Biomicroscopia do segmento anterior

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Aula 4 – Biomicroscopia do segmento anterior
A gente vai avaliar além do olho, os anexos (cílios, pálpebras). O segmento anterior é formado conjuntiva, córnea, íris e cristalino, e o posterior é vítreo, retina e coroide. Usando a lâmpada de fenda, acoplando o tonômetro a gente consegue fazer a tonometria, o tonômetro que temos aqui é o de Goldmann que é o de hidentação, junto com o colírio de fluoresceína. E também com uma outra lente acessória a gente consegue fazer a gonioscopia.
A lâmpada de fenda é formada por 3 sistemas: um sistema microscópio, um sistema que é a fenda (iluminação), e um sistema que é a base que vai dar foco e aproximação. Quando a gente vê na fenda, a gente tem vários botões. Tem o joystick que vai colocar movimentação e foco. Tem um parafuso na base que ele fixa a base da lâmpada de fenda na mesa. Então nele você consegue soltar a lâmpada de fenda. Tem um botão que abre e fecha a fenda. Outro que tem haver com a inclinação, a lâmpada de fenda consegue ter uma inclinação de ate 30 graus. Em cima da lâmpada de fenda temos os filtros e tem um medidor em milímetros. La em baixo você pode aumentar ou diminuir o tamanho da fenda.
Sobre o sistema de iluminação, a imagem da fenda teria que ter a imagem mais brilhante e mais homogênea possível. Você pode regular o comprimento, a largura e a inclinação da luz. As lâmpadas podem ser convencionais ou alógenas. Você tem 2 espelhos acoplados. Os diafragmas que vai inclinar de 0 a 20 graus. E os filtros: cobalto que é o filtro azul que a gente vai avaliar pra fazer tonometria, pra avaliar o epitélio da córnea, o filme lacrimal, o BUT (break up time). O redfree que é o verde ele é mais pra camada de fibras nervosas, então quando você tiver na retina ou paciente com glaucoma que você quer avaliar a camada de fibras nervosas você usa essa luz. Existe um outro filtro que é o filtro de luz e calor, tende a melhorar a sua visualização num paciente que é fotossensível. 
No microscópio você tem a ocular que é aonde você está, que você regula com a sua dioptria e com a sua distância, tem as objetivas que é a que fica perto do paciente, o sistema de prisma, os canhoes das oculares, tem a magnificação da imagem e os tipos de iluminação que são 2: direta e indireta. Em cada uma você tem 2 tipos: focal e difusa. Sobre a iluminação direta: você tem o objeto observado e a iluminação sempre no mesmo plano, você ilumina o que você está vendo. A focal você divide em 4: paralelepípedo, corte ótico, pincel luminoso e microscopia especular. A difusa é a mais fácil. Quando você está com a lâmpada de fenda acoplada, você tem uma visão global das estruturas, consegue ver cílios, pálpebra, córnea, câmara anterior, pupila, íris, cristalino, é um estudo mais global. Sobre os tipos de iluminação direta focal existem o paralelepípedo que você faz uma fenda bem pequena e forma um paralelepípedo, e você vai estudar a posição das estruturas. A lâmpada de fenda e essas iluminações são mais pra estudar a córnea, o humor aquoso, você consegue delimitar em qual delimitação da córnea a lesão esta, etc. O corte ótico na verdade você diminui a espessura do paralelepípedo e você tem o perfil anterior e a linha do perfil posterior, e fica mais pra ver depressão, saliência e profundidade. O pincel luminoso você faz uma fenda pequena de 1,0x1,0, é melhor você fazer com a luz totalmente apagada, é mais pra você avaliar humor aquoso, celularidade, as vezes você tem proteína nesse humor aquoso, etc. a microscopia especular depende da qualidade da lâmpada de fenda, você forma um ângulo entre o braço de iluminação e o braço do microscópio maior que 60 graus, então teoricamente se você faz essa inclinação, num grande aumento e sempre monocular, você consegue visualizar a membrana de descernet e o endotélio. A córnea é uma camada transparente que tem varias camadas, o epitélio, o estroma e o endotélio. Entre o estroma e o endotélio tem a camada de descernet. E o endotélio é formado pelas células hexagonais que vão fazer a deturgencia da córnea e estão bem em contato com o humor aquoso. Se você consegue visualizar essas células é muito importante. 
A iluminação indireta é o contrário, você ilumina uma estrutura e vai olhar em outra estrutura. Existe a focal e a difusa. A difusa que vai subdividir em campos, que a gente chama de retro iluminação, então você ilumina atras pra ver o que está na frente. Se você ilumina a retina você vê o cristalino que está na frente. Se eu ilumino a íris eu vou ver o humor aquoso e a face posterior da córnea. Esse é mais utilizado pra avaliar paciente com conjuntivite. A conjuntiva brilha muito, então se você faz uma iluminação direta, a luz estoura, logo você não joga no mesmo lugar, você faz uma indireta focal, coloca a luz um pouco do lado que aí você tira esse estouro da iluminação. A indireta difusa que a gente chama de retro iluminação, você joga a luz atras pra avaliar uma estrutura que está na frente. O vermelho é o mais fácil. Você joga o feixe bem fino, não pode tocar na pupila, ela é melhor feita com o paciente em midríase. Você joga a luz na retina e vai avaliar o que está na frente. Sempre binocular em midríase e monocular quando está em miose. Às vezes você consegue só ver o reflexo vermelho, se você consegue ver, você consegue fazer retro iluminação. Dependendo do paciente, se tem a íris clara você consegue ver bem a face posterior da íris. O campo negro você joga a luz na periferia da córnea e vai focalizar o microscópio na córnea na lâmpada de fenda desacoplada. Você vai avaliar a córnea anterior. Você joga na periferia da córnea a luz lateral e avalia córnea anterior, pra avaliar lesão de epitélio. O campo amarelo você joga nas estruturas da íris e você avalia câmara anterior e principalmente a presença de flare, precipitados ceraticos, vasos e nervos corneanos, avalia córnea mais posterior e câmara anterior. E o campo branco é o cristalino, você joga o feixe luminoso no cristalino e avalia a parte anterior do próprio cristalino, humor aquoso, epitélio pigmentar da íris. É a melhor imagem pra ver catarata polar anterior, paciente que tem uveite e alteração pigmentar na capsula posterior do cristalino, etc.
Sobre as lentes acessórias você tem as lentes que são pré corneanas ou não contato que a gente usa pra fazer bio de fundo, a imagem é sempre invertida, corneanas ou lentes de contato basicamente existem lentes de contato que da pra fazer fundo de olho, mas essas a gente está falando da lente de goldmann que a gente faz gonioscopia. Essa lente tem um espelho central e 3 espelhos. O espelho central você consegue fazer fundo de olho com ele. Temos um espelho a 73 graus você avalia a periferia da retina. O outro espelho a 67 graus também avalia periferia da retina e base vítrea. O 3 espelho que é o pastelzinho que você avalia o seio camerular. Você tem que ficar girando a lente porque só o 3 que avalia o seio camerular. Você só consegue visualizar se o ângulo está aberto ou fechado, se é porque esta aposicional ou se está fechado o ângulo porque tem muita sinequia.
Então, colocou o paciente na lâmpada de fenda você vai avaliar: margem palpebral, cílios, ponto lacrimal, a melhor iluminação é a direta difusa e focal, então pode ter alterações inflamatórias, infecciosas, como blefarite, alterações das glândulas de meibomius, triquiase, distriquiase, que são malformações dos cílios, as vezes você tem fileira dupla de cílios (distriquiase), cílio nascendo tocando a córnea que é a triquiase, que pode causar queixa de incomodo, irritação, ai você pode pingar a fluoresceína e pode ter alterações. E o corte ótico pra avaliar o ponto lacrimal, então geralmente você pinga o colírio de fluoresceína conseguindo ver se ele está pérvio.
Conjuntiva e esclera a gente usa iluminação direta difusa e focal e a indireta difusa e focal. Depende muito do paciente. O reflexo brilhante as vezes pode atrapalhar, então o indireto pode ajudar mais. Você tem 3 conjuntivas: conjuntiva bulbar, você pede pro paciente olhar pros campos e avalia o lado oposto, e sempre quandovocê for avaliar o fórnice conjuntival você tem que everter a pálpebra com a ajuda de cotonete. O que é importante na conjuntiva são os 2/4 centrais. Temos duas alterações importantes que é a hipertrofia folicular e a papilar, que são alterações da conjuntiva e podem estar presentes na conjuntivite. A papila ela é uma projeção e ela é mais gordinha, e ela tem uma umbilicação central que é um vaso. O folículo o vaso é na base, não é no meio da lesão, ajuda a diferenciar. E ele tende a ser mais branco, amarelado, mas é mais difícil identificar. 
Outras alterações são as membranas e as pseudomembranas que são depósitos de fibrinas que vão estar aderidos no epitélio. Tem muita relação com conjuntivite adenoviral. A diferença entre elas é que a verdadeira é mais intensa, então quando você retira ela sangra, e a pseudomembrana é menos aderida, então quando você retira não sangra. É uma complicação da conjuntivite adenoviral. Você tem que entrar com corticoide, mesmo sendo adenoviral. Não adianta só tratar e não tirar toda a membrana. Você tem que ver o paciente dia sim e dia não. Sempre everter a pálpebra porque o melhor local que ela aparece é na pálpebra superior. Existe uma outra complicação que são os depósitos subepiteliais, mas eles são mais tardios, as vezes o paciente já está melhorando da conjuntivite e ele aparece. Também tem que tratar com corticoide. Secreção da conjuntiva é importante ver se é aquosa, purulenta, mucopurulenta, etc. a viral é sempre mais folículo e a bacteriana é sempre mais papila. PARA LEMBRAR: PAPILA. P DE PUS E A DE ALERGIA. viral e clamídia da mais folículo. A membrana é bem comum em conjuntivite adenoviral e por strepto beta hemolítico. 
Sobre o filme lacrimal, ele é melhor avaliado com o colírio de fluoresceína. Ele tem varias camadas e cada uma é produzida em um local. A gente tem a produção nas glândulas principal e acessória, nas glândulas de meibomio e nas células caliciformes, que vão produzir a parte aquosa, lipídica e a parte mucinosa do filme lacrimal. A gente avalia volume, quantidade, qualidade do filme lacrimal, produção e drenagem. Na lâmpada de fenda a gente consegue fazer dois testes: o primeiro teste é o break up time que a gente pinga o colírio de fluoresceína, utiliza o filtro de cobalto, colocar uma iluminação bem difusa e pedir pro paciente piscar. Aí pede pro paciente não piscar mais e você vai avaliar a rotura do filme lacrimal. Em quanto tempo ele quebra. O normal é quebrar entre 10 e 35 segundos. Quando quebra em menor tempo do que 10 segundos é indicativo de olho seco. Quando quebra em menos que 5 segundos é quase certo de dar o diagnostico de olho seco. Aí você vai investigar a causa desse olho seco, é disfunção da glândula de meibomius? É disfunção de produção ou tem alguma disfunção de célula caliciforme? O mais comum é um olho seco evaporativo, que o filme lacrimal evapora muito rápido, normalmente relacionado a blefarite. Existe um outro teste que é o teste de rosa bengala ou lisamina verde, você faz exatamente a mesma coisa, a única diferença é que a rosa bengala arde muito. Ela é melhor pro paciente a lisamina verde. Você vai pingar na região do fórnice inferior, vai observar a presença do corante. E tem as escalas que você divide em temporal, nasal. Cada um vai ter 0 a 3 pontos. Maior que 4 você já tem um teste positivo que é indicativo de olho seco. 
A córnea tem as camadas dela. Pra avaliar o epitélio a melhor luz é a difusa junto com a fluoresceína você vai avaliar a integridade do EPR, se tem alguma ulcera, você também avalia profundidade, infiltrados subepiteliais, o estroma você usa o paralelepípedo e o corte ótico. E a membrana de descernet e o endotélio a melhor forma é a microscopia especular. 
Temos um halo esbranquiçado ao redor da córnea que é o halo senil, tem alguns depósitos como o anel de kayser flecher. Podemos ver ceratopatia em faixa, precipitados ceraticos. E pra avaliar câmara anterior, eventualmente você tem células, proteínas, você consegue avaliar com o pincel luminoso.
A pupila você vai avaliar com iluminação direta difusa, pra avaliar reflexo luminoso. E íris você avalia com paralelepípedo e corte ótico, e campo vermelho as vezes você não vê nada, mas as vezes se for paciente albino, com a íris muito clara, você consegue visualizar alguns defeitos.
Cristalino a gente avalia bastante, a alteração mais importante é a catarata. Existem outras alterações quando tem ectopia do cristalino, quando ele não está no lugar certo, algumas alterações da forma dele, etc. o melhor exame é sempre em midríase pra você o avaliar como um todo. Iluminação direta difusa, focal, paralelepípedo e corte ótico, e iluminação tipo campo vermelho. As iluminações diretas difusas paralelepípedo a catarata cortical e a nuclear. Temos a síndrome de pseudoesfoliação quando a capsula anterior do cristalino é furfurácea.
Temos 3 tipos de catarata: nuclear, cortical e subcapsular posterior. a nuclear e a cortical você avalia com a paralelepípedo ou corte ótico, você vai angulando a lâmpada de fenda e visualizando as cores do cristalino. E a subcapsular posterior que é o campo vermelho, você avalia com a luz vindo de trás e avalia uma opacidade vinda de trás. E a cortical são aquelas projeções laterais, as vezes você vai ver um reflexo. A subcapsular posterior aquela que vai fechando. A polar é uma adesão na capsula posterior.