Refluxo Gástrico Esofágico

Prévia do material em texto

REFLUXO GÁSTRICO 
ESOFÁGICO: 
Retorno passivo do conteúdo gástrico para o esôfago em condições 
fisiológicas ou patológicas, podendo atingir órgãos contíguos a ele. 
É a doença crônica mais comum do trato digestório alto. 
Fator de risco - Obesidade, especificamente obesidade central. 
O epitélio pavimentoso estratificado do esôfago é resistente à abrasão dos 
alimentos, mas é sensível ao ácido. 
O tônus constante do esfíncter esofágico inferior previne o refluxo de 
conteúdos gástricos acídicos, os quais estão sob pressão positiva e que de 
outro modo entrariam no esôfago. A condição clínica associada é 
chamada de doença do refluxo gastroesofágico (DRGE). As condições 
que diminuem o tônus do esfíncter esofágico inferior ou aumen- tam a 
pressão abdominal contribuem para a DRGE e incluem o uso de álcool e 
tabaco, obesidade, depressivos do sistema nervoso central, gravidez, 
hérnia do hiato, atraso no esvaziamento gástrico e volume gástrico 
aumentado. 
A hiperemia na EDA, evidente para o endoscopista como um 
avermelhado, pode ser a única alteração. Na DRGE leve, a histologia da 
mucosa é, quase sempre, apa- rentemente normal. No caso de uma 
doença mais signifi- cativa, os eosinófilos são recrutados para a mucosa 
escamosa, seguidos pelos neutrófilos, os quais estão geral- mente 
associados a uma injúria mais grave. A DRGE é mais comum em adultos 
acima dos 40 anos de idade, mas também ocorre em bebês e crianças. Os 
sintomas clínicos mais comuns são disfagia, azia e, menos frequentemente, 
uma regurgitação perceptível de conteú- dos gástricos com sabor ácido. 
A DRGE crônica é pontuada por ataques de dor torácica aguda que 
podem ser confundidos com doenças cardíacas. 
O tratamento com inibidores de bombas de prótons ou antagonistas do 
receptor de histamina H2, os quais reduzem a acidez gástrica, tipicamente 
fornecem alívio dos sintomas. As complicações da esofa- gite de refluxo 
incluem ulceração esofágica, hematêmese, melena, desenvolvimento de 
estrangulamento e esôfago de Barrett. 
Os sintomas, incluindo azia e regurgitação de sucos gástricos, são similares 
à DRGE. 
Na etiopatogenia da DRGE, o refluxo ácido é muito mais comum do que o 
refluxo não ácido. 
 Classificação: 
A DRGE pode ser classificada em duas formas de apresentação, 
conforme a presença ou não de erosões ao exame 
endoscópico. 
A – Erosiva (DRE) – sintomas típicos de refluxo com presença de erosões 
ou suas complicações na mucosa esofágica 
B – Não erosiva (DRNE) – sintomas típicos também presentes porém, sem 
lesões esofágicas ao exame endoscópico 
( 50% a 70% dos casos ) 
Causas: 
- Relaxamento transitório inadequado do EEI sem relação com a deglutição 
( principal causa ) 
- Hérnia hiatal 
- Aumento da pressão intragástrica ( relaxa o EEI ) - disfunção do EEI 
( perda do tônus ) 
 Mecanismos de defesa: 
a – Barreira antirrefluxo 
-> EEI (esfíncter esofagiano inferior) 
-> Diafragma crural ( pilares diafragmáticos D e E ) – origem nas 
vértebras lombares e inserção no tendão central do diafragma 
b – Clareamento esofágico – gravidade, peristalse, salivação 
c – resistência da mucosa esofágica 
d – esvaziamento e pressão intragástricos 
 Fatores de risco: 
- obesidade – aumento da pressão abdominal 
- dieta rica em gorduras 
- álcool 
- tabagismo 
- medicamentos que diminuem a pressão do EEI – nitratos, 
anticolinérgicos, antidepressivos tricíclicos, progesterona - intubação 
nasogástrica 
- gravidez 
- stress emocional 
I – Sintomas típicos 
- pirose -> sensação de queimação retroesternal que 
se irradia do esterno à base do pescoço 
- regurgitação -> retorno do conteúdo ácido e alimentar para a boca 
II – Sintomas atípicos – são sintomas esofágicos e extra-esofágicos que 
se relacionam a DRGE 
A - Sintomas atípicos esofágicos 
-> dor torácica não cardiogênica – dor retroesternal provocada por 
distúrbios motores do esôfago com semelhanças com a dor coronariana 
-> globo faríngeo – sensação de corpo estranho na faringe e laringe 
B – sintomas atípicos extra-esofágicos 
-> faringite 
-> sinusite 
-> otite 
-> erosão do esmalte dental 
-> tosse crônica 
-> asma brônquica 
-> pneumonia por aspiração de repetição 
• 80% dos pacientes tem sintomas leves a moderados 
• 15 a 20% desenvolvem complicações digestivas, sendo mais frequentes 
nos indivíduos com mais de 65 anos: - hemorragia. 
- estenose esofágica - úlcera esofágica 
- esôfago de Barrett 
A intensidade dos sintomas não se correlaciona com o grau de esofagite 
 Diagnóstico 
A - Anamnese – permite o diagnóstico em bases clínicas na maioria dos 
casos 
B - Exame físico – relevante para os casos que apresentam complicações 
(anemia, emagrecimento) 
C - Endoscopia (EDA) – permite a identificação das ulcerações e 
inflamações esofágicas, como também estenoses e hemorragias - Avalia a 
presença e o grau de esofagite 
DRGE: 
- EDA obtém tecido para biópsia com identificação de metaplasia, displasia 
e carcinoma 
- Presença de afecções associadas como a hérnia hiatal 
- Está indicada nos pacientes com complicações como úlcera, 
estenose ou Barrett e naqueles com sinais de alarme 
- 70% dos casos de DRGE tem EDA normal, porém com sinais de 
esofagite na histologia em 40 a 50% deles. 
Sinais de alarme: 
- Idade > 40 anos 
- Disfagia (DIFICULDADE PARA ENGOLIR) 
- Odinofagia (DOR AO DEGLUTIR) 
- Anemia ou hemorragia digestiva 
- Emagrecimento 
- Náuseas e vômitos 
- Falha no tratamento clínico 
- História familiar de câncer esofágico 
Classificação Endoscópica de Savary-Miller para esofagites 
• Grau I – Erosões isoladas não confluentes 
• Grau II – Erosões isoladas confluentes que não ocupam toda 
• circunferência do esôfago 
• Grau III – Erosões confluentes que ocupam toda circunferência 
• do esôfago 
• Grau IV – Presença de úlceras ou estenose 
• Grau V – Esôfago de Barrett 
Doença do Refluxo Gastroesofágico Classificação de Los 
Angeles 
• GRAU A - uma (ou mais) solução de continuidade da mucosa confinada 
às pregas mucosas, não maiores que 5 mm cada 
• GRAU B - pelo menos uma solução de continuidade da mucosa com mais 
de 5 mm de comprimento, confinada às pregas mucosas e não contíguas 
entre o topo de duas pregas 
• GRAU C - pelo menos uma solução de continuidade da mucosa contígua 
entre o topo de duas (ou mais) pregas mucosas, mas não circunferencial 
(ocupa menos que 75% da circunferência do esôfago); 
• GRAU D : uma ou mais solução de continuidade da mucosa 
circunferencial (ocupa no mínimo 75% da circunferência do esôfago). 
•As complicações (estenose, Barrett) são apresentadas à parte e podem 
ou não ser acompanhadas pelos vários graus de esofagite. 
Esôfago de Barrett: 
- Substituição do epitélio escamoso esofágico por epitélio colunar 
gástrico, com metaplasia intestinal confirmada pela biópsia 
- Ocorre pela exposição prolongada do esôfago ao ácido gástrico (RGE), 
geralmente > 10 anos 
- Metaplasia -> Displasia de baixo grau ->Displasia de alto grau -> 
Neoplasia 
- O esôfago de Barrett é uma complicação da DRGE crônica, 
que é caracterizada por metaplasia intestinal dentro da 
mucosa escamosa esofágica. 
- O esôfago de Barrett é mais comum em homens brancos e se apresenta 
tipicamente entre 40 e 60 anos de idade. A maior preocupação no 
esôfago de Barrett é que ele confere um grande risco de 
adenocarcinoma esofágico. 
- Embora a vasta maioria dos adenocarcinomas esofágicos esteja 
associada ao esôfago de Barrett, é importante lembrar que a maioria 
dos indivíduos com esôfago de Barrett não desenvolve tumores 
esofágicos 
- O esôfago de Barrett pode ser reconhecido como uma ou várias línguas 
ou manchas vermelhas de mucosa aveludada se estendendo para cima a 
partir da junção gastroesofágica. 
 PHmetria esofágica prolongada: 
- avalia presença e intensidade do refluxo ácido 
- caracteriza o padrão de refluxo (ortostático, supino ou 
combinado) 
- relaciona queixa clínica com refluxo 
- estudo da recidiva dos sintomas no pós-operatório 
-identifica o grupo com RGE patológico sem esofagite 
( principal indicação ) 
Junto com EDA compõe os exames específicos p/ diagnóstico da DRGE 
 ImpedanciopHmetria esofágica 
- avaliação retrógrada do material refluído 
- natureza física (gasoso, líquido, sólido) 
- natureza química (ácido, não-ácido) – pH < 04 , 04 a 07 ou > 07 - 
Indicação de cirurgia (fundoplicatura) nos pacientes com 
refluxo não-ácido (refratários aos IBP) 
Manometria esofágica – avalia a pressão dos esfíncteres esofágicos e 
a função motora do corpo do esôfago 
- diagnóstico dos distúrbios motores do esôfago ex: acalasia 
- atividade motora no pré-operatório (fundoplicatura) 
- posicionamento dos sensores de ph (pHmetria) nos esfíncteres 
 R-X contrastado do esôfago 
- avalia morfologia do esôfago 
- estenoses 
- ulcerações 
- hérnia hiatal 
Falha na identificação da esofagite e não caracteriza de forma adequada 
o RGE. 
Tratamento clínico 
Medidas comportamentais - elevar 15 cm a cabeceira da cama 
Evitar: gordurosos como frituras, leite integral, maionese, chocolate - 
cítricos tomate, limão, laranja, abacaxi, carminativos. hortelã, menta, 
bebidas gasosas, café, chá preto, mate, condimentos (alho, cebola, 
pimenta), refeições copiosas e líquido durante as refeições, deitar-se nas 
02 horas após as refeições, anticolinérgicos, antidepressivos tricíclicos, 
bloqueadores de canais de cálcio, alendronato 
Medidas complementares a serem adotadas: 
- abandonar o hábito de fumar - redução do peso corporal 
 Medidas farmacológicas 
- IBP: dose padrão por 03 a 06 meses e eventualmente de forma contínua 
(omeprazol, pantoprazol ,esomeprazol) 
- Bloqueadores H2 - hipossecretores com eficácia inferior aos IBP 
(ranitidina, famotidina, nizatidina) 
- Antiácidos - podem ser empregados sob demanda como sintomáticos 
- Procinéticos - associados aos IBP quando em presença de gastroparesia, 
refluxo alcalino e nas grávidas com sintomas apesar do uso de BH2 
(metoclopramida, bromoprida ) Tratamento clínico falha em 20 a 40% dos 
casos 
Tratamento cirúrgico 
- Falha no tratamento clínico 
- Esôfago de Barrett 
- Úlcera esofágica 
- Estenose do esôfago 
- Hérnia hiatal > 06 cm (Nos pacientes com DRGE, sobretudo naqueles 
com hérnia hia- tal, a bolsa ácida é maior e se estende mais pro- 
ximalmente no esôfago quando comparada àquela observada em 
controles saudáveis) 
- Dependência diária de IBP 
- Complicações respiratórias (asma, pneumonias de repetição) 
Tratamento endoscópico: 
- ablação por radiofrequência - injeção de polímeros na JGE - 
fundoplicatura endoscópica 
Estes métodos ainda requerem validação para uso rotineiro 
A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é a condição que se 
desenvolve quando o refluxo do conteúdo procedente do estômago 
provoca sintomas desagradáveis e/ou complicações. 
O diagnóstico da DRGE é frequentemente basea- do na presença de 
sintomas típicos (pirose e regur- gitação) ou sintomas atípicos e 
extraesofágicos (dor torácica não cardíaca, tosse, pigarro e disfonia). 
Em condições normais, ocorrem episódios de refluxo de curta duração e 
rápida depuração, de- nominado refluxo fisiológico. 
Numerosos fatores podem contribuir para o refluxo se tornar patológico, 
merecendo destaque as aberturas transitórias ou relaxamentos 
transitórios do esfíncter inferior do esôfago. 
- Pirose: algumas vezes chamada de azia, que é a sensação de 
queimação retrosternal que se ir- radia do epigástrio à base do pescoço, 
podendo atingir a garganta. 
- Regurgitação: definida como a percepção do fluxo do conteúdo 
gástrico refluído para a boca ou hipofaringe.