Infecção do Trato Urinário

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ITU
A itu é a 2ª infecção mais comum na população em geral.
Entre indivíduos institucionalizados, há uma prevalência de 12 a 30% ao ano desta patologia.
Predomínio no sexo feminino (50x mais chances de apresentar ITU que os homens).
Cerca de 30% das mulheres apresenta pelo menos um episódio de ITU na vida.
Nos homens, a incidência de ITU aumenta a partir da 5ª década de vida, principalmente por maior instrumentação das vias urinárias e doenças prostáticas.
PATOGENIA E ETILOGIA
A ascendência de bactérias pela uretra é o mecanismo mais importante na patogenia da ITU, especialmente quanto as enterobactérias como E. coli.
A via hematogênica e/ou linfática fica restria a poucos e incomuns microorganismos, como Staphylococcus aureus, Candida Sp., Salmonella sp. e Mycobacterium tuberculosis. Sepse e imunodepressão).
Bactérias gram-negativas são as mais prevalentes, especialmente a E. coli, responsável por 70 a 90%.
P. mirabilis está relacionada a 24% das ITU em homens e Stap. Saprophyticus importante patógeno em mulher ITU secundária ao coito.
QUADRO CLÍNICO
Cistite – quando sintomática:
algúria, polaciúria, nictúria, urgência miccional, sensação de esvaziamento incompleto da bexiga e dor suprapúbica.
A febre é incomum nos casos de acometimento do trato urinário inferior.
Pielonefrite (habitualmente inicia-se como cistite):
Tríade: febre superior a 38oC, calafrios e dor lombar. Sinal de Giordano (uni ou bilateral, que pode irradiar-se para abdome, flancos ou virilha).
Urina:
Aspecto turvo, devido a piúria (piócitos sendo eliminados).
Avermelhada na hematúria (consequente a inflamação ou cálculos associados a ITU).
Idosos: Confusão mental – Delirium.
DIAGNÓSTICO
Deve ser precoce, para instituir o tratamento de forma precoce.
Quanto mais demora o tratamento, maior o risco de lesão renal.
-Histórica Clínica
Sintomas: disúria, dor hipogástrica, polaciúria e urgência, na ausência de corrimentos vaginais (se tiver corrimento, muda o diagnóstico, então é importante negar o corrimento), subsidiam fortemente o diagnóstico de ITU.
-EAS (não é mandatório, mas quando deve, apresenta:).
Revela: piúria (leucocitúria), hematúria e de bacteriúria, que são indicativos de infecção urinária.
Pode atrasar o início do tratamento, sendo muitas vezes não solicitado.
-Gram de Gota (PS/Diagnóstico Diferencial)
O resultado é rápido, questão de 1 a 3 horas. Mas não dá o diagnóstico específico da bactéria, tampouco o tratamento.
Identifica a presença de bactérias e sua coloração pelo Gram. A presença de Gram negativos sugere fortemente o diagnóstico.
Caso dê Gram positivo, deixa na dúvida, pois pode ser contaminação na coleta. Se não crescer nenhuma bactéria não exclui o diagnóstico também.
-Urocultura e antibiograma (padrão ouro)
Fornece o agente etiológico e traz subsídio para a conduta terapêutica.
Sempre solicitar em: suspeita de pielonefrite; sintomas que não se resolvem após a finalização do tratamento empírico; recidivas frequentes; sintomas atípicos (diagnóstico diferencial); homens.
Mulheres jovens sem comorbidades e sem corrimento não precisam fazer o exame.
Não precisa esperar o resultado do exame para começar o antibiótico.
Valor mínimo de colônias para considerar positiva:
Consensual e tradicional > 100.000 (10^5) UFC/ml de urina;
Alguns autores recentemente tem defendido > 1.000 UFC/ml e até mesmo > 100 UF/ml considerando a presença de sintomas.
-Exames de imagem:
US, TC e menos comumente a RNM.
Pede em:
ITU recorrente e/o refratária a terapia empírica.
Diagnóstico de compicações e alterações anatomofuncionais.
Principais alterações/diagnósticos: litíase do trato urinário; malformações renais que levem a estase urinária (hidronefrose); cistos renais com efeitos compressivos; tumores de próstata e/ou órgãos pélvicos que exerçam compressão em ureteres, bexiga e/ou uretra.]
TRATAMENTO
1. Cistite não complicada (mulheres jovens, não gestantes):
Na presença de 2 ou mais sintomas clássicos, na ausência de leucorreia e irritação vaginal, iniciar o tratamento empírico, não precisando do exame.
-1ª linha: Fosfomicina (Monuril) 3g via oral, a noite após fazer a última micção, Dose única.
Nitrofurantoína 100mg, de 6/6h, via oral, por 5 dias.
-Alternativas: Cefalexina 500mg, 6/6horas via oral por 3 a 5 dias.
Sulfametoxazol + trimetroprima (SMX + TMP) 800/160g 12/12h, VO, 3 dias. Se souber que na sua comunidade tem resistência da E. coli maior que 20%, não usar a sulfa.
-2ª linha: Norfloxacino 400mg 12/12h por 3 dias.
Levofloxacino 750mg 24/24h por 3 dias
Ciprofloxacino 500mg 12/12h VO 3 dias.
Dentre esses quinolonas, o norfloxacino é a primeira opção. Porque tem menos efeito colateral do ponto de vista sistêmico e para evitar resistência as quinolonas mais resistentes (levo e cipro).
Cipro ta caindo em desuso porque a resistência a ela está muito grande hoje em dia. Ela então é 2ª linha dentro da 2ª linha.
A 2ª linha é em caso recorrentes ou resistência na cultura. 
Esquemas de 3 dias com as quinolonas se mostram equivalentes aos esquemas de 7 dias tradicionais.
Fenazopiridina (Pyridium) 200mg 8/8h: usada como sintomático na ITU. Seu uso não deve exceder 2 dias concomitantemente ao antibiótico, devido potencial nefrotoxicidade e poluir a urina, prejudicando a urocultura/antibiograma. 
Will disse que não costuma receitar, mas é muito passado nas farmácias o Pyridium.
Além de colorir a lágrima, podendo a prejudicar pacientes que usam lente, perdendo a lente.
Melhor usar analgésicos comum, AINE, mesmo.
2. Pielonefrite/Cistite Complicada/Homens:
Sempre coletar exame EAS e urocultura+antibiograma antes da 1ª dose de antibiótico.
Paciente clinicamente estável (ausência de náuseas e/ou vômitos incoercíveis, desidratação, hipotensão) e sem condições agravantes (idosos, diabetes e gestantes).
Tratamento ambulatorial por 5 a 14 dias e reavaliando a cada 48h.
1ª linha: Norfloxacino 400mg 12/12h por 7 dias.
Ciprofloxacino 500mg 12/12h por 7 dias.
Levofloxacino 750mg 24/24h por 5 dias.
2ª linha: Cefalexina 500mg 6/6h por 10 dias
Sulfametoxazol + trimetroprima (SMX + TMP) 800/160 12/12h por 14 dias.
3. Pielonefrite
- Pacientes instáveis, idosos, gestantes ou diabete descompensado:
Internação para antibioticoteraia endovenosa até que fique afebril por 48 a 72h, quando pode ser modificado esquema para antibiótico oral.
Devem ser feitos na internação a coleta de uroculturas e realização de ultrassonografia.
Não espera resultado para iniciar o antibiótico endovenoso.
Passado as 48, 72h de internação, estando afebril, pode ser liberado para o tratamento em casa, usando o antibiograma em mãos para auxiliar o tratamento.
1ª linha de antibiótico endovenoso: Ciprofloxacino, levofloxacino, ceftriaxona, cefotaxima. O mais comumente usado são a ceftriaxona e ciprofloxacino.
4. Bacteriúria Assintomática
Pesquisar e tratar em caso de gestantes e pacientes no pré-operatório de cirurgias urológicas.
Esses pacientes recebem tratamento guiado pelo antiobiograma.
Não é indicado urocultura de rotina, de controle, após o tratamento da bacteriúria assintomática, exceto em gestantes.
Não é mais necessário avaliar rotineiramente/tratar: pacientes com diabetes bem controlado; mulheres pós menopausa; pacientes idosos; pacientes com disfunção e/ou reconstrução do trato urinário inferior; transplantados renais; antes de cirurgias de artoplastia; pacientes com infecção urinária recorrente.
Na gestante:
Rastreamento mínimo: no 1º e 3º trimestre.
Tratamento conforme o antibiograma, sendo os principais antibióticos a serem utilizados na gestação:
Cefalexina 500mg 6/6h por 7 dias.
Nitrofurantoína 100mg 12/12h 7 dias
Ampicilina 500mg 6/6h 7 dias
Amoxicilina 500mg 8/8h 7 dias
Fosfomicina 3g dose única
Clindamicina 300mg 6/6h 7 dias.
Ampicilina e amoxicilina (penicilinas) não são tão boas, pois não chegam bem ao trato urinário.
Essas drogas são mais indicadas em caso do antibiograma der resistência para as outras, assim usa as penicilinas para evitar usar outras drogas mais fortes ou injetável, como a ceftriaxona.
Deve-se fazer controle de cura com urocultura após1 semana de termino da antibioticoterapia. 
Se teve a bacteriúria assintomática ou uma infecção propriamente dita, deve repetir mensalmente o controle até o término da gestação.
Se 2 ou mais episódios de bacteriúria ou ITU: profilaxia até 2 semanas após o parto com nitrofurantoína 100mg/dia ou cefalexina 500mg/dia.
Inicia a profilaxia só após o exame der negativo.
5. Cistite
Gestantes:
Tratamento empírico, porém deve se tentar sempre coletar primeiro amostra de urina para EAS e urocultura antes de tomar a 1ª dose do atb.
Principais atbs seguros na gestação (eficácia semelhante):
Cefalexina 500mg 6/6h 7 dias
Nitrofurantoína 100mg 6/6h 7 dias
Ampicilina 500mg 6/6h 7 dias
Amoxicilina 500mg 8/8h 7 dias
Fosfomicina 3g dose única
Clindamicina 300mg 6/6h 7 dias.
Controle de cura com urocultura após 1 semana de termino do atb.
Repetida mensalmente até o término da gestação.
Se tiver pielonefrite, deve ocorrer a internação hospitalar.
6. ITU de repetição e profilaxia
Ocorre principalmente em mulheres e usuários de sonda vesical permanente.
É necessário o exame de urocultura positivo documentando os episódios, sendo: 2 ou mais episódios em 6 meses, ou 3 ou mais episódios ao ano.
Tratamento: medidas de higiene perivulvar. Evitar o hábito de reter a urina.
Se necessário, uso profilático de antibióticos de 3 a 12 meses (Nitrofurantoína 100mg/dia; SMX+TMP 200/40 mg/dia; Cefalexina 250mg/dia).
A urocultura deve ser negativa antes de iniciar a profilaxia.
Em caso de ITU relacionada ao coito, uso de dose única do ATB após a relação sexual.
Estrogenioterapia tópica em pós-menopáusicas com ITU de repetição.
7. ITU em homens
Vai ser sempre considerada uma cistite complicada.
Cerca de 50x menos frequente que nas mulheres.
Sempre deve ser coletada a EAS e urocultura antes da 1ª dose do atb.
Ficar atento para fatores predispondentes/agravantes: práticas de sexo anal; comprometimento imunológico; litíase do trato urinário (nefro, uretero ou cistolitíase); alterações prostáticas.
Fazer diagnóstico diferencial com uretrite.
Avaliar necessidade de outros exames: US, TC, RNM, avaliação prostática e encaminhar a urologia.
Tratamento: Nitrofurantoína, cefalexina ou SMX+TMP, sempre no mínimo por 7 dias.