Doenças Inflamatórias Intestinais

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1 Emanuelly Lopes Cardoso – T9 
Doenças Inflamatórias Intestinais 
[ Grupo de afecções intestinais crônicas idiopáticas 
[ Etiologia desconhecida  autoimune 
[ Caráter inflamatório 
[ Compreende: Retocolite Ulcerativa e Doença de 
Crohn  costumam se confundir 
[ Diferenciação: 
1) Anamnese e exame físico 
2) Estudo endoscópico (macroscopia) 
3) Biópsia (microscopia) 
4) Sem distinção = 15% dos casos  colite 
indeterminada 
 
Retocolite 
ulcerativa 
Doença de Crohn 
Incidência (América 
do Norte) por 
pessoas-ano 
0-19,2 por 
100.000 
0-20,2 por 100.00 
Idade por ocasião 
do início 
2ª-4ª décadas 
7ª-9ª décadas 
2ª-4ª décadas 7ª-
9ª décadas 
Etnia 
Judeu > branco não judeu > afro-
americano > hispânico > asiático 
Mulheres:Homens 0,51 -1,58 0,34-1,65 
Tabagismo 
Pode prevenir a 
doença 
Pode causar a 
doença 
Contraceptivos orais 
Nenhum ↑ do 
risco 
Razão de chance 
1,4 
Apendicectomia Protetora Não protetora 
Gêmeos 
monozigóticos 
Concordância de 
6-18% 
Concordância de 
38-58% 
Gêmeos dizigóticos 
Concordância de 
0-2% 
Concordância de 
4% 
Uso ATB no 1º ano 
de vida 
2,9x o risco de desenvolver DII na 
infância 
 
EPIDEMIOLOGIA (GERAL) 
[ Doença prevalente na Europa e América do Norte 
[ EUA = incidência varia de 6-20 casos/100.000 
habitantes  custo > 15 bilhões de dólares/ano 
[ Brasil = incidência de RCUI e DC é 5 e 4 casos 
novos/100.000 habitantes/ano, respectivamente 
[ Prevalência em áreas urbanas e maior classe 
socioeconômica 
[ Urbanismo  estresse  fator 
autoimune 
[ Tabagismo associado à 
proteção na RCU + 
desencadeador na DC 
[ Associação com E. coli no TGI 
DOENÇA DE CROHN 
[ Inflamação crônica granulomatosa não caseificante 
[ Processo inflamatório em todo TGI  íleo terminal + 
perianal 
[ Afeta todas as camadas do trato digestivo  mais 
agressiva 
EP I DEM IOLOG I A 
[ Dois picos de incidência: 15-25 anos e 55-60 anos 
[ Aumento da incidência lentamente 
[ Judeus, escandinavos, escoceses e EUA 
[ Urbanos 
[ Tabagismo  fator de risco 
[ Influencia genética (gene NOD2/CARD15) e ambiental 
(zona urbana, infecção Mycobacterium 
paratuberculosis) 
F I S I O PA TOLOG I A 
[ Inflamação difusa e inespecífica em todas as 
camadas 
[ Envolve todo o TGI 
[ Lesões “salteadas”/descontínuas e segmentadas 
[ Aspecto de “pedra de calçada” 
[ Pode evoluir com 2 padrões: 
C Fibroestenótico = obstrutivo 
C Penetrante = fistuloso 
[ Evolução com cicatrização  adesão de alças e 
estreitamento por fibrose  estenose do TGI  
dificuldade na complacência e peristalse 
[ Pode ter acometimento de pele + articulações + 
olhos + vias biliares + rins + vasos sanguíneos 
[ Espessamento da parede por edema e fibrose = 
estenose 
[ Faz úlceras que podem evoluir para fístulas e 
abscessos  migração de bactérias do TGI para 
outros sítios 
 
 
 2 Emanuelly Lopes Cardoso – T9 
QUADRO CL ÍN I CO 
[ QC variável – amplo espectro de sintomas 
[ Diarreia persistente = queixa mais comum + várias 
evacuações 
[ Tríade = dor abdominal + diarreia + perda de peso 
[ Anemia 
[ Mal estar 
[ Fraqueza 
[ Pode haver constipação por estreitamento do lúmen 
[ Dor abdominal = queixa mais importante 
C QID + persistente + em cólica 
C Distensão abdominal 
[ Febre + anorexia + aftas orais 
[ Acometimento anal com fístulas + fissuras + 
estreitamento + pólipos + erosões 
[ O local de acometimento influência a clínica: 
Ileocolite + jejunoileite + colite + doença perianal + 
doença gastroduodenal 
ILEOCOLITE 
[ Dor em QID e diarreia (defecação alivia a dor) 
[ Febre e abscessos intra-abdominais 
[ Perda de peso 
[ Obstrução por edema/espasmos – estreitamento 
Fibroestenótico 
JEJUNOCOLITE 
[ Perda da superfície digestiva e absortiva  má 
absorção e esteatorreia 
COLITE 
[ Diarreia 
[ Hematoquezia 
D I AGNÓST I CO 
[ Estudo endoscópico + Macroscopia  possível 
observar a mucosa + lesões + aspectos do tecido 
mucoso e do revestimento do trato digestivo 
C Aspecto “pedras em calçamento”  fibrose do 
tecido 
C Úlceras = agressão ativa 
C Inflamação transmural  parede colônica 
espessada (edema de toda a parede) 
C Aparência de pedra arredondada  padrão 
salteado  paralelepípedo 
C Ulceração linear da mucosa  “trilha de 
estrada de ferro” ou “úlceras em garras de 
urso” 
C Reto é poupado e pode apresentar 
acometimento extracolônico  íleal 
C Necessita sempre de colonoscopia 
C Padrão fibroestenótico obstrutivo ou padrão 
penetrante-fistuloso 
 
 
 
 
MICROSCOPIA 
[ Inflamação transmural  edema submucoso com 
agregação linfoide 
[ Granuloma não caseoso (50%) 
[ Agregado de histiócito epitelióides circundados por 
linfócitos e células gigantes 
Í ND I CE DE A T I V I DADE 
Índice de Atividade da Doença de Crohn (IADC) 
[ É uma escala de pontuação que vai de 0 a 600 e 
pode ser assim classificada: 
C Valor total ≤ 150 pontos: sugere remissão 
C Valores entre 150 a 250: sugerem atividade 
moderada 
C Valores > 250 pontos: sugerem atividade 
moderada 
C Valores > 450 pontos: sugerem atividade grave 
(alguns autores consideram como grave valores 
> 350) 
C Queda de 70 a 100 pontos sugere resposta 
clínica 
 
 
 3 Emanuelly Lopes Cardoso – T9 
Índice de Atividade da Doença de Crohn - IADC 
 Multiplicar por 
Nº de evacuações líquidas na última 
semana 2 
Dor abdominal (últimos 7 dias) 
Nenhuma = 0 
Leve = 1 
Moderada = 2 
Intensa = 3 
5 
Estado geral (últimos 7 dias) 
Ótimo = 0 
Bom = 1 
Regular = 2 
Ruim = 3 
Péssimo = 4 
7 
Nº de complicações (últimos 7 dias) 
Artralgia/artrite 
Irite/uveíte 
Eritema nodoso/pioderma gangrenoso/ 
aftas orais 
Fissura anal, fístula ou abscesso anal 
Outras fístulas 
Febre 37,8ºC 
20 
(multiplicar cada 
complicação que 
tiver por 20 – 
valor máx. 120) 
Consumo de antidiarreico 
Não = 0 
Sim = 1 
30 
Massa abdominal 
Ausente = 0 
Duvidosa = 2 
Bem definida = 5 
10 
Déficit do hematócrito 
Homem: 47 – Ht% 
Mulher: 42 – Ht% 
6 
 
 
 
 
(adicione ou subtraia segundo o sinal) 
1 
T RA TAMENTO 
TERAPIA CLÍNICA 
[ Aminossalicillatos = 1ª linha na fase aguda 
C Pouco eficaz para manutenção  exceto 
quando afeta o cólon 
C Mesalazina/Sulfasalazina 
[ Glicocorticoides em DC grave 
C Prednisona 46-60mg/dia VO 
C Metilprednisona/Hidrocortisona IV 
C Somente fase aguda  contraindicado para 
manutenção 
[ Metronidazol/Ciprofloxacino 
C Até 4 meses 
C Indicado em fístulas e abcessos 
C Profilaxia por uso de corticoides 
 
 
 
 
TERAPIA CIRÚRGICA 
1) Intratabilidade 
2) Obstrução intestinal 
3) Abscesso intra-abdominal 
4) Fístulas complicadas  exceto enterro-entéricas 
assintomáticas 
5) Colite fulminante 
6) Megacólon tóxico 
7) Sangramento maciço 
8) Câncer 
9) Retardo no crescimento 
**Evitar operar  quanto + agride + faz fistula 
[ Ressecções econômica  área macroscopicamente 
comprometida 
[ Preferir anastomose látero-lateral  menor recidiva 
que a término-terminal 
[ Evitar drenos 
[ Evitar apendicectomia  ressecção apenas se 
realmente comprometido 
[ Abscesso intraperitoneal  tentar puncionar guiado 
por imagem + ATB  cirurgia em 2º tempo 
[ Fístula entero-entérica assintomática  conduta 
expectante 
 
RETOCOL ITE ULCERAT IVA 
[ Inflamação crônica da mucosa e submucosa 
[ Atrofia e espessamento muscular 
[ Microabscesso de cripta  confluem e fazem 
pseudopólipos 
[ Inicia do reto + ascende para o cólon (para no 
ceco/cólon ascendente) de maneira linear 
[ Lesões localizadas 
[ Muito dificil a formação de úlceras e fístulas 
EP I DEM IOLOG I A 
[ Comum em países desenvolvidos + incidência estável 
[ Brancos, judeus e eslavos 
[ Semelhante RCU: aminosalicilato, esteroides e 
imunomoduladores 
[ Imunomoduladores: 
1) 6-MP  mercaptopurina 
2) Azatioprina 
3) Ciclosporina 
4) Infliximab 
[ Infliximab  anticorpo monoclonal anti-TNF  doença 
refratáriaou corticoide-dependente, fístulas drenantes 
crônicas 
 4 Emanuelly Lopes Cardoso – T9 
[ Influência genética  alelos HLA e DR 
[ Influência ambiental  infecção por C. difficile e 
Campylobacter jejuni + uso de contraceptivos, 
apendicectomia prévia 
[ Tabagismo  efeito protetor  remissão completa 
F I S I O PA TOLOG I A 
[ Inflamação difusa e inespecífica, restrita a mucosa e 
submucosa 
[ Cólon e reto 
[ Boa delimitação entre área acometida e área normal 
QUADRO CL ÍN I CO 
[ Diarreia (↑ da frequência) com muco + sangramento 
(retal) + dor abdominal = comuns 
[ Urgência para defecar  proctite distal associada 
[ Mais sangramento  porém de menor gravidade 
[ Desconforto abdominal >> Dor abdominal 
[ Envolvimento retal = 100% + ausência de doença 
anal 
[ Conforme se estende = tentativas de dejeção 
acompanham deposições líquidas e volumosas 
[ Irritação peritoneal 
[ Poucos achados ao EF: 
C Dor em QIE 
C Exame proctológico = presença de sangue + 
muco + pus + outras secreções 
[ Manifestações extraintestinais: 
C Artrite (20%) 
C Espondilite anquilosante (5%) 
C Pioderma gangrenoso + eritema nodoso (15%) 
C Colangite esclerosante primária (8%) 
D I AGNÓST I CO 
[ Doença pré-maligna 
[ Colonoscopia 1-2 anos com biópsia seriada  risco 
de Adenocarcinoma 
[ Diagnóstico padrão = colonoscopia 
C Mucosa inflamada 
C Dilatação vascular 
C Pseudopólipos 
ESTUDO ENDOSCÓPICO 
[ Proctossigmoidoscopia  suficiente no quadro 
agudo 
[ Doença difusa, simétrica, inicia na linha denteada 
[ Extensão ao nível do sigmoidoscópio  
colonoscopia 
[ Biópsias seriadas 
[ Amostras de fezes  descartar infecção parasitária 
MACROSCOPIA 
1) Atapetamento  inflamação contínua da mucosa e 
submucosa 
2) Sem ulceração  mucosa hiperêmica, friável e 
granular  Ulceração superficial 
3) Envolvimento do reto 100% 
4) Pólipos e pseudopólipos  regeneração da mucosa 
5) Estenose: 12%  descartar neoplasia 
MICROSCOPIA 
1) Acometimento de mucosa e submucosa  abscesso 
de cripta 
2) Poupa as camadas musculares 
3) pANCA (+)  86% (anticorpo citoplasmático 
antineutrófilos padrão de coloração perinuclear) 
Í ND I CE DE A T I V I DADE 
TRUELOVE E WITTS (CLÍNICO E LABORATORIAL) 
 Leve Moderada Severa 
Nº de 
evacuações 
≤ 4 5 ≥ 6 
Sangramento 
vivo 
 + ++ 
Temperatura 
(ºC) 
Normal 
Valores 
intermediários 
> 37,5ºC à 
noite ou ≥ 
37,8ºC 2-4 
dias 
Pulso Normal Intermediário > 90 bpm 
Hemoglobina 
(g/dL) 
> 10 Intermediário ≤ 10,5 
VHS (mm) ≤ 30 Intermediário > 30 
ESCORE DE MAYO (CLÍNICO E ENDOSCÓPICO) 
Escore 
Nº de 
evacuações 
Sangramento 
retal 
Achados 
endoscópicos 
Avaliação 
global 
0 Nº habitual Ausência 
Ausência de 
doença ou 
doença 
inativa 
(cicatriz) 
Normal 
1 
1-2x a 
mais do 
habitual 
Raias de 
sangue 
(<50% das 
evacuações) 
Doença leve 
(eritema, ↓ 
do padrão 
vascular, 
leve 
friabilidade) 
Doença 
leve 
2 
3-4x a 
mais do 
habitual 
Sangue vivo 
na maioria 
das 
evacuações 
Doença 
moderada 
(eritema 
evidente, 
perda do 
padrão 
vascular, 
erosões) 
Doença 
moderada 
 5 Emanuelly Lopes Cardoso – T9 
3 
5+ a mais 
do habitual 
Evacuação 
apenas 
com 
sangue 
Doença 
grave 
(sangramento 
espontâneo, 
ulcerações) 
Doença 
grave 
Classificação da gravidade da doença de acordo com a 
pontuação deste escore é a seguinte: 
Escore (pontos) Gravidade da doença 
0 a 2 Normal – remissão 
3 a 5 Atividade leve 
6 a 10 Atividade moderada 
11 a 12 Atividade grave 
A resposta clínica é sugerida quando há: 
[ ↓ ≥ 3 pontos no valor basal e ≥ 30% 
[ ↓ na pontuação do sangramento retal ≥ 1 ou 
ausência total 
[ Cicatrização na mucosa definida como índice de 
atividade 0 ou 1 
T RA TAMENTO 
MEDICAMENTOSO 
[ Indicado Aminossalicilatos para fase aguda e de 
manutenção 
C Sulfasalazina/Mesalazina (VO e supositório) 
C Requer reposição de ácido fólico 
[ Glicocorticoides em caso refratário a 5-ASA 
C Prednisona VO ou Hidrocortisona 
/Metilprednisona IV 
C Indicado apenas para fase ativa, sem efeito 
como manutenção 
C Redução gradual da dose 
[ Em caso de corticodependência = imunossupressores 
C Azatioprina = útil como manutenção 
C Risco de pancreatite e supressão de MO 
TERAPIA CIRÚRGICA 
[ Indicações 
1) Intratabilidade 
2) Displasia  carcinoma 
3) Sangramento colônico maciço 
4) Megacólon tóxico 
[ Colite fulminante e megacólon tóxico  colectomia 
total + ileostomia + sepultamento do reto 
[ Desnutrição severa + peritonite fecal ou purulenta  
evitar anastomose primária + fazer colostomia + 
depois que “recuperar” da desnutrição faz a 
reconstrução do trânsito 
[ Pancolite + incontinência fecal + tumor de reto 
baixo  proctocolectomia total + ileostomia 
definitiva 
R ETOCOL I T E UL CERA T I V A E CÂNCER 
[ Afeção pré-neoplásica 
[ Riscos  duração + extensão + atividade + 
gravidade da inflamação 
[ Risco cumulativo de câncer a partir do início das 
manifestações: 
C 25 anos: 25% 
C 30 anos: 45% 
C 40 anos: 65% 
[ Restrito ao lado esquerdo menor risco que na 
pancolite 
[ Screening: colonoscopia anual após 8 anos do 
diagnóstico na pancolite e 12 anos na colite 
esquerda  10 a 30 amostras randômicas 
[ Displasia de alto grau  proctocolectomia 
CALPROTECTINA FECAL 
[ Proteína antimicrobiana  liberada pelos neutrófilos 
no intestino frente a uma exposição da mucosa a 
uma inflamação 
[ Pertence a família de proteínas S100 que se ligam 
ao cálcio e ao zinco 
[ Apresenta grande concentração nas fezes quando há 
inflamação no intestino 
[ Possui propriedade antimicrobianas + fungicidas + 
anti-proliferativas + anti-tumorais 
[ Diagnóstico de RCU e DC 
[ Monitorizar atividade da doença 
[ Avaliar resposta terapêutica e remissão 
[ Diferenciar DII de SII (acurácia 90%) 
 
 
1) Aminosalicilatos  sulfasalazina  toxicidade devido ao 
componente com sulfapiridina. Ex. Asacol e Pentasa (sem 
sulfapiridina)  mesalazina  VO e VRetal 
2) Corticóides  vo, ev ou por enemas  redução das 
prostaglandinas e leucotrienos  limitação pelos efeitos 
colaterais: diabetes, HAS, osteoporose, susceptibilidade a 
infecção  contraindicados a longo prazo. Ex. hidrocortisona 
(padrão), budesonida (menor efeitos colaterais e menor 
supressão adrenal) 
3) Imunomoduladores  tratamento a longo prazo  
azatioprina  uso se refratário a aminosalicilatos 
 6 Emanuelly Lopes Cardoso – T9 
 
RETOCOL ITE ULCERAT IVA X DOENÇA DE CROHN 
 RCU DC 
Clínicas 
Sangue macroscópico nas fezes Sim Ocasionalmente 
Muco Sim Ocasionalmente 
Sintomas sistêmicos Ocasionalmente Frequentemente 
Dor Ocasionalmente Frequentemente 
Massa abdominal Raramente Sim 
Doença perineal significativa Não Frequentemente 
Fístulas Não Sim 
Obstrução do intestino delgado Não Frequentemente 
Obstrução colônica Raramente Frequentemente 
Resposta aos antibióticos Não Sim 
Recidiva após a cirurgia Não Sim 
Endoscópicas 
Reto poupado Raramente Frequentemente 
Doença contínua Sim Ocasionalmente 
Calçamento Não Sim 
Granuloma na biópsia Não Ocasionalmente 
Radiográficas 
Intestino delgado significativamente 
anormal 
Não Sim 
Íleo terminal anormal Não Sim 
Colite segmentar Não Sim 
Colite assimétrica Não Sim 
Estreitamento Ocasionalmente Frequentemente