Imunodeficiencias Primárias

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Pediatria 
 
CLASSIFICAÇÃO DAS IMUNODEFICIÊNCIAS 
 
 Imunodeficiências primarias (IDP’s) resultam de defeitos genéticos do sistema imunológico e 
do seu desenvolvimento. 
o O paciente já nasce com um defeito no sistema imune, ou vai desenvolver esse defeito 
ao longo da vida. Logo, é algo intrínseco do sistema imune do indivíduo. 
 
 Imunodeficiências secundárias ocorrem por incompetência do sistema imune resultante de 
alguma interferência no mesmo por fatores externos ao organismo (infecções, medicamentos, 
desnutrição). 
o Infecções: HIV 
o Medicamentos: corticosteroides por tempo prolongado (pacientes com doença 
autoimune) 
o Desnutrição 
 
CARACTERÍSTICAS DAS IDP’S 
 
 São um grupo de doenças raras e com expressão fenotípica heterogênea, ou seja, não 
apresentam um padrão. Apesar de raras, umas hora ou outra podem aparecer no nosso 
consultório. 
 O HIV permitiu um avanço muito grande no conhecimento sobre a imunidade ao estudar sua 
fisiopatologia. O mesmo ocorreu com as imunodeficiências primárias, até o HIV surgir, eram 
a grande base para se entender o sistema imune, e continuam dando subsídio para que os 
estudiosos avançassem nesse conhecimento do sistema imune. Então quando alguém 
apresenta uma alteração (patologia) associada a IDP os estudiosos buscam do defeito no 
sistema imune que está gerando tal alteração. 
 Devido a sua grande complexidade (muitos mecanismos) o sistema imune fica mais suscetível 
a defeitos. Por isso, a cada ano surgem novas imunodeficiências primárias e se descobrem 
novas doenças. 
 
 Seus estudo fornece conhecimentos sobre: 
o O funcionamento dos diversos setores do sistema imunológico. 
o As interações entre os componentes desse sistema, ou seja, como a célula participa 
desse sistema imune. 
o As relações entre hospedeiro e agente agressor, compreende desde a fisiopatologia 
do início da doença qual a falha do sistema imune está causando essa manifestação. 
 A primeira IDP foi relatada por Bruton em 1952 (agamaglobulinemia ligada ao cromossomo X 
ou agamaglobulinemia congênita). Foi a primeira a IDP estudada e estabelecidas sua causa e 
sua fisiopatologia. Esses pacientes possuem ausência da imunoglobulina G (IgG) e ela defende 
nosso organismo dissolvida no plasma sanguíneo. Sendo uma doença que atinge 
principalmente homens. Todos os anticorpos são produzidos pelos linfócitos B. 
 
o Revisão sobre a função dos anticorpos: 
 IgM: -É a imunoglobulina da resposta imune primária (primeiro anticorpo que 
liberamos quando entra em contato com o antígeno) nos primeiros dias de 
infecção 
 IgG: É resposta imune secundária, liberado pelas células de memória. 
 IgA: anticorpo que defende as mucosas (via respiratória superior, brônquios, 
trato gastrointestinal). 
 IgE: É o isotipo que está ligado aos alérgenos ou às infestações por vermes 
helmintos. 
 IgD: É o anticorpo que temos em menor concentração, menos de 1% de IgD 
circulante. A função que temos dele no momento é que juntamente com o IgM, 
o IgD também participa como receptor na membrana do linfócito B 
 
IMUNODEFICIÊNCIAS 
PRIMÁRIAS 
 
 
 Pediatria 
Fonte: transcrição de imuno do 2° período – Aula Dra. Camila Maciel. 
 
 Hoje, mais de duas centenas de diferentes tipos de IDP’s já foram descritos. 
 Foram identificados mais de 120 genes envolvidos em IDP’s. 
 Isso tem tornado a classificação dessas doenças cada vez mais complexas. 
 Importância do conhecimento das IDP’s para o pediatra: 
o Ele não é obrigado a classificar a doença, sendo esse o papel do imunologistas. Isso 
porque os exames são extremamente complexos, específicos e caros. Tem poucas 
pessoas especializadas e capacitadas na área de imunologia no Brasil. 
o Contudo, o pediatra ou médico generalista devem desconfiar que existe a doença para 
saber encaminhar de forma adequada para quem sabe resolver (no caso o 
imunologista). 
o O médico deverá realizar exames mais simples que aproximem a possibilidade de ser 
uma IDP, e se vierem positivos o paciente deve ser encaminhado ao especialista. 
 
 Na maioria das vezes, essas doenças não tem tratamento, o tratamento que existe é 
preventivo. Isso porque, como é um defeito no gene, pois é muito complexo e delicado 
trabalhar com genes. Algumas doenças como a ADA (deficiência de adenosina) já tem casos 
em que através de um vírus consegue levar pra dentro da célula imune do paciente o gene 
produtor de adenosina. 
 
CLASSIFICAÇÃO 
 
 A classificação desse grande grupo de doenças é feito com enfoque em aspectos clínicos, 
genéticos e moleculares. 
 Existem muitos subtipos de IDP’s. Porém, a “grosso” modo existem as seguintes classificações: 
 
1. Imunodeficiências humorais ou de anticorpos – ou ele não produz determinado 
anticorpo, ou produz em quantidade insuficiente, ou produz o anticorpo 
defeituoso. 
2. Imunodeficiências celulares ou de células T – os linfócitos T não funcionam. 
3. Imunodeficiências combinadas – envolvendo o comprometimento tanto da 
imunidade humoral quanto celular. 
4. Defeito de fagócitos – as células fagocitárias (neutrófilos, macrófagos) não 
funcionam bem, pela falta de determinado ligante (não consegue fagocitar), ou 
a célula fagocita mas não consegue eliminar o patógeno. 
5. Deficiências do sistema complemento. 
 
EPIDEMIOLOGIA 
 
 Estima-se uma média de 1 IDP’s para cada 2.000 nascimentos. Alguns defeitos são muito graves 
e matam a criança rapidamente, outros são defeitos discretos e quase apenas será detectado 
ao longo da vida. 
 Relatos da literatura (Conley e Stiehem, 1996) mostram que na faixa etária pediátrica pacientes 
com infecções respiratórias recorrentes: 
o Aproximadamente 50% são saudáveis 
o 30% tem alergia 
o 10% possuem patologias crônicas 
o 10% podem ter imunodeficiências 
 
Mãe que chega com paciente e diz que todo mês a crianças tem tosse, fica com peito chiando, 
tem febre  paciente com infecção respiratória de repetição, mas é saudável. Crianças entre 1 e 3 
anos de 8 a 10 infecções respiratórias por ano, tosse, pega resfriado, pneumonia. Enquanto mama 
no peito praticamente não tem infecção, mas dos 2 aos 3 anos terá infecções recorrentes e isso é 
normal e necessário. Porque ao adquirir essas infecções que a criança desenvolve a imunidade. A 
vacina vem com essa função de ensinar o organismo a se defender daquele agente infeccioso. É 
difícil convencer a mãe de que essas infecções são boas para o desenvolvimento dos filhos. Contudo, 
elas são necessárias para que na idade adulta tenhamos menos infecções. 
A criança começa a ficar doente quando começa a ir na creche, porque lá entra em contato com 
várias outras crianças e cada uma delas traz uma ecologia biológica própria de vírus, fungos e 
bactérias. Dessa forma, há uma troca desses microrganismos entre as crianças. Se a mãe, tira o filho 
da creche, ele terá infecções mais espaçadas, só que seu sistema imune não aprenderá a se 
defender. 
NÃO EXISTE REMÉDIO PARA MELHORAR A IMUNIDADE. 
Quando chega paciente 
com infecções respiratórias 
recorrentes, devemos 
pensar nesses 4 pontos. 
 
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Se chega uma mãe referindo a história de que o filho tem infecções respiratórias frequentes deve 
vir um gráfico das causas e devemos pensar que 50% dessas crianças são saudáveis, 30 % tem 
alergia, 10% tem patologia crônica (deficiência nos cílios do aparelho respiratório) e 10 % podem ter 
imunodeficiência. Como determinar qual dessas causas deve ser? Anamnese e exame físico 
minuciosos. 
 
 
 
 A literatura mostra que as imunodeficiências humorais são as mais frequentes, ocorrendo em 
aproximadamente metade dos casos, e as deficiências dos componentes do sistema 
complemento são as mais raras. 
 Há uma preponderância no sexo masculino (5:1), que já algumas IDP’s são ligadas ao 
cromossomo X. As mulheres possuem vantagem, pois precisam ter alteração nos dois 
cromossomos X para desenvolverem as doenças, e como os homens só tem um cromossomo 
X ele ficam mais suscetíveis. 
 
 Incidência de algumas doençasespecíficas: 
o Deficiência de IgA – 1:1.000 nascidos vivos; 
o Angioedema hereditário entre 1:10.000 e 1:50.000 (doença pouco estudada e esclarecida); 
o Imunodeficiência combinada grave entre 1:30.000 e 1:100.000 (também pouco estudada e 
esclarecida); 
o Imunodeficiência comum variável entre 1:66.000 e 1:75.000; 
o Agamaglobulinemia ligada ao X 1:100.000; 
o Doença granulomatosa crônica 1:83.000 a 1:200.000. 
 
PATOGENIA DAS IDP’s 
 
 A maioria das IDP’s é determinada por herança autossômica ligada ao cromossomo X e 
herança autossômica recessiva. 
 A identificação da herança genética é essencial para o posterior aconselhamento genético. 
 A maioria desses pacientes quando vivem ao ponto de chegar a idade reprodutiva, temos que 
fazer aconselhamento genético explicando qual a possibilidade de o filho nascer com a 
mesma doença. 
 
 Podem resultar de defeitos de vários setores do sistema imunológico ou defeitos em uma 
única proteína produzida por uma linhagem celular específica. 
 Esses defeitos gênicos podem afetar enzimas, proteínas estruturais, moléculas de transdução 
de sinais ou proteínas de reparo do DNA. 
 
DIAGNÓSTICO 
 
 Embora sejam consideradas doenças raras na população geral, precisam ser lembradas. 
 As manifestações mais típicas das IDP’s são as infecções de repetições. 
 
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS 
 
 Dimensões clinicas das infecções nas IDP’s dependem: 
o Virulência dos patógenos (vírus, fungos ou bactérias) – se você ver um patógeno 
manifestando uma doença que normalmente não apareceria em um 
imunocompetentes, como por exemplo monilíase (cândida), deve investigar 
imunodeficiência. 
o Sítio de infecção (localizado ou generalizado). 
o Gravidade (grau de lesão tecidual). 
o Persistência ou resistência à terapêutica – após tratar o paciente e ele não melhora 
porque tem uma imunidade ruim. 
o Frequência de recaída ou de reinfecção. 
 
 Predominam infecções por micro-organismos específicos ou por germes de baixa virulência. 
 Embora possam ter pequena expressão clínica causam na maioria das vezes: 
o Quadros infecciosos de evolução grave e prolongada. 
o Resposta inadequada à antibioticoterapia habitualmente utilizada. 
o Elevados riscos de complicações e hospitalizações. 
 
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As imunodeficiências ligadas ao IgG demoram mais para aparecer pois a criança tem uma 
reserva da mãe.Os defeitos de célula B esta liga a imunidade humoral, e após os anticorpos maternos 
serem catabolizados, as manifestações da imunodeficiência só vai aparecer após esse processo. 
Os defeitos no fagócito, que é uma das primeiras defesas que temos, apresenta problemas 
rapidamente. 
Quando o defeito é no sistema complemento o defeito aparece em qualquer idade. 
 
 
OS 10 SINAIS DE ALERTA PARA IDP’S 
 Duas ou mais pneumonias no último ano 
 Quatro ou mais novas otites no último ano 
 Estomatites de repetição ou monilíase por mais de 2 meses 
 Abscessos de repetição ou ectima 
 Um episódio de infecção sistêmica grave (meningite, osteoartrite, septicemia) 
 Infecções intestinais de repetição/diarreia crônica – verificar deficiência de IgA. 
 Asma grave, doença do colágeno ou doença autoimune 
 Efeito adverso à vacina BCG e/ou infecção por micobactéria 
 Fenótipo clínico sugestivo de síndrome associada à imunodeficiência, como na 
Síndrome de Digeorge, em que o paciente tem um queixo muito pequeno. 
 História familiar de imunodeficiência 
 
Obs.: lembre-se sempre de checar exames que comprovem que a criança realmente teve as 
patologias referidas pela mãe ou responsável. Ex: pneumonia  Radiografia de tórax; infecção 
urinária  EAS e outros exames. 
 
 
 
 
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CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS 
 
 Outras condições que também podem estar associadas às IDP’s: 
o Quadros alérgicos graves 
o Asma 
o Neoplasias do sistema linfo-hematopoiético 
o Autoimunidade 
o Doença inflamatória crônica intestinal 
o Endocrinopatias 
o Consanguinidade – casamento entre pessoas de família próxima. 
 
 Outras condições que também podem estar associadas às IDP’s: 
o Comprometimento dos peso e estatura é frequente devido às infecções recorrentes e 
crônicas ou a própria IDP. 
o Caracteres fenotípicos anormais (fáceis, tipo de cabelo, presença de alterações 
cutâneas) 
 
 
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE ALGUMAS IDP’s 
 
 Eczema crônico localizado em áreas não características de Atopia em pacientes com fronte 
proeminente e ponte nasal alargada sugere síndrome de hiper-IgM. 
 
 Petéquias e eczema em crianças do sexo masculino sugerem síndrome de Wiskott-Aldrich. 
 
 Ulceras orais e gengivoestomaites recorrentes podem ser encontradas nos defeitos de 
fagócitos. 
 
 Alterações sindrômicas como baixa implantação de orelhas, micrognatia, hipertelorismo 
(olhos afastados) e úvula bífida, associadas à cardiopatia congênita sugerem síndrome de 
DiGeorge. 
 
 
Figura 1. Síndrome de DiGeorge – queixo pequeno, baixa implantação de orelhas. 
 
 
 A ausência de tonsilas palatinas (na ausência de cirurgia) ou de gânglios linfáticos, mesmo 
em vigência de infecções graves, é um forte indício de agamaglobulinemia congênita ou de 
imunodeficiência combinada grave. Normalmente, crianças possuem tonsilas palatinas 
grandes e quase sempre tem gânglios (os gânglios só não podem ser muito grandes e ter 
sinais inflamatórios). 
 
 Hiperdesenvolvimento de tecido linfoide com hepatoesplenomegalia sugere doença 
granulomatosa crônica. 
 
 
 
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PRINCIPAIS EXAMES DE TRIAGEM 
 
1. Hemograma completo 
2. Dosagem de imunoglobulinas séricas (IgG, IgM, IgA, IgE e IgD) 
3. Radiografias de cavum e tórax 
4. Testes cutâneos de hipersensibilidade tardia – Ex: PPD (teste tuberculínico) 
5. Teste de redução do NBT (nitroblue tetrazolium) – não se acha com facilidade. 
6. Complemento hemolítico total (CH50) – é mais fácil de ser solicitado. 
7. Sorologia para HIV – sempre precisamos descartar infecção pelo HIV. 
8. É interessante fazer um estudo anatômico para saber se não tem um desvio de uretra (no 
caso de infecções de trato urinário recorrente), ou se não possui asma (caso tenha infecções 
respiratórias) ou mesmo presença de corpo estranho na via respiratória (através de 
radiografia ou endoscopia). 
9. Ver se tem marca da vacina de tuberculose (indica imunidade celular). 
 
SEMPRE EXCLUIR O QUE PODE SER MAIS PROVÁVEL, DEPOIS DEVEMOS PENSAR EM IDP’S. 
 
 
OUTRAS CAUSAS DE INFECÇÕES DE REPETIÇÃO PARA QUE POSSAMOS EXCLUIR ANTES DE PENSAR 
EM IDP