Pré e pós op, assepsia e antissepsia, infecções, operações fundamentais

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CENTRO CIRÚRGICO
CC dividido em:
● Não restrita: maior circulação de pessoas -
recepção, vestiários, unidade de origem do
paciente
● Semi restrita: circulação de pessoas
caracterizadas, atendimento pré e pós
operatório - recuperação anestésica
● Restrita: sala cirúrgica, apenas paciente +
equipe cirúrgica
Sala cirúrgica:
● Equipamentos básicos
● Ar condicionado - via de transmissão de
microrganismos, filtragem do ar e pressão
positiva
● Iluminação - importante para não cansar os
olhos, nem esquentar demais, sem reflexos e
contraste
● Paredes, tetos e rodapés de fácil limpeza
● Janelas vedadas, portas com visor de vidro
● Gerador → 1 hora
● Aterramento
Sala de recuperação anestésica:
● Dentro do CC ou próxima a ele
● nº macas = SC +1
ASSEPSIA E ANTISSEPSIA
Assepsia: conjunto de técnicas com objetivo de evitar a
presença de microrganismos
● Desinfecção ou esterilização de objetos
● Colocação de campos e luvas estéreis
Limpeza: remoção de sujidades de materiais, inclusive
estruturas ocas → detergente, água, hipoclorito
Degermação: redução do número de MO após
escovação da pele com água e sabão
Desinfecção: eliminar a maior parte dos MO. Processo
físico (radiação ionizante, calor) ou químico
Esterilização: destruição de toda forma de vida
microbiana → autoclave
Antissepsia: processo para diminuir a quantidade de
microrganismos na pele
● Agentes: iodo, clorexidina (muito ativo, irrita
menos) e álcool etílico/isopropílico
PREPARO DO PACIENTE: Banho (2h antes), antissepsia,
trocar roupas de corpo e cama, tricotomia (não tão
indicada)
● Degermação do paciente: passa o sabão, tira o
excesso e coloca a solução tópica (polvidine ou
clorexidina)
MANUSEIO DO MATERIAL ESTÉRIL: não falar, tossir ou
respirar, não contaminar → usa máscara e luvas
● Conferir embalagem, data de validade
PREPARO DA EQUIPE:
● Lavagem e escovação de mãos: mãos →
cotovelo, lavagem única, 2 a 3 minutos
● Paramentação cirúrgica
INFECÇÕES
DA INFECÇÃO DA ÁREA CIRÚRGICA
● ISC incisional superficial: acomete pele e tecido
subcutâneo
● ISC incisional profunda: fáscia e músculos
● ISC órgão/cavidade
POR RISCO DE INFECÇÃO
● Limpa: não traumática, não transgride a
técnica, não há foco séptico, não se abre
nenhuma víscera
○ Ex: retirada da vesícula
○ Não é necessário ATB
● Limpa contaminada: não traumática, infração
menor a técnica, cavidade é aberta mas com
pouca secreção
○ Ex: abre vesícula e cai bile
● Contaminada: produzida por trauma mas
relativamente limpa, infração maior, se abre
víscera com secreção importante
○ Ex: vesícula inflamada - pus
● Sujas: traumatismo severo, grande
contaminação bacteriana
○ Ex: apêndice se abre
RELATIVA AO MOMENTO DA INCISÃO
● Infecção pré-operatória: antes ou quebra da
técnica cirúrgica - perfuração de estrutura antes
da cirurgia em si
● Infecção transoperatória: violar normas de
assepsia e antissepsia → ex: rasgar a luva no
procedimento, perfura alça intestinal
● Infecção pós-operatória: até 30d, infecção
nosocomial
MECANISMOS DE PROTEÇÃO
● Barreira física - pele/mucosas → uso de sondas,
cateter, pacientes queimados,
politraumatizados
● Secreções mucosas - colecistite, coledocolitíase,
colangite, apendicite e diverticulite
CAUSAS E FATORES DE RISCO: idade, comorbidades,
esteróides, obesidade, má nutrição, hipóxia,
temperatura
● Tempo de cirurgia, tamanho da incisão
● Bisturi elétrico - cauteriza demais
● Sutura apertada
● Retorno de estado da consciência: menor
oxigenação
COMO PREVENIR INFECÇÕES:
● Boa técnica cirúrgica: assepsia/antissepsia
● Evitar espaço morto - drenos
● Controlar sangramentos
● Desbridamento completo
SEPSE: quando uma infecção passa do controle normal
no organismo, levando a manifestações sistêmicas.
● SIRS: síndrome da resposta inflamatória
sistÊmica (foco ainda não definido)
● Febre ou hipotermia, taquicardia, taquipnéia,
leucocitose ou leucopenia
CHOQUE SÉPTICO: sepse com disfunção hemodinâmica
grave que demanda uso de drogas vasoativas
PRÉ-OPERATÓRIO
Objetivos: avaliar o paciente e identificar
anormalidades que aumentem o risco da cirurgia e
prejudique a recuperação
Fatores que alteram o risco:
● >70 anos
● Comorbidades
● Baixa capacidade funcional
● Tempo anestésico
● Duração e grau de invasividade
● Perda sanguínea > 1,5l
Avaliação clínica: exame físico geral + estado mental +
exames laboratoriais + avaliação do anestesio
CLASSIFICAÇÃO DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE
ANESTESIOLOGIA
ASA 1: nenhum distúrbio orgânico, fisiológico ou
psiquiátrico
ASA 2: distúrbio sistêmico leve a moderado -
compensado. Ex: HAS controlada
ASA 3: distúrbio sistêmico grave - limita as atividades.
Ex: HAS descompensada
ASA 4: distúrbio sistêmico grave - incapacitante,
constante ameaça a vida. Ex: ICC
ASA 5: paciente terminal, não espera sobrevida 24h
ASA 6: morte cerebral declarada, candidato a
transplante de órgãos
E: no caso de cirurgias de emergência (1-5)
Com essa classificação é possível determinar a
mortalidade associada.
ESCALA GOLDMAN/CALDERA: Serve para avaliação do
risco cardiológico, leva em consideração:
● História clínica, exame físico, ECG, estado geral,
tipo de cirurgia
CLASSIFICAÇÃO FUNCIONAL PRÉ-OPERATÓRIA: Avalia o
consumo metabólico do paciente → MET: consumo
energético em equivalentes metabólicos
● Excelente > 7; moderado 4-6; ruim <4
ÍNDICE DE LEE Estimativa de mortalidade
perioperatória, limitações - não avalia conforme idade,
capacidade funcional ou cirurgias eletivas
ACC/HCA: 3 elementos para determinar o risco de
eventos cardiovasculares: fatores de risco relacionados
ao paciente, capacidade funcional, risco inerente do
procedimento
EXAMES COMPLEMENTARES
Depende
● Porte cirúrgico, se é de urgência e do tipo de
anestesia (programada ou não)
● Anamnese e exame físico → idade, tabagismo,
mulher em idade reprodutiva
Exames e indicações
● Hemograma
● ECG: homens >40 e mulheres >50
● RX tórax: pacientes > 65 anos doença
cardiorespiratória ou fumante
● Leucograma: sintomas de infecção
● Coagulograma: raquianestesia, histórico de
sangramento
● Albumina: cirurgias digestivas
● Glicemia: diabéticos, obesos
● Testes de função hepático: histórico de doenças
ou etilistas
● Sódio e potássio: insuficiência renal, DM, HAS
● Creatinina: avaliar função renal, todos pacientes
da urologia
● Urocultura: manipulação do trato urológico
RECOMENDAÇÕES AVALIAÇÃO PRÉ-OP
1. Manutenção ou suspensão de fármacos:
hipoglicemiantes, antihipertensivos
2. Antibioticoterapia cirúrgica: profilaxia (30
minutos antes e 2h depois - ½ dose)
3. Indicação e uso de componentes de sangue
4. Suspender tabagismo e etilismo por 8s
5. Profilaxia TEV
6. Controle da DOR - risco de complicações caso
não seja feito. ex: atelectasia
O que manter na cirurgia?
● Anti hipertensivos - exceção: diuréticos
● Corticóides - IV, suspende oral
● Insulina
O que suspender?
● Antiagregante plaquetário - AAS, clopidogrel
● Varfarina (marevan)
● AINEs - risco de sangramento
● Antidiabéticos orais
OPERAÇÕES FUNDAMENTAIS
1. Diérese: cortar, afastar
2. Hemostasia: parar o sangramento
3. Cirurgia propriamente dita
4. Síntese: unir os tecidos
DIÉRESE
Toda manobra que cria descontinuidade de tecido
Diérese mecânica:
● Punção
● Secção
● Divulsão: afastar sem cortar, orifício criado
● Dilatação: aumentar diâmetro, orifício já existe
● Descolamento: separar tecidos
Bisturi → cabo 3 (lâminas de 10-15) e cabo 4 (lâminas
de 20-25) - 22
Trocateres fazem punções, entram divulsionando o
tecido paralelo a ele. Ex: hiperplasia prostática
Tesouras
● Metzenbaum: estruturas delicadas
● Mayo: estruturas rígidas
● Potts-Smith: cirurgias cardiovasculares
Sacabocados (alicates): remoção de tecidos, osso
Rugina de Farabeuf e Doyen: descolamento de tecido
(D) e enroscar no tecido (F)
Costótomo: cortar costelas
Diérese física
● Térmica: bisturi elétrico
● Crioterapia: resfriamento brusco
● Laser de Co2
HEMOSTASIA
Processo para prevenir, deter ou impedir sangramento
● Compressão direta
● Eletrocautério
● Ligadurade vaso e pinça
Hemostasia prévia
● Exames laboratoriais → vitamina K e reposição
de plasma
● Garrote pneumático: parar circulação em
membros que serão amputados
● Faixa de Smarch: compressão nos vasos
Hemostasia temporária: parar fluxo temporariamente -
compressão por instrumentais (pinças), medicações e
uso de hemostáticos
Hemostasia definitiva: fechamento definitivo do vaso
com fio de algodão ou outros fios sintéticos e
monofilamentares.
● Bisturi para queimar o vaso, hemlocks,
grampeadores
Instrumentais
Pinças
● Kelly: prende tecidos/vasos
● Crile: vasos/estruturas maiores
● Halsted (mosquito): Kelly menor, + preensão
● Kocher: ponta com dente, hemostasia -
musculatura próxima
● Rochester: Kelly mais longo, menos curvo e
mais grosseiro
● Mister: pinça vascular, curva e delicada, usada
para dissecção de hilo de órgão
● De Alis: prender tecidos, visualizar estrutura
melhor
● Babcock: estruturas mais delicadas como alça
intestinal
● Collins: vesícula biliar
● Durval: tem uma haste final triangular
● Backhaus: pinça de apreensão, primeira a sair
da mesa
Auxiliares
Pinça: usada na dissecção ou na síntese
● Dente de rato
● Anatômica: estruturas delicadas, como vasos e
intestino
Satinsky: prender vasos de grande calibre (interromper
a circulação) - transplantes
● Mais curtos - artéria
● Mais longos - veias
Bulldogs: vasculares - vasos menores
Pinça atraumática de Bakey: fazem hemostasia sem
causar grandes danos
Pinça coprostase: semelhante a Bakey, usada para
intestino
Afastadores:
● Autoestático - Gosset: abertura da cavidade,
comum no centro cirúrgico
● Autoestático - Baufort: gosset + válvula supra
púbica (prende e puxa a bexiga)
● Torácico - Finochietto: cirurgia torácica e
cardiopulmonar
● Dinâmico - Farabeuf
● Dinâmico - Válvula de Doyan
● Longebeck
Os três últimos precisam fazer força para manter a
cavidade aberta
DRENAGEM
Espaço morto coleta secreções → risco de infecção.
Tipos de drenos:
● Multiperfurados: usado no tórax, em selo
d’água (evita que o dreno cause pneumotórax)
● Sonda de Malecot: para cavidade intestinal,
tem ponta mais dilatada
● Sonda de Pezzer: vias urinárias, rins
● Dreno de Kehr: vias biliares
● Dreno de Penrose: drena por capilaridade
● Sonda de Nelaton: via urinária ou aspiração da
cavidade oral
● Sonda retal: lavagem retal/intestinal, é pouco
usada.
Objetivos da drenagem: diagnóstica, preventiva ou
terapêutica
● Dreno colocado em contra-abertura: evitar
infecções
● Observar aspecto do dreno: tipo de líquido,
quantidade (<50 ml em 24h - retirar)
Drenagem é REGRA em cirurgias torácicas (abertura faz
um pneumotórax) e EXCEÇÃO nas cirurgias abdominais
SÍNTESE
Aproximação correta dos tecidos - otimizar
cicatrização.Pontos apertados → necrose → infecção
Suturas contínuas são mais hemostáticas, porém mais
isquemiantes (+ tensão nos tecidos)
● Suturas intracavitárias, de músculos, fígado e
renal.
Suturas separadas só interrompem o fluxo no local.
● Melhores para pele
Tipos de suturas:
● Suturas manuais: fios e agulhas
● Suturas mecânicas: grampeadores (cirurgia
robótica, laparoscópica, etc)
○ Utilizadas em órgãos internos
● Adesivos: fitas adesivas e colas cirúrgicas
○ Utilizados na cirurgia plástica
Fios cirúrgicos - escolha do fio: baixo custo, resistentes,
fáceis de esterilizar e conservar, mínima reação tecidual,
fácil de manusear, segurança do nó (multifilamentares
seguram +)
● Absorvíveis:
Naturais: catgut simples (mono,7d) e catgut
cromado (21d)
Sintéticos: polidoxanona, poligliconato (mono),
poligalactina (multi)
● Inabsorvíveis
Naturais: algodão, seda e linho (multif.+ reação
tissular) → vasos
Sintéticos: nylon, poliéster e polipropileno
(prolene) → pouca reação tissular
Metálicos: aço → cirurgia cardíaca
Na embalagem dos fios.
Triângulo -> agulha cortante
Cilíndrico -> agulha não cortante - sutura de vasos,
suturas intestinais.
Condições para síntese: feridas limpas ou que possam
ser, bordas nítidas, vascularização íntegra, ausência de
corpos estranhos e espaços mortos
● Após trauma - 6h para suturar (depois - +
infecção)
● Não suturar feridas infectadas, ex: mordida de
cachorro
PÓS-OPERATÓRIO
● Imediato: final da cirurgia até 24h após. É o
período mais crítico.
● Mediato: 24h - 7 dias → alta neste período,
avalia retirada de pontos, cicatriz, mudança de
estilo de vida e a situação da cirurgia.
● Tardio: 8 dias até a alta.
Grau de complexidade dos cuidados: porte da cirurgia,
condição do paciente, comorbidade e faixa etária.
Avaliação geral no pós-operatório: diária, para análise
das queixas do paciente, exame físico e prescrições
(medicações, dieta e hidratação)
REPOSIÇÃO HIDROELETROLÍTICA E VOLÊMICA
Atenção para: PA (hipotensão por anestésicos ou
hemorragia), pulso, diurese (adulto 0,5 ml/kg/hora),
turgor e elasticidade da pele, pressão venosa central
● Edema: generalizado (condição renal), bilateral
(condição cardíaca) e unilateral (trombose)
Ringer lactato: 1ª opção, + fisiológico (sódio, potássio,
cloreto, cálcio e lactato)
● Contraindicação: hipercalemia, doença renal
crônica e insuficiência renal (potássio),
hepatopata (lactato)
Soro glicosado: glicose e água, hipotônico em relação
ao sangue → permanece um tempo no vaso e depois
extravasa para meio extravascular
● Adiciona cloreto de sódio 20% → transformar
em glicofisiológico
● Não deixar o paciente por + 5 dias → após isso
recomenda-se sonda nasoenteral ou nutrição
parenteral total.
Concentrado de hemácias, repor:
● Hemoglobina < 7
● Paciente entrou na cirurgia com Hb <7: repõe
no intraoperatório.
● Paciente entrou com 15, e saiu com Hb de 7
PROFILAXIA TVP
PACIENTES DE BAIXO RISCO: operações menores, idade
inferior a 40 anos e sem comorbidades
● Deambulação precoce, medidas gerais de
movimento ao leito, andar no corredor
PACIENTES COM RISCO MODERADO: 40 a 60 anos sem
comorbidades, <40 anos em uso de estrógenos
● Heparina 5000 UI (1ml) a cada 12h ou HBPM
em menor dosagem
● Parar 6h antes
PACIENTES DE ALTO RISCO: cirurgias de médio porte, 40
e 60 anos com comorbidades, + 60 anos
● Heparina de 5000 a 8000 UI, normalmente 1 ml
(5000 UI) de 8h em 8h, ou HBPM em maior
dosagem
● Suspende 12h antes e retoma 12h depois
PACIENTES DE MUITO ALTO RISCO: >40 anos
submetidos a cirurgias ortopédicas maiores;
antecedentes de TVP, EP, trombofilias ou traumas
múltiplos
● Compressão intermitente ou meias
pneumáticas. Heparina suspende 12h antes e
retorna 12h
CATETERES
Preferir membros superiores em adultos, cuidados de
assepsia e antissepsia, inspecionar diariamente
SONDAS
Nasogástricas: pirose, disfagia, odinofagia, infecções
respiratórias
● Colocação cuidadosa, lubrificação, confirmar
posição, retirar o mais precoce
Vesicais: só cirurgia necessárias (podem causar ITUs).
Lubrificar a uretra para evitar traumas - uretrite por
passagem de sonda, estenose uretral após o trauma
● Passar a sonda e esperar o retorno da urina, só
insuflar o balão quando tiver
● Higienizar região genital, lubrificar bem a uretra
● Retira mais precoce - no caso de cirurgias de
bexiga (+21d) - ATB
Drenos: utilizar contra-abertura, largura e
comprimento proporcionais, fixar o dreno, bolsa
plástica estéril (volume grande)
FERIDA OPERATÓRIA
Avaliar todos os dias, se infectar - drenar, observar se
houve abertura dos pontos, retirar os pontos após 7º d
COMPLICAÇÕES NO PÓS-OPERATÓRIO
Podem ser imediatas (ex: sangramentos), mediatas (ex:
sepse), tardias (ex: fístulas)
● Febre: +3 dias - processo infeccioso
● Hipotermia: CC frio, uso de solução cristalóide
sem aquecimento, irrigação intracavitária com
fluidos frios, anestésicos
○ TTO: promover calor, cobertor
aquecido, aumentar temperatura do
ambiente, soro aquecido
Até 72h: atelectasia, pneumonite e reabsorção de
sangue
3º ao 6º dia: infecção no cateter, ITU, infecção da ferida,
peritonite, flebite
6º ao 10 dia: complicações sépticas no foco cirúrgico,
abscesso na ferida, coleção purulenta intracavitária
ANESTÉSICOS LOCAIS
São bases fracas,disponíveis na forma de sais - forma
catiônica (ativa) → forma sem carga entre no tecido
● Locais com alto pH: forma neutra
● Locais com baixo pH: melhora absorção,
+bicarbonato de sódio, ex: abscessos
Características diretas: potência (lipossolubilidade),
duração (grau de ligação proteica) e velocidade (relação
inversa ao grau de ionização)
Absorção: local de injeção e vascularização (pode usar
vasoconstritor - adrenalina 5 ug/ml)
Mecanismo de ação: inibe a condução nervosa através
do bloqueio de canais de Na+ voltagem-dependentes
● Aumenta limiar de excitação, tornando
condução mais lenta (bloqueio reversível)
Elevação de temperatura → perda sensação de
dor-temperatura → propriocepção → tato e pressão →
função motora
Técnica anestésica: anestesia tópica, anestesia
infiltrativa, bloqueio de nervo periférico, bloqueio
peridural e raquianestesia
Anestésicos do grupo éster:
● Procaína: baixa potência, início de ação rápido e
curta duração.
● Tetracaína: início de ação lento, com bloqueio
amplo e de longa duração
Anestésicos do grupo amida
● Lidocaína: versatilidade, potência e moderada
duração de ação.
○ 7 a 10 mg/kg com vasopressor
○ 4 a 7 mg/kg sem vasopressor
● Bupivacaína: analgesia prolongada e intensa.
Mistura de anestésicos → Lidocaína é ação rápida e
tempo curto + Bupivacaína: ação longa e tempo maior.
Toxicidade causada por absorção + rápida, injeção
intravascular acidental, doses excessivas
● SNC (depressor) e coração (força contrátil e
condução)
● Dose dependente
Formigamento de língua e lábios, zumbidos, distúrbios
visuais, abalos musculares → evoluir para convulsões, coma,
parada respiratória e depressão cardiovascular