Dentes inclusos

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Larissa Primo | Cirurgia Bucomaxilo Facial | UFPE
Dentes inclusos
Dente incluso/impactado é aquele que não consegue irromper dentro do tempo esperado , encontrando-se dentro do osso ou mucosa, até sua posição normal na arcada. O termo dente incluso é mais abrangente pois engloba tanto os impactados quanto aqueles que ainda estão no processo de erupção.
· Classificação
E a gente pode classificar os dentes inclusos em: 
Inclusão óssea: esse dente vai ser considerado incluso totalmente ósseo, quando no seu interior a gente vai ter todo o elemento dentário envolto por osso.
 
Inclusão submucosa: Quando o dente na sua maior porção está rodeado por osso, porém na porção da sua coroa, ele vai estar coberto apenas pelo tecido fibromucoso. 
Semi-incluso: São os dentes mais comuns de acontecer, porque é justamente aquele dente que já conseguiu romper aquele tecido fibromucoso, ele está aparente na boca (pode-se ver as vezes uma cúspide, a coroa parcialmente), porém a maior porção do dente ainda continua no osso (geralmente é
nesse terceiro caso que o paciente apresenta mais problemas, como dor, pericoronarite, reabsorção do dente vizinho).
· Incidência 
Os terceiros molares hoje em dia são os mais prevalentes, eles são os dentes mais inclusos na cavidade bucal, seguido dos caninos superiores. Em seguida vem os pré-molares, depois os incisivos e primeiros e segundos molares são os dentes menos frequentes para aparecerem inclusos.
OBS: O germe do 3º molar inferior fica visível radiograficamente a partir dos 9 anos de idade. Dos 14 aos 16 anos, 50% do germe encontra-se desenvolvido, o crescimento da mandíbula muda a posição do terceiro molar, até os 24 anos de idade 95% dos 3º molares inferiores tem completado a sua erupção, e a posição final dele se dá até os 20 anos. 
OBS: Na cirurgia dos incisivos, a gente pode dizer que eles têm vários tipos de inclusão, então a gente pode dizer: 
Inclusão vestibular 
Aqueles dentes que estão voltados mas pra essa região, mais vestibular.
Inclusão palatina 
São aqueles que estão mais voltados mais para o palato que os mais frequentes são os caninos superiores ele sempre tende a estarem voltados para o palato, quando é feita a tomografia, já pode-se ver a maioria presente no palato.
Inclusão mista ou transalveolar 
Quando o dente ele envolve parte da região vestibular e parte da região palatina, quando ele está no meio dos dois. 
Inclusão sobre o ápice dos dentes 
 Dente bem perto do ápice.
Inclusão em edêntulos 
Pacientes que não tem um dente na boca, mas quando você pede uma panorâmica, descobriu um dente incluso que ele nunca descobriu na vida, isso também pode acontecer. 
· Fatores locais para a inclusão de elementos dentais
· Presença de supranumerário 
· Formação de cistos e tumores 
· Tecido ósseo (osso muito compacto)
· Maturação retardada dos 3 molares
· Fendas palatinas
· Falta de espaço (a perda de um elemento decíduo antes do tempo pode ocasionar a tentativa de outros dentes ocuparem o espaço onde o permanente iria nascer, então o permanente não tem espaço para a erupção e fica incluso)
· Fatores sistêmicos 
· Displasia cleidocraniana 
· Deficiências endócrinas (hipotireoidismo, hipopituitarismo) 
· Distúrbios nutricionais e metabólicos
· Doenças febris 
· Síndrome de Down 
· Radioterapia prévia 
· Nutrição
OBS: em todas essas condições sistêmicas, geralmente estão envolvidos múltiplos dentes, o que predispõe a impactação.
· Indicações para a cirurgia do dente incluso:
· Prevenção da doença periodontal
· Prevenção de cárie 
· Prevenção de pericoronarite *
· Prevenção de reabsorção radicular do dente adjacente
· Dentes impactados sob prótese dentária 
· Prevenção de cistos e tumores odontogênicos 
· Tratamento de dor de origem desconhecida 
· Prevenção de fratura na mandíbula (em casos de 3º molares inclusos) 
· Facilitação de tratamento endodôntico
· Dentes interferindo na cirurgia ortognática/reconstrutiva 
· Posição ectópica (supre-erupção, má-posicionamento, oclusão traumática)
· Dente no traço de fratura complicando a redução
· Indicação profilática para pacientes que serão submetidos a quimioterapia, radioterapia e uso de bifosfonatos)
· Candidato ao autotransplante dentário
· Anormalidade de tamanho ou forma.
* Pericoronarite - Ocorre quando o dente está parcialmente incluso, com grande
quantidade de tecido mole (opérculo) recobrindo as suas superfícies axiais e oclusais. 
É caracterizado por uma infecção (que afeta 25 a 30% dos dentes inclusos) dos tecidos moles
em volta da coroa de um dente parcialmente incluso causada pela flora normal (bactérias
associadas (flora normal) - Peptostreptococcus, Fusobacterium, and Bacteroides
(Porphyromonas)). Geralmente a pericoronarite está associada a queda das defesas do hospedeiro, pequenos traumas na região – edema – dor; ou, acúmulo de alimentos abaixo do opérculo também.
OBS: Com o passar da idade o risco de pericoronarite tende a aumentar.
- Tratamento inicial da pericoronarite:
· Limpeza com peróxido de hidrogênio e clorexidina (pelo CD e pelo paciente), extração dentária (dependendo do dente); 
· Antibioticoterapia - penicilinas (em casos mais severos como dor, edema local e facial, trismo brando e febre baixa;)
OBS: Um terceiro molar incluso só deve ser removido após o desaparecimento dos sinais e sintomas da pericoronarite.
· Contraindicações: 
· Extremos de idade*
· Condição médica comprometida
· Lesão às estruturas adjacentes (canal mandibular e seio maxilar)
* Crianças e idosos possuem contraindicação relativa para a remoção de dentes retidos.
No caso de pacientes jovens, os dentes retidos, por vezes, ainda não apresentaram formação radicular adequada para sua remoção e, por isso, caso não haja nenhuma complicação associada, a indicação é aguardar a formação de pelo menos 1/3 de raiz dentária.
No caso de pacientes idosos, se não houver nenhuma complicação gerada pela presença do dente retido, a conduta mais apropriada é proservarmos. O risco cirúrgico é aumentado, a cicatrização pode ser reduzida (pela presença de outras comorbidades) e há maior chance de ocorrer interação medicamentosa ou complicações transcirúrgicas.
· Complicações associadas a não remoção de um dente retido podem ser:
- Mecânicas: reabsorção radicular do dente adjacente, que pode ter como consequência alterações no alinhamento e no nivelamento do arco dentário.
- Infecciosas: pericoronarite aguda e crônica.
-Tumorais: desenvolvimento de cistos e neoplasias.
- Neurológicas: variam de acordo com o grau de envolvimento nervoso e sua sintomatologia.
· Avaliação: 
· Exame clínico + Radiográfico (FUNDAMENTAL) 
· Tomografia cone bean 
· Métodos de localização utilizados- técnica de Clark (The tube shift), radiografias oclusais, técnica de Miller-winter, Modificação de Donovan, Le master.
· O que procurar nos exames de imagem? 
· Relação dos dentes inclusos com as raízes dos dentes vizinhos 
· Relação com o seio maxilar e fossas nasais
· Natureza óssea
· Profundidade
· Localização da posição palatina, ou, vestibular
· Relação com o canal mandibular
· Relação com o 2º molar, ramo ascendente, cáries e reabsorções 
· Processos patológicos.
O que fazer? 
A decisão de indicar ou não a cirurgia vai se basear nos achados radiográficos e na sintomatologia. Em casos de dentes assintomáticos não se propõe cirurgia para o paciente.
Coronectomia - é feita em dentes que estão localizados em regiões de difícil acesso, é um
procedimento planejado no qual é feito a remoção da coroa do dente, nela se programa
deixar a raiz do dente. → 
• Técnica através da qual a coroa do dente e a porção coronal da raiz são removidas mas região apical é mantida 
• Preservação de raízes vitais, odontectomia parcial intencional 
• Proximidade da porção apical da raiz com estruturas vitais 
• Geralmente é feita a profilaxia antibiótica
 • A relação com o canal deve ser observada na panorâmica ou na cone beam 
• O dente envolvido não deve apresentar mobilidade, nem cárie, nem infecção envolvendo a raiz 
• Dentes vitais ou tratados endodonticamente• A coroa e a porção coronária devem ser removidas até estarem 2 a 3 mm abaixo da crista óssea 
• Não há necessidade de tratar a polpa exposta • A porção apical não deve sofrer abalo durante o procedimento 
• Estudos indicam que se seguidas as recomendações, o osso cresce por cima das raízes.
Obs: então a coronectomia é um procedimento planejado, antes da cirurgia o paciente já está
avisado que a raiz do dente vai ficar mantida; se começo uma exodontia normal e no meio da cirurgia ocorre uma fratura da coroa, ou uma fratura apical e resolvo deixar a raiz, o nome disso não é coronectomia e sim SEPULTAMENTO!
· Classificação
→ Classificação 1, 2, 3 de PELL e Gregory: Relação do 3º molar com o bordo anterior do ramo ascendente. 
1. A frente do ramo mandibular 
2. Parcialmente dentro do ramo 
3. Completamente intra-ósseo, ou seja, dentro do ramo mandibular.
→ Classificação a, b, c de PELL e Gregory: Relação do 3º molar com o plano oclusal do 2º
molar/Relação com o ramo mandibular.
A. Na mesma linha de oclusão do 2º molar 
B. Entre a linha de oclusão e a linha amelo-cementária do 2º molar
C. Dente que está completamente abaixo ou mais intra-ósseo com relação ao 2º molar.
OBS: Na maxila se aplica a classificação 1,2,3 de PELL e Gregory, pois ela justamente mensura a profundidade que o dente está. Não se aplica a classificação A,B,C na maxila.
→Sistema de classificação de dentes impactados (Winter, 1926): 
• Inclusão vertical 
• Inclusão mesioangular 
• Inclusão distoangular 
• Inclusão horizontal 
• Inclusão invertida (coroa pra
baixo)
• Inclusão liguoangular 
• Inclusão buco angular 
• Inclusão lingual total (coroa para
vestibular, ou, para lingual) 
• Inclusão rara (fora do processo alveolar).
· Técnica operatória: 
• Anti-sepsia intra-oral com clorexidina a 0,12% 
• Anti-sepsia com clorexidina a 2%; 
• Aposição dos campos operatórios* 
• Anestesia da região a ser operada; 
•Incisão; 
• Descolamento do retalho; 
• Osteotomia; 
• Odontosecção; 
• Remoção das partes seccionadas; 
• Regularização dos bordos ósseos – lima para osso, pinça goiva; 
• Toalete da região cirúrgica: restos do saco pericoronário pode trazer processos infecciosos e tumorais;
• Irrigação abundante com soro fisiológico estéril; 
• Sutura.
· Controle trans-operatório do paciente: 
• Controle profundo da ansiedade; 
• Analgesia preemptiva; 
• 8 mg de dexametasona antes da cirurgia, para minimizar o edema; 
• Medicação pós-operatória.
· Cuidados pós-operatórios: 
• Compressas geladas nos 3 primeiros dias 
• Compressas mornas a partir do 3° dia pós-operatório 
• Higiene 
• Repouso relativo 
• Alimentação: líquida, pastosa, fria ou gelada 
• Anti-sépticos 
• Evitar exposição solar excessiva 
• Não ingerir bebidas alcoólicas nem fumar por 3 dias 
• Manter a cabeça elevada 
• Corticoides para reduzir a dor e o trismo 
• Orientar o retorno do paciente 
• Uso de ATBs – controverso. Mas em caso de uso, deveria ser iniciado no pré-operatório umas horas ou até 24 hs antes (fator tempo também controverso) devido ao seu caráter profilático podendo estender-se por 7 dias
 • Esteróides: redução de edema, danos temporários ao nervo e o desconforto.
· Aproveitamento dos dentes inclusos:
 • Exposição cirúrgica/tracionamento
 • Verticalização cirúrgica 
• Autotransplante dentário.
· Acidentes e complicações:
• Fratura da coroa 
• Fratura da coroa do dente vizinho 
• Avulsão do dente vizinho 
• Luxação de um dente vizinho: caso precise, contenção 
• Formação de bolsas periodontais nos dentes vizinhos 
• Luxação da ATM 
• Fratura de mandíbula 
• Penetração da raiz no seio maxilar ou em tecidos moles (fossa infratemporal, por exemplo) 
• Comunicação bucossinusal 
• Fraturas de grandes porções alveolares (fratura de túber) 
• Dor pós-operatória 
• Alveolites 
• Edema 
• Hematomas 
• Hemorragias 
•Lesões nervosas 
• Deiscências de ferida 
• Infecções.