Critérios diagnósticos para Demência Vascular

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DEMÊNCIAS	–	II																																																	.																																																		
.			
Relembrando...	
-Critérios	 clínicos	 essenciais	 para	 o	
diagnóstico	 de	 demência	 (de	 qualquer	
etiologia)	NIA-AA:	
• Demência	 é	 diagnosticada	 quando	
há	 sintomas	 cognitivos	 ou	
comportamentais	
(neuropsiquiátricos)	que:	
• 1.	 Interferem	 nas	 atividades	
cotidianas	e	de	trabalho	
• 2.	Representam	declínio	em	relação	
a	níveis	prévios	de	funcionamento	e	
desempenho	
• 3.	Não	são	explicáveis	por	dellirium	
ou	transtorno	psiquiátrico	maior	
• 4.	O	comprometimento	cognitivo	é	
detectado	e	diagnosticado	por	uma	
combinação	de:	
• História	 colhida	 do	 pct	 e	 de	 um	
informante	que	o	conheça	bem	
• Avaliação	cognitiva	objetiva	(exame	
pelo	 clinico	 ou	 avaliação	
neuropsicológica)	
Classificações	das	demências:	
-CID	10,	DSM-V	
-Baseada	 no	 comprometimento	 estrutural	
do	SNC:	Cortical	x	Subcortical	
-Baseada	 na	 etiologia	 –	 Vasculares,	
degenerativas,	neoplásicas,	infecciosas	etc	
-Baseada	 na	 evolução:	 irreversíveis	 x	
potencialmente	irreversíveis	
Demência	 Vascular	 (DVa)	 -
comprometimento	 cognitivo	
vascular	
-Defict	 cognitivo	 secundário	 e	 diferentes	
etiologias	 vasculares,	 que	 levam	 a	
alterações	dos	vasos	cerebrais	e	diminuem	
o	 suprimento	 cerebral	 de	 oxigênio	 e	
nutrientes	
-Doença	 com	 comprometimento	 cognitivo	
resultante	de	uma	doença	cerebrovascular	
por	 lesão	 cerebral	 isquêmica	 ou	
hemorrágica	 ou	 hipoperfusão,	 cujas	
etiologias	são	múltiplas	e	as	apresentações	
clinicas	são	heterogenias	
-Doenças	 cerebrovasculares	 à	
Comprometimento	cognitivo	vascular	
Fatores	de	risco	
-Idade										-Cardiopatias	 	
-HAS													-Doença	renal	
-DM																-Tabagismo	
-AVE	prévio			-Sedentarismo	
-Obesidade	
Perfil	 do	 paciente	 com	 demência	
vascular:	
-Fatores	de	risco	cardio	e	cerebrovasculares	
-Início	abrupto/evolução	em	degraus	
-Déficit	cognitivo	e	doença	cerebrovascular	
<6	meses	
-Doença	 cerebrovascular	 definida	 (sinal	
focal	ou	neuroimagem)	
-Disfunção	executiva	
-Distúrbios	urinários	e	de	marchas	precoces	
-Dificuldades	 na	 linguagem	 e	 disfagia	
precoces	
-Alterações	 de	 humor	 (síndrome	
depressiva,	labilidade	emocional	com	riso	e	
choro	espasmódicos,	apatia	etc)	
Classificação		
-CCV	 multi-infartos	 (grandes	 vasos):	
degraus	
-CCV	 por	 isquemia	 subcortical	 (pequenos	
vasos)	lento	e	progressivo	–	atenção,	função	
executiva	e	processamento	–	cada	vez	mais	
uma	lentificação	do	pensamento	
-CCV	 por	 infartos	 estratégicos:	 início	
abrupto	ou	instalação	gradual	
-CCV	hemorrágico	
-CCV	 por	 hipoperfusão	 global:	 déficits	 em	
vários	 domínios,	 especialmente	 funções	
executivas	
Critérios	diagnósticos:	
-Escala	 isquêmica	 de	Hachinski	 –	 cada	 vez	
mais	em	desuso-	
-DSM-V																-CID-10	
-NINDS-AIREN					-ADDTC	
Demência	vascular	provável	
-Demência	com	comprometimento	de	pelo	
menos	duas	outras	funções	cognitivas	além	
da	memória	
-Doença	 vascular	 cerebral	 definida	
clinicamente	 por	 sintomas	 neurológicos	 e	
evidencias	 nos	 exames	 de	 imagem	 (TC	 ou	
RNM)	
-Relação	 entre	 a	 síndrome	 demencial	 e	 a	
DVC,	inferida	de	início	da	demência	dentro	
de	 3	 meses	 após	 o	 AVE	 ou	 deterioração	
abrupta	 das	 funções	 cognitivas	 ou	
progressão	 flutuantes,	 em	 degraus,	 das	
perdas	cognitivas	
-Critérios	de	exclusão:	casos	como	distúrbio	
da	 consciência,	 dellirium,	 psicose,	 afasia	
grave	 ou	 comprometimento	 sensório-
motor	 que	 impeçam	 o	 exame	
neuropsicológico;	ocorrência	de	transtorno	
sistêmico	ou	neurológico	(incluindo	DA)	que	
possam	 por	 si	 só	 ser	 o	 responsável	 pelas	
perdas	cognitivas	
Demência	vascular	possível	
-Presença	 de	 demência	 com	 sinais	
neurológicos	 focais	 em	pct	 sem	exame	de	
imagem	para	confirmar	DVC	ou	
-Na	ausência	de	uma	relação	temporal	clara	
entre	a	demência	e	o	AVE	ou	
-Em	pct	com	inicio	sutil	e	curso	estável	ou	
com	 melhora	 do	 distúrbio	 cognitivo,	 e	
evidencia	de	DVC	relevante		
Demência	vascular	definida	
-Critérios	clínicos	para	DV	provável	
-Evidencia	 histopatológica	 de	 DVC	 na	
biopsia	ou	necropsia	
-Ausência	 de	 emaranhados	 neurofibrilares	
e	 placas	 neuríticas	 excedendo	 o	 esperado	
para	a	idade	
-Ausência	de	outros	transtornos	clínicos	ou	
patológicos	capazes	de	produzir	demência	
Tratamento	
-Prevenção	primária,	secundária	e	terciária	
-Controle	 medicamentoso	 dos	 FR,	
antiagregantes,	 anti-depressivos	 e	
anticoagulantes	
-Sintomas	 cognitivos;	 IAChe	 e	
glutamatergicos	-evidências	limitadas,	mais	
evidente	em	demência	mista	
-Sintomas	 comportamentais:	 IACHe,	
memantina,	antidepressivos,	antipsicóticos,	
anticonvulsionantes		
Demência	por	corpúsculos	de	Lewy	
-Síndrome	 neuropsiquiátrica	 degenerativa	
primária,	 caracterizada	 por	 sintomas	
cognitivos,	 motores,	 psiquiátricos	 e	
autonômicos	
-Idade	média:	 70-85	 anos,	 sobrevida:	 6-10	
anos;	mais	em	homens	
-Marcadores	 histopatológicos:	 inclusões	
neuronais,	 chamados	 de	 corpos	 de	 Lewy	
(deposição	de	filamentos	de	alfa-sinucleina	
no	 citoplasma),	 distribuídos	 na	 região	
cortical	e	subcortical	
Demência	por	corpúsculos	de	Lewy	
• demência	na	doença	de	Parkinson	
• demência	por	corpos	de	Lewy	
Critérios	diagnósticos	
-Critério	mandatório	
-Presença	 de	 incapacidade	 cognitiva,	mais	
marcante	 o	 déficit	 de	 atenção	 e	 as	
disfunções	 executivas	 e	 visuespaciais,	
declínio	cognitivo	progressivo	de	magnitude	
suficiente	para	interferir	as	funções	sociais	
e	profissionais	
-Perda	 de	 memória	 e	 alteração	 de	
linguagem	 proeminentes	 ou	 persistentes	
podem	não	estar	presentes	na	 fase	 inicial,	
mas	tornam-se	evidentes	com	a	progressão	
da	doença		
Critérios	centrais	
-Alucinações	 complexas	 -vai	 dar	 muitos	
detalhes	da	alucinação-	
-Parkinsonismo	 espontâneo	 -bradicinesia,	
rigidez,	instabilidade	postural	-	
-flutuação	cognitiva	
Critérios	sugestivos	
-Distúrbio	 do	 sono	 REM	 -chutes,	 murros,	
sonhos	vivos:	enquanto	dorme-	
-Hipersensibilidade	a	neurolépticos	típicos	-
piora	 do	 parkinsonismo,	 agitação	 ou	
sonolência-	
Diagnóstico		
-Diagnóstico	 de	 DCL	 provável:	 2	
manifestações	 centrais	 ou	 manifestação	
central	e	uma	manifestação	sugestiva	
-Diagnostico	 de	DCL	 possível:	 presença	 de	
um	sintoma	central	
-Características	 que	 sugerem	 outro	
diagnóstico:	 história	 de	 AVE	 ou	 qualquer	
outra	 doença	 física	 ou	 distúrbio	 cerebral	
suficiente	 para	 interferir	 com	 a	
performance	cognitiva	
Disfunções	autonômicas:																																			
-Hipotensão	postural	
-Hipersensibilidade	do	seio	carotídeo	
-Tontura	
-Síncope	incontinência	urinária	
Distúrbios	psiquiátricos	
-Delírios	
-Alucinações	auditivas	
-Depressão		
-Ansiedade	
Tratamento	
-Não	 farmacológico:	 equipe	
multidisciplinar,	 atividade	 física,	 apoio	
social	
-Farmacológico:	
-Sintomas	 motores:	 levodopa	 em	 baixas	
doses,	evitar	anticolinérgicos	
-Sintomas	 neuropsiquiátricos:	 IAChe,	
neurolépticos,	antidepressivos	
-Sintomas	cognitivos:	IAChe	
Demência	frontotemporal	
-Demência	 degenerativa	 caracterizada	 por	
sintomas	 neuropsiquiátricos,	 disfunção	
executiva	e	déficit	de	linguagem	associados	
a	 atrofia	 dos	 lobos	 frontais	 e	 porções	
anteriores	dos	lobos	temporais	
-Idade	de	 inicio	+-	50	anos.	20%	dos	casos	
apresentam	 padrão	 de	 herança	
autossômico	dominante	(cromossomo	17)	
-Diagnóstico	 definitivo:	 morte	 neuronal	
com	 alterações	 espongiformes	 e	 gliose	
astrocitica,	 predominantemente	
frontotemporal		
-Demências	frontotemporais:	
• demência	 frontotemporal	 variante	
comportamento	
• Afasia	progressiva	primária:	
• Variante	semântica	
• Variante	não	fluente	
• Variante	logopênica	(não	falará)	
Demência	 frontotemporal	 variante	
comportamental:	
-deterioração	 comportamental	 progressiva	
com	 mudanças	 na	 conduta	 social,	
desinibição	 e	 perda	 da	 crítica	 precoces,	
apatia	 precoce,	 perda	 da	 empatia,comportamento	 perseverativo,	
estereotipado	 ou	 compulsivo/ritualístico	
precoce,	 hiperoralidade	 ou	 alteração	 da	
dieta	
-cognição:	 disfunções	 executivas	 com	
relativa	preservação	de	memória	e	funções	
visuespaciais.	Desatenção	
Critérios	para	DFTvc	
-I.Presença	 de	 deterioração	
comportamental	 progressiva,	 ou	 cognição	
atestada	 pela	 observação	 ou	 anamnese	
com	informante	
-II.	DFTvc	possível	(3	sintomas):	
-desinibição	precoce	
-apatia	ou	inercia	precoce	
-perda	da	empatia	emocional	ou	cognitiva	
-comportamento	 perseverativo,	
estereotipado	 ou	 compulsivo/ritualístico	
precoce	
-hiperoralidade	ou	alteração	da	dieta	
-disfunções	 executivas	 com	 relativa	
preservação	 de	 memória	 e	 funções	
visuespaciais		
Afasia	progressiva	primária-	Variante	
semântica/fluente		
-Dificuldade	 na	 compreensão	 e	 significado	
das	 palavras,	 pronuncia	 e	 soletração,	
conceitos	 e	 conhecimento	 dos	 objetivos,	
anomia	
-Alterações	 comportamentais	 na	 fase	
moderada	
Afasia	 progressiva	 primaria	 não	
fluente	ou	agramatical	
-Agramatismo	 (não	 uso	 de	 preposições,	
artigos,	 pronomes,	 conjugação	 e	 verbal),	
redução	da	fluência	verbal	e	dificuldades	de	
planejamento	motor	da	fala	
-Boa	 compreensão	 oral,	 dificuldade	 em	
frases	complexas	
-Evolução:	discurso	pobre>mutismo	
Diagnóstico	diferencial	
-Doenças	psiquiátricas	
-Demência	na	DA	
-Demência	com	corpúsculos	de	lewy	
Tratamento	
-Controle	 de	 sintomas	 comportamentais:	
ISRS,	baixas	doses	de	antipsicóticos	
Demências	 potencialmente	
reversíveis:	
-causas	toxicas	
-causas	infecciosas	
-causas	estruturais	
-causas	metabólicas	
Demência	 por	 hidrocefalia	 de	
pressão	normal	
-Obstrução	 intermitente	 do	 fluxo	 e	 da	
absorção	 do	 LCR	 pelas	 vilosidades	
aracnoideanas,	 ocasionando	 aumento	 da	
pressão	do	LCR	e	expansão	dos	ventrículos	
cerebrais	
-Prevalência:	2%	
-Possibilidade	 de	 regressão	 completa	 se	 o	
tratamento	 for	 instituído	 precocemente	 e	
sem	intercorrências	
Quadro	clínico:	
Marcha:	apraxia	de	marcha;	base	alargada,	
lenta,	arrastando	os	pés,	quedas	
-Demência:	 memoria,	 confusão	 mental,	
desorientação,	lentidão	de	pensamento	
-incontinência	urinária:	reflexos	primitivos,	
parkinsonismo,	babinski,	espasticidade	
Diagnóstico:	
-Alargamento	 do	 sistema	 ventricular	
desproporcional	ao	grau	de	atrofia	
Tratamento	
-Punção	 liquórica	 (diferentes	 processos	
infecciosos	e/ou	inflamatórios)	
-Tap	teste:	 remoção	de	40-50	ml	de	LCR	–	
melhora	da	marcha	e	do	estado	mental	
-Tratamento	 cirúrgico:	 (derivação	
ventrículo-peritoneal-DVP)	 –	 derivação	 do	
LCR	com	interposição	de	válvula	
-Melhora	 dos	 sintomas:	 variável,	 podendo	
ser	de	ate	80%	
Demência	por	carências	nutricionais	
-vit	b12	
-associada	 a	 alterações	 hematológicas	
(anemia	megaloblástica)	
-Achados	 cognitivo-comportamentais:	
demência,	 depressão,	 agitação,	 apatia,	
irritabilidade	e	confusão	mental	
-alterações	 neurológicas:	 neuropatia,	
mielopatia	e	neuropatia	ótica	
Quadro	clínico	
diarreia,	 anorexia,	 perda	 ponderal,	
parestesia	 de	 extremidades,	 sintomas	 da	
anemia,	sem	padrão	cognitivo	típico	
Diagnóstico	
-dosagem	sérica	de	vit	B12	
-Prognóstico	 depende	 da	 duração	 da	
deficiência	
-Reversibilidade	 cognitiva	 é	 parcial,	 nas	
fases	iniciais	e	nos	quadros	leves	
Tratamento:	
-reposição	parenteral	e	cianocobalamina	
Outras	
-demência	 por	 hipotireioidismo,	
encefalopatia	 hepática,	 encefalopatia	
urêmica,	 demência	 por	 neuro	 infecções	
(neurossifilis,	 HIV	 etc),	 demência	 induzida	
por	 medicamentos,	 declínio	 cognitivo	
associado	ao	álcool		
Demências	 prionicas	 –	 doença	 de	
Creutzfeldt-Jakob	
-demência	rapidamente	progressiva:	perda	
de	memória,	afasia,	disfunções	executivas,	
agitação,	irritabilidade,	depressão	
-ataxia,	comprometimento	extrapiramidal	e	
mioclonias	
-sinais	piramidais,	distúrbios	visuais,	focais,	
astenia,	 cefaleia,	 perda	 ponderal,	 alt	 do	
sono	
-Demências	 rapidamente	 progressivas:	
tumores,	 infartos	 talâmicos,	 DA	 atípico,	
encefalopatias	autoimunes,	infecciosas...	
Comprometimento	 cognitivo	 leve	
(CCL)	 -Transtorno	 neurocognitivo	
menor	
-Entidade	 clinica	 em	 que	 ocorre	 declínio	
cognitivo	 que	 não	 preenche	 critérios	 para	
demência	(estado	intermediário)	
-prevalência:	14-18%	
-pacientes	 particularmente	 preocupados	
com	os	sintomas	
Sintomas	cognitivos		
-queixa	 de	 déficit	 em	 qualquer	 um	 dos	
domínios	cognitivos	
-43%	 dos	 sintomas	 comportamentais:	
depressão	 20%,	 irritabilidade	 15%,	 apatia	
15%	
-Preserva	funcionalidade	
-Sem	evidencia	de	comprometimento	social	
ou	ocupacional	
Diagnóstico	
-Queixa	de	mudança	cognitiva	proveniente	
do	pct	e/ou	seu	familiar	
-paciente	e/ou	informante	relatam	declínio	
cognitivo	em	relação	a	habilidades	previas	
no	último	ano	
-alt	 cognitiva	 evidenciada	 pela	 avaliação	
clinica		
-Comprometimento	 cognitivo	 não	 tem	
maiores	repercussões	na	vida	diária	
-ausência	de	demência	
-TNCM	
-rasteio	cognitivo	através	dos	testes	
-Diagnóstico	 diferencial:	 doenças	
psiquiatrias,	 distúrbios	 do	 sono,	 distúrbios	
metabólicos,	 medicamentos	
(anticolinérgicos,	 anti-histamínicos,	
psicotrópicos,	antiparkinsionismo)	
Risco	de	progressão	para	demência	
podem	 estabilizar	 após	 1-3	 anos	 de	
seguimento;	 combinações	 de	 fatores	 de	
risco,	variáveis	socioecomicas	e	idade.	Tem	
maior	 risco	 de	 progressão	 do	 que	 uma	
pessoa	sem	déficit.	
Manejo	clínico	
-testes	para	CCL	
-fatores	potencialmente	modificáveis	
-não	solicitar	marcadores	
-monitoração	periódica	
-IAChe:	sem	boas	evidencias	
-atividade	física	
-treino	cognitivo	
-Diretivas