DOENCA CELIACA

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GASTROENTEROLOGIA | Victória Ribeiro de Medeiros 
Doença celíaca - Bonatto 
Destaque no diagnóstico e acompanhamento endoscópico 
A doença celíaca, inicialmente, foi descrita em 1989 por Samuel Gee (Londres), dando um aspecto clínico, a aparência 
da doença e iniciou várias teorias sobre a sua patogênese. Durante a 2ª Guerra Mundial, o pediatra holandês Willem 
k. Dicke descreveu a doença relacionada ao glúten, pois no período da guerra houve falta de trigo, e melhora da 
condição clínica entre as crianças. Com o fim da guerra e o retorno da produção do trigo, sinais como diarreia voltaram 
a aparecer. Utilizou dietas empíricas de frutas, batata, banana, leite, carne etc. e o peso fecal e gordura das fezes como 
medida de mé absorção, assim, notou que trigo, centeio, aveia e cevada a presentam uma toxina: o glúten. 
DEFINIÇÃO: é uma afecção crônica autoimune sistêmica, deflagrada e mantida pelo glúten, uma proteína do trigo, 
centeio, cevada (malte e aveia), em indivíduos geneticamente predispostos. 
DESORDENS RELACIONADAS AO GLÚTEN – PATOGÊNESE 
• Dermatite herpitiforme 
• Glúten ataxia 
• Doença celíaca 
o Sintomática 
o Silenciosa 
o Potencial 
• Alergia respiratória 
• Alergia alimentar 
• WDEIA – anafilaxia induzida por 
exercício com dependência alimentar 
• Urticária de contato 
 
 
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FISIOPATOLOGIA – para ter a doença ativa, são precisos os três elementos 
1. glúten contém vários epítopos (determinante antigêncio), que podem ativar a imunidade inata e adaptativa 
2. disfunção da barreira intestinal na DC 
3. DC é uma doença autoimune onde os fatores genéticos HLA DQ2/DQ8 dão a susceptibilidade 
• Termo usado para o complexo de proteínas insolúveis em água provenientes do trigo, centeio e cevada (aveia) 
que são prejudiciais aos celíacos 
• Aveia pode não ser imunogênica para alguns celíacos 
• É formado a partir da gliadina e da glutenina pela ação mecânica, da sovação de massas (feitura de pão, macarrão 
etc.) 
 
 VIA TRANSCELULAR: absorve os solutos com raio molecular superior a 15A (incluindo proteínas). 
JUNÇÕES INTERCELULARES (TJ): regulam o tráfego de solutos paracelularmente; dimensões do espaço paracelular: 
10 a 15A → entre as células, passam apenas pequenos elementos, entre as “junções apertadas”, quando estas 
estão separadas. 
FATORES PATOGÊNICOS – ENTEROPATIA 
Inicialmente o glúten passa pelas vilosidades, e se houver abertura entre as TJ, haverá passagem do glúten entre as células 
(permeabilidade da Barreira Intestinal). O elemento Gliadina reage com a tTG (transglutaminase) tecidual. 
 
 
 
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O produto desaminado da Gliadina reage com elementos da imunidade adaptativa HLA DQ2 ou DQ8 → gatilho para a 
cascata inflamatória. 
 
Ação nas vilosidades e nos LB → formação de antitransmitaminase, antiendomísio e antigliadina → agem tanto na 
formação dos autoanticorpos quanto nas vilosidades → atrofia das vilosidades. Ocorre o depósito de linfócitos 
intraepiteliais nessas vilosidades alteradas, que permitem a avaliação e contagem desses linfócitos para avaliar a 
gravidade da atrofia e do processo inflamatório. 
 
PREVALÊNCIA: estimada em torno de 1% da população 
mundial, segundo o Conselho Nacional de Saúde (2012). 
FATORES GENÉTICOS: 
 FAMILIAL: 
• 5 a 20% de familiares de 1º grau 
• Resposta imune mediada pelo HLA 
• Genes que codificam HLA → 
cromossomo 6q e 6p 
• Importante fazer investigação genética e 
sorológica 
APRESENTAÇÃO CLÍNICA 
É representada por um Iceberg (Catassi et al., 1996), no qual a base contém os indivíduos sadios que apresentam o HLA 
DQ2 ou DQ8, ou seja, não são celíacos. Logo acima, está o paciente com doença celíaca latente, mas ainda sem alterações 
das vilosidades. A partir dos indivíduos com doença celíaca silenciosa, há alteração morfológica das vilosidades. Os 
indivíduos no topo são aqueles com doença celíaca ativa 
• Sintomas típicos da DC, caracterizando-se por má absorção, de 
início precoce (4 a 24 meses de idade) 
• Perda de peso, esteatorreia, diarreia, cólicas, distensão 
abdominal, deficiência de nutrientes, Fe, Ca, e vitamina K 
• Hipoalbuminemia com edema, déficit pondero estatural, 
hipotrofia da musculatura glútea, irritabilidade 
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Poucas queixas gastrointestinais. Na maioria dos casos, os sintomas são extra-digestivos, dependendo do profissional de 
outra área que suspeite da DC: 
• Hematologia: Anemia ferropriva ou megaloblástica com resistência a reposição de Fe e alterações na coagulação 
sanguínea 
• Reumatologia: Artrite em 52% de adultos celíacos foi demonstrada em um estudo (RAYMOND, 2007), também 
artralgias ou artrites oligo ou poliarticulares em crianças e adultos, além de osteoporose precoce 
• Ginecologia e obstetrícia: Infertilidade em 4 a 8% das mulheres com DC; quando a gravidez ocorre, a taxa de 
abortamento espontâneo é maior que a encontrada na população geral 
• Dermatologia: Cabelos finos, quebradiços, alterações 
nas unhas, pigmentação da pele, aftas; dermatite 
herpetiforme (“doença celíaca da pele”) ou doença 
de Duhring-Brocq → pequenas formações 
heptiformes nos joelhos, cotovelos e glúteos 
• Hepatologia: hepatite autoimune 
• Endocrinologia: diabetes tipo 1 e hipotireoidismo 
• Neurologia: alterações da marcha, diminuição do 
aprendizado 
• Psiquiatria: depressão 
• Gastroenterologia: diarreia, distensão abdominal e 
cólicas 
• Oncologia: linfoma intestinal nos pacientes com longa 
data de doença e idade avançada, assim como em 
pacientes refratários, sem diagnóstico e adesão da 
DIG 
• Sintomas gastrointestinais inespecíficos e vagos, alterações da consistência das fezes, constipação intestinal, 
distenção abdominal pós prandial, cólicas, náuseas, vômitos 
• Para suspeitar de DC, é preciso correlacionar esses poucos sintomas ao consumo de trigo, aveia e cevada 
• Ocorre em 20% dos pacientes que tiveram DC na infância e com a Dieta Isenta do Glúten (DIG) recuperaram 
completamente a arquitetura intestinal e, mesmo com a reintrodução de dieta normal, permaneceram com a 
mucosa intestinal normal e assintomáticos → houve restituição das vilosidades 
• Pode ser transitória → o paciente deve ser acompanhado, pois pode desenvolver a doença novamente 
DIAGNÓSTICO 
• Anticorpos antigliadina (IgA e IgG) → melhor para crianças até dois anos de idade 
• Nos adultos 
o Anticorpos antiendomísio (EmA IgA) 
o Antitransglutaminase (anti-tTG IgA) 
• Exame indicado apenas para estudo familiar e em caso de dúvida diagnóstica → o exame não confirma o 
diagnóstico! 
• Pode causar algumas “confusões”: até 55% da população pode apresentar DQ2 ou DQ8 positivos sem apresentar 
a doença celíaca (entre essas pessoas: 95% possui DQ2 e 5% possui DQ8 positivos) 
• O valor do HLA tem alto valor preditivo negativo → o resultado negativo do exame exclui a hipótese diagnóstico 
com quase 100% de confiança 
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 O diagnóstico deve ser realizado quando o paciente estiver em dieta rica em glúten, não em DIG. Caso 
contrário, apenas o HLA será positivo. 
EXAME SOROLÓGICO EXAME HISTOLÓGICO RESULTADO/CONDUTA 
+ + CONFIRMA DIAGNÓSTICO 
+ - REPETIR BIÓPSIA: PODE TER SIDO 
REALIZADA EM LOCAL SEM A DOENÇA 
- + HLA DQ2/DQ8 
- - EXCLUI DIAGNÓSTICO 
 
Embora tenham sido descritas alterações da mucosa duodenal sugestivas de DC à endoscopia digestiva convencional, são 
poucos os serviços ou endoscopistas que as conhecem. O uso de corantes no duodeno ou a magnificação de imagem não 
são rotineiros e pouco se divulga de sua utilidade para um diagnóstico detalhado e correto. São escassos os trabalhos 
sobre ao assunto, essa classificação endoscópica detalhada das alterações das vilosidades duodenais na DC facilita o 
entendimento e a padronização macroscópica dos achados. 
MARCADORES ENDOSCÓPICOS CLÁSSICOS NA DC: 
• Perdas das pregasde Kerkring 
• Pregas denteadas 
• Fissuras entre as vilosidades 
• Aglutinação dando o aspecto em mosaico 
• Vasos submucosais visíveis 
• Micronódulos → marcadores específicos da DC 
• Confirmação pela histopatologia da atrofia, aumento de linfócitos intraepiteliais ou se a base das 
vilosidades está com processo inflamatório 
 
 
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À esquerda, segunda porção do duodeno, em que as vilosidades são normais se vistas ao exame habitual, ou seja, não há 
suspeita de doença celíaca. À direita, a mesma porção do duodeno borrifada com índigo carmim, corante eleito para DC, 
apresentando o duodeno sem alterações ou magnificação. 
 
À esquerda, alterações são perceptíveis na parede do duodeno mesmo sem o corante. À direita, o corante índigo carmim 
realça as alterações anteriormente percebidas. A: redução das pregas de Kerkring; B: pregas denteadas; C: fissuras, 
rachaduras; D: micronódulos; E: aspecto em mosaicos. 
 
Os mesmos elementos marcadores da DC estão presentes, com maior destaque e melhor visualização. 
 
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Parte inferior: classificação de Marsh 
MARSH I: lesão infiltrativa – arquitetura vilosa e mucosa normal; 
aumento de linfócitos intra epiteliais (> 30 a 40 linfócitos por 100 
enterócitos contados 
MARSH II: lesão hiperplásica – semelhante ao Marsh I, mas 
apresenta também hiperplasia de criptas 
MARSH III: lesão destrutiva – subdividida: 
• IIIa: atrofia vilosa parcial 
• IIIb: atrofia vilosa subtotal 
• IIIc: atrofia vilosa total 
Parte superior: imagens endoscópicas com magnificação 
comparadas à Classificação de Marsh – foi possível avaliar 
regressão x progressão da atrofia 
Cromoscopia com magnificação: parede duodenal normal e vilosidades preservadas, sem alterações. 
 
 
 
 
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Cromoscopia com magnificação: aglutinação em mosaico, ou seja, ouve desaparecimento das vilosidades devido à 
atrofia. 
 
 
Endoscopia digestiva alta (EDA) convencional 
Avaliação da mucosa duodenal em casos de suspeita de DC, para acompanhamento da atrofia com DIG, ou avaliação dos 
marcadores histológicos: perdas das pregas de Kerkring, pregas denteadas, fissuras, micronódulos, aglutinação em 
mosaico. Se os marcadores histológicos forem identificados na endoscopia, é preciso fazer a solicitação dos exames 
sorológicos: anticorpos anti-transglutaminase IgA, antiendomísio (EmA IgA), antigliadina (IgA e IgG). Se houver dúvida 
diagnóstica, solicitar exame genético: HLA-DQ2 e HLA-DQ8. 
 
 
 
 
 
 
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• Exame superior à esquerda: EDA normal, sem 
alterações 
• Exame superior à direita: cromoscopia normal 
• Exame inferior esquerdo: cromoscopia com 
magnificação com preservação das vilosidades 
• Exame inferior direito: histologia apresentando 
ausência de linfócitos intra epiteliais 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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• Imagem superior esquerda: EDA habitual com 
algumas alterações de parede perceptíveis 
• Imagem superior direita: cromoscopia sem 
aglutinação em mosaico por toda a parede, 
porém há focos de alteração perceptíveis na 
parede 
• Imagem inferior esquerda: cromoscopia com 
magnificação demonstrando algumas 
vilosidades alteradas, com aglutinações 
• Imagem inferior direita: histologia com 
hematoxilina e eosina demonstrando alterações 
nas vilosidades, algumas encurtadas, aumento 
dos linfócitos intra epiteliais e alteração leve 
das criptas 
 
 
 
 
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• Exame superior direito: EDA com pequenos 
focos de atrofia, porém sem padrão em mosaico 
• Exame superior esquerdo: cromoscopia 
demostrando a aglutinação em mosaico não 
perceptível na EDA habitual 
• Exame inferior direito: cromoscopia com 
magnificação demonstrando focos de atrofia e 
aglutinação em mosaico, porém ainda com 
vilosidades 
• Exame inferior direito: histopatologia 
demonstrando deformidade e aglutinação das 
vilosidades, porém algumas ainda estão 
presentes, presença significativa dos linfócitos 
intra epiteliais e aumento das criptas 
 
 
 
 
 
 
 
 
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• Imagem superior esquerda: EDA com perda 
severa das pregas de Kerkring, nódulos e 
fissuras 
• Imagem superior direita: cromoscopia com 
fissuras, nódulos, padrão em mosaico, ausência 
de vilosidades 
• Imagem inferior esquerda: cromoscopia 
magnificada com ausência de vilosidades 
• Imagem inferior direita: histologia com atrofia, 
vilosidades não são mais visíveis, aumento 
grande tanto dos linfócitos intra epiteliais 
quanto das criptas (criptas hipertróficas) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 Verifique as diferenças entre as diferenças classificações 
 
 
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Na imagem acima é possível ver a progressão da enteropatia, inicialmente com focos de atrofia avançando 
gradativamente para a atrofia total. A regressão é possível com a dieta isenta do glúten, capaz de normalizar as 
vilosidades. É preciso que o endoscopista envie ao patologista responsável pela biópsia seu parecer para melhor precisão 
da graduação da atrofia das vilosidades no duodeno. 
 
 Pacientes não diagnosticados de DC 
• 95% Olmsted Country 
• 90% Wyoming 
• 89% Maryland 
• 97% Chicago 
 Principal exame de imagem diagnóstico: cromoendoscopia com índigo carmim; EDA e se possível com 
magnificação 
• Disgnostica na suspeita da DC 
• Acompanha a regressão da atrofia (controle da doença) 
• Diagnostica nos exames de rotina em “dispépticos” 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-42302010000100027 
https://www.youtube.com/watch?v=nzB4vVmKA2Q&feature=youtu.be&ab_channel=MauroBonatto 
https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-42302010000100027
https://www.youtube.com/watch?v=nzB4vVmKA2Q&feature=youtu.be&ab_channel=MauroBonatto