Bronquiolite e Pneumonia

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PEDIATRIA 
 NOEMI ANDRADE| 5 SEMESTRE| UNIME 1 
 
BRONQUIOLITE AGUDA 
Dentre as síndromes respiratórias agudas do trato respiratório inferior, a bronquiolite é a mais 
comum e responsável por um grande número de hospitalizações em lactentes jovens. 
 A bronquiolite é uma síndrome respiratória aguda que acomete o trato respiratório inferior, 
mais especificamente o bronquíolo terminal, em crianças menores de 2 anos de idade. Os 
sintomas iniciais são obstrução da via aérea superior, febre e coriza, que evolui em 4 a 6 dias 
com tosse e sibilância. 
 
OBS: Lembrar que a sibilância é um sintoma muito importante para diferenciar se é uma 
bronquiolite de uma pneumonia. Na pneumonia vamos encontrar presença de crepitação na 
criança. Porém, isso não quer dizer que não tem sibilância presente em pneumonia. A 
sibilancia é mais comum em infecções virais do que em bacteriana. 
 
ETIOLOGIA 
A bronquiolite é predominantemente uma infecção viral do trato respiratório, sendo o vírus 
sincicial respiratório (VSR) o agente mais frequente. Menos comumente são encontrados os 
agentes: vírus parainfluenza, metapneumovírus humano, vírus influenza, adenovírus, rinovírus, 
coronavírus e bocavírus humano (descoberto em 2005). Muitos pesquisadores têm reportado 
agentes não-virais de bronquiolite, como o Mycoplasma pneumoniae, entretanto este não é um 
agente causador significante da doença em lactentes jovens. 
FISIOPATOLOGIA 
A bronquiolite é resultado de infecção e inflamação progressiva da mucosa respiratória em 
lactentes jovens. Após a infecção inicial do epitélio do trato respiratório superior, a replicação 
viral e a resposta do hospedeiro com mediadores inflamatórios progride para a superfície 
mucosa do trato respiratório inferior. A alteração histológica mais precoce é a necrose do 
epitélio com destruição das células ciliadas, seguida por infiltração linfocitária. Restos celulares 
e fibrina formam rolhas que obstruem parcial ou totalmente a luz bronquiolar. 
A submucosa torna-se edematosa, mas sem destruição do colágeno ou do tecido elástico. Em 
sua evolução normal, a regeneração da mucosa inicia-se em 3 a 4 dias, a partir das camadas 
basais, com reaparecimento dos cílios em cerca de 15 dias. Edema, muco excessivo, descamação 
epitelial e espasmo da musculatura lisa bronquiolar em resposta aos mediadores inflamatórios 
https://www.medicinanet.com.br/pesquisas/bronquiolite.htm
https://www.medicinanet.com.br/pesquisas/virus_sincicial_respiratorio.htm
https://www.medicinanet.com.br/pesquisas/virus_sincicial_respiratorio.htm
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levam à obstrução da via aérea inferior de pequeno calibre e, consequentemente, à formação 
de atelectasias. 
Nos primeiros meses de vida, o calibre da via aérea reduzido, a ausência da ventilação colateral 
efetiva pelos poros de Khon e a maior distensibilidade da caixa torácica são fatores que 
tornam grave a obstrução inflamatória que ocorre na bronquiolite. Além disso, a imaturidade 
imunológica do lactente com atividade reduzida de IgA secretora levam a um maior tempo de 
excreção viral e intenso acometimento bronquiolar, fenômeno que pode ser diminuído com a 
oferta de colostro e leite materno. 
VIA DE TRANMISSAO 
-O material infectado (secreções respiratórias de pessoas infectadas, superfícies ou objetos 
contaminados) atinge o organismo através das mucosas dos olhos, nariz e boca ou por 
inalação de gotículas derivadas da tosse ou espirro. 
O VSR- sobrevive nas mãos por 1 hora e nas superfície dura ate 24 horas. 
QUADRO CLINICO 
Os sinais e sintomas iniciais da bronquiolite são de infecção de via aérea superior como rinorréia 
copiosa, obstrução nasal e tosse. A criança apresenta anorexia e irritabilidade, porém seu 
estado geral é bom, diferenciando das infecções bacterianas. Após 3 a 7 dias do início do quadro, 
são observados sintomas como taquipnéia, sibilância, expiração prolongada e estertoração 
pulmonar, indicando um quadro obstrutivo de via aérea inferior. 
 
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Ao exame físico, observa-se taquipnéia, retração subcostal e intercostal, supraclavicular, até 
batimento de asa de nariz e gemido expiratório. À inspeção, o tórax apresenta-se 
hiperexpandido e com aumento do diâmetro ântero-posterior. O hipertimpanismo aparece à 
percussão pulmonar e, à ausculta, roncos, sibilos e estertoração pulmonar podem estar 
presentes. Nos casos mais graves, os sibilos podem não ser auscultados se a passagem de ar 
pela via aérea estiver muito diminuída. Conjuntivite, rinite e otite média aguda podem 
frequentemente acompanhar os quadros de bronquiolite. 
FATORES DE RISCO 
-Prematuridade extrema (IG<29 semanas) 
-Lactente <4 meses 
- Doença pulmonar crônica (displasia 
broncopulmonar) 
-Cardiopatia congênita 
-Imunnodeficiencia 
-Defeito anatômico da via aérea 
-Doença neurológica de base 
-Fatores ambientais (creche, fumante passivo) 
DIAGNOSTICO 
O diagnóstico é clinico. Vamos avaliar os sintomas como a presença de uma infecção de vias 
aéreas inferiores com presença de sibilos, estertores grossos, esforço respiratório, 
descompensação da oxigenação, FC, FR. 
Após a sugestão do diagnostico, podemos colher exames laboratorias como hemograma, 
gasometria arterial, eletrólito, PCR. Uma hemocultura, quando tiver uma infecção bacteriana 
associada. 
 
 
 
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Critérios de internação 
 Por presença de apneia, esforço respiratório importante, cianose central, taquipneia (FR>70ipm), 
saturação de O2 persistentemente baixa, desidratação, problemas sociais. 
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 
A bronquiolite pode ser confundida com uma variedade de afecções agudas e crônicas. A 
infecção de vias aéreas superiores é um diagnóstico diferencial que pode ser descartado à 
ausculta, uma vez que não se encontra expiração prolongada, sibilos e estertoração pulmonar 
nessa condição. Pneumonia, aspiração de corpo estranho, doença cardíaca congênita, anel 
vascular e síndromes aspirativas, como na doença do refluxo gastroesofágico, também devem 
ser descartados. 
A asma deve ter uma grande importância no diagnóstico diferencial da bronquiolite. História 
recorrente de episódios de sibilância, reversíveis com uso de broncodilatadores, e história 
pessoal ou familiar de atopia e alergia ajudam a realizar o diagnóstico de asma. Entretanto, 
durante o primeiro episódio de sibilância, é difícil distinguir bronquiolite de asma. 
TRATAMENTO 
Em crianças saudáveis, a 
bronquiolite tem um curso 
autolimitado e a terapia 
consiste em medidas de 
suporte, mantendo o 
paciente com a oxigenação 
adequada e bem hidratado. 
MEDIDAS DE SUPORTE 
Medidas de Suporte 
A cabeceira do leito deve 
estar elevada a 35°, 
mantendo os ombros 
elevados e o pescoço apoiado em um coxim impedindo a inclinação do pescoço sobre os 
ombros, o que diminui a ventilação. A criança não deve ser muito manuseada e deve 
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permanecer aquecida, junto da mãe para acalmá-la. A alimentação deve ser suspensa se a 
taquidispnéia for muito intensa, a fim de prevenir a aspiração pulmonar de alimentos ingeridos, 
porém a suspensão da dieta deve ser o mais breve possível. 
Fluidoterapia 
A criança com bronquiolite pode ter dificuldade em manter uma hidratação adequada, por 
aumento das perdas (taquipnéia, febre e vômitos) ou por diminuição da dieta líquida 
(inapetência e dificuldade de ingestão). A fluidoterapia parenteral, portanto, torna-se necessária 
em alguns casos. 
Suporte Respiratório 
A oxigenioterapia pode ser realizada por meio de cânula nasal, tenda ou máscara facial, para 
manter a saturação de oxigênio maior que 95 %. Vale lembrar que fatores como febre, acidose 
e hemoglobinopatias interferem na acurácia do oxímetro de pulso. Crianças com pressão de 
dióxido de carbono maior que 55 mmHg, hipoxemia, a despeito da oferta adequada de oxigênio, 
e/ou apnéia podem requerer ventilação assistida, com ou sem intubaçãoorotraqueal. 
FARMACOLOGICO 
Broncodilatadores 
Mesmo que os broncodilatadores não tenham se mostrado efetivos no tratamento da 
bronquiolite viral, é difícil diferenciar, no primeiro episódio de sibilância, pacientes com asma 
daqueles com bronquiolite viral isolada. Sendo assim, os efeitos do broncodilatador devem ser 
avaliados antes e após o tratamento. A terapia com broncodilatador não está associada à 
redução da necessidade de hospitalização. 
Epinefrina 
Um estudo randomizado recente demonstrou que a nebulização com epinefrina não diminuiu o 
tempo de hospitalização. Acredita-se que tem uma melhor efetividade em crianças menores, 
até 3 meses de idade. 
Glicocorticóides 
O efeito antiinflamatório dos corticóides reduz a obstrução da via aérea por diminuição do 
edema da mucosa bronquiolar. Entretanto, os benefícios dos glicocorticóides são incertos. Em 
crianças saudáveis e no primeiro episódio de bronquiolite, essa droga não deve ser utilizada22,14, 
mas os glicocorticóides podem ser benéficos em crianças com doenças pulmonares crônicas 
(broncodisplasia) e aquelas com episódios prévios de sibilância (que possuem risco de asma). 
Ribavirina 
Esse antiviral sintético desenvolvido em 1972, análogo aos nucleosídeos, não é recomendado 
rotineiramente no tratamento de crianças com bronquiolite. Seu benefício é restrito a crianças 
imunocomprometidas e com bronquiolite grave por VSR. 
 Antibióticos 
A terapia antibacteriana está restrita a crianças com bronquiolite com evidências de infecção 
bacteriana coexistente, por exemplo cultura de urina positiva, consolidação alveolar na 
radiografia de tórax e otite média aguda. 
 
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PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE (PAC) 
A pneumonia adquirida na comunidade é uma das infecções do trato respiratório inferior. A 
historia relatada pela mãe ou cuidador é semelhante ao da bronquite aguda, bronquiolite e 
outras afecções respiratórias. Há um processo inflamatório que é a resposta do hospedeiro ao 
agente agressor. O quadro clínico é semelhante, independente do agente etiológico – tosse, 
febre e dificuldade respiratória. 
FISIOPATOLOGIA 
O pulmão normalmente é estéril. Em indivíduos sadios, uma série intrincada de mecanismos de 
defesa mantém esta esterilidade diante de uma pesada colonização bacteriana do trato 
respiratório superior, inalação diária de milhares de bactérias contidas em núcleos de gotículas, 
e aspiração quase universal das secreções das vias aéreas superiores durante o sono normal, a 
cada noite. 
Depois que os organismos conseguem escapar dos mecanismos de defesa do hospedeiro e 
chegar aos alvéolos, uma variedade de respostas teciduais são iniciadas, dependendo da 
natureza do patógeno e da integridade da resposta inflamatória do hospedeiro. Embora a 
resposta inflamatória seja essencial ao controle da infecção, pode produzir danos teciduais, 
comprometer a ação ciliar e impedir a fagocitose.A resposta inflamatória ao Streptococcus 
pneumoniae ou Haemophilus influenzae muitas vezes promove consolidação lobar. Entretanto, 
estas infecções raramente resultam em necrose tecidual. Os vírus geralmente produzem 
inflamação intersticial bilateral e edema associado, em vez de exsudatos alveolares. 
ETIOLOGIA 
Os vírus são responsáveis pela maioria das PAC, em torno de 90% até um ano de idade e 50% 
em escolares. Destaca-se o Vírus Sincicial Respiratório, como 
o de maior incidência. Outros responsáveis em ordem de 
frequência são: Influenza, Parainfluenza, Adenovírus, 
Rinovírus, além de Metapneumovírus e Bocavírus, esses 
últimos associados à Síndrome da Angústia Respiratória 
(SARS). 
Os quadros bacterianos são responsáveis por infecções mais 
graves, com maior comprometimento do estado geral. 
Desses o Estreptococo pneumoniae é o agente mais 
frequente.. Outras bactérias causadoras incluem 
Estreptococos do Grupo A, Estafilococos áureos, Hemófilus 
influenza e Moraxela catarralis, esse último vem sendo 
identificado mais recentemente, por reação sorológica. Nas 
pneumonias atípicas, o Mycoplasma pneumoniae é o agente 
mais importante e acarreta um quadro menos grave. 
 
 
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OBS: Ou seja, os agentes etiológicos mais importantes na PAC podem ser: 
o Viral→ Virus sincicial Respiratorio 
(VSR) 
o Bacteriana→ Pneumococo 
SISTEMAS DE DEFESA DO APARELHO RESPIRATÓRIO DA CRIANÇA: 
No parênquima pulmonar podemos encontrar mecanismos de barreiras como macrófagos 
alveolares, neutrófilos e imunoglobulinas. 
1-Anatomia das vias aéreas: filtração 
aerodinâmica (turbilhonamento do fluxo 
de ar) 
2-Epitelio da naso e orofaringe 
3- O muco/ depuração mucociliar 
4-Reflexo da tosse 
5-Macrófagos alveolares 
6-Neutrofilos 
7-imunogloblinas e surfactante 
VIAS DE ACESSO DO AGENTE AO PULMÃO: 
Podem ser por: 
-Aspiração de secreção das vias superiores 
-Inalação (agentes que ultrapassam a 
filtração aerodinâmica como 
micobacterias, micoplasma, fungos e vírus). 
-Hematogenica 
-Contiguidade 
-Aspiração de conteúdo gástrico 
-Inoculação nas vias por procedimentos 
(intubação) 
→ Podemos classificar quanto ao comprometimento de: 
• Luz alveolar: pneumonia lobar 
• Vias aéreas e os alvéolos : broncopneumonia 
• Interstício: pneumonia intersticial (a reação inflamatória se localiza nas paredes 
alveolares. Luz alveolar é livre) 
QUADRO CLINICO 
Vários sinais e sintomas foram descritos em casos PAC e são dependentes da idade da criança, 
da extensão do acometimento e gravidade do quadro. Tosse, febre, respiração rápida 
(taquipneia), presença de retrações do tórax (tiragens subcostais), estertores finos 
(crepitações), dor torácica, hipoxemia e sintomas sistêmicos associados fazem parte deste 
grupo. Na criança com sinais de infecção respiratória aguda como febre e tosse, a frequência 
respiratória (FR) deverá sempre ser avaliada. 
• Na ausência de sibilância, as crianças com taquipneia podem ser diagnosticadas com 
PAC. 
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MODERADO: Pneumonia sem complicações (sem sinais de gravidade). Há febre (mais 
frequente), tosse ou dificuldade respiratória e taquipneia, ainda sem hipoxemia. Tomografia 
computadorizada de tórax alterada com presença de lesões pulmonares 
GRAVE: Pneumonia grave com tose ou dificuldade em respirar, além de pelo ao menos um dos 
seguintes sinais: cianose central ou SpO2 <90ª92%. Sinais de angusia respiratória (por ex. 
grunhidos, tiragem grave); sinais sistêmicos de alerta: incapacidade de amamentar ou beber, 
letargia ou inconsciência ou convulsões. 
CRÍTICO: Síndrome respiratória aguda grave (SRAG) ou pacientes com quadro de choque, 
encefalopatia, lesão miocárdica e insuficiência cardíaca, distúrbios de coagulação e lesão renal. 
A gravidade da pneumonia em 
lactentes e crianças é 
predominantemente avaliada 
por critérios clínicos. Após o 
diagnóstico de PAC, a presença 
dos sintomas abaixo, em ordem 
crescente de gravidade, são 
critérios para classificação como 
pneumonia grave: 
• Tiragem subcostal 
• Dificuldade para ingerir 
líquidos 
• Sinais de dificuldade 
respiratória mais grave (movimentos involuntários da cabeça, gemência e batimentos de asa do 
nariz) • Cianose central 
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EXAME FISICO 
O que devemos achar no exame físico: 
-Estado geral 
-gemência 
-cianose/palidez 
-FR/FC 
-expansibilidade torácica 
- Frêmito tóraco-vocal: vibração sentida 
quando o paciente emite um som 
estridente (tipo o 33). Nas consolidações o 
som encontra-se aumentado e nos 
derrames, diminuído. 
-percussão: som maciço nas consolidações 
-Murmúrio vesicular: diminuído na 
consolidação 
-Ruídos adventícios: 
Estertores finos (creptações): sons nítidos e 
descontínuos (o som parece quando vc 
fricciona o cabelo). Gerado quando o ar 
entra nos alvéolos contendo líquido 
(pneumonia, edema pulmonar) 
Estertores grossos: menos agudos e mais 
duradouros.Sofrem alteração com a tosse. 
Ocorre na abertura e fechamento das vias 
aéreas contendo secreção viscosa e 
espessa.
 
O murmúrio abolido e frêmito diminuído → presença de liquido 
 
COMPLICAÇÕES 
A complicação que sempre deve se ter em mente é o derrame pleural. Ocasionalmente pode 
ocorrer dor torácica, dor abdominal ou vômitos. 
Em crianças com derrame parapneumônico os sintomas clássicos de uma pneumonia 
encontram-se presentes: febre tosse, dispneia, intolerância a exercícios, apetite diminuído, dor 
abdominal, halitose, letargia e indisposição. Porém, na presença de derrame pleural, o estado 
geral destes pacientes está geralmente mais acometido. 
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 O paciente pode apresentar dor pleurítica e estar 
deitado sobre o lado acometido para imobilizar o 
hemitórax envolvido e promover analgesia temporária. 
Ao exame na inspeção estática pode ser verifi cada 
posição antálgica e a cianose devido ao 
comprometimento da função pulmonar. É de 
fundamental importância ressaltar que a oximetria de 
pulso apontando níveis de saturação menores que 92% 
indica pior prognóstico. Na inspeção dinâmica, sinais 
de diminuição da expansibilidade podem ser 
verificados, sendo a avaliação diária da frequência 
respiratória um parâmetro importante no acompanhamento do paciente. Na palpação, sinais 
unilaterais de diminuição da expansibilidade torácica, frêmito tóraco-vocal abolidos e 
hiperestesia são os achados comuns. Macicez à percussão e diminuição ou ausência de 
murmúrios vesiculares fisiológicos podem ser encontrados, à percussão e ausculta 
respectivamente. 
 
O derrame pode ser classificado: 
 
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DIAGNOSTICO DA PNEUMONIA 
O diagnóstico é clinico. Vamos avaliar os sintomas como a presença de uma infecção de vias 
aéreas inferiores com presença de creptações, esforço respiratório, descompensação da 
oxigenação, FC, FR. 
Após a sugestão do diagnostico, podemos colher exames laboratorias como hemograma, 
gasometria arterial, eletrólito, PCR. Uma hemocultura do líquido pleural. 
 
Diagnóstico por imagem: 
 
• Radiografia de tórax 
 
A radiografia de tórax em PA e Perfil constituem avaliação inicial na investigação apesar de 
diversos consensos afirmarem que não há mais lugar para a radiografia em decúbito lateral com 
raios horizontais. Em países em desenvolvimento como o Brasil, ela ainda é útil, principalmente 
para não ocorrer atraso na abordagem do derrame. 
• Ultra-sonografia do tórax 
 
A ultra-sonografia de tórax pode estimar o volume da efusão na pleura, estabelecer se o 
derrame é livre ou se existem loculações, determinar a ecogenicidade do fluido, diferenciar 
espessamentos pleurais de derrames loculados e guiar a inserção do dreno torácico ou a 
toracocentese. 
• Tomografia Computadorizada 
 
A Tomografia Computadorizada (TC) é utilizada para avaliar as complicações do derrame 
parapneumônico, como, por exemplo, extensão da pneumonia, necrose pulmonar, 
pneumatoceles, abscesso pulmonar e fístula broncopleural. 
 
Análise do líquido pleural 
O líquido pleural obtido deve ser enviado para análise bacteriológica e bioquímica. Alguns 
marcadores podem sugerir o caráter infeccioso: análise do pH, LDH, glicose e proteínas, e ainda, 
o Gram, cultura, pesquisa de antígenos, células mesoteliais, BAAR, hemáceas, células 
neoplásicas e fungos. O aspecto do fluido obtido em uma toracocentese pode esclarecer a 
questão se o líquido é transudato ou exsudato 
 
1-PNEUMONIA COM CONSOLIDAÇÃO 2- PNEUMATOCELE 3- PRESENÇA DE 2 PNEUMATOCELE 
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TRATAMENTO 
O tratamento varia de acordo com a duração da permanência hospitalar e a etiologia, a saber: até cinco 
dias de internação predominam o pneumococo, H. Influenzae e S. aureus (ou seja, o tratamento inicial 
deve ser realizado com amoxicilina-clavulanato, cefuroxima ou ceftriaxona), ao passo que, após este 
período os germes hospitalares (P. aeruginosa, S. aureus, Enterobacter, K. pneumoniae, E. coli) se 
destacam. Neste último caso a conduta deve se basear no padrão de sensibilidade de uma dada instituição 
e deve ser tomada em conjunto com a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar.