Níveis de evidencia e força de recomendação

Prévia do material em texto

ANA FLÁVIA DE JESUS ALVES - @_ALEMDAMED 
Os níveis de evidência e a força de 
recomendação são utilizados para auxiliar a 
tomada de decisão na prática clínica (ex: escolha 
de um medicamento). 
Medicina baseada em evidência (MBE) 
Utiliza os níveis de evidência mais rigorosos 
(randomizados e controlados), para: 
• Identificar o método mais seguro e mais 
efetivo 
• Identificar os procedimentos danosos, que 
devem ser abolidos. 
• Identificar o que não sabemos e as 
prioridades de pesquisa. 
A Medicina baseada em evidências... 
• Prioriza os direitos do paciente (ao acesso, à 
escolha informada e à segurança). 
• Integra a experiência clínica individual com a 
melhor evidência externa disponível → 
pesquisa sistemática. 
• Reconhece que a literatura de pesquisa está 
constantemente mudando. 
• Está constantemente atualizada → 
incorporando a ferramenta da MBE, por meio 
da avaliação crítica das evidências, 
aplicando-as à sua prática diária. 
Dessa forma.. 
• Melhora a qualidade da assistência; 
• Promove o pensamento crítico; 
• Novos métodos → comprovados 
cientificamente como eficazes e descartar os 
ineficazes ou nocivos. 
 
Para responder as questões clínicas sobre 
eficácia, efetividade, eficiência e segurança, são 
utilizados métodos, como: 
• Tratamento e prevenção: sensibilidade e 
especificidade. 
• Aspectos prognósticos de determinada 
doença na área da saúde. 
 
Sensibilidade- proporção de indivíduos doentes 
que tem o teste positivo. 
Especificidade- proporção de sadios que 
apresentam teste negativo. 
Acurácia- proporção de testes verdadeiramente 
positivos ou verdadeiramente negativos em 
relação a totalidade dos resultados. Quanto maior 
a acurácia, maior o teste é indicado. 
Eficácia - A eficácia mede a relação entre o efeito 
da ação, e os objetivos pretendidos. 
 
 
 
Exemplo: 
Se a administração oral de 10 ml de rizatriptano 
reduz a enxaqueca em 30 minutos 
1° passo- verificar o melhor desenho de estudo 
para responder essa questão sem erros 
sistemáticos. 
Revisão sistemática de ensaios clínicos 
randomizados. 
Mapeiam todos os estudos publicados e não 
publicados realizados no mundo: 
a) Explicam resultados contraditórios sobre a 
mesma questão clínica. 
b) Plotam estudos com diferentes tamanhos 
amostrais para detectar diferenças 
estatísticas. 
c) Utiliza metodologia reprodutível e científica. 
d) Evita duplicação desnecessária de esforços. 
5 passos da Medicina Baseada em Evidência 
1- Formular a pergunta clínica. 
A pergunta deve maximizar a recuperação de 
evidências na base de dados, focar no escopo da 
pesquisa, evitar buscas desnecessárias e 
diminuir a ocorrência de erros sistemáticos. 
Para formular uma boa pergunta clínica, deve-se 
levar em conta 4 componentes: 
Paciente, Intervenção, Comparação e Outcomes 
(desfecho). 
 
2- Buscar informações relevantes 
✓ Utilizar palavras-chaves 
✓ Escolher a base de dados bibliográficos 
✓ Conduzir a busca. 
3- Avaliar criticamente a informação 
✓ Sintetizar a evidência. 
✓ Definir a força de evidência. 
4- Adaptar a informação para o caso em 
questão. 
✓ Integrar a evidência com a experiência clínica 
e aplicar os resultados na prática clínica. 
5- Avaliar o desemprenho 
✓ Avaliar a própria performance como um 
médico que pratica MBE. 
Os melhores estudos são os randomizados 
(previne o viés e duplo-cego (previne vieses de 
performance e de detecção). 
 
 
ANA FLÁVIA DE JESUS ALVES - @_ALEMDAMED 
Exemplos de aplicações das perguntas 
Cenário 1 
Paciente de 72 anos, sexo feminino, histórico de 
insuficiência cardíaca congestiva (ICC) após 
vários infartos do miocárdio, com duas 
internações nos últimos seis meses. Atualmente 
encontra-se bem e sem queixas. Utiliza diversos 
medicamentos (enalapril, aspirina, sinvastatina). 
Você imagina que a paciente poderia receber 
também digoxina, mas tem dúvidas se diminuiria 
o risco de hospitalização e morte. Você decide 
estudar um pouco melhor antes da próxima 
consulta. 
Pergunta clínica: A digoxina é mais efetiva 
quando comparada a nenhuma intervenção em 
pacientes idosos com ICC na redução do tempo 
de internação e mortalidade? 
 
• Paciente → Idoso com ICC 
• Intervenção → Digoxina 
• Comparação → Nenhuma 
• Outcomes → Diminuição do número de 
internações e diminuição da mortalidade. 
 
Cenário 2 
Criança de cinco meses de idade com sinais e 
sintomas respiratórios agudos. Após anamneses 
e exame físico você conclui tratar-se de um caso 
de bronquiolite viral aguda (BVA) que pode ser 
manejado fora do hospital. Um colega de plantão 
lhe informa que a eficácia de drogas 
broncodilatadoras para o manejo ambulatorial de 
pacientes com BVA tem sido questionada. 
Pergunta clínica: O uso de drogas 
brocodilatadoras é mais efetivo quando 
comparado a nenhuma intervenção em crianças 
com BV na redução do tempo de internação? 
 
• Paciente → Crianças com bronquiolite viral 
• Intervenção → drogas broncodilatadoras 
• Comparação → nenhuma 
• Outcomes → redução do tempo de intervenção 
 
Operadores lógicos booleanos (para pesquisar) 
 
OR 
AND 
NEAR 
NOT 
( ) 
* 
 
 
 
 
 
 
ANA FLÁVIA DE JESUS ALVES - @_ALEMDAMED 
 
 
 
Epidemiologia clínica 
Ciência que faz predições sobre pacientes 
individuais a partir de eventos clínicos em 
pacientes similares através do estudo de grupos 
populacionais usando métodos científicos 
sólidos. 
Objetivo: responder questões clínicas, guiando 
as decisões, com base nas melhores evidências 
disponíveis 
 
Níveis de evidência 
✓ Existem vários níveis , como um selo. 
Classificações diferentes para cada tipo de 
problema (pergunta): 
• Tratamento, prevenção, etiologia, dano 
• Prognóstico 
• Diagnóstico 
• Análises de decisão e análises econômicas 
 
 
 
Onde obter respostas? 
Fluxograma prático de busca: 
1- Protocolos /Diretrizes baseados em 
evidências 
2- Livros Texto com Base em Evidências 
3- Sites, textos e informes online baseados em 
evidências 
4- Revisões sistemáticas (meta-análises) 
5- Resumos estruturados de documentos 
filtrados 
6- Artigos originais (ECR). 
Estratégia de busca 
Uma atenção especial deve ser provida com as 
referências originadas pelo complexo industrial 
da saúde ou que contenham conflitos de 
interesse. 
 
Sites, textos e informes online 
• Cadernos AB-MS 
• Saúde Baseada em Evidencias – MS/CAPES 
• DynaMed 
• BestPractice 
• Livros.... 
• INCA 
• UpToDate 
• NICE (CKS...) 
• US Preventive Task Force 
• Outros (Clinical Evidence, TripDataBase, 
Cochrane, PubMed, ...) 
 
 
ANA FLÁVIA DE JESUS ALVES - @_ALEMDAMED 
Protocolos clínicos 
• Documentos sistematizados onde se 
organizam, para perguntas específicas, as 
melhores evidências científicas disponíveis para 
que, em forma de recomendações flexíveis, 
sejam utilizadas na tomada de decisões clínicas. 
Onde obter protocolos? 
• National Guideline Clearinghouse (USA) 
• Site: www.guidelines.gov 
• NICE– National Institute for Health and care 
excellence 
• http://www.nice.org.uk/ 
• CFM / AMB 
• http://www.projetodiretrizes.org.br/ 
• Nível local 
Como avaliar protocolos clínico? 
• Presença de graus de recomendação. 
• Definição clara dos graus de recomendação. 
• Explicitação dos níveis de evidência. 
• Contextualização local. 
Avaliação crítica do protocolo 
 
 
A avaliação visa identificar: 
• abordagem dos potenciais vieses 
• validade interna 
• validade externa 
• potencialidade de execução 
Como? 
• Avaliando benefícios, riscos, custos e 
questões práticas relacionadas às 
recomendações. 
• Útil na avaliação da aplicabilidade prática de 
1 protocolo clínico. 
 
Instrumento formado por 23 itens-chave 
organizados em seis domínios. Cada domínio 
pretende abordar uma dimensão individual da 
qualidade dos protocolos clínicos 
Cada item é classificado em uma escala de 1-4: 
 •4 Concordo plenamente 
• 3 Concordo 
• 2 Discordo 
• 1 Discordo plenamente 
6 Domínios Independentes 
• Âmbito e finalidade 
• Envolvimento dos atores (stakeholders) 
 • Rigor de desenvolvimento 
 • Clareza e apresentação 
 • Aplicabilidade 
• Independência editorial 
 
Níveis de evidência 
A evidência de estudos observacionais pode ser 
elevada, considerando: 
• Grande magnitude de efeito; 
• Gradiente dose-resposta; 
• Fatores de confusão residuais (influencia tanto 
a variável dependente, quanto a independente), 
os quais aumentam a confiança na estimativa. 
 
 
Força de recomendação 
 
 
http://www.guidelines.gov/
http://www.projetodiretrizes.org.br/