Gastrostomia e jejunostomia

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GastrostomiaLorena Oliveira 
-Stomia É a exteriorização de um órgão humano que já tenha luz própria, criando uma via de acesso aleatória paralela a via que existe nesse órgão. 
A gastrostomia é a produção de um orifício acessório no estomago. Realização de um estoma, colocando em comunicação a cavidade gástrica com o exterior, através da parede abdominal, por meio de uma sonda. 
As indicações: via alternativa de alimentação
· incapacidade de deglutição – sequelas do AVC, crianças pós crises de meningites, crianças com lábio-liporine;
· Via esofágica impossibilitada, portadores de tumor de orofaringe e laringe, com radioterapia em tumor do esôfago;
· Dilatação esofágica - devido estenose caustica do esôfago, por exemplo). 
Técnica de abordagem: cirurgia convencional, videocirurgia e endoscopia 
Cirurgia convencional: 
· gastrostomia à stamm-carrichio: laparotomia mediana (abertura da cavidade abdominal acima da cicatriz umbilical que pega do apêndice xifoide até a cicatriz). Vou escolher uma zona avascular do corpo gástrico, geralmente na transição com o fundo (esse funciona como um reservatório, assim ele consegue absorver todo o alimento administrado a partir da sonda). Faço uma apreensão do estomago com pinça de Babcocck. Ao redor dessa pinça faço uma sutura em bolsa (área circular de 2 cm). Uma vez feita a sutura, no centro da circunferência faço uma Secção da parede do estomago (0,5cm). Depois faço a colocação de sonda de Malecot ou Foley. Por fim, amarrar o fio da sutura em bolsa em torno da sonda. 
Depois de fechar a sutura em bolsa, aplico uma 2ª sutura em bolsa a 1 cm da 1ª (com pontos seromusuculares). Exteriorizo a sonda por contra-abertura no flanco esquerdo. Fixo a parede do estomago à parede abdominal internamente em 4 pontos cardiais (lateral, superior, inferior e medial). Externamente fixo a sonda à pele no orifício de exteriorização (para impedir que essa se movimente) e por fim fecho a parede abdominal.
Complicações de infecção são muito difícil de ocorrer devido ao fato de a sonda estar em um local ácido, porém pode haver a formação de granulomas, masceração da pele envolta da sonda (pode ser evitado a partir do momento que deixa a sonda tracionada). 
inflo o balonete para impedir que a sonda saia para o meio exterior e que o alimento deixa de ser exteriorizado. *essa sonda é a que tem mais risco de ocorrer acidentes. Pelo fato dela ser solta pode ocorrer a contração do estomago e jogar o balonete para o jejuno e causar obstrução (resolve retirando a sonda e colocando novamente)
 *esse boton é colocado após 30-60 dias pós operatório da gastrostomia. 
sonda gastrojejunal (paciente com dificuldade de absorção) (pode ser colocada por radioscopia, endoscopia e cirurgia convencional). 
Toda criança que faz gastrotomia necessita de fazer válvula anti-refluxo. 
Via laparoscópica: pode ser vídeo assistida, e a técnica é a de stamm-carrichio.
Via endoscópica/ PEG: não tem o balonete e sim um kit com uma trava de silicone (essa funciona como uma sonda, porém deve ser retirada e trocada por uma sonda convencional após 30 dias). 
 
Kit de 2ª troca: 
Fechamento de gastrostomia (pode ser definitiva ou temporária):
· menos de 1 mês: espontâneo (retirada da sonda + curativos); - normalmente é feito transitoriamente: vai diminuindo a sonda semanalmente e ocorre o fechamento espontâneo.; 
· mais de 1 mês: fechamento cirúrgico, incisão elíptica e torno do estoma, dissecção a aponeurose, a qual é suturada com pontos totais de mononylon 2-0 e fechamento do subcutâneo e pele. 
Complicações: 
· extravasamento do suco digestivo;
· sangramento em torno da sonda (granuloma);
· possibilidade de migração da sonda. 
JejunostomiaLorena Oliveira 
É a realização de um estoma, no jejuno, pondo em comunicação a luz jejunal com o exterior, através da parede abdominal, por meio de uma sonda. *o ângulo de Treitz é do que o ângulo formado ao nível da junção duodenojejunal (junção que é responsável por fixar o intestino). Ele possui a função de limitar o trato gastrointestinal superior. Pode ser feita por cirurgia convencional ou por laparoscopia 
Localizo o ângulo de Treitz pego uma alça de jejuno (20-25cm), e faz a mesma técnica que o da gastrotosmia. Na borda antimesentérica dessa alça faço a sutura em bolsa, coloco a sonda, migrando essa sonada em sentindo caudal e em seguida faço a exteriorização.
Indicações:
· alimentação (câncer de estomago inextirpável);
· tratamento cirúrgico complementar (graves traumatismos duodeno-pancreáticos);
· tumor de esôfago (procedimento cirúrgico futuro que requer integridade do estômago – gastroplastia).
Técnica à Witzel:
· laparotmonia mediana ou transversa à esquerda da cicatriz umbilical;
· apreensão do jejuno proximal;
· sutura em colsa de 1 cm de diâmetro na borda anti-mesentérica;
· abertura pequena na alça, o suficiente para introdução de sonda tipo Levine nº 12. Amarrar a sutura em bolsa;
· a sonda é deitada no sentindo cranial ao longo do intestino;
· são passados pontos seromusculares, de um e outro lado da sonda, que ao serem amarrados criam um túnel sobre ela; 
· o ponto mais cranial é utilizado para fixar a alça jejunal ao peritônio parietal;
· a sonda é exteriorizada por contra-abertura;
· fixação da sonda à pele no orifício de exteriorização. 
A alimentação deve ser mais digerida. Não colocar sonda muito grossa, para não boquear a luz do intestino. 
Fechamento: A simples retirada da sonda é suficiente para o fechamento espontâneo do estoma.