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1 FICHA DE ANAMNESE 1.) Identificação Data da 1ª Consulta: Nome: Endereço: Bairro: ________ E-mail: ___________________________ Telefone residencial: Celular: Data de nascimento:___ Idade: Sexo: ( )Masculino ( )Feminino Motivo da Consulta: Observações: 2.) Histórico Social e Familiar Profissão: ____________________Carga Horária: Estado Civil: Composição Familiar: Quem compra os alimentos: A compra é feita: ( ) diariamente ( ) semanalmente ( ) mensalmente Quem prepara as refeições: Com quem realiza as refeições: Faz uso de bebidas alcoólicas? Freqüência: Fuma ou já fumou? Nº cigarros dia: 3.) Dados Antropométricos Dados antropométricos Data / / Data / / Data / / Data / / Data / / Data / / Peso (kg) Altura (cm) IMC PCT PCB PCSE PCPeitoral PCAb PCSI PCCoxa PCPant CBraço CCintura CAbdominal CQuadril CCoxa CPanturrilha Compleição %G %MM ↑↓PESO/TEMPO Peso desejável: 2 4.) Dados Clínicos Sim Não Observação Sim Não Observação Vômito Insônia Náusea Estresse Mastigação Cansaço Deglutição Ansiedade Digestão Depressão Pirose Refluxo Diarréia Obstipação - Possui lesões ou problemas na pele, cabelo e unha? - Já passou por algum tipo de cirurgia? Qual? Quando? - Hábito intestinal: ( ) Diário ( ) Até 3 dias ( ) Mais 3 dias ( ) Outro _______ - Consistência das fezes: ( ) Normal ( ) Amolecidas ( ) Duras - Diurese (Quantidade/Coloração): - Possui alguma patologia? Qual? Desde quando? - Antecedentes familiares/Quem: ( ) DM ( )HAS ( )DISLIPIDEMIAS ( )CA ( )DEPRESSÃO ( )OUTROS ( ) 5.) Atividade Física Tipo de atividade física: Frequência: _______Duração: ( X) alimentado ( ) jejum Tipo de alimento: ___________________________________ Horário preferido: 6.) Histórico Alimentar Nutricional Intolerância Alimentar: Preferência Alimentar: Alterações do Apetite: ( ) Sim ( ) Não Desde quando: Fase que iniciou obesidade /perda peso: Segue alguma dieta especial: Quantas refeições faz por dia: Consumo de água: Faz uso de suplementos? Qual? Quem indicou? 7.) Exames Bioquímicos Valores Data / / Data / / Data / / Data / / Data / / GLI Hg TG 3 CT LDL HDL 8.) Faz uso de medicamentos? Nome Dose Horário Motivo Inter. Droga x Nutr. 9.) Recordatório Habitual Desjejum - Hr: Local: Alimento Quantidade Colação - hrs Local: Alimento Quantidade Almoço - hrs Local: Alimento Quantidade Lanche - hrs Local: Alimento Quantidade 4 Jantar - Hrs: Local: Alimento Quantidade P Ceia - hrs Local: Alimento Quantidade PREFERÊNCIAS ALIMENTARES: AVERSÕES ALIMENTARES: DIAGNÓSTICO: CONDUTA NUTRICIONAL: 5
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