FIBRILAÇÃO ATRIAL E FLUTTER

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FIBRILAÇÃO ATRIAL E FLUTTER
INTRODUÇÃO
A fibrilação atrial (FA) ocorre em 1% a 2% da população em geral. 
A FA e o flutter aumentam em cinco vezes o risco de acidente vascular cerebral (AVC), que pode causar grande morbidade, sendo muitas vezes incapacitante. 
Um terço dos pacientes é assintomático. 
A prevalência aumenta com a idade – ocorre em 5% a 15% dos pacientes acima dos 80 anos. 
A FA aumenta a mortalidade, as hospitalizações e os eventos tromboembólicos e reduz a qualidade de vida, a capacidade de exercício, podendo diminuir, também, a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE).
MECANISMOS
Qualquer doença cardíaca pode levar a um remodelamento atrial e, consequentemente, proliferação e diferenciação de fibroblastos e aumento do tecido conjuntivo. 
Esse remodelamento leva à condução elétrica heterogênea, o que facilita e perpetua a FA e o flutter. 
Ambos requerem um gatilho (geralmente uma extrassístole supraventricular).
ELETROCARDIOGRAMA
FA: caracteriza-se por ausência de onda P e RR irregular. Tem frequência variável.
http://www.knobel.com.br/2018/04/26/o-que-e-fibrilacao-atrial/
 Flutter: caracteriza-se por ondas F em serra, podendo ter RR regular (mais frequente) ou irregular. O flutter clássico ou comum tem F negativa em D2, D3 e aVF e o incomum, ondas F positivas nessas derivações. Em geral, a frequência atrial é em torno de 300 bpm, e a ventricular depende do bloqueio do nó atrioventricular (BAV). 
http://www.studyblue.com/notes/note/n/ekg-dysrhythmias/deck/6130022
Para diferenciar flutter de taquicardia atrial, deve-se levar em conta a frequência atrial, que, no flutter, está entre 240 e 440 bpm, enquanto na taquicardia atrial raramente ultrapassa 240 bpm. Além disso, no flutter não é possível ver linha isoelétrica entre os QRS, diferentemente da taquicardia atrial. 
Ambos podem ser: 
· Agudos: quando iniciaram há menos de 48 horas. 
· Crônicos: quando iniciaram há mais de 48 horas. 
· São considerados persistentes se início há mais de sete dias. 
A FA pode ser classificada em: 
· FA episódio único: um único episódio registrado. 
· FA paroxística: episódio de FA com término espontâneo geralmente em 48 horas. 
· FA persistente: dura mais que sete dias e requer cardioversão elétrica (CVE) para sua reversão. Pode ser de curta (menos de um ano) ou de longa duração (mais de um ano). 
· FA permanente: quando não mais proposta reversão para ritmo sinusal.
TRATAMENTO AMBULATORIAL
Os alvos do tratamento são a redução dos sintomas e prevenção de complicações. 
· Manejo antitrombótico 
Conforme as diretrizes, em todos os pacientes com FA, independentemente se paroxística, persistente ou permanente, devem ser avaliados riscos e benefícios da anticoagulação. Para isso, foram criados os escores de CHADS2 e CHA2DS2VASc, para indicação de anticoagulação, e o HAS-BLED, para avaliar contraindicações à anticoagulação. 
Lembrar que os escores de CHADS2 e CHA2DS2VASc não servem para pacientes com doença valvar ou miocárdio não compactado, pois esses apresentam alto risco de evento tromboembólico e devem ser anticoagulados sempre. 
No CHA2DS2VASc, poucos são os pacientes com escore 0, e um maior número de pacientes acaba por ser anticoagulado, porém esse escore discrimina melhor os pacientes de alto risco.
Nos casos de CHADS2 igual a 1, considerar o CHA2DS2VASc.
Pacientes com 0 ponto têm baixo risco de eventos tromboembólicos, portanto não necessitam receber medicações antitrombóticas. 
Pacientes com 1 ponto (no CHADS2) têm moderado risco, portanto podem ser tanto anticoagulados com varfarina ou antiagregados com ácido acetilsalicílico (AAS). Considerar o escore CHA2DS2VASc nesses casos. Se escore CHADS2 ≥ 2, indicar anticoagulação oral. 
Pacientes com 2 ou mais pontos pelo escore CHA2DS2VASc têm alto risco, portanto devem ser anticoagulados, exceto se houver alguma contraindicação.
A anticoagulação deve ser repensada em pacientes com 3 ou mais pontos e, se optado por manter anticoagulação, eles devem ser acompanhados mais regularmente e manter valores de RNI entre 2,0 e 2,5.
· Controle da frequência 
Na FA, os estudos não mostram benefício em termos de mortalidade entre controle de ritmo e controle da FC. 
A nova recomendação, oriunda de dados do RATE II, é que o controle de FC rigoroso (FC < 80 bpm em repouso ou < 110 bpm após teste de caminhada de 6 minutos) não adiciona benefício ao controle mais tolerante (FC < 110 bpm) em portadores de FA com função de VE estável (FEVE: > 0,4) e sem sintomas ou naqueles com sintomas toleráveis. 
Medicações que podem ser usadas:
· Controle do ritmo 
Deve ser usado antiarrítmico para manutenção do ritmo. 
Melhores resultados em pacientes sem cardiopatia estrutural, com átrio esquerdo menor que 50 mm e com FA de início mais recente. 
O flutter é mais refratário que a FA aos antiarrítmicos, portanto a CVE é o tratamento de escolha.
TRATAMENTO NA EMERGÊNCIA
· Pacientes instáveis 
Em pacientes com flutter ou FA instáveis, deve ser feita a cardioversão elétrica.
Instabilidade hemodinâmica é indicada por dispneia, dor torácica, hipotensão, rebaixamento do nível de consciência e síncope. 
· Pacientes estáveis 
Em pacientes estáveis, pode ser tentado o controle da FC ou reversão para ritmo sinusal. 
Oitenta por cento dos pacientes com FA somente com controle da frequência revertem para ritmo sinusal em 48 horas. 
Se paciente em FA ou flutter por mais de 48 horas, deve-se realizar ecocardiograma transesofágico para avaliar presença de trombos ou iniciar anticoagulação por três semanas previamente à cardioversão, tendo o paciente três exames de INR na faixa terapêutica (entre 2,0 e 3,0).
Sempre que o paciente apresentar FA ou flutter por mais de 48 horas, a anticoagulação com varfarina deve ser mantida por mais quatro semanas ou para toda a vida em pacientes com fatores de risco para tromboembolismo (vide escores CHA2DS2VASc e HASBLED).
FONTE: Manual de cardiologia Cardiopapers / editores Eduardo Cavalcanti Lapa Santos...[et al.] . -- São Paulo : Editora Atheneu, 2013.