Ginecologia - Síndrome dos ovários policísticos

Prévia do material em texto

Síndrome dos ovários policísticos 
REFERÊNCIA: Medcurso 
 
Acadêmica: Juliana Rabelo da Silva Sousa 
 
1935 – Stein-Leventhal: Associação de amenorréia com SOP e obesidade (epônimo – 
síndrome de Stein-Leventhal). 
 
Endocrinologia mais comum da mulher 
Sinais e sintomas diversos: alterações reprodutivas, endócrinas e metabólicas. 
Caracterizada por ciclos anovulatórios irregulares (às vezes com períodos de 
amenorréia), infertilidade, manifestações de hiperandrogenismo (hirsutismo e acne), 
obesidade e ovários aumentados de volume com múltiplos cistos. 
 
Epidemiologia 
80% dos casos de hiperandrogenismo em mulheres 
5_10% das mulheres em idade reprodutiva 
30-40% das pcts com infertilidade 
90% das pcts com ciclos irregulares 
 
Etiologia - Origem poligênica ou multifatorial. 
 Qualquer alteração que resulte em desequilíbrio do eixo hipotalamo-hipofisario 
pode levar a secreção inadequada de gonadotrofinas e esteroides ovarianos 
que levarão a anovulação. 
 Algumas alterações levam ao hiperandrogenismo 
 Alteração da pulsatilidade de GnRH e frequência e amplitude de LH 
 Anormalidades intrínsecas na esteroidogênese ovariana 
 Hiperinsulinemia que estimula a síntese de androgênios 
 Dieta e atividade física 
 
Fisiopatologia - Não está totalmente esclarecida. 
 
O hiperandrogenismo e anovulação crônica podem ser causados por 
anormalidades em 4 compartimentos endocrinologicamente ativos, o ovariano é o 
maior colaborador. Desregulacao do citocromo P450c17, enzima formadora de 
androgênios nas adrenais e ovários pode ser o mecanismo central. Inicio de 
alterações na fase fetal. Elevados níveis maternos de androgênios e insulina 
influenciam na programação genética e predisposição. 
 
Hereditariedade - Herança autossômica dominante 
O gen CYP17 no cromossomo 10 codifica o citocromo P450. Alterações podem 
causar aumento de função resultando em hiperandrogenemia. 
Irmã de pct com SOP tem 50% de risco. 
 
Compartimento ovariano 
Alterações na atividade da 5-alfa redutase e aromatase. Androgênios – inibição 
da secreção pulsátil de FSH, GnRH (que aumenta LH na teca). A supressão de FSH 
resulta em falta de estímulo para a maturação dos folículos. O estímulo constante de 
LH faz com que as células da teca mantenham a produção de androstenediona e 
testosterona, aumentando a produção de androgênios. 
Androgênios em excesso não sofrem aromatização pela falta de FSH. Isso leva 
ao espessamento da albuginea e aceleração da atresia folicular. A seleção do folículo 
dominante está alterada. Nas células da granulosa, IGF inibidores da ação do FSH, 
inibem a ação da aromatase. Os folículos atresicos são ricos em inibina B que também 
inibe FSH. 
 
Compartimento adrenal - Adrenarca exagerada 
 
Compartimento periférico 
Pele e tecido adiposo. Alterações periféricas na sensibilidade, disponibilidade e 
clearance dos androgênios. alterações na 5-alfa-redutase e aromatase. Os 
androgênios seriam convertidos em estrona. Androgênios em excesso tendem a 5-
alfa-reducao formando dihidroxitestosterona, o andrógeno mais potente, que não é 
mais aromatizado. 
 
A contribuição do compartimento periférico se manifesta de algumas formas: 
 
- Obesidade 
Aumento da aromatização periferica de androgênios em estrogênios ( estrona ) 
Inibição da síntese hepática de SHBG, que aumenta a fração livre de estradiol e 
testosterona. Aumento dos níveis de insulina que estimula a síntese de androgênios 
pela célula da teca. 
 
Compartimento hipotalamo-hipofisario 
 
Aumento da sensibilidade ao GnRH, que aumenta a frequência e pulso de LH. 
Hipersecreção de LH resulta em hiperplasia de estroma ovariano é células da teca, 
com produção aumentada de testosterona e androstenediona que seriam convertidos 
em estrogênio pela ação da aromatase, por isso ocorre supressão de FSH que não 
estimula o crescimento dos folículos. 
 
Resistência à insulina e hiperinsulinemias 
 
A hiperinsulinemia compensatória leva a alterações nos tecidos, promovendo o 
aumento no nível de testosterona livre. 
 
Essas alterações incluem: 
 Acantose nigrans 
 Aumento da reatividade do endotélio 
 Diminuição da quantidade de SHBG secretada pelos hepatócitos 
 
Ação da insulina na esteredoigênese ovariana 
Receptores de insulina e IGF1 estão presentes nas células do estroma 
ovariano. A insulina inibe a produção de SHBG levando a um aumento das porções 
livres de androgênios e estrogênios. IGF-1 mais encontrados nas células da teca e 
quando estimulados aumentam a produção de androgênios nesse setor, dificultando o 
crescimento folicular resultando em anovulação. No entanto, a conversão de 
androgênios em estrona se mantem, aumentando a secreção de LH que estimula a 
células tecais. 
 
Manifestações clínicas 
 Irregularidade menstrual: amenorreia, oligomenorréia (estado anovulatório 
persistente ou ausência de corpo lúteo) ou sangramento disfuncional (estimulo 
estrogênico no endométrio). 
 Hirsutismo: Escala de Ferriman e Gallwey – pontuação maior que 8 
 Obesidade: IMC maior que 30 
 Acne, seborreia, alopecia frontal 
 Acantose nigrans: lesão cutânea espessa, pigmentada e aveludada, que 
pode estar presente nas axilas, nuca, abaixo das mamas, face interna das 
coxas e vulva. 
 HAS 
 Infertilidade: anovulação 
 
Exame físico 
 PA 
 IMC: 25-30 sobrepeso, acima de 30 obesidade. 
 Relação cintura-quadril: acima de 0,72 anormal, risco CV elevado. 
 Presença de sinais de hiperinsulinemia e hiperandrogenismo 
 
Exames laboratoriais 
 TSH: diferenciar de hipotireoidismo 
 Prolactina: diferenciar de hiperprolactinemia 
 17-OH-progesterona: exclui hiperplasia adrenal quando menor que 4ng\ml 
 Cortisol sérico ou urinário das ultimas 24h: diferenciar de síndrome de 
cushing 
 Dosagem de gonadotrofinas: dosagem de FSH para afastar falência ovariana 
 Dosagem de androgênios plasmáticos: testotsterona total e livre, S-DHEA e 
androstenediona 
 Avaliação de distúrbios metabólicos: glicemia em jejum (normal ate 
110mg\dl acima de 126 DM2), teste de tolerância a glicose 75g (normal ate 140 
mg\dl acima de 200 DM2) e lipidograma (colesterol total, frações e 
triglicerídeos) 
 Dosagem de progestero na fase lútea: 21-24 dias , níveis de 2-5 ng\ml indica 
anovulação 
 Insulina Basal 
 Estradiol: não se encontra aumentado 
 Estrona: aumentada 
 
Exames de imagem 
 US transvaginal: 12 ou mais folículosmedindo 2-9 mm de diâmetro ou volume 
ovariano aumentado maior que 10cm3 
 
Outros 
 Histerescopia: historia longa de ciclos irregulares, sangramento excessivo e 
espessamento endometrial devem ser investigados devido ao risco de 
hiperplasia e câncer de endométrio 
 
Síndrome metabólica 
Conjunto de fatores de risco para desenvolvimento de doença cardiovascular 
 Diagnostico: 3 critérios 
 Circuferencia abdominal: M maior que 88 cm e H maior que 102 
 PA: maior que 130 ou 85 mmHg 
 Triglicerídeos: maior que 150mg\dl 
 HDL: M menor que 50 H menor que 40 
 Glicemia jejum: maior que 110 mg\dl 
 
Criterios de Rotterdam – Diagnóstico de SOP - pelo menos 2 
 Oligo ou anovulação 
 Sinais clínicos ou bioquímicos de hiperandrogenismo 
 Ovarios policísticos a US: 12 ou + folículos medindo 2-9 mm ou volume 
aumentado maior que 10 cm3 
 
Repercussões clínicas 
 
 DM2 
 Hiperplasia endometrial\câncer de endométrio – estimulo estrogênico 
prolongado 
 Câncer de mama e ovário – estimulo estrogênico prolongado 
 Fibrinólise diminuída – elevação do inibidor de ativador de plasminogenio 
 HAS 
 Dislipidemia – aumenta colesterol total, LDL, triglicérides e baixa de HDL e 
APOA-I 
 Doença cardiovascular- aterosclerose e IAM 
 
Gestação – maior risco de aborto e DM 
 
Tratamento 
Objetivos 
Controlar a irregularidade menstrual 
1. Redução de peso (5-10%) – diminui insulina e produção de androgênios, 
aumenta SHBG. 
2. Acetato de medroxiprogesterona (5-10mg\dia) VO– efeitos colaterais: 
amenorreia, perda da densidade mineral óssea, depressão, retenção hídrica, 
cefaleia, disfunção hepática e ganho de peso. 
3. Acetato de monegestrel (5mg\dia) VO 
4. Progesterona micronizada (200-400mg\dia) VO 
5. Anticoncepcionais orais combinados: Acetato de ciproterona 
Tratamento do hirsutismo 
1. Acetato de ciproterona (50-100mg\dia) 10 dias por mês – inibição competitiva 
da testosterona e DHT em nível de receptores androgênicos. Efeitos colaterais: 
fadiga, ganho ponderal, diminuição da libido, sangramento irregular, náuseas e 
cefaleia. 
2. Espironolactona (25-100mg\dia) – antagonista da aldosterona, diurético 
poupador de potássio que atua também no catabolismo androgênico 
3. Finasterida (2,5-5mg\dia) – inibidor especifico de 5-alfa-redutase 
Desejo de gestação 
1. Citrato de clomifeno 50mg\dia por 5 dias a partir do 3º ou 5º dia do ciclo 
menstrual 
2. Gonadotrofinas – quando não respondem as doses de 100-150mg de citrato de 
clomifeno 
Tratamento cirúrgico 
1. Ressecção em cunha do ovário bilateral – Cirurgia de Thaller 
2. Drilling ovariano ou eletrocauterização laparoscópica 
Manejo da resistência insulínica 
1. Metformina – 500mg de 8\8h. suprime a glicogênese hepática, aumentando a 
sensibilidade periférica a insulina e diminuição absorção intestinal de glicose.