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Stephanie Marie // 1 
 
FIBRILAÇÃO ATRIAL 
 
Inicialmente: 
• arritmia sustentada mais comum 
• FA e flutter aumentam em 5x o risco de 
AVC isquêmico (aumenta a chance de 
eventos tromboembólicos) 
• 20% dos AVCs isquêmicos são 
associados a FA 
• aumenta a morbimortalidade, as 
hospitalizações e os eventos 
tromboembólicos 
• reduz a qualidade de vida, capacidade 
de exercício 
! Se a FC não estiver controlada, o paciente 
pode evoluir com diminuição da FE 
(taquicardiomiopatia). 
 
FISIOPATOLOGIA: 
FA – circuito de microreentrada no átrio, 
principalmente AE (local mais comum: ao 
redor das veias pulmonares) 
Flutter – circuito de macroreentrada no 
istmo cavotricuspideo. 
 
FATORES DE RISCO: 
• sexo masculino 
• idade (quanto maior a idade, pior) 
• genética 
• obesidade 
• apneia do sono 
• consumo excessivo de álcool 
• sedentarismo / exercício excessivo 
• pós-operatório 
 
! É necessário tratar FA e as comorbidades – 
se não forem tratadas, há chance de recorrer 
a arritmia. 
 
DIAGNÓSTICO E MANEJO: 
Mnemônico = CC2ABC 
 
C – confirmação do diagnóstico: ECG 12 
derivações OU derivação única com pelo 
menos 30 segundos, documentando ausência 
de onda P com RR irregular. Muitas vezes 
também pode ser visualizada uma onda f 
(representa atividade elétrica atrial que não 
sinusal). 
 
 
DD: flutter atrial – o manejo dos pacientes 
com flutter é bem parecido com o manejo dos 
pacientes com FA. 
O que diferencia no ECG os dois ritmos? O 
flutter pode ter RR regular ou irregular. 
Visualizadas ondas F de flutter com padrão 
em dente de serra. Geralmente a frequência 
atrial gira em torno de 300bpm e a condução 
átrio-ventrículo é 2:1 (frequência ventricular 
150bpm) – mas pode existir BAV variável (e 
nesse caso, RR será irregular). 
 
 
 
C – caracterizar a FA: 
1) quanto ao risco de evento tromboembólico 
e AVC isquêmico: escore CHA2DS2-Vasc – 
indica necessidade de anticoagulação a 
longo prazo. 
 quando anticoagular: ♀ ≥ 3 / ♂ ≥ 2 
 considerar anticoagulação: ♀ ≥ 2 / ♂ ≥ 1 
2) quanto a intensidade dos sintomas 
relacionados a FA: escore EHRA. 
 
 
 
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Escore CHA2DS2-Vasc: 
 
! Quanto maior a pontuação do CHA2DS2-Vasc, 
maior a chance e o risco de um AVC isquêmico. 
Em alguns pacientes não é necessário esse 
escore para indicação de anticoagulação: 
estenose mitral moderada / grave; 
cardiomiopatia hipertrófica; miocárdio não 
compactado; hipertireoidismo. 
 
 
Escore EHRA: 
 
 
A indicação de anticoagulação só pode ser 
feita caso o paciente não apresente nenhuma 
contraindicação a anticoagulação. Sempre 
devemos aplicar o escore HAS-BLED. 
 um HAS-BLED ≥ 3 significa maior risco 
de sangramento, mas NÃO 
contraindica anticoagulação – deve-se 
tentar modificar fatores do HAS-BLED 
para reduzir risco de sangramento 
com anticoagulação. 
 
Escore HAS-BLED: 
 
 
 
 
 
 
 
 
3) quanto a severidade da carga de FA: 
• paroxística: < 7 dias 
• persistente: > 7 dias (de longa duração 
= > 1 ano) 
• permanente: paciente irá permanecer 
em FA e não será revertido para ritmo 
sinusal 
! O fato de a FA ser paroxística, persistente ou 
permanente não muda a necessidade de 
anticoagulação. 
 
FA valvar: associada a estenose mitral 
moderada / grave ou prótese valvar metálica 
= só pode anticoagular com marevan, não 
pode anticoagular com novos 
anticoagulantes orais. 
• prótese mecânica mitral ou aórtica + 
FA – alvo de INR entre 2,5 – 3,5 
 
4) quanto a severidade do substrato - se o 
paciente tem comorbidades, se tem 
cardiopatia estrutural (vale exame de 
imagem como ecoTT). 
 
PREVENÇÃO DE EVENTO TROMBOEMBÓLICO: 
• heparina não fracionada = EV em BIC 
(monitorizar com PTT 6/6h) 
• heparina de baixo peso molecular / 
enoxiheparina / clexane = SC, 
geralmente em ambiente hospitalar. 
! Ideais para controle de FA a nível 
hospitalar, com meia-vida de 
aproximadamente 6h = comodidade 
em relação a realização de 
procedimentos ou exames que 
necessitem de suspensão prévia de 
anticoagulação 
• varfarina / marevan = oral, 
antagonista de vitamina K (controle 
com INR – sempre entre 2 e 3), interage 
com muitas medicações e alimentos 
• NOACs = maior comodidade de 
administração, são as medicações de 
escolha para tratamento de FA a nível 
ambulatorial 
 
! Gestação: no primeiro e no terceiro trimestre 
só pode fazer clexane no segundo trimestre 
pode fazer marevan. 
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NOACs: 
 dabigatrana: dose padrão de 150mg 
2x/dia 
 se o paciente tem maior risco de 
sangramento (> 80 anos, 
sangramento TGI recente, uso de 
antiagregante associado, 
verapamil) ou ClCr 30 – 50 = 
ajustar dose para 110mg 2x/dia 
 inibidor da trombina 
 rivaroxabana: dose padrão de 20mg 
1x/dia 
 ClCr 30 (15) – 50 = 15mg 1x/dia 
 ideal que seja administrado nas 
refeições 
 inibidor de fator Xa 
 apixabana: dose padrão de 5mg 2x/dia 
 se (2 dos 3) > 80 anos; Cr > 1,5; < 
60kg = 2,5mg 2x/dia 
 inibidor de fator Xa 
 edoxabana: dose padrão de 60mg 
1x/dia 
 se < 60kg, ClCr 15 – 50, uso de 
verapamil, ciclosporina, 
eritromicina = 30mg 1x/dia 
 inibidor de fator Xa 
 
Dica: todos os NOAC que tem “x” no nome são 
inibidores do fator Xa. 
 
! Paciente dialítico ou ClCr < 15 não se utiliza 
NOAC. 
 
MANEJO DA ANTICOAGULAÇÃO NA URGÊNCIA: 
1) se instabilidade hemodinâmica (dor 
torácica, dispneia, síncope, rebaixamento de 
nível de consciência, hipotensão) = realizar 
cardioversão elétrica (choque + sync). 
! Lembrar sempre de explicar ao paciente o 
que será feito, desligar fontes de oxigênio 
acopladas ao paciente, afastar equipe do 
paciente. 
2) se estabilidade hemodinâmica = avaliar o 
tempo de FA 
 < 48h de início: NOAC ou heparina 
antes da cardioversão (química ou 
elétrica) + seguir anticoagulação 
posterior CHA2DS2-Vasc 
 
 
 
 > 48h de início ou Δt indeterminado: 
• anticoagular por 3 semanas, 
cardioverter e depois 
anticoagular por pelo menos 4 
semanas, independentemente 
do CHA2DS2-Vasc 
• fazer ECOTE e se não houver 
trombo, cardioverter + manter 
anticoagulação por pelo menos 
4 semanas, independentemente 
do CHA2DS2-Vasc 
 
Cardioversão: é o ato de tirar o paciente de 
ritmo de FA para ritmo sinusal, pode ser 
elétrica ou farmacológica – em geral se 
utiliza amiodarona. 
 
 
MANEJO DO SANGRAMENTO POR NOAC: 
Em geral os NOACs possuem meia-vida curta 
e se o sangramento é pequeno, apenas a 
suspensão da medicação pode ser suficiente. 
• idarucizumabe = antídoto 
dabigatrana 
• andexanet = antídoto de rivaroxabana, 
apixabana 
 
Alternativa pela ESC: complexo 
protrombínico se hemorragia mais 
importante por uso de NOAC 
 se inexistência de antídoto e complexo 
protrombínico = plasma 
 
 
Carvão ativado: pode ser utilizado quando a 
ingesta do NOAC for < 2h – inativa o composto 
no estômago. 
 não pode ser utilizado em hemorragia 
digestiva 
 
 
EXCLUSÃO DE AURICULETA / OCLUSÃO 
PERCUTÂNEA DO APÊNDICE ATRIAL 
ESQUERDO: 
Indicação: paciente já anticoagulado que, 
mesmo assim, faz evento isquêmico OU alto 
risco para fenômeno tromboembólico com 
contraindicação de anticoagulação. 
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! Mesmo com oclusão da auriculeta esquerda, 
o paciente deve ficar um tempo inicialmente 
anticoagulado ou antiagregado. 
 
MANEJO DE FREQUÊNCIA E RITMO CARDÍACO: 
Controle de frequência: deve ser a primeira 
alternativa em pacientes com FA quase 
assintomática ou quando já foi tentado 
controle de ritmo e houve recorrência. 
Alvo de FC: < 110bpm 
 se o paciente continua sintomático ou 
se continua piorando da função 
ventricular = alvo de FC < 80bpm 
 
Drogas disponíveis: 
 beta bloqueador: primeira escolha 
→ se FC = bisoprolol, carvedilol, 
metoprolol 
 bloqueador de canal de cálcio: 
verapamil e diltiazem 
→ não pode usar em disfunção 
ventricular esquerda 
 digital: digoxina oral 
! Lembrar sempre que o nível 
terapêutico é muito próximo do nível 
tóxico – intoxicação por digitálicos = 
náuseas, alteração visual, vômitos, dor 
abdominal, arritmia 
 amiodarona: em pacientesrefratários 
a todos os outros ou em pacientes com 
cardiopatias estruturais não bem 
responsiva aos BB. 
→ também controla ritmo – joga o 
paciente de FA para sinusal 
! Se o paciente vai para ritmo 
sinusal e tem algum trombo 
formado em VE, pode precipitar 
AVC – ter cuidado. 
→ em geral começa venosa e 
depois continua em 
administração oral 
 
 
Controle de ritmo cardíaco: pode ser feito 
com uso de antiarrítmicos para cardioversão 
(amiodarona ou propafenona) ou por 
ablação. 
! sotalol: mantém o paciente em ritmo sinusal, 
porém não serve para cardioversão química. 
! propafenona não pode ser utilizada em 
pacientes com cardiopatia estrutural. 
importante, porém tem menos efeitos 
colaterais que a amiodarona. 
 
Doses: 
Propafenona - 600mg DU VO 
 se paciente < 70kg = 450mg 
 
Indicações: 
• pacientes jovens 
• primeiro episódio de FA 
• taquicardiomiopatia em geral 
• paciente com dificuldade de controle 
de frequência 
• qualquer condição aguda que tenha 
precipitado FA (pós-operatório, 
hipertireoidismo) 
 
 
Ablação: queima os focos de reentrada de FA, 
tentando acabar com a arritmia. Não cura a 
FA, diminui as chances de recorrência (mas 
não são mínimas). Ind: paciente sintomático, 
com FA paroxística ou persistente refratária 
ou intolerante a pelo menos um 
antiarrítmico. 
! Mesmo a ablação dando certo, não se deve 
parar a anticoagulação. 
 
 
MANUTENÇÃO DE RITMO SINUSAL NA FA: 
• ausência de cardiopatia ou apenas 
HVE leve = propafenona ou sotalol 
• coronariopata = sotalol 
! cuidado: risco de Torsades de Points 
elevado (prolongamento de Qt) 
• insuficiência cardíaca = amiodarona 
• paredes > 15mm = amiodarona 
 
Amiodarona e cuidados especiais / efeitos a 
longo prazo: 
• TSH a cada 6 meses (alteração 
tireoidiana) 
• ECG antes e periodicamente (avaliação 
do intervalo QT) 
• transaminases antes e cada 6 meses 
(hepatotoxicidade) 
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• RX de tórax antes e anualmente + 
espirometria antes (possibilidade de 
doença intersticial pulmonar) 
• avaliação oftalmológica se sintomas 
(depósito corneano) 
 
ABLAÇÃO DE NODO AV + COLOCAÇÃO DE 
MARCA-PASSO: 
O marca-passo dita a frequência ventricular. 
É uma medida extrema. 
Indicações: 
• paciente não respondeu a nenhum 
tipo de tratamento anterior 
• paciente com cardiodesfibrilador 
implantável / CDI (pode interpretar FA 
como TV, com choques inapropriados) 
• paciente com FA que está em uso de 
ressincronicador cardíaco - 
tratamento de IC otimizado e mesmo 
assim sintomático e o cardiologista 
indicou ressincronização (melhor 
resposta com ritmo sinusal)