Aula 13 - Anticoagulantes Plaquetários

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Tathiane F. Alves TXIX – 5° semestre – 2020 
BASES DA TERAPÊUTICA 
Aula 13: Anticoagulantes Plaquetários 
Anticoagulantes, Trombolíticos 
(Prof. Maísa) 
03/04/2020 
 
FISIOLOGIA DA COAGULAÇÃO 
• O sangue deve permanecer líquido no interior da vasculatura e, mesmo assim, coagula rapidamente quando 
exposto a superfícies subendoteliais, em locais de lesão vascular. 
Então, o sangue é liquido, porém, quando existe lesão vascular, onde superfícies do endotélio são expostas é 
necessário a formação de um coagulo para estancar o sangramento. E ao mesmo tempo em que esse coagulo é 
formado, é necessário que o sistema para bloquear o crescimento desordenado do coagulo exista, porque se o 
coagulo continuar a crescer, pode gerar a trombose. 
 
Ex.: Considerando uma situação normal: 
Houve lesão vascular → ativação da coagulação/formação de coagulo e ao mesmo tempo substancias 
anticoagulantes agem para que o coagulo não cresça muito → Estancou o sangramento/resolveu o problema, ou 
seja, houve regeneração de tecido. 
Após isso, o coágulo precisa sair (não pode continuar no local), então o sistema fribrinolítico vai lesar esse coagulo, 
irá lisar a rede de fibrina que compõe esse coagulo e, consequentemente, isso irá restaurar a fluidez do local. 
Portanto, em uma situação normal, o sangue deve permanecer liquido e não coagulado. 
 
• Quando há formação de trombos intravasculares, a rápida ativação de um sistema fibrinolítico restaura a 
fluidez. 
 
Para que o sangue permaneça liquido, ou seja, sem formação de coagulo, quem garante isso é a prostaciclína. Essa 
prostaciclina é produzida pela célula endotelial e ela tem uma ação na plaqueta de evitar a ação plaquetária. 
 
De que forma a prostaciclina tem ação na plaqueta? 
A prostaciclina aumenta a atividade de adenilato ciclase e, aumenta a quantidade de AMPc na plaqueta. 
O AMPc na plaqueta tem varias funções, mas resumidamente, ele tem funções relacionada a inativação da 
plaqueta. Então o aumento de AMPc faz com que a plaqueta fique inativa, ou seja, na forma em que não irá causar 
coagulo no sangue. Portanto, em uma situação normal é assim que deve ficar. 
Isso é importante, pois existem alguns medicamentos que interferem na quantidade de AMPc. 
 
• Em circunstancias normais, ocorre delicado equilíbrio entre a coagulação, anticoagulação e fibrinólise, para 
impedir tanto a trombose quanto as hemorragias 
Portanto, deve ter um sistema de anticoagulação e depois, o coagulo deve ser dissolvido. Tudo isso para impedir a 
trombose e hemorragias. Caso o paciente tem um problema que não coagula direito vai predispor a hemorragia. 
 
OBS: Tomar cuidado para que o sangue não coagule demais, caso contrário gera a trombose! 
 
 
HEMOSTASIA 
• É a cessação da perda de sangue a partir de um vaso lesado. 
• Equilíbrio entre mecanismos coagulantes e anticoagulantes. 
 
Componentes da balança: de um lado existe as substancias pró-coagulantes e de outro lado substancias 
anticoagulantes. Essa substancias devem estar em perfeito equilíbrio, para que não haja trombose e sangramento. 
Assim, se a balança pender para algum dos lados, alguma patologia irá acontecer. 
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Ex.: Muita formação de coagulo irá acontecer trombose. Formação de pouco coagulo irá acontecer sangramento. 
Então, é preciso que tanto substancias pró-coagulantes como substancias anticoagulantes tenham uma ação 
equilibrada para que nenhum desses fenômenos ocorra. 
 
 
 
Visão geral da Hemostasia: 
• Mecanismos: 
→ Constrição vascular: A primeira coisa que um vaso lesado faz é constrição, para que diminua o fluxo sanguíneo no 
local e, consequentemente, diminua a perda sanguínea. 
 
→ Formação de tampão de plaquetas: As plaquetas irão chegar no local da lesão, irão se aglomerar e formar um 
tampão plaquetário. Porém, esse tampão plaquetário é ineficiente, pois aguenta por pouco tempo, é muito fugaz. 
Então ele precisa de algo que o deixe mais consistente. Assim, o que o deixa mais consistente/duradouro, que de 
fato irá resolver o sangramento, é o coagulo sanguíneo. 
 
O que é o coágulo sanguíneo? 
É o tampão de plaqueta que já estava no local, porém, amarrado por uma rede de fibrina que vem da cascata de 
coagulação. Por isso o nome de coagulo. 
 
A primeira coisa que acontece é o tampão de plaquetas. Ao mesmo tempo a cascata de coagulação é iniciada com o 
objetivo de formar fibrina e, essa fibrina vai fazer um emaranhado e amarrar esse tampão de plaquetas 
transformando-o em um tampão consistente e duradouro. 
 
OBS: Quando falamos em tampão plaquetário, ele recebe o nome de Hemostasia Primária. 
E quando nos referimos a cascata de coagulação damos o nome de Hemostasia Secundária. 
 
→ Formação de coagulo sanguíneo: tampão de plaquetas + fibrina (cascata de coagulação). 
 
Depois que o processo se resolveu, ou seja, parou o sangramento e houve regeneração tecidual, o coagulo precisa 
desaparecer e quem faz isso é o Sistema Fibrinolítico. 
 
→ Fibrinólise: Irá lisar a rede de fibrina que vieram da cascata de coagulação 
e amarraram as plaquetas. 
 
 
Lesão no vaso sanguíneo, consequentemente, perda de sangue → Plaquetas 
são recrutadas para local da lesão formando o tampão plaquetário 
(Hemostasia Primária). 
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Em seguida, uma malha de fibrina é responsável pela amarração 
dessas plaquetas e nesse processo envolve: hemácias, glóbulos 
brancos. Todas essas células são amarradas junto com as plaquetas e 
ocorre a formação do coágulo sanguíneo. 
 
Lesão vascular → Plaquetas formando o tampão plaquetário 
(Hemostasia Primária) → Ao mesmo tempo acontece a cascata de 
coagulação → Formação de fibrina. 
 
 
A formação da rede de fibrina amarra as plaquetas junto 
outras células do sangue e transforma esse tampão 
hemostático primário em tampão hemostático secundário que 
é mais duradouro (coágulo – Tampão Hemostásico 
Secundário). 
Em seguida, depois que tudo foi resolvido, o coagulo precisa 
ser destruído através do processo fibrinolítico que irá lisar as 
redes de fibrina. Dessa forma consegue dissolver o coagulo e 
restaurar a fluidez do vaso. 
 
 
 
TRÍADE DE VIRCHOW 
Essa tríade é muito importante. Ela engloba 3 situações extremamente comuns relacionadas a trombose. 
 
Quando falamos dos medicamentos antiagregante, anticoagulantes e fibrinolíticos são medicamentos que atuam 
na coagulação quando ela está em excesso. 
Então: medicamento antiagregante plaquetário diminui a agregação plaquetária, medicamento anticoagulante 
diminui a formação do coágulo, ou seja, diminui a formação de fibrina e, medicamento fibrinolítico irão lisar a 
fibrina, ou seja, diluir/remover o coágulo. 
Portanto, essas 3 classes de medicamentos estão envolvidas para o tratamento ou prevenção de eventos que 
predispõe a trombose. Assim, estamos falando da situação em que há predisposição a trombose, ou seja, balança da 
hemostasia, falamos da situação de pró-coagulantes. 
O outro lado da balança, os anticoagulantes para estancar hemorragias, serão vistos na disciplina de hematologia, 
pois são medicamentos muito específicos. 
 
Nessa Tríade de Virchow engloba 3 situações que estão 
relacionadas que aumentam o risco do aumento 
trombótico. 
São elas: 
1) Injúria da parede do vaso: É o principal gatilho para 
formação do tampão plaquetário, formação de um 
coagulo. Então, toda vez em que o paciente é submetido 
a uma injuria vascular: trauma, cirurgia, irritação 
química da parede do vaso, placa de gordura no vaso, 
ou seja, toda vez em que há lesão da parede do vaso há 
uma predisposição para formar trombose. 
2) Estase venosa: É quando existe imobilidade, quando 
o fluxo sanguíneo daquele local não está adequado. 
Ex.: situação de paralisia e imobilidade por fratura: 
quebra em que fratura algum osso e precisou ser 
imobilizado. 
Então, a área imobilidade diminui o fluxo sanguíneo e 
isso causa uma estase (“sangue fica parado”) 
 
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3) Fibrilação atrial: É uma condição extremamente importante. Fibrilação atrial é uma modalidade de arritmia 
comum. 
O que acontece na fibrilação atrial? 
O átrio não bate, ele fibrila (“treme”). Quando o átrio perde a função de sístole, ou seja, de ejeção do conteúdo 
sanguíneo para o ventrículo de uma forma eficaz, não existe a sístole atrial, o átrio simplesmente fibrila (“treme”). 
Então existe uma estase no átrio e isso predispõe formação de coágulos. 
E para onde esse coágulo vai? 
Ele vai para a carótida que é uma circulação de SNC causando AVC. Então, quando ocorre um acidente vascular 
cerebral, a principal causa é a fibrilação atrial. 
 
Outras situações que causam a diminuição do fluxo sanguíneo, ou seja, estase circulatória: insuficiência venosa, 
obstrução de um vaso por um tumor. Isso são situações em que diminuem o fluxo sanguíneo. 
 
Existem também situações de hipercoagulabilidade que são situações diversas que fazem com que há o aumento da 
chance do paciente de ter trombose. Algumas delas são: 
- Terapia de estrógeno (anticoncepcionais): De forma geral, eles interferem na cascata de coagulação, ou seja, 
aumentam os fatores da cascata e esse aumento, aumenta a chance de ter trombose. 
- Malignidade (tumores, neoplasias): Eles secretam substancias pró-coagulantes. 
Malignidade é uma das coisas que devemos pensar quando o paciente tem trombose e não tem nenhum dos outros 
fatores de risco. 
Ex.: Paciente jovem, homem, 35 anos, com quadro de Trombose Venosa Profunda (TVP). Ele não teve nenhuma 
injuria venosa, trauma e nem cirurgia, não teve nada que lesasse vaso, não teve estase circulatória, imobilidade e 
viajem prolongada. Então, esse paciente que teve trombose e não teve nenhuma dessas situações deve-se pensar 
em estado de hipercoagulabilidade e malignidade é uma das coisas que obrigatoriamente se deve investigar. 
 
FORMAÇÃO DO TAMPÃO PLAQUETÁRIO 
 Plaquetas 
As plaquetas não são células, são fragmentos de citoplasma de uma célula que fica na medula óssea. 
 
Essa é uma foto da medula óssea, essa célula se chama 
Megacariócito que é uma célula exclusiva da medula óssea. 
O seu citoplasma sofre fragmentação e esses fragmentos são as 
plaquetas que ganham a circulação sistêmica. 
Porém, no seu interior, elas possuem diversas substancias 
complexas. E uma das moléculas que existem em seu interior são 
actina e miosina que são importantes pois mudam a conformação 
da plaqueta. 
 
Como tudo acontece? 
Na imagem ao lado temos o vaso sanguíneo, célula 
endotelial e subendotélio. 
Quando existe lesão vascular, o subendotélio é 
exposto e nele existe colágeno e é esse colágeno que 
irá iniciar todo o processo de coagulação. 
A plaqueta irá se ligar ao colágeno do subendotélio 
que foi exposto através do fator de von Willebrand. 
Esse fator anda livremente sem exercer sua função 
até que surja o colágeno do subendotélio. 
Assim, a partir do momento que o colágeno do 
subendotélio é exposto, o fator de von Willebrand 
que estava andando livremente se gruda no 
subendotélio e na plaqueta. 
E quando a plaqueta se liga no subendotélio, esse 
processo é chamado de Ativação Plaquetária, ou seja, essa plaqueta que se ligou ao subendotélio é ativada. 
 
 
Figura 1 
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E o que acontece nessa ativação plaquetária? 
Essa plaqueta libera várias substancias que ativarão outras plaquetas. 
 
A plaqueta como mostra na figura 2, 
é redonda e quando ela se liga ao 
subendotélio libera várias 
substancias que irão ativar as outras 
plaquetas. 
O que é ativar essas plaquetas? 
É mudar completamente a 
conformação dessas plaquetas. Elas 
emitem pseudópodes para aumentar 
a área de superfície, libera várias 
substancias que vão ativar outras 
plaquetas e um fenômeno 
extremamente importante é o 
seguinte: 
Quando a plaqueta é ativada, ela 
exterioriza uma glicoproteína que normalmente fica em seu interior, mas que no processo de ativação ela é 
exteriorizada. Essa glicoproteína se chama glicoproteína IIB/IIIA (DEVE SABER). 
 
E pra que essa glicoproteína 2B-3A serve? 
Ela serve para ligar uma plaqueta em outra plaqueta através do fibrinogênio (figura 1). 
 
Resumindo: Todas as plaquetas possuem a glicoproteína IIB/IIIA, porem ela fica no interior da célula. E no sangue 
tem fibrinogênio e ele se liga nessa glicoproteína. 
Em uma situação normal, o fibrinogênio não se liga simplesmente porque essa glicoproteína fica interiorizada. 
Quando ocorre a ativação plaquetária o principal mecanismo que vai fazer com que as plaquetas fiquem agregadas 
é a exteriorização da glicoproteína IIB/IIIA fazendo com que o fibrinogênio faça a união dessas plaquetas. 
 
Portanto, na figura 1 temos 2 fenômenos: (IMPORTANTE SABER) 
(1°) Adesão plaquetária quando a plaqueta se liga ao subendotélio. Ao se ligar ao subendotélio, exterioriza a 
glicoproteína 2B-3A, libera substancias que ativarão outras plaquetas e assim, outras plaquetas também 
exteriorização a glicoproteína 2B-3A para que o fibrinogênio consiga fazer essa união (2° Agregação plaquetária – 
plaque se liga a plaqueta). 
 
Quando falamos em medicamentos antiagregante plaquetário irão agir na diminuição da agregação plaquetária. 
 
Mas não seria importante diminuir a adesão plaquetária? NÃO!!! 
Porque se diminuirmos a adesão plaquetária, o lugar que precisará de plaqueta não terá e o paciente irá morrer de 
choque hipovolêmico de tanto que irá sangrar. Portanto, precisamos diminuir o processo de agregação e não o de 
adesão. 
 
OBS: Adesão plaquetária e agregação plaquetária é chamado de Hemostasia Primária. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 2 
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Nesta imagem, temos algumas substancias 
que são muito importantes nesse 
processo: (PRECISA SABER) 
- ADP 
- Tromboxano A2 (TXA2) 
- Trombina 
- Glicoproteína 2B-3ª 
 
As substancias ADP, TXA2 e trombina 
ficam armazenadas na plaqueta em 
grânulos. E quando essa plaqueta é ativada 
essas substancias são liberadas. 
Portanto, em uma situação normal, essas 
substancias não são liberadas e nem a glicoproteína IIB/IIIA. 
 
Resumindo: Essas 3 substancias ficam em grânulos (ADP, TXA2, Trombina) e quando a plaqueta é ativada, ela 
contrai (actina e miosina) e expulsa o conteúdo desses grânulos que irão agir/estimular outras plaquetas para que 
elas também fiquem ativadas. 
 
MECANISMO DO TAMPÃO PLAQUETÁRIO 
• Quando as plaquetas entram em contato com a superfície vascular lesada (fibras de colágeno da parede do 
vaso), alteram suas características de forma drástica: 
- Dilatam-se 
- Assumem formas irregulares (com inúmeros pseudópodes) 
- Liberação de grânulos que contêm vários fatores ativos: ADP e TXA2 
- Secretam grande quantidade de ADP 
- Suas enzimas formam o tromboxano A2 
• ADP, tromboxano A2 e outras substancias atuam nas plaquetas vizinhas, ativando-as. 
• A superfície “grudenta” dessas plaquetas recém ativadas faz com que sejam aderidas às plaquetas 
originalmente ativadas. 
• Inicialmente esse tampão fica solto, mas é bem sucedido ao bloquear a perda de sangue se a abertura 
vascular for pequena. Porém, em várias situações não é isso que acontece, a abertura vascular é grande, 
assim é necessário a ativação da cascata de coagulação, com formação de fibrina, que se prende de forma 
muito firme ao tampão plaquetário construindo um tampão compacto. 
• O mecanismo de formação dos tampões plaquetários é extremamente importante para o fechamento de 
rupturas diminutas nos vasos sanguíneos muito pequenos que ocorrem várias centenas de vezes ao dia. 
• Pessoas com poucas plaquetas desenvolvem a cada dia centenas de pequenas áreas hemorrágicas sob a 
pele e em todos os tecidos internos. 
 
 
Petéquia Equimose 
 
 É comum em pessoas com dengue, pois o 
 número de plaquetas diminuem. 
 
 
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FÁRMACOS ANTIPLAQUETÁRIOS 
• As plaquetas tem uma participação especial na formação dos trombos patológicos que levam ao infarto (é 
a trombose na coronária), AVC (oclusão de uma artéria no SNC) e tromboses vasculares periféricas. 
• Os fármacos antiplaquetários atuam por meio de mecanismos distintos e, portanto, seus efeitos são aditivos 
ou até mesmo sinérgicos quando utilizados em combinação. Importante saber, pois em situações como as 
citadas acima, principalmente infarto, costuma-se usar 2 tipos de antiagregante plaquetários. 
 
Mas qual vantagem de se usar 2 medicamentos da mesma classe? 
Justamente por isso, apesar de serem da mesma classe farmacológica, de serem antiagregante plaquetários, 
possuem mecanismos distintos e efeitos aditivos e até sinérgicos. Então, em muitas situações irá associar 
antiagregante plaquetários. 
 
Essa imagem trás alguns exemplos de 
antiagregante plaquetários. 
 
Lembrando das principais substancias 
associadas a agregação plaquetária: 
ADP, TXA2, trombina e glicoproteína IIB/IIIA. 
Então, temos medicamentos que agem em 
todas essas situações, ou seja, existem 
medicamentos que agem inibindo a TXA2 que 
é o AAS. 
Medicamentos que inibem o ADP, inibindo 
glicoproteína IIB/IIIA e inibindo a trombina 
(esses medicamentos são pouquíssimos 
usados). 
 
Será discutido sobre os medicamentos mais 
usados que são: os inibidores da via de TXA2, 
o antagonista do receptor de ADP e o inibidor 
da glicoproteína IIB/IIIA. 
Resumindo: iremos inibir a via que produz o TXA2, antagonizar o receptor de ADP e não o deixar agir e inibir a 
glicoproteína IIB/IIIA. 
 
 
ÁCIDO ACETILSALICÍLICO - AAS 
A princípio o AAS era utilizado como anti-inflamatório, antitérmico. Hoje, a ação dele é mais utilizada como 
antiagregante plaquetário. 
 
• Na plaqueta, o principal produto da cicloxigenase é o TXA2 – indutor da agregação plaquetária e potente 
vasoconstritor 
• Mecanismo de ação: acetilação de um resíduo serina da COX1 plaquetária, a enzima que produz o 
precursor endoperóxido cíclico do TXA2. 
 
Explicação: 
O AAS é o inibidor da COX1 e na plaqueta o principal produto da COX1 é o tromboxano A2, então ao inibir a COX1 
que produz TXA2 na plaqueta, estamos diminuindo a produção de uma das principais substâncias ativadoras 
plaquetárias, ou seja, que ativara as plaquetas vizinhas. 
 E como isso acontece? 
A figura a seguir, mostra a COX funcionando normalmente através de ácido aracdônico que vem dos fosfolipídios da 
membrana. A COX transforma esse ácido aracdônico em prostaglandinas e, posteriormente, tromboxano A2. 
Como funciona a COX após o uso da aspirina? 
Existe uma acetilação do resíduo de serina e isso faz com que haja uma obstrução da passagem do ácido 
aracdônico pela COX, então a COX não usa o ácido aracdônico e, consequentemente, não tem substancias para 
formar TXA2. É dessa forma em que o ASS age. 
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• Sua ação sobre a COX1 é permanente, persistindo durante toda a vida da plaqueta. 
Então, se a plaqueta vive em torno de 5-7 dias durante toda a vida da plaqueta estará com a COX1 inibida. 
 
• Assim, o uso de doses repetidas provoca um efeito cumulativo sobre a função plaquetária. 
Porque a cox estará inibida por toda a vida da plaqueta. 
E por que se deve sempre tomar AAS, todos os dias? 
Justamente por causa disso, para ter um efeito cumulativo sobre a função da plaqueta. 
 
E qual a relação com a cascata da inflamação? 
 
Existem 2 vias das ciclooxigenases: COX1 (constitutiva) e COX2 (patológica). 
Então, muitas vezes muitos anti-inflamatórios não 
esteroidais, os AINES, inibem tanto COX1 como COX2. 
Inibindo dessa forma a produção de prostaglandinas 
protetoras da mucosa gástrica, TXA2, prostaciclina que é 
responsável por aumenta a atividade da adenilase 
ciclase que aumenta AMPc e isso mantem os grânulos 
mais estáveis e impede liberação de cálcio e assim 
mantem a plaqueta na forma de repouso/inativa. 
Assim, quando muitos anti-inflamatórios tem ação COX1 
e COX2 que é a patológica, acaba inibindo também a 
fisiológica. 
 
 
• O uso do AAS nos pacientes com Síndrome 
Coronariana Aguda (SCA) tem importância fundamental 
na prevenção de mortalidade e eventos cardiovasculares, seja a curto ou longo prazo, devendo ser utilizado 
por tempo indefinido após o evento agudo (prevenção secundária). 
Na emergência, suspeita de SCA é igual a 3 comprimidos de AAS. Então, a suspeita do infarto, dose de ataque de 
160-325 mg mastigado, na suspeita de SCA de tão benéfico que é o efeito dessa medicação. 
Assim, já foi largamente demostrado a diminuição da mortalidade nos pacientes com SCA quando o paciente usa 
esse medicamento. E ele deve ser utilizado nesses pacientes por tempo indefinido. 
 
• Dose: 160 a 325 mg (mastigar) 
• Manutenção: 100 mg ao dia. 
O comprimido na maioria das vezes é de 100 mg/dia. 
 
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• Geralmente com 75 mg já temos uma identificação completa da COX1. 
Por que não usamos outros anti-inflamatórios como antiagregante plaquetários? 
Por que os outros são inibidores REVERSIVEIS da COX1. Então, isso como atividade antiagregante plaquetária não é 
legal, eles não demonstraram ter eficácia antitrombótica. Por isso não se usa os outros anti-inflamatórios, não é nem 
indicado usar outros anti-inflamatórios como AAS. 
 
• Contraindicado em algumas situações: 
- Hipersensibilidade conhecida (urticária, broncoespasmo ou anafilaxia): se o paciente possuir alergia, não será 
indicado a dar. 
 
- Úlcera péptica ativa: pacientes que tem comprometimentos mais graves de estomago não se deve utilizar o AAS. 
 
- Discrasia sanguínea: qualquer situação em que favoreça hemorragia, sangramento, ex.: paciente que usa AAS teve 
dengue, está com plaqueta baixa DEVE suspender o AAS e só retorna a tomar quando as plaquetas subirem. Então 
qualquer situação em que aumente a chance de sangramento, deve ser revisto a utilização e provavelmente nessa 
situação não será indicado. 
 
- Hepatopatia grave: predispõe a sangramento. O fígado é quem produz os fatores de coagulação. Se não tem fígado 
ou algum comprometimento hepático (insuficiência hepática, cirrose hepática) logo o paciente possui predisposição 
a sangramento. 
 
Por que não se usa os outros anti-inflamatórios como o AAS? 
Justamente porque os outros anti-inflamatórios produzem um bloqueio transitório da COX1 (não é um bloqueio 
reversível) e quando eles bloqueiam transitoriamente a COX1 e administro junto um AAS, há inibição do bloqueio 
irreversível realizado pelo AAS. Então, caso eu administre um anti-inflamatório não esteroidal + ASS, a plaqueta que 
recebeu anti-inflamatório não esteroidal, ela terá a inibição da COX1 de forma reversível e quando o AAS chegar 
nela, ele não conseguirá se ligar pois já existe uma inibição da COX1. 
Portanto, os anti-inflamatórios não agonais produzem um bloqueio transitório e dessa forma inibe o bloqueio 
irreversível realizado pelo AAS. Por isso se deve evitar essa associação, principalmente nas SCA. 
 
• O uso do ácido acetilsalicílico (AAS) é consagrado como prevenção secundaria de AVC e AIT. 
 
 
TIENOPIRIDINAS 
• Clopidogrel, prasugrel, ticagrelor, ticlopidina 
• Reduzem a agregação plaquetária ao inibirem a via de ADP das plaquetas 
• Bloqueiam de modo irreversível o receptor de ADP 
 O que o ADP faz? 
O ADP quando se liga ao receptor, ele inibe 
adenilato-ciclase e dessa forma diminui o 
AMPc. 
Se ↓AMPc, terá uma liberação de todas as 
substancias dos grânulos das plaquetas (TXA2, 
ADP, trombina) que são substancias que 
ativarão as plaquetas vizinhas. 
Além disso, uma coisa que o AMPc faz é 
manter a glicoproteína 2B-3A na forma 
inativa. 
Então, quando existe uma grande quantidade 
de AMPc, a glicoproteína IIB/IIIA fica na forma 
inativa, elafica na forma estável. Quando não 
tem o AMPc existe uma ativação dessa 
glicoproteína e ela é exteriorizada. 
 
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Lembrando: A prostaciclina é totalmente contrária ao ADP, ela ↑ atividade do adenilato-ciclase, ↑AMPc que 
impede liberação dos grânulos de cálcio, impedi liberação dos mediadores que ativarão outras plaquetas e 
mantem essa glicoproteína IIB/IIIA na sua forma interiorizada. 
O ADP é como se fosse o contrário: ↓ atividade adenilato-ciclase, ↓AMPc que dessa forma a plaqueta libera seus 
grânulos para ativar outras plaquetas e além disso, exterioriza e ativa a glicoproteína IIB/IIIA que é a glicoproteína 
que se liga ao fibrinogênio e fazer com que as plaquetas fiquem ligadas umas às outras através do fibrinogênio. 
 
Concluindo: 
ADP quando se ligar ao receptor ele ↓ atividade 
adenilato-ciclase e causa uma ativação da 
glicoproteína IIB/IIIA e isso leva a agregação 
plaquetária. 
O ADP possui vários receptores (P2Y1, P2Y12), mas 
essa classe de medicamentos é um inibidor especifico 
do receptor P2Y12 (NECESSÁRIO SABER). 
Então, as Tienopiridinas são inibidores do receptor 
P2Y12 do ADP. 
 
 
 
 
 
 
 
TICLOPIDINA 
A Ticopidina é a Tienopiridina de 1ª Geração. 
 
• Aprovada para prevenção de AVE em pacientes com AIT ou AVE trombótico 
• Prevenção de trombose em stent coronariano quando associado com AAS. Mas possui muitos efeitos 
colaterais. 
• Efeitos colaterais: náuseas, dispepsia, diarreia, neutropenia em até 20% dos pacientes. 
 
OBS: Por conta desses efeitos colaterais, a Ticlopidina não tem mais espaço, existem outras Tienopiridinas boas 
tanto quanto, até melhores e sem esses efeitos colaterais. 
 
• Dose: 250 mg 2x ao dia. 
 
• Considerando o maior perfil de eventos adversos sérios com uso da Ticlopidina e opção terapêutica de 
fármaco semelhante, o clopidogrel, o uso da ticlopidina não tem sido mais considerado como linha 
alternativa para o AAS, pois em muitas situações, por ex.: infarto – associa antiagregante plaquetário – usa 
AAS e tionopiridina: clopidogrel (mais utilizado) e em outras situações, por ex.: AVC , se utiliza apenas um 
antiagregante plaquetário. E quais eram as limitações? Por ex.: paciente que tem AVC e precisava de um 
antiagregante plaquetário, mas tinha alergia, ulcera péptica ativa, tinha algum problema que contraindicava 
o AAS e não havia outra possibilidade de antiagregante plaquetário, então pensando nisso, as tienopiridinas 
foram descritas e a primeira foi a ticlopidina, porém devido aos efeitos adversos e uma opção terapêutica 
que era o clopidogrel, o uso da ticlopidina não tem sido mais considerado como alternativa. 
 
CLOPIDOGREL 
• Também é inibidor irreversível dos receptores plaquetários P2Y12. 
• Mais potente e menor efeito de toxicidade do que a ticlipidina. 
• Pró-droga devendo ser metabolizada no fígado para a forma ativa, sendo esse processo um pouco lento. 
• Aprovado para pacientes com angina instável, IAMSSST (Infarto Agudo do Miocárdio Sem Supra de ST) e 
IAMCSST (IAM Com Supra de ST) - em associação com AAS e não como única droga. O infarto é uma situação 
de síndrome coronariana aguda, é uma situação na qual há indicação de dupla antiagregação plaquetária. 
Então é AAS + uma tienopiridina. 
Tathiane F. Alves TXIX – 5° semestre – 2020 
• Comprimido: 75mg 
• Se optada por estratégia intervencionista (cateterismo com angioplastia): dose de ataque de 600mg. 
A angioplastia no cenário de síndrome coronariana aguda, o paciente infartou, existem 2 modalidades de infarto: 
1. IAM Sem Supra de ST que indica que a coronária não está com obstrução total da luz, que houve uma 
isquemia subendocárdica que não pegou o musculo todo 
2. IAM Com Supra de ST quer dizer que houve uma obstrução total da luz da coronária e o infarto foi 
transmural: cometeu toda a extensão do musculo cardíaco. E nessa situação, onde existe um 
trombo/coagulo, na luz da coronária que está obstruindo toda a passagem de sangue, precisamos tirar esse 
coagulo de lá e não será com AAS e nem clopidogrel que iremos tirar. Eles servem para evitar/diminuir a 
agregação plaquetária adicional. Mas para tirar esse coágulo/trombo é necessário o frininolitico ou tirar 
mecanicamente através de cateterismo e colocar uma “molinha” e tira esse trombo. Isso é estratégia 
intervencionista. 
 
Quando optamos por uma estratégia intervencionista, a dose de ataque é maior. 
Por que isso acontece? (esse é o problema do clopidogrel) 
O problema do clopidogrel é que 30% dos pacientes, após doses convencionais apresentam resistência ou são 
hiporresponsivos a esta droga. Isso tem vários fatores associados: mutações nos genes que codificam as enzimas 
do citocromo P450, a idade, a presença de SCA, DM e a obesidade. 
E por causa disso, o FDA, tem um alerta recomendando considerar o uso de outro agente antiagregante ou de 
doses não usuais de clopidogrel nestes pacientes, personalizando a antiagregação plaquetária. Então os pacientes 
com SCA que é um fator de risco para resistência a droga, se utiliza 600mg de clopidogrel. 
 
• Estratégia conservadora (paciente não fez cateterismo e angioplastia) a dose de ataque é: 300mg 
• Se > 75anos: 75 mg 
• Manutenção: 75mg/dia 
 
OBS: Síndromes Coronarianas Agudas: paciente com suspeita de infarto = 3 comprimidos de AAS + 4 comprimidos 
de clopidogrel quando a estratégia é conservadora. 
Mas pacientes que tem cateterismo primário, angioplastia primaria, que o paciente consegue ir direto pra o 
cateterismo, há a necessidade de considerar a dosagem de 600mg da estratégia intervencionista. 
Todos esses agregante plaquetários devem ser suspensos 5 dias antes de qualquer procedimento cirúrgicos, 
porque eles são bloqueadores irreversíveis e por todo tempo em que a plaqueta durar, ela terá o efeito do 
antiagregante. 
 
 
PRASUGREL 
• Também é uma pró-droga. Processo de metabolização é mais rápido que o do clopidogrel. 
• Inibidores da agregação plaquetária induzida por adenosina difosfato (ADP) por meio do bloqueio 
irreversível dos receptores P2Y12 
• Mais potente, é o que mais causa sangramento – tomar cuidado com isso. 
• Comprimidos: 5 e 10 mg 
• Dose inicial é de 600mg se angioplastia e stent indicados. 
Caso angioplastia e stent não seja indicado, então não se usa esse medicamento. 
 
• Manutenção: 10 mg ao dia 
• Não usar antecedente de AIT ou AVC, risco alto de sangramento, > 75 anos e < 60kg. 
 
OBS: Não precisa saber as contraindicações desse medicamento, MAS PRECISA SABER AS CONTRAINDICAÇÕES DO 
AAS !!! 
 
• Surgiu com o intuito de promover uma antiagregação plaquetária mais efetiva que o clopidogrel, além de 
antiagregação mais rápida e consistente, evitando a conhecida resistência ao clopidogrel existe em uma 
parcela da população. 
Então, primeiro vem a ticlopidina → problema → efeitos colaterais → neutropenia e distúrbios gastrointestinais. 
Clopidogrel → problema → 30% dos pacientes tem resistência ou são hiporresponsivos. 
Tathiane F. Alves TXIX – 5° semestre – 2020 
Então, vem o plasugrel → problema → O estudo que avaliou o plasugrel foi bom, teve uma redução de 19% no 
desfecho de morte cardiovascular. Mas o problema é que o estudo que testou esse medicamento foi só em 
pacientes que foram submetidos a intervenção coronariana percutânea (ICP) – cateterismo. 
 
Ex.: Fernandópolis não possui cateterismo credenciado pelo SUS e chega um paciente SUS com IAM. Como não tem 
cateterismo, não precisa nem pensar se dará ou não o plasugrel, você não dará, pois o plasugrel foi estudado apenas 
em pacientes que fizeram cateterismo e tinham a anatômia coronária conhecida pelo cateterismo. 
Então, em situações em que você não tem cateterismo e sua opção é terapia trombolítica, nessa população está 
contraindicado o uso do plasugrel. 
 
 
TICAGRELOR 
• Forma ativa da droga e não necessita ser metabolizada, inibindo a plaqueta muito mais rapidamente do 
que os outros medicamentos. 
• Comprimido: 90 mg 
• Dose de ataque:180mg 
• Manutenção: 90mg de 12/12 horas 
• Tanto na estratégia invasiva (cateterismo) quanto na conservadora, este foi melhor do que clopidogrel 
(menor incidência de trombose de stent). 
• Inibidor reversível do receptor PwY12 da ADP, ser uma droga que não depende de metabolização primaria 
(logo, não se trata de uma pró-droga), além de obter efeito antiagregante mais intenso, rápido e consistente 
em relação ao clopidogrel. 
• Uso deve ser feito por 12 meses 
• O fármaco está contraindicado em associação com a terapia trombolítica (sem estudo nessa população). 
Então, ele pode ser utilizado quando o paciente faz cateterismo ou quando não faz. Mas em situações de 
trombolíticos, ele não pode ser utilizado pois não tem estudo nessa população, diferente do plasugrel que só pode 
ser utilizado quando paciente fez cateterismo. 
 
 
 
INIBIDORES DE GLICOPROTEÍNA IIB-IIIA 
 
• O receptor de GP IIB/IIIA plaquetário atua como receptor principalmente para o fibrinogênio, mas também 
para o fator de Vw. 
• A ativação desse complexo constitui a via final comum da agregação plaquetária, porque o final da 
agregação plaquetária é a exteriorização da glicoproteína IIB/IIIA que faz com que o fibrinogênio ligue uma 
plaqueta na outra. Portanto, quando inibimos a glicoproteína IIB/IIIA inibimos a via final comum da 
agregação plaquetária. 
• Os medicamentos pertencentes a esta casse são usados apenas em pacientes com Síndrome Coronariana 
Aguda (SCA). 
 
OBS: Os outros medicamentos, tianopiridinas, pode ser utilizada no AVC: o clopidogrel apenas. Em AVC também não 
pode ser utilizado os inibidores de glicoproteína IIB/IIIA. 
 
• O emprego dos inibidores da GP IIB/IIIA está bem estabelecido nos pacientes submetidos a ICP, utilizada de 
forma sistêmica ou local. 
 
Os inibidores de GP IIB/IIIA serão utilizados em situações individualizadas. 
Quais situações são essas? 
Quando o paciente tem alta carga de trombos, outras complicações trombóticas. 
 
O hemodinâmicista (pessoa que faz o cateterismo), na hora que ele visualizar o trombo, dependendo da carga de 
trombo que encontra, ele irá utilizar esse medicamento e, esse medicamento pode ser utilizado no local ou ele pode 
colocar no trombo ou pode ser utilizado na veia. Portanto, não é um medicamento de uso rotineiro. 
 
Tathiane F. Alves TXIX – 5° semestre – 2020 
OBS: O emprego rotineiro desse medicamento pode aumentar a taxa de sangramento. 
O uso é individualizado durante o cateterismo e quem decide sobre isso é o hemodinâmicista. 
 
 
Tirofiban: 25mcg/kg 
Abciximab: 0,25mg/kg com manutenção de 0,125mg/kg/min por 12 horas endovenoso 
Eptifibatide: 180mcg/kg. Seguindo de 2mcg/kg/min, administrada durante um período máximo de 72 horas 
NÃO PRECISA SABER ESSES MEDICAMENTOS. 
 
AVC 
O Abciximab até foi testado em pacientes pós AVC, mas o estudo foi interrompido, porque precocemente por causa 
do maior numero de sangramentos no grupo que recebeu. Portanto não se utiliza. 
 
 
 Resumo: 
AAS 
Situações mais utilizadas: AVC e SCA 
TIENOPIRIDINAS 
AVC e SCA, 1° ticlopidina tem sua indicação, mas a principal é AAS, caso não tenha contraindicação, se não, é 
indicado clopidogrel. 
Ticagrelor e prasugrel: SCA com suas peculiaridades. 
INIBIDOR GP IIB/IIIA 
SCA apenas no momento do cateterismo pelo hemodinâmicista quando for avaliar a carga de trombo.