesmo após tratamento cirúrgico. 
• A síndrome dolorosa relacionada com a endometriose é um conceito novo 
e em evolução, cuja definição é a dor que não responde, de maneira adequada, 
ao tratamento clínico e cirúrgico apropriado, sobretudo em caso de doença 
mínima ou leve ─› nessa situação, a plasticidade neural resulta de sensibilização 
central, hipoteticamente iniciada pela lesão inflamatória periférica ─› a doença 
não é mais somente a endometriose, mas é promovida pelas alterações no SNP 
e no SNC. 
• É frequente a coexistência da síndrome dolorosa relacionada com a 
endometriose com outros distúrbios crônicos, como síndrome de dor 
vesical/cistite intersticial (SDV/CI), dor miofascial, fibromialgia, vulvodinia e 
transtornos de ansiedade ─› por isso, é necessário um acompanhamento 
multiprofissional para tratar desses distúrbios. 
• As aderências observadas durante a laparoscopia podem 
estar na mesma região do abdome que a origem da dor pélvica, entretanto, nem 
a localização específica, nem a densidade das aderências têm correlação 
previsível com a dor. 
• A maioria das mulheres com aderências já se submeteu a um 
procedimento cirúrgico com possível lesão de nervos da parede abdominal, 
como os nervos ilio-hipogástrico ou ilioinguinal, o que provavelmente é a causa 
da dor ─› a parede abdominal tem de ser avaliada com atenção à procura de 
lesão miofascial ou de lesão ou compressão do nervo como causa da dor antes 
de se supor que as aderências são as responsáveis. 
• Diagnóstico: A laparoscopia é recomendada se causas gastrintestinais, 
urinárias, miofasciais e neuropáticas somáticas forem excluídas ou tratadas e se 
os resultados da avaliação psicológica forem negativos ─› a minilaparotomia com 
anestesia local e sedação é usada para fazer o “mapeamento consciente da dor”, 
no qual se tracionam aderências específicas e registra-se a resposta de dor. 
• Tratamento: O papel das aderências na origem da dor pélvica é incerto, e 
a cirurgia leva ao surgimento de outras aderências e talvez à lesão de órgãos ─› 
portanto, a lise só é recomendada em caso de obstrução intestinal parcial 
intermitente ou infertilidade. 
• A síndrome de congestão pélvica é a congestão 
ou dilatação de plexos venososuterinos e/ou ovarianos. 
• Sinais e sintomas: A congestão pélvica afeta mulheres em idade 
reprodutiva ─› os sintomas típicos são dor abdominal baixa e nas costas bilateral, 
intensificada por longos períodos na posição ortostática, dismenorreia 
secundária, dispareunia, sangramento uterino anormal, fadiga crônica e 
sintomas de SII ─› em geral, a dor inicia-se com a ovulação e persiste até o fim 
da menstruação. Com frequência, o útero é volumoso, e os ovários estão 
aumentados com vários cistos funcionais ─› o útero, o paramétrio e os 
ligamentos uterossacros são dolorosos. 
• Diagnóstico: A venografia transuterina é o melhor método para o 
diagnóstico, embora outras modalidades, como US pélvica/transvaginal, RM e 
laparoscopia possam mostrar varicosidades ─› por conta do custo e dos 
possíveis efeitos colaterais do tratamento, a conduta complementar deve ser 
baseada nos sintomas, e não apenas na presença de varicosidades. 
• Tratamento: O tratamento da suspeita de congestão pélvica varia das 
técnicas menos invasivas de supressão hormonal e controle da dor por terapia 
cognitivo-comportamental a outras mais invasivas, como embolização da veia 
ovariana ou histerectomia e salpingo-ooforectomia. 
• A supressão hormonal deve ser o mecanismo inicial de tratamento das 
mulheres com suspeita de congestão pélvica ─› é de extrema importância que 
haja um tratamento multiprofissional capaz de incorporar a psicoterapia, o 
controle comportamental da dor ou ambos. A embolização percutânea pode ser 
usada em mulheres que não respondem ao tratamento clínico ou hormonal. 
• Em geral, as pacientes com 
salpingo-ooforite apresentam sinais e sintomas de infecção aguda. A infecção 
atípica ou parcialmente tratada pode não estar associada a febre ou a sinais 
peritoneais. A salpingo-ooforite subaguda ou atípica é uma sequela frequente da 
infecção por clamídia ou micoplasma. Dor à palpação do abdome, dor à 
mobilização cervical e dor à palpação dos anexos bilateral são típicas de 
infecção pélvica. 
• 
 Em paciente em idade reprodutiva submetida a salpingo-
ooforectomia bilateral, com ou sem histerectomia, para tratamento de 
endometriose grave ou DIP, a DPC pode ser causada pela síndrome do ovário 
remanescente. 
• Essa síndrome é consequência do tecido cortical ovariano residual que 
permanece in situ após uma dissecção difícil na tentativa de ooforectomia ─› 
esse tecido pode ser envolvido por aderências e causar o surgimento de cistos 
dolorosos, muitas vezes, a paciente passou por várias cirurgias pélvicas, com 
remoção sequencial do útero e dos anexos. 
• Sintomas: Em geral, a paciente queixa-se de dor pélvica com irradiação 
lateral, frequentemente cíclica, associada à ovulação ou à fase lútea, descrita 
como aguda e perfurante ou constante, vaga e sem irradiação, às vezes com 
sintomas geniturinários ou gastrintestinais associados ─› os sintomas tendem a 
surgir 2 a 5 anos após a ooforectomia inicial, quando apresenta massa dolorosa 
na região lateral da pelve é patognomônica ─› a paciente pode relatar 
dispareunia profunda, constipação intestinal ou dor no flanco. 
• Diagnóstico: Em geral, a US confirma uma massa com características de 
tecido ovariano ─› a acurácia da US pode ser aumentada tratando a paciente 
com citrato de clomifeno, na dose de 100 mg/dia durante 5 a 10 dias, para 
estimular o desenvolvimento folicular. 
• Tratamento: Em geral, o tratamento clínico inicial com altas doses de 
progestágenos ou CO alcança bons resultados ─› as pacientes também 
apresentam alívio da dor com um agonista do GnRH, embora esses 
medicamentos sejam inadequados para tratamento a longo prazo. Aquelas que 
obtêm alívio com agonistas do GnRH também apresentam alívio com a cirurgia 
subsequente. 
• O tratamento exige a retirada do tecido ovariano remanescente, e a 
cirurgia corretiva tende a ser difícil, com risco de lesões de bexiga e intestino e 
obstrução do intestino delgado pós-operatória ─› a patologia cirúrgica 
geralmente mostra a presença de tecido ovariano, às vezes com endometriose, 
cistos do corpo lúteo ou foliculares e aderências fibrosas ─› pode-se usar citrato 
de clomifeno sete a dez dias antes da cirurgia para induzir foliculogênese, o que 
facilita a detecção do tecido ovariano. 
• O útero, o colo e os anexos têm a 
mesma inervação visceral que a parte inferior do íleo, o cólon sigmoide e o reto 
─› esses sinais seguem através dos nervos simpáticos até os segmentos T10 a 
L1 da medula espinal, portanto, muitas vezes é difícil identificar se a dor 
abdominal baixa tem origem ginecológica ou intestinal. 
• É necessário ter habilidade na anamnese e no exame para distinguir entre 
as causas ginecológicas e gastrintestinais de dor ─› é preciso também excluir 
doença intestinal inflamatória, como doença de Crohn ou colite ulcerativa, 
enterocolite infecciosa, neoplasias intestinais, apendicite e hérnia com 
anamnese e exame físico apropriados, hemograma completo e coprocultura, 
além de exame visual da mucosa colônica quando indicado. 
• A síndrome do intestino irritável (SII) é uma das causas mais comuns de 
dor abdominal baixa e pode ser responsável por até 60% das pacientes 
encaminhadas ao ginecologista com DPC. Estima-se que 35% das pacientes 
com DPC tenham diagnóstico concomitante de SII. 
• As mulheres submetidas a histerectomia para tratamento de DPC são 
duas vezes mais propensas a ter SII ─› a fisiopatologia da SII parece ser 
influenciada por sensibilização do SNC e diminuição da inibição descendente, 
que, por fim, causa hipersensibilidade visceral ─› a hipersensibilidade visceral e 
os reflexos anormais, demonstrados tanto em estudos com animais quanto com 
seres humanos, provocam aumento da intensidade da dor, diminuição do limiar 
de sensibilidade e aumento da região viscerossomática de dor referida, todos os 
quais levando aos sintomas de SII. 
• Sintomas: O sintoma predominante de SII é a dor abdominal ─› outros 
sintomas: distensão abdominal, flatulência excessiva, alternância entre diarreia 
e constipação intestinal, aumento da dor antes da defecação, diminuição da dor 
após a defecação e exacerbação da dor por eventos que aumentam a motilidade 
gastrintestinal, como a alimentação, o estresse, a ansiedade, a depressão e a 
menstruação. 
• Em geral, a dor é intermitente, algumas vezes constante, tipo cólica, e 
mais provável no quadrante inferior esquerdo ─› pacientes com SII podem ser 
divididas em três categorias: predomínio de constipação intestinal, predomínio 
de diarreia e predomínio de dor (alternância do padrão de evacuação), 
dependendo dos sintomas principais. 
• Os novos critérios de Roma III para diagnóstico incluem no mínimo 3 dias 
por mês de dor ou desconforto abdominal recorrente nos últimos 3 meses, com 
no mínimo duas das seguintes características: alívio com a defecação, início 
associado à mudança da frequência das defecações ou início associado à 
mudança da forma e aparência das fezes. 
• Sinais: Ao exame físico, os achados de um cólon sigmoide doloroso 
palpável ou desconforto durante a introdução do dedo no reto e fezes de 
consistência dura no reto são sugestivos de SII. 
• Diagnóstico: Em geral, o diagnóstico da SII baseia-se na anamnese e no 
exame físico, e, embora sejam sugestivos, principalmente em mulheres jovens, 
os achados são inespecíficos. 
• Com frequência, são necessários hemograma completo, amostra de fezes 
para pesquisa de leucócitos e sangue oculto, além de sigmoidoscopia, 
colonoscopia ou clister opaco, sobretudo em pessoas idosas e em jovens que 
não responderam ao tratamento inicial ─› os resultados de todos esses exames 
são normais em pacientes com SII. 
• Tratamento: Abrange tranquilização, educação, redução do estresse, 
agentes formadores de volume intestinal e outros tratamentos sintomáticos, além 
de antidepressivos tricíclicos em baixas doses ─› é recomendável instituir um 
programa multiprofissionalque inclua abordagem clínica e psicológica. 
• As pacientes devem evitar alimentos desencadeantes, como aqueles que 
contêm lactose, sorbitol, álcool, gordura e frutose ─› produtos com cafeína 
podem causar distensão abdominal, cólica e aumento da frequência de 
evacuação. 
• Se a paciente permanecer sintomática depois de experimentar essas 
mudanças de estilo de vida, podem-se administrar antiespasmódicos como 
diciclomina ou hiosciamina durante um curto período como prova terapêutica. 
• A terapia multiprofissional abrange os componentes cognitivo, afetivo e 
comportamental da dor. O tratamento pode reduzir a intensidade da estimulação 
nociceptora e também modificar a interpretação do significado da dor. 
 
• A DPC de origem urológica pode estar 
relacionada com a cistite ou uretrite recorrente, síndrome uretral, urgência 
sensorial de causa incerta e cistite intersticial/dor vesical. 
• Com avaliação diagnóstica apropriada, podem-se excluir com facilidade 
tumores vesicais infiltrativos, obstrução ureteral, litíase renal e endometriose 
como possíveis causas. 
• A síndrome uretral é definida como um complexo 
de sintomas que inclui disúria, polaciúria e urgência, desconforto suprapúbico e, 
com frequência, dispareunia na ausência de anormalidade da uretra ou bexiga. 
• A causa da síndrome uretral é incerta e foi atribuída a infecção subclínica, 
obstrução uretral e fatores psicogênicos e alérgicos ─› na verdade, os sintomas 
da síndrome uretral podem avançar para os estágios iniciais da cistite intersticial. 
• Sintomas: Urgência, polaciúria, pressão suprapúbica e outros sintomas 
menos frequentes, como dor vesical ou vaginal, incontinência urinária, sensação 
de esvaziamento incompleto, dispareunia e dor suprapúbica são comuns. 
• Sinais: É necessário que se façam exames físico e neurológico. 
Anormalidades anatômicas, entre elas relaxamento pélvico, carúncula uretral e 
hipoestrogenismo, devem ser avaliadas ─› é preciso avaliar a possibilidade de 
vaginite. A uretra deve ser palpada com atenção para detectar secreção 
purulenta. 
• Diagnóstico: É necessário obter amostra de urina por técnica adequada 
ou por cateterismo para exame de rotina e cultura a fim de excluir infecção 
urinária (IU) ─› quando indicado, devem ser feitos exames uretral e cervical para 
pesquisa de clamídia e uma preparação a fresco para vaginite. 
• Deve-se considerar a possibilidade de síndrome uretral se a infecção for 
descartada, a avaliação não mostrar vulvovaginite e não for possível detectar 
fenômeno alérgico causador de dermatite de contato na uretra ─› é necessário 
descartar a possibilidade de infecção por Ureaplasma, Chlamydia, Candida, 
Trichomonas, gonorreia e herpes ─› a avaliação cistoscópica possibilita que se 
excluam divertículo uretral, cálculos e câncer ─› os músculos do assoalho pélvico 
devem ser avaliados, pois seu espasmo pode causar dor. A dor uretral também 
pode ser uma manifestação de cistite intersticial. 
• Tratamento: Há vários tipos de tratamento sugeridos para síndrome 
uretral ─› pacientes sem agente infeccioso, mas que apresentam piúria estéril, 
podem responder ao tratamento com doxiciclina ou eritromicina por 2 a 3 
semanas. 
• Muitas vezes, é usada profilaxia prolongada com pequenas doses de 
antimicrobianos em mulheres com sintomas de urgência e polaciúria e história 
documentada de infecções urinárias recorrentes ─› é possível que algumas 
dessas mulheres continuem apresentando sintomas sem IU e que a infecção 
bacteriana ressurja posteriormente. 
• As culturas após o tratamento para verificar se houve cura são úteis. 
Recomenda-se que todas as mulheres na pós-menopausa com esse distúrbio 
sejam submetidas a uma prova de tratamento com estrogênio local durante no 
mínimo 2 meses ─› se não houver melhora após tratamento com antibiótico ou 
estrogênio e terapia cognitivo-comportamental, pode-se considerar a dilatação 
uretral, mas não há estudos recentes sobre esse método. 
• O tratamento deve ser multiprofissional, como na DPC em geral. 
• 
 A cistite interstícial (CI)/síndrome de dor vesical é 
mais frequente no sexo feminino. A maioria das pacientes tem entre 40 e 60 anos 
de idade. 
• Em 2002, os distúrbios de bexiga dolorosa foram definidos pela 
Sociedade Internacional de Continência (SIC) com uma série de novas 
recomendações ─› a definição mais usada, a síndrome da bexiga dolorosa 
(SBD), é descrita como uma síndrome clínica (um conjunto de sintomas) 
constituída de “dor suprapúbica relacionada com o enchimento vesical, 
associada a outros sintomas, como aumento da frequência de micção diurna e 
noturna, na ausência de infecção comprovada ou de outra doença óbvia”. 
• Por comparação, o termo “cistite intersticial” refere-se a pacientes com 
sintomas de SBD, mas que também apresentam “aspectos cistoscópicos e 
histológicos típicos” durante hidrodistensão vesical. 
• A etiologia da CI/SBD é desconhecida, mas há várias hipóteses ─› um 
defeito da camada epitelial de glicosaminoglicanos (GAG), por meio do qual 
substâncias irritantes da urina penetram no urotélio até as terminações nervosas 
subepiteliais, pode ser responsável pela síndrome. Esse mecanismo teórico 
baseia-se no fato de que muitas pacientes com CI têm um teste de difusão de 
potássio positivo e são sensíveis a determinados alimentos e bebidas. 
• Propuseram-se mecanismos imunológicos, pois, nas biopsias da bexiga 
de indivíduos com CI, foram encontradas atividade anormal de mastócitos, 
aumento das fibras nervosas com expressão de substância P e aumento do fator 
de crescimento neural. 
• Mecanismos autoimunes podem ser responsáveis em alguns indivíduos, 
já que há maior incidência de lúpus eritematoso sistêmico, alergia, doença 
intestinal inflamatória e síndrome do intestino irritável, bem como fibromialgia, 
em pacientes com sintomas vesicais. 
• Outro mecanismo possível é a sensibilização central com alteração do 
eixo simpático-suprarrenal e hipotalâmico-suprarrenal, comprovada pela 
existência de dor vesical “fantasma” mesmo depois da retirada cirúrgica da 
bexiga. 
• Sintomas: Os sintomas incluem polaciúria e urgência graves e 
incapacitantes, noctúria e disúria e hematúria ocasionais. É comum haver dor 
suprapúbica, pélvica, uretral, vaginal, vulvar ou perineal, que podem ser 
parcialmente aliviadas por esvaziamento da bexiga. 
• Sinais: O exame pélvico, em geral, mostra dor à palpação da parede 
anterior da vagina e suprapúbica, os músculos do assoalho pélvico sempre são 
acometidos e há dor à palpação ─› o exame de urina pode mostrar micro-
hematúria sem piúria, embora os resultados, na maioria dos casos, sejam 
normais. 
• Diagnóstico: O diagnóstico é de exclusão e não é mais baseado na 
cistoscopia. As pacientes que devem ser excluídas são aquelas com menos de 
18 anos, com sintomas há menos de 9 meses, sem noctúria, frequência de 
micção menor que 8 vezes/dia, infecção geniturinária (inclusive cistite 
bacteriana, vaginite, herpes), cistite induzida por radiação ou quimioterapia, 
cálculos vesicais, câncer geniturinário, ausência de urgência com enchimento 
vesical maior que 350 cm 3 , contrações vesicais involuntárias ou alívio com 
antibióticos, antiespasmódicos ou anticolinérgicos. 
• Segundo os critérios do consenso dos National Institutes of Health (NIH) 
para diagnóstico de CI, as pacientes devem atender no mínimo a dois destes 
critérios: 1- dor ao enchimento da bexiga aliviada pelo esvaziamento; 2- dor na 
região suprapúbica, pélvica, uretral, vaginal ou perineal; 3- observação de 
glomerulações à endoscopia ou de diminuição da complacência à cistometria. 
• As pacientes podem ser avaliadas por cistoscopia com hidrodistensão e 
biopsia ─› hemorragias petequiais na mucosa vesical (glomerulações) são 
características de CI. 
• O uso de uma escala de dor pélvica e dos sintomas de 
urgência/frequência e um teste intravesical com potássio possibilitamo 
diagnóstico precoce. 
• Tratamento: Embora não haja cura definitiva da CI/SBD, as pacientes 
podem alcançar remissão com a terapia multiprofissional. Os tratamentos de 
primeira linha são basicamente a modificação do comportamento, como 
treinamento vesical e controle do estresse, terapia cognitivo-comportamental, 
modificações da alimentação ou restrição de alimentos ácidos, condimentados e 
fermentados, além de fisioterapia da musculatura do assoalho pélvico. 
• A alcalinização da urina pode ser útil ─› os antidepressivos tricíclicos 
foram eficazes. 
• 
• A lesão ou compressão do nervo cutâneo 
abdominal pode ser espontânea ou ocorrer semanas a anos após incisões 
cutâneas suprapúbicas transversais ou laparoscópicas. 
• Os nervos ilioinguinal (T12 e L1, L2) ou ilio-hipogástrico (T12 e L1, L2) 
podem ser aprisionados entre os músculos transverso e oblíquo interno, 
sobretudo durante a contração muscular ─› também pode haver ligadura ou 
traumatismo do nervo durante a cirurgia. 
• A lesão do nervo femoral, um dos nervos lesados com maior frequência 
em laparotomias ginecológicas, costuma ocorrer quando as lâminas laterais do 
afastador profundamente comprimem o nervo contra a parede lateral da pelve 
─› os sintomas de compressão nervosa incluem dor aguda, queimação, dor 
contínua e parestesia na distribuição do dermátomo do nervo acometido ─› a 
lesão do nervo femoral incapacita a paciente de fletir o quadril ou estender o 
joelho. 
• Na compressão do nervo, a dor é exacerbada por flexão, exercício ou 
atividade do quadril, e aliviada por repouso ou infiltração de anestésico local ─› 
a dor, em geral, é percebida como proveniente do abdome, não da pele. 
• A neuropatia do pudendo é outro tipo de dor neural que pode ser causada 
por cirurgia vaginal, sobretudo quando associada a fixação lateral de tela, parto 
e até mesmo constipação intestinal crônica ou anormalidades musculares do 
assoalho pélvico. 
• Os procedimentos cirúrgicos vulvares – entre eles episiotomia, depilação 
com laser e remoção da glândula de Bartholin – podem lesar ramos do nervo 
pudendo, isto é, os ramos vestibulares, anais ou do clitóris. 
• Os critérios de Nantes para neuropatia do pudendo são: 1- dor na área 
suprida pelo nervo pudendo (clitóris/pênis ipsilateral, parte distal da uretra, 
lábio/escroto, períneo e ânus); 2- intensificação da dor na posição sentada; 3- a 
paciente não é despertada por causa da dor; 4- ausência de perda sensorial ao 
exame clínico (déficits sensoriais são sugestivos de lesão da raiz do nervo 
sacral); 5- resolução da dor com bloqueio do nervo pudendo. 
• Sinais: Ao exame, o ponto de dor ou dor à palpação máxima deve ser 
localizado com a ponta do dedo ─› o ponto máximo de dor à palpação em uma 
lesão ilio-hipogástrica ou ilioinguinal costuma ser na margem do músculo 
retoabdominal, em posição medial e inferior à espinha ilíaca anterior ─› no nervo 
pudendo, a dor à palpação máxima geralmente ocorre perto da espinha 
isquiática. 
• Tratamento: Muitas pacientes podem não necessitar de outra intervenção 
após uma série de bloqueios anestésicos semanais, embora algumas 
necessitem de fisioterapia ou de medicamentos que diminuam os estímulos 
nervosos. 
• Se a injeção proporcionar apenas alívio limitado da dor e não houver 
contribuição de fatores viscerais ou psicológicos, recomenda-se a ablação do 
nervo por radio-frequência ou a descompressão cirúrgica do nervo acometido ─› 
a medicação para dor neuropática, como anestésicos locais tópicos, 
anticonvulsivantes ou antidepressivos, costuma ser eficaz. 
• A síndrome miofascial está presente em cerca de 
15% das pacientes com DPC ─› essas pacientes têm muitos pontos-gatilho, que 
são focos de hiperirritabilidade em uma estreita faixa de músculo esquelético ou 
em sua fáscia. 
• Os pontos-gatilho – possivelmente disparados por reflexo autônomo 
patogênico de origem visceral ou muscular – são dolorosos à compressão ─› a 
dor referida do ponto-gatilho tem distribuição em dermátomos e pode ser 
causada por nervos que suprem o músculo ou estruturas mais profundas que 
compartilham um neurônio de segunda ordem na medula espinal. 
• A paciente pode apresentar fraqueza e restrição da amplitude de 
movimento do músculo afetado. A fisioterapia é essencial. Em geral, é possível 
que se eliminem os pontos-gatilho dolorosos com a injeção de anestésico local 
na área de dor; o uso tópico de lidocaína na forma de adesivo ou creme pode 
ser útil ─› mulheres com DPC podem ter pontos-gatilho, tendo alguma doença 
ou não, sendo que a doença pode ser de qualquer tipo. 
• Sintomas: Com frequência, a dor miofascial na parede abdominal e no 
assoalho pélvico é exacerbada durante o período pré-menstrual ou por estímulos 
no dermátomo dos pontos-gatilho (ex: enchimento da bexiga e do intestino ou 
qualquer estimulação de órgãos no mesmo dermátomo do nervo acometido). 
• Sinais: Ao exame, a pressão com a ponta do dedo sobre os pontos-gatilho 
provoca dor local e referida ─› o tensionamento dos músculos por elevação da 
perna estendida ou elevação da cabeça em relação à mesa ou palpação 
aumenta a dor ─› a palpação com a ponta do dedo ou com um swab de algodão 
provoca um sinal do pulo característico ─› uma sensação elétrica (formigamento) 
confirma o posicionamento correto da agulha. 
• Tratamento: Massoterapia ajuda a aliviar a dor em alguns casos ─› a 
“liberação miofascial” é uma massagem vigorosa especial que pode ser eficaz 
─› dependendo da localização dos pontos-gatilho miofasciais, é indicada a 
fisioterapia do assoalho pélvico. 
• A pressão contínua em um ponto-gatilho com força adequada por um 
período específico pode inativar o nervo acometido. 
• A injeção de 3 ml de bupivacaína a 0,25% no ponto-gatilho proporciona 
alívio, o qual, geralmente, é mais duradouro que a ação anestésica ─› depois de 
quatro a cinco injeções quinzenais, o procedimento deve ser suspenso se não 
for obtido alívio prolongado. 
• A acupuntura pode ser eficaz ─› concomitante à injeção nos pontos-
gatilho, devem instituir relaxamento, redução do estresse e controle cognitivo-
comportamental da dor, sobretudo se houver ansiedade, depressão, história de 
trauma emocional, maus-tratos físicos ou abuso sexual, disfunção sexual ou 
perturbação social ou ocupacional. 
• É uma síndrome de dor miofascial constituída por uma 
tríade de dor difusa, fadiga e sono não restaurador. É mais comum no sexo 
feminino. 
• As mulheres com dor miofascial na parede abdominal ou no assoalho 
pélvico, CI/SBD e SII costumam ter fibromialgia ─› o diagnóstico da síndrome 
requer que a paciente tenha pontos dolorosos nos quatro quadrantes. 
• Acredita-se que seja causada por uma sensibilização do SNC que 
acarreta a percepção anormal da dor crônica. 
• A fibromialgia está intimamente associada à síndrome de fadiga crônica, 
uma combinação de problemas miofasciais regionais, entre eles infecções e 
distúrbios autoimunes ou disautonomias. 
• O tratamento inclui educação, alterações ambientais (dieta equilibrada, 
período adequado de sono e ambiente que possibilite o sono repousante), 
exercício e alongamento, além de aconselhamento ou terapia cognitivo-
comportamental para relaxamento e maximização dos mecanismos de 
adaptação ─› os medicamentos usados incluem AINE, ATC em baixas doses, 
inibidores da recaptação seletiva de serotonina/norepinefrina, anti-
convulsivantes e benzodiazepínicos para melhorar o sono. 
• A causa da dor nas mulheres com queixa 
de dor lombar sem dor pélvica raramente é uma doença ginecológica ─› 
entretanto, a dor lombar pode estar associada a doença ginecológica. 
• A dor nas costas pode ser causada por doença ginecológica, vascular, 
neurológica, psicogênica ou espondilogênica (relacionada com o esqueleto axial 
e à sua estrutura). 
• Sintomas: Com frequência, as mulheres com síndrome de dor lombar têm 
dor que ocorre após traumatismoou esforço físico, pela manhã ao despertar ou 
com a fadiga ─› a dor lombar não ginecológica pode intensificar-se com o ciclo 
menstrual. 
• Sinais: O exame consiste em inspeção, avaliação com movimento e 
palpação ─› várias estruturas anatômicas na coluna vertebral devem ser 
cogitadas como local de origem da dor ─› músculos, articulações vertebrais e 
discos (inclusive a junção lombossacral, os músculos sacroespinais 
paravertebrais e as articulações sacroilíacas) são locais comuns de origem de 
dor espondilogênica que devem ser examinados com atenção. 
• Diagnóstico: Exames diagnósticos de imagem feitos com a paciente de 
pé, deitada e sentada com flexão máxima podem ser úteis ─› embora a maioria 
das pacientes com dorsalgia aguda não necessite de exame de imagem, podem-
se obter radiografias simples para que se avaliem infecção, fratura, neoplasia 
maligna, espondilolistese, alterações degenerativas, estreitamento do espaço 
discal e cirurgia prévia. 
• Tratamento: Deve-se solicitar o parecer do médico de atenção primária da 
paciente antes de iniciar o tratamento da dorsalgia, exceto se houver 
possibilidade de dor ginecológica referida ─› nos casos mais complexos, pode 
ser necessário um parecer ortopédico ou neurocirúrgico. 
• Do ponto de vista psicológico, vários fatores 
podem promover a cronicidade da dor, inclusive o significado associado à dor, a 
ansiedade, a capacidade de redirecionar a atenção, a personalidade, o estado 
de ânimo, as experiências passadas e as contingências de reforço que podem 
intensificar ou atenuar a dor. 
• Também existe relação íntima entre depressão e dor ─› ambas dão 
origem a comportamento semelhante, como isolamento comportamental e social 
e diminuição da atividade, e podem ser mediadas pelos mesmos 
neurotransmissores, entre eles norepinefrina, serotonina e endorfinas. 
• O Beck Depression Inventory (BDI) pode ser usado como método para 
avaliação: A pontuação acima de 12 sugere disforia e acima de 18, depressão. 
• Os anti-depressivos, sobretudo os inibidores da recaptação de serotonina 
e norepinefrina (IRSN) frequentemente aliviam tanto a depressão quanto a dor. 
• Também foi observada maior prevalência de maus-tratos físicos na 
infância entre as mulheres com DPC que entre aquelas com outros tipos de dor 
(39% x 18,4%). 
• Em uma comparação de mulheres com DPC, mulheres com dor crônica 
não pélvica (cefaleia) e mulheres sem dor, constatou-se maior prevalência 
cumulativa de abuso sexual e maus-tratos físicos importantes no grupo com DPC 
─› os traumas na infância podem aumentar a vulnerabilidade ao estresse 
psicossocial, comprometer as estratégias de adaptação e promover a 
cronicidade da dor após uma lesão. 
• O tratamento em mulheres com 
dor crônica deve ser terapêutico, otimista, de apoio e de compreensão ─› a 
paciente deve ser orientada a preencher um formulário de avaliação diária da 
dor depois da primeira consulta. 
• Esse formulário oferece ao clínico e à paciente informações importantes 
para controle da dor ─› o registro inclui nível de dor (de 0 a 10), sangramento 
vaginal e eventos que desencadeiam dor, como estresse, alimentos e algumas 
atividades físicas ─› a classificação da dor estimula a sensação de controle da 
paciente e diminui o sentimento de desamparo. 
• O registro diário melhora a autoeficácia e a adesão, possibilita o 
diagnóstico de dor cíclica atípica (lútea, em vez de menstrual) e ajuda a paciente 
a reconhecer a conexão entre a dor e os fatores de estresse. 
• A classificação deve ser analisada em consultas de acompanhamento ─› 
a oferta de consultas de acompanhamento periódicas é preferível à instrução 
para que a paciente só retorne em caso de persistência da dor, porque esta 
última reforça o comportamento de dor. 
• Devem ser ensinadas estratégias específicas de controle da dor com uso 
de condutas cognitivo comportamentais ou de técnicas como meditação de 
atenção plena ou ioga ─› as pacientes devem aprender recursos que aumentem 
as oportunidades de controle da dor. 
• A psicoterapia é indicada nas mulheres com depressão acentuada, 
dificuldades sexuais ou indicações de trauma no passado ─› várias estratégias 
– inclusive técnicas de relaxamento, controle do estresse, aconselhamento 
sexual e conjugal, hipnose e outras condutas psicoterapêuticas – provavelmente 
aumentam a inibição descendente no SNC de sinais de dor periféricos. 
• A psicoterapia em grupo é uma conduta com excelente custo-benefício 
para ajudar as pacientes a aprender técnicas de redução do estresse e a 
desenvolver mecanismos comportamentais de adaptação. 
• A acupuntura pode ser útil. 
• A avaliação e o tratamento com fisioterapia são importantes. 
• A conduta que integra as habilidades do ginecologista, psicólogo e 
fisioterapeuta, podendo incluir um anestesiologista para bloqueios anestésicos 
especializados, tem mostrado resultados positivos. 
• A terapia multiprofissional no início do processo de tratamento deve ser 
considerada nos seguintes grupos: 1- ausência óbvia de doença; 2- doença com 
papel questionável na gênese da dor; 3- resposta insatisfatória a tratamento 
clínico ou cirúrgico tradicionalmente eficaz; 4- participação de mais de uma 
estrutura visceral ou somática na gênese da dor (mais de um “gerador de dor”); 
5- grau considerável de estresse, ansiedade, estado de estresse pós-traumático 
ou depressão; 6- história de trauma físico, emocional ou sexual passado ou atual. 
• Todas as pacientes com 
dismenorreia ou dor que se agrava na fase lútea ou menstrual devem ser 
tratadas com agentes hormonais para inibir a ovulação e/ou a menstruação, 
conforme já foi discutido ─› pacientes com dor neuropática ou evidências de 
sensibilização central ou dor miofascial têm bons resultados com agentes que 
alteram o processamento neural. 
• Uma baixa dose de um antidepressivo tricíclico, vários anticonvulsivantes 
ou inibidores seletivos da recaptação de serotonina/norepinefrina costumam ser 
eficazes, sobretudo se combinados à terapia cognitivo-comportamental ─› esses 
agentes farmacológicos reduzem o limiar de disparo do nervo e ajudam a 
diminuir o uso de medicamentos narcóticos, aumentando a atividade e aliviando 
o impacto que a dor tem sobre o estilo de vida global das mulheres. 
• O tratamento a longo prazo da DPC com medicamentos narcóticos é 
considerado o último recurso após o fracasso de todas as outras modalidades 
de tratamento. 
• Os opioides devem ser administrados a intervalos programados, e é 
necessário que haja acompanhamento constante com avaliação do grau de 
alívio da dor, nível de função e qualidade de vida ─› os médicos devem registrar 
meticulosamente o insucesso de outras opções de tratamento e o 
aconselhamento da paciente ─› os narcóticos só devem ser prescritos após 
assinatura de consentimento. 
• A fisioterapia restaura a flexibilidade tecidual e articular, 
melhora a postura e a mecânica do corpo, restabelece a força e a coordenação, 
diminui a irritabilidade do sistema nervoso e restitui a função ─› é um importante 
componente do tratamento em pacientes com dor miofascial na parede 
abdominal, no assoalho pélvico ou na região lombar. 
• Deve-se considerar a avaliação laparoscópica nas 
mulheres com dor incapacitante pré-menstrual e/ou menstrual que não responde 
ao tratamento com AINE ou contraceptivos hormonais. 
• A laparoscopia diagnóstica tornou-se um procedimento-padrão na 
avaliação de pacientes com dor pélvica acíclica crônica; entretanto, a 
laparoscopia geralmente deve aguardar até a exclusão de outras causas 
somáticas ou viscerais não ginecológicas de dor. 
• Durante a laparoscopia diagnóstica, as lesões endometrióticas devem ser 
biopsiadas, e, se houver suspeita de infecção, devem ser feitas culturas. 
• A laparoscopia é basicamente um procedimento de citorredução, e pode 
não ser possível remover com segurança toda a endometriose visível,mas, se 
houver possibilidade, os implantes devem ser excisados ou eletrocoagulados. 
• Embora 19% das histerectomias tenham o objetivo de 
curar a dor pélvica, 30% das pacientes que procuram as clínicas de dor já foram 
submetidas a histerectomia sem sucesso. 
• A histerectomia é particularmente útil em mulheres que não desejam mais 
ter filhos e têm dismenorreia secundária ou dor crônica relacionada com a 
endometriose, à doença uterina, como adenomiose, ou à congestão pélvica ─› 
antes de recomendar a histerectomia para alívio da dor ou anexectomia unilateral 
na dor unilateral, convém usar o método “PREPARE” nas conversas com a 
paciente ─› Procedimento que está sendo feito; Razão ou indicação; Expectativa 
ou resultado desejado do procedimento; Probabilidade de alcançar o resultado, 
Alternativas e opções não cirúrgicas; Riscos e as Expensas (custo). 
• A histerectomia para alívio da dor pélvica central em mulheres com 
dismenorreia, dispareunia e dor à palpação do útero produziu alívio da dor em 
77% das mulheres em um estudo retrospectivo e em 74% das mulheres em um 
estudo de coortes prospectivo ─› todavia, 25% das mulheres no estudo 
retrospectivo observaram persistência ou agravamento da dor durante o período 
de 1 ano de acompanhamento.