Suporte nutricional ao paciente em Jejum

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#SUPORTE NUTRICIONAL 
 
- Desnutrição pode ser definida como um estado de deficiência energética, de proteínas e de 
micronutrientes, que altera não só a estrutura tecidual, mas também a função de órgãos e sistemas. 
- A terapia nutricional é dividida em 3 formas, de acordo com sua via de administração: 
• Nutrição via oral 
• Nutrição enteral 
• Nutrição parenteral 
ADAPTAÇÕES METABÓLICAS 
1 Consequências da desnutrição em cirurgia 
• Causas são anorexia, aumento mediadores inflamatórios, obstrução mecânica ou redução 
superfície absortiva. 
• Cicatrização anormal 
• Deiscência da Ferida operatória 
• Deiscência de anastomoses 
• Maior probabilidade de infecção 
• Proteólise pode prolongar o desmame da ventilação mecânica. 
2 Adaptações fisiológicas ao jejum 
• 400 kcal ou 2.000 mL de SG a 5% são suficientes para impedir a cetose 
• Porém, como os ácidos graxos continuam a ser mobilizados ao fígado, agora não para cetose, são 
reesterificados em triglicerídeos e armazenados no próprio fígado – esteatose no paciente 
desnutrido. 
3 Sepse e inflamação 
• Estado de hipermetabolismo 
• O aumento dos hormônios contrainsulínicos (Glucagon, cortisol etc.) e resistência insulínica 
periférica aumentada, mesmo diante da oferta de nutrientes não é suficiente para interromper a 
gliconeogênese 
• A hiperglicemia resultante deve ter controle rigoroso 
4 Desnutrição no Câncer 
Redução da ingesta metabólica ou taxa metabólica basal elevada devido própria neoplasia 
• Vômitos repetidos 
• Obstrução tumoral mecânica 
• Anorexia mediadores humorais mediada 
• Citocinas que elevam TMB, como TNFa, IL6, IL1, IFNy, fator indutor de proteólise 
VARIEDADES CLÍNICAS DE DESNUTRIÇÃO 
SUPORTE NUTRICIONAL 
DISCIPLINA DE CIRURGIA GERAL 
UFMT – RONDONÓPOLIS, MT 
• Marasmo, um componente da caquexia: doente, consumido, redução da prega cutânea, 
demonstrando perda do estoque de gordura corporal, denotando estado prolongado de inanição = 
consumo das reservas corporais de gordura 
o Função imune e cicatricial preservadas 
o Relação creatinina/altura reduzida (quando menos proteína tem menos excreta creatinina) 
e albumina sérica diminuída na ausência de inflamação 
• Desnutrição proteicocalórica ou Kwashorkor: Consumo rápido das reservas proteicas, 
determinando pele quebradiça, cabelos friáveis, edema, prejuízo à cicatrização de feridas e maior 
chance de deiscência da ferida operatória. 
o Laboratorialmente hipoalbuminemia (albumina < 2,8), níveis reduzidos de transferrina (< 
150mg/dl), linfocitopenia e tempo de teste cutâneo reduzido (deficiência imunidade 
celular) 
o Encontrado em situações de trauma, sepse, doenças de componente inflamatório 
predominante 
• Estado Kwashorkor-marasmático: Doente com marasmo acometido por trauma, sepse, impondo 
risco aumentado de infecções e piora do prognóstico 
FUNDAMENTOS DA NUTRIÇÃO ARTIFICIAL 
1 Necessidades nutricionais 
• Necessidades calóricas: Gorduras, Carboidratos e Proteínas 
• Necessidades não calóricas: Água, Vitaminas, oligominerais (micronutrientes) 
Proteínas 
• Paciente sem estresse infeccioso ou cirúrgico – 0,8g/kg por dia 
• Pacientes cirúrgicos – 1,5 a 2,0 g/kg 
• Lesões extensas podem chegar a 3,0 g/kg 
• Cada grama de proteína fornece 4 kcal, na dieta deverá ser dado 1g de nitrogênio para cada 
150kcal 
• Fórmulas específicas 
o ricas em aminoácidos de cadeias ramificadas para hepatopatas, com leucina, isoleucina e 
valina 
o AA essenciais adicionados de histidina para insuficiência renal em tratamento 
conservador 
Lipídios 
• Permitem melhor controle glicêmico, aumentando a fração lipídica, pois fornecem mais kcal por 
grama que os carboidratos 
• Não devem ultrapassar 30-40% da oferta calórica não proteica 
• Se parenteral monitorar níveis de triglicerídeos, não devendo superar 300mg/dl. 
• 1g – 9kcal 
Carboidratos 
• Na NP representam 60-70% da oferta calórica não proteica 
• Glicose pp 
• Glicose hidratada 3,4 kcal/g 
Água 
• Fontes de perda hídrica 
o Perdas insensíveis: Evaporação e exalação (500 – 1000ml/dia) 
o Fezes (50 a 100ml/dia) 
o Urina 1000 mL ou mais por dia na dependência da carga de solutos 
• Na febre cada aumento de 1°C gera a perda hídrica adicional de 200ml 
• 1 a 1,5ml de água para cada kcal ingerida ou 35-40ml/kg de peso corporal é suficiente para 
compensar perdas devido exercício, carga de solutos e sudorese. 
Vitaminas e Minerais 
• Deficiência ocorre em dietas artificiais restritas 
2 Avaliação nutricional 
História clínica 
• Procurar história de perda ponderal, anorexia, incapacidade de realizar atividades habituais, 
Análise da composição corporal 
Cálculo do gasto energético basal 
Avaliação do catabolismo proteico e balanço nitrogenado 
ABORDAGEM À NUTRIÇÃO ARTIFICIAL 
1 Dieta enteral 
• Sempre preferível à parenteral 
• Início precoce 24-48 horas 
• Sem benefício comparada à simples administração de SG nos 2 primeiros dias de P.O. de 
pacientes bem nutridos (albumina ≥ 4,0 g/dl) 
• Mantem função imunológica intestinal (80% das Igs produzidas, 70% nutrição do enterócito é dos 
nutrientes absorvidos) 
• Produz fatores tróficos dos enterócitos – o que reduz translocação bacteriana! 
• Menor taxa de síntese de proteínas da fase aguda 
• Duodeno não tolera soluções hiperosmóticas, geralmente estas são mantidas no estômago sob 
ação do ácido clorídrico e outras secreções até isosmolaridade, devendo-se assim administrar na 
sonda nasoenteral soluções iso ou hipo-osmolares. 
• As complicações são decorrentes de soluções hiperosmolares 
o Diarreia 
o Desidratação 
o Distúrbio hidroeletrolítico 
o Hiperglicemia 
o Necrose intestinal e perfuração 
• NÃO deve ser administrada aos pacientes com instabilidade hemodinâmica, devido perfusão 
esplâncnica mínima, iniciada apenas após estabilização; 
• Preferência pelo cálculo do GEB, via CI preferida ou Harris-Benedict. No geral 25-30kcal/kg de 
peso por dia, porém na maioria 80-100kcal/g de nitrogênio é o suficiente. 
• Fórmulas enterais 
o Fórmulas completas 
o Fórmulas modulares (incompletas) 
o Fórmulas poliméricas (ptn intacta leite, soja ou caseína; carboidratos como di, oligo ou 
polissacarídeos; lipídios encontrados como mistura de ácidos graxos poli-insaturados de 
cadeia média e longa) 
▪ Fórmula isotônica 
o Fórmulas oligoméricas (ptn hidrolisadas – maior osmolaridade) 
o Fórmulas monoméricas ou elementares 
▪ PTN sob aminoácidos 
▪ Fácil absorção 
▪ Cara 
o Fórmulas especiais 
▪ Insuficiência renal: pobre em potássio, magnésio e fósforo e os aminoácidos 
devem ser essenciais 
▪ DPOC: percentual calórico do valor calórico total de lipídios deve ser elevado a 
50%, pois muito carboidrato nesse paciente = mais oxidação e maior produção de 
CO2 
▪ Insuficiência hepática: administrar aminoácidos de cadeia ramificada, nutrem o 
paciente e previnem encefalopatia 
• Imunonutrição 
o Glutamina – em vítimas de trauma e queimadura é capaz de reduzir as complicações 
infecciosas, porém deve ser suspensa no surgimento de qualquer falência orgânica 
o Arginina – contraditório 
• Rotas de administração da dieta enteral 
o SNG 
▪ Evita gastroparesia pós operatória 
▪ Para evitar refluxo e broncoaspiração a cabeceira deve ser elevada 45°, e o 
volume de infusão limitado a 50ml/hora 
o SNE 
▪ Mais utilizada 
▪ Extremidade distal no duodeno ou jejuno 
o Sonda de DOBBHOFF 
▪ Posicionada via EDA? Pacientes com gastroparesia posição deverá ser pós 
pilórica, enquanto pancreatite pós ângulo de Treitz, preferencialmente 
▪ 
o Complicações: 
o A principal medida para evitar o refluxo e diminuir chances de broncoaspiração é elevar a 
cabeceira acima de 45°. 
o Pacientes com previsão de nutrição enteral prolongada (> 4 semanas) tem indicação de 
GASTROSTOMIA; 
▪ A Gastrostomia pode ser cirúrgica ou endoscópica percutânea (GEP) 
▪ Contraindicações Da GEP 
▪ 
▪ Pode SIM ser realizada em caso de ascite desde que drenada, gastrite resolvidacom tratamento, cirurgia abdominal prévia e derivação ventrículo-peritoneal; 
2 Nutrição Parenteral 
• Recomendada 
o Em pacientes com o TGI não funcionante 
o Em pacientes que necessitem de repouso, com jejum previsto para 7 dias ou mais 
o Via entérica parcialmente funcionante, devendo ser complementar 
• Contraindicada 
o Instabilidade hemodinâmica 
o Presença de via enteral funcionante, capaz de receber todo o aporte calórico 
o QT ou RT para neoplasias malignas, devido risco aumentado de infecções e trombose de 
cateter 
• Realizada através de veia central para infusão de osmolaridade entre 1500 e 2800 mOsm/l ou 
periférica se osmolaridade < 900mOsm/l 
Indicações Clínicas da nutrição parenteral 
• Geralmente indivíduos que não se consegue obter as metas calóricas apenas por nutrição enteral 
• INDICAÇÕES DE NPT – exclusiva, ou contraindicações à nutrição enteral 
• 
• INDICAÇÕES – ASSOCIADA À ENTERAL OU NÃO 
o Fístulas TGI – menor débito, melhores condições perioperatórias 
o Síndrome do intestino curto 
o Queimaduras 
o Falencia hepática 
o Enterite aguda por radiação 
o Íleo prolongado 
o Pré-operatório de grandes cirúrgias – um up no paciente, em especial aqueles em estado 
caquexico/marasmo 
o Cancer – benefício em indivíduos desnutridos com neoplasia maligna do TGI 
Principais complicações 
• Sepse por cateter 
• Complicações metabólicas 
• Outras complicações próprias do procedimento de acesso venoso central ou trombose da veia 
central 
SÍNDROME DE REALIMENTAÇÃO 
• Início da dieta com 50% do valor calórico previsto para o peso do paciente ou aproximadamente 
20kcal/kg, acrescidos 100-200kcal por dia do valor. 
• Síndrome fatal 
• Dificilmente reversível, mesmo com reposição tardia de eletrólitos 
• A chave é prevenção, com início parcimonioso da dieta em pacientes com marasmo ou 
profundamente desnutridos. 
• Monitorização constante de eletrólitos 
• Suplementação de tiamina e uso de compostos contendo fosfato são medidas aconselháveis