SÍNDROME ÁLGICA - DOR ABDOMINAL

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Ana Lino
 cirurgia geral
ABDÔMEN AGUDO
Síndrome Álgica – Dor abdominal
· Clínico: difícil diagnóstico na prova, são condições mais raras!
· Intoxicação pelo Chumbo ou Saturnismo
· Porfiria
· Febre Tifoide
· Cirúrgico: de fácil diagnóstico na prova!
· Apendicite
· Diverticulite
· Pancreatite
· Isquemia mesentérica
· Colecistite
Abdômen Agudo Clínico
SATURNISMO
· Quando pensar? Encefalopatia + alteração hematológica + linha gengival + exposição ao chumbo.
· Fontes de exposição: mineradoras, baterias, indústria automobilística, tintas e projéteis.
· Manifestações clínicas: “os 3 A´s”...
· Abdome: DOR, náuseas, vômitos e anorexia.
· Anemia: hemólise com pontilhados basofílicos e anemia hipo micro (é dx diferencial de ferropriva)
· Amnésia: encefalopatia e dificuldade de concentração.
· Outras: nefrite proximal, gota, HAS e infertilidade.
· LINHA GENGIVAL DE BURTON (AZUL)
· Diagnóstico: dosagem de chumbo sérico. Não existe valor a partir do qual a pessoa está intoxicada, quanto maior for a partir de 25mcg/dL, maior a chance da pessoa estar intoxicada.
· Tratamento: interromper a exposição e utilizar quelante de chumbo.
PORFIRIA
· Quando pensar? Encefalopatia + Jovem + Surtos com fumo/droga + TC normal.
· O que é? síntese prejudicada da hemoglobina. Por algum motivo, genético ou adquirido, o paciente tem distúrbio na síntese da porfirina que compõe o heme.
· Hemoglobina = heme + globina
· Heme = ferro + protoporfirina IX (porfirina)
· Globina = 2 cadeias α + 2 cadeias β
· Como a porfirina é produzida? Succnil CoA -> 7 reações em cadeia -> porfirina. A cada etapa existe uma enzima. A porfiria não é uma doença, mas sim um grupo porque cada enzima que falta tem um “tipo” de porfiria. Dividimos didaticamente em dois locais principais. Temos heme na hemácia e heme no citocromo p450, então temos porfiria na medula óssea e no fígado, respectivamente.
· Porfiria Cutânea Tarda:
· A mais comum das porfirias.
· Falha na uroporfirinogênio descarboxilase.
· Em áreas de exposição solar formam-se várias lesões de diversos aspectos (deformidades, ulcerações, hipertricoses.... O mito do lobisomen foi criado com paciente com essa condição – hipertricose e fuga do sol. O mito do vampiro também – pessoas claras que querem sangue dos outros (transfusão).
· Porfiria Intermitente Aguda:
· Deficiência da HMB sintase -> acumula 2 metabólitos (PBG e ALA) neurotóxicos -> promovem dores abdominais intermitentes.
· Essa é a porfiria relacionada ao abdômen agudo!
· Quando pensar? Dor abdominal + hiperatividade simpática + neuropatia periférica + crises convulsivas + sintomas psiquiátricos.
· Diagnóstico: elevação de PBG na urina. A urina fica arroxeada -> significado de porfiria é arroxeado.
· Fatores precipitantes: álcool, tabagismo, medicamentos, infecções, cirúrgicas, chumbo (pode inibir a via da porfirina em vários pontos – é tipo uma porfiria “adquirida”).
· Tratamento: diminuir a concentração de matabólitos tóxicos inibindo a ALA sintase com heme (caro demais) ou fornecendo carboidrato com SG assim a succinil CoA pega o carboidrato e some dessa via sintética.
FEBRE TIFOIDE
· Também chamada de febre entérica! Tifo do grego quer dizer torpor.
· Quando pensar? Encefalopatia + Febre + Sinal de Faget (↓FC com T↑) + complicações gastrointestinais.
· Agente: salmonela entérica sorotipo Typhi.
· Transmissão: fecal-oral -> localidades com condições sanitárias ruins, maus hábitos de higiene.
· Fatores facilitadores: carga elevada, ↑ pH gástrico e ↓ da barreira intestinal.
· Placas de Peyer (íleo) é um tecido imune organizado que tenta destruir a bactéria. Mas não consegue, o macrófago capta, mas não destrói e ainda se espalha por medula, baço e fígado. A bactéria é eliminada pela vesícula e fezes.
· A doença é evolutiva em dias a semanas.
· 1ª a 2ª semana: bacteremia – febre, sinal de Faget..
· 2ª a 3ª semana: hiper-reatividade – rash (roséolas), hepatoesplenomegalia e torpor.
· Complicações: SANGRAMENTO (+ comum) e perfuração ileal (+ grave).
· 4ª semana: convalescença
· Portadores crônicos: 2 a 5%. Risco: idosas com doença da via biliar.
· Diagnóstico:
· Cultura:
· 1ª a 2ª semana: hemocultura.
· 3ª a 4ª semana: coprocultura.
· Mielocultura é a mais sensível.
· Biópsia: roséolas e placas de Peyer.
· Outros: sorologia (?)/PCR.
· Tratamento:
· Ceftriaxone ou ciprofloxacino.
· Cloranfenicol (MS).
· Dexametasona, se choque ou coma.
· Profilaxia:
· Existe vacina????????????? EXISTE, mas é uma porcaria, tem baixíssimo poder imunogênico. A indicação é restrita. Quem vai pro Haiti, Ásia, etc.
Abdômen Agudo Cirúrgico
APENDICITE AGUDA
· Apêndice vermiforme: intestino em miniatura em fundo cego.
· Ponto de Mc Burney: terço inferior da linha imaginária entre cicatriz umbilical e espinha ilíaca ântero- superior. O apêndice pode estar voltado para vários locais do abdômen, por isso que suspeita-se de apendicite com dor abdominal em qualquer local, embora o típico seja em FID.
· Fisiopatologia:
· Obstrução no lúmen do apêndice
· Fecalito: principal causa no adulto E na criança.
· Hiperplasia linfoide.
· Acúmulo de bactéria e muco
· Distensão abdominal
· Dor periumbilical (peritônio visceral)
· 12-24 horas: isquemia!
· Dor localizada em FID (peritônio parietal - somática)
· Necrose
· Perfuração
· Se bloquear a perfuração forma um abscesso periapendicular.
· Se não bloquear causa peritonite.
· Clínica:
· Dor em região periumbilical que migra para FID.
· Anorexia
· Náuseas/Vômitos
· Febre
· “Pode ter de um tudo”
· Sinais clássicos:
· Blumberg: dor à descompressão súbita dolorosa no ponto de McBurney.
· Rovsing: pressão FIE e dor em FID. De maneira completa é preciso fazer uma peristalse retrógrada até o meio do cólon transverso.
· Obturador: flexão de coxa e rotação interna do quadril. Bom para apendicite pélvica.
· Dunphy: dor FID que piora com tosse.
o Lenander: Tretal> Taxilar é o normal, mas nesse sinal o aumento é em pelo menos 1grau. Não é específico de Apendicite, demonstra inflamação em andar inferior do abdômen (DII, diverticulite etc).
· Diagnóstico: É CLÍNICO na alta probabilidade (história clássica, homem jovem).
· Quando solicitar exame de imagem?
· Probabilidade intermediária
· Dúvida diagnóstica
· Suspeita de complicação – massa ou tardia >48h
o O que será visto na imagem? aumento no diâmetro, sinal do alvo, região hipoecoica ao redor do apêndice (abscesso), ao doppler sinal em roda de fogo etc.
· Qual imagem?
· Idoso, homem ou não gestante  TOMOGRAFIA (melhor exame)
· Criança ou gestante  USG/RNM
· Tratamento: é CIRÚRGICO na apendicite simples!
· Apendicite simples: sem complicações e <48 horas
· HV + ATB profilático + apendicectomia
· Suspeita de complicação: massa ou quadro tardio >48h  IMAGEM
· Exame normal: HV + ATB profilático + apendicectomia.
· Abscesso: drenagem por punção (retroperitônio) + ATB + colono em 4-6 semanas (afastar complicações e diferenciais) +- apendicectomia tardia.
· Fleimão: ATB + colono em 4-6 semanas +- apendicectomia tardia.
· Se peritonite difusa  medidas gerais + ATB + cirurgia.
· VLP? Só é CI se houver instabilidade hemodinâmica, nem peritonite difusa não CI, é inclusive ideal (avalia os 4 quadrantes).
· Diagnósticos Diferenciais:
· Linfadenite mesentérica
· Divertículo de Meckel
o Apendicite Epiplóica ou apendagite: o apêndice epiploico está próximo ao ceco e faz quadro semelhante. É uma gordurinha, sofre necrose, isquemia e cai. É de resolução espontânea.
DOENÇA DIVERTICULAR DOS CÓLONS
· Presença de divertículos no cólon.
· Mais comum:
· No Ocidente  dieta ocidental (rica em carboidratos e proteínas).
· Situações que ↑ pressão dos cólons.
· Idosos.
· A maioria dos pacientes é assintomática.
· Exames complementares:
· Colonoscopia.
· Clister opaco.
· Onde é mais comum? Sigmoide.
· Complicações:
· Hemorragia: cólon direito (15%).
· Diverticulite: cólon esquerdo (25%).
· Geralmente, o divertículo que sangra não inflama e o que inflama não sangra!
DIVERTICULITE AGUDA
· Microperfuração com abscesso pericólico.
· Clínica: “apendicite do lado esquerdo” com dor recorrente há alguns
dias.
· Classificação de Hinchey:
· Estágio I: abscesso pericólico.
· Estágio II: abscesso pélvico.
· Estágio III: peritonite purulenta.
· Estágio IV: peritonite fecal.
· Diagnóstico: história clínica + exame físico.
· Se dúvida??? EVITAR COLONOSCOPIA E ENEMA!!! Não é para fazer nada que aumente a pressão intracolônica em um primeiro momento. O GRANDE EXAME É A TOMOGRAFIA, é padrão ouro, avalia presença de abscesso e permite classificação. Após resolução do quadro, em 4 a 6 semanas, é imprescindível realizar colono para afastar neoplasias.
· Tratamento:
· Independente da gravidade, sempre faz antibioticoTERAPIA.
· Sem complicações: indicação de cirurgia em imunodeprimido, incapacidade de excluir CA, fístula (a mais comum é colovesical e no homem), após o 2º episódio e < 50 anos. Essas duas últimas são relativas.
· Complicações (Abscesso >4cm, peritonite ou obstrução)?
· Sim:
· Abscesso >=4cm: drenagem + ATB EV + cirurgia eletiva.
· Peritonite/Obstrução: cirurgia de urgência (colectomia à Hartmann) com lavagem laparoscópica.
· Não:
· Sintomas mínimos: ATBrapia VO + dieta líquida livre de resíduos.
· Sintomas exuberantes: ATBrapia EV + HV + dieta zero.
ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
· Causas:
· Embolia: 50%. Cardiopatia emboligênica (FA, IAM recente), dor desproporcional ao exame físico. É o protótipo do grupo.
· Vasoconstrição: 20%. Isquemia não oclusiva, sepse, choque, vasoconstritor, cocaína.
· Trombose arterial: 15%. Paciente vascular (aterosclerose), insuficiência vascular periférica.
· Trombose venosa: 5%. Hipercoagulabilidade, fator V de Leiden, SAF, trauma.
· Clínica:
· Dor abdominal intensa, desproporcional ao exame físico.
· Sinal de Lenander reverso: T retal < T axilar.
· Metabolismo anaeróbio: acidose metabólica, taquipneia, lactato elevado.
· Irritação peritoneal  ACHADO TARDIO
· Diagnóstico:
· Laboratorial inespecífico: leucocitose, acidose e elevação de lactato.
· Rx: alterações tardias como pneumatose intestinal.
· Tc/AngioTc: mais utilizado. Dilatação, espessamento e falha no enchimento.
· Angiografia mesentérica seletiva: PADRÃO OURO, confirma o diagnóstico.
· Tratamento:
· Suporte: HV, correção de DHE, ATBrapia e monitorização.
· Êmbolo/Trombo arterial ou trombose venosa:
· Heparinização + laparotomia.
· Embolectomia/Trombectomia + avaliar alça.
· Pós operatório  papaverina para evitar vasoespasmo.
· Vasoconstrição (não oclusivo):
· Papaverina intra-arterial
· Laparotomia = refratários ou irritação peritoneal.
ISQUEMIA MESENTÉRICA CRÔNICA
· Causa: aterosclerose
· Clínica:
· Angina mesentérica
· Dor com a alimentação
· Emagrecimento
· Sinais sistêmicos de aterosclerose
· Diagnóstico:
· Angiografia mesentérica
· Tratamento:
· Revascularização (cirurgia/Stent)
ISQUEMIA COLÔNICA OU COLITE ISQUÊMICA
· Doença vascular intestinal mais comum.
· Isquemia da microvascularização.
· Idosos + hipoperfusão + colite.
· Clínica:
· Dor em cólica
· Diarreia mucossanguinolenta
· Febre
· Hipotensão
· Diagnóstico:
· Clister opaco: sinal das impressões digitais ou “ thumbprinting”.
· Retossigmoidectomia: mostra necrose, edema e úlceras.
· Tratamento: clínico de suporte
· Tratamento cirúrgico com colectomia parcial ou total se:
· Fase aguda: peritonite, hemorragia e colite fulminante.
· Refratários
· Fase crônica: estenose ou obstrução.
PANCREATITE AGUDA
· Causas:
· Biliar: a causa mais comum. 30 - 60%.
· Alcoólica: segunda grande causa na aguda (principal na crônica). 15-30%
· Outras: drogas (Ácido valproico, estrogênio e azatioprina), pós CPRE, idiopática e escorpião Tytius trinitatis.
· Sinal de Cullen: hematoma periumbilical – não específico.
· Sinal de Grey-Turner: hematoma em dorso – não específico.
· Diagnóstico - 2 dos 3 abaixo:
· Clínica:
· Dor abdominal em barra.
· Náusea.
· Vômitos.
· Laboratório: amilase e lipase (>3 vezes o normal)
· A lipase é muito mais específica.
· Hiperamilasemia tem até quem tosse kkk
· Elas não guardam relação com PROGNÓSTICO, apenas diagnóstico!!!
· Imagem:
· Tomografia: mostra o parênquima, avalia presença de necrose pancreática. O MOMENTO IDEAL PARA TOMOGRAFAR É APÓS 48 HORAS com a estabilização da necrose. Antes disso, subestima-se a gravidade da pancreatite.
· USG: colelitíase (causa mais comum – SEMPRE FAZ USG)
· Conduta:
· 1º passo: definir a causa e a gravidade:
· Causa:
· Biliar: avaliar CPRE.
· Alcoólica: exacerbação de um quadro crônico.
· Medicamentosa: suspender a droga responsável.
· Gravidade:
· Leve x Grave (Atlanta):
· Disfunção orgânica (choque, IR, IRpA)
· Complicação local (necrose e abscesso)
· Complicação sistêmica (CIVD, Ca< 7,5 mg/dL)
· Ranson >= 3: admissão/48 horas.
· Apache II >= 8: avaliação imediata, UTI. Não é exclusivo de pancreatite aguda.
· BISAP >= 3: BUN, diminuição de consciência, SIRS, > 60 anos, derrame pleural.
· PCR > 150 ng/ml (> 48horas)
· 2º passo: definir o tratamento:
· Leve: repouso em enfermaria + dieta zero + analgesia + HV + eletrólitos + suporte.
· Grave: UTI + dieta zero + analgesia + HV com reanimação volêmica (diurese 0,5ml/kg/hora) + eletrólitos + suporte. Antibiótico?? NÃO!!!!! Se for fazer, será imipenem, mas não precisa fazer mesmo. ATBprofilaxia não diminui o risco de infecção bacteriana e aumenta a pre-disposição à infecção fúngica. Suporte nutricional: enteral x NPT.
· 3º passo - acompanhar as complicações:
· Coleção fluida aguda (30-50%): conduta expectante. Se infectado: punção + ATB.
· Necrose pancreática:
· Estéril
· Infectada: punção + Necrosectomia SEMPRE + imipenem. Se o paciente estiver estável, protelar ao máximo a necrosectomia.
· Pseudocisto pancreático (15%): coleção fluida aguda com revestimento não epitelizado há mais de >4-6 semanas (aumento de amilase ou massa). Tratamento é sintomático ou complicação (EDA).
· 4º passo: antes da alta hospitalar:
· Dor controlada e alimentação normal
· Colecistectomia:
· Pancreatite leve: na mesma internação.
· Pancreatite Grave: após 6 meses.
· Um algo a mais. Revisão dos critérios de Atlanta
· Pancreatite leve: sem falência orgânica ou complicações.
· Pancreatite moderadamente grave: falência orgânica transitória (<48h) ou complicação local isolada.
· Pancreatite grave: falência orgânica persistente.