PELE E ANEXOS

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PELE E ANEXOS – ACNE
· HISTOLOGIA:
A pele recobre a superfície do corpo, sendo constituída por uma porção epitelial de origem ectodérmica, a epiderme, e uma porção conjuntiva de origem mesodérmica, a derme. Dependendo da espessura da epiderme, distinguem-se a pele fina e a espessa. A pele espessa é encontrada na palma das mãos, na planta dos pés e em algumas articulações. O restante do corpo é protegido por pele fina. Abaixo e em continuidade com a derme encontra-se a hipoderme ou tecido celular subcutâneo, que não faz parte da pele, apenas lhe serve de união com os órgãos subjacentes. A hipoderme é um tecido conjuntivo frouxo que pode conter muitas células adiposas, constituindo o paniculo adíposo.
A pele é um dos maiores órgãos, alcançando 16% do peso corporal, e desempenha múltiplas funções. Graças à camada queratinizada da epiderme, protege o organismo contra desidratação e atrito. Por meio de suas terminações nervosas sensoriaís, recebe constantemente informações sobre o ambiente e as envia para o sistema nervoso central.
Graças a seus vasos sanguíneos, glândulas e tecido adiposo, colabora com a termorregulação do corpo. Suas glândulas sudoríparas participam da termorregulação e da excreção de várias substâncias. Um pigmento que é produzido e acumulado na epiderme, a melanina, tem função protetora contra os raios ultravioleta. Na pele se forma vitamina D3 pela ação da radiação ultravioleta do sol sobre precursores sintetizados no organismo. Apresenta ainda células do sistema imunitário, que atuam contra a invasão de microrganismos.
A junção entre a epiderme e a derme é irregular. A derme tem projeções, as papilas dérmicas, que se encaixam em reentrâncias da epiderme, as cristas epidérmicas, aumentando a coesão entre essas duas camadas. Pelos, unhas e glândulas sudoríparas, sebáceas e mamárias são estruturas anexas da pele.
· EPIDERME:
É constituída por epitélio estratificado pavimentoso queratinizado.
As células mais abundantes nesse epitélio são os queratinócitos.
A epiderme apresenta ainda três tipos de células: os melanócitos, as células de Langerhans e as de Merlcel. 
A espessura e a estrutura da epiderme variam com o local estudado, sendo mais espessa e complexa na palma das mãos, na planta dos pés e em algumas articulações. Nessas regiões, a espessura chega até a 1,5 mm e apresenta, vista da derme para a superfície, cinco camadas - basal, espinhosa, granulosa, lúcida e córnea - descritas a seguir.
A camada basal é constituída por células prismáticas ou cuboides, basófilas, que repousam sobre a membrana basal que separa a epiderme da derme. A camada basal, rica em células-tronco (stem cells) da epiderme, é também chamada de germinativa. Apresenta intensa atividade mitótica, sendo responsável, junto com a camada seguínte (camada espinhosa), pela constante renovação da epiderme. Calcula-se que a epiderme humana se renove a cada 15 a 30 dias, dependendo principalmente do local e da idade da pessoa.
As células da camada basal contêm filamentos intermediários de queratina, que se tornam mais numerosos à medida que a célula avança para a superfície. 
A camada espinhosa é formada por células cuboides ou ligeiramente achatadas, de núcleo central, citoplasma com curtas expansões que contêm feixes de filamentos de queratina (tonofilamentos). Essas expansões citoplasmáticas se aproximam e se mantêm unidas com as das células adjacentes por meio de desmossomos, o que confere a cada célula um aspecto espinhoso.
Ao microscópio eletrônico verifica-se que os tonofilamentos terminam inserindo -se nos espessamentos citoplasmáticos (attachment plates) dos desmossomos.
Os filamentos de queratina e os desmossomos têm importante papel na manutenção da coesão entre as células da epiderme e na resistência ao atrito. Na camada espinhosa também existem células -tronco dos queratinócitos, e as mitoses ocorrem na camada basal e, em menor número, na
camada espinhosa.
A camada granulosa tem apenas 3 a 5 fileiras de células poligonais achatadas, núcleo central e citoplasma carregado de grânulos basófilos, chamados grânulos de querato-hialina, que não são envolvidos por membrana. Esses grânulos contêm uma proteína rica em histidina fosforilada e também proteínas contendo cistina.
Os numerosos grupamentos fosfato dessa histidina são responsáveis pela basofilia da querato-hialina. Outra característica das células da camada granulosa, que somente pode ser visualizada ao microscópio eletrônico, são os grânulos lamelares, com 0,1 a 0,3 μ.m , que contêm discos lamelares formados por bican1adas lipídicas e são envoltos por membrana. Esses grânulos se fundem com a membrana plasmática e expulsam seu conteúdo para o espaço intercelular da camada granulosa, onde o material lipídico se deposita, contribuindo para a formação de uma barreira contra a penetração d e substâncias e para tornar a pele impermeável à água, impedindo a desidratação do organismo. Durante a evolução, esse impermeabilizante epidérmico surgiu nos répteis, e esse foi um evento importante para tornar possível a vida fora da água.
A camada lúcida, mais evidente na pele espessa, é constituída por uma delgada camada de células achatadas, eosinófilas e translúcidas, cujos núcleos e organelas citoplasmáticas foram digeridos por enzimas dos lisossomos e desapareceram. O citoplasma apresenta numerosos fila mentos de queratina, compactados e envolvidos por material elétron- denso. Ainda se podem ver desmossomos entre as células.
A camada córnea tem espessura muito variável e é constituída por células achatadas, mortas e sem núcleo. O citoplasma dessas células apresenta-se repleto de queratina. A queratina contém, pelo menos, seis polipeptidios diferentes, com peso molecular entre 40 e 70 kDa. A composição dos tonofilamentos se modifica à medida que os queratinócitos se diferenciam. As células da
camada basal apresentam queratinas de baixo peso molecular, enquanto os queratinócitos mais diferenciados sintetizam queratinas de peso molecular maior. Na camada córnea os tonofilamentos se aglutinam junto com uma matriz formada pelos grânulos de querato-hialina. Nessa etapa da
diferenciação, os queratinócitos estão transformados em placas sem vida e descamam continuamente.
A descrição da epiderme citada corresponde à epiderme na sua maior complexidade, que é encontrada na pele espessa. Na pele fina, a epiderme é mais simples, faltando frequentemente as camadas granulosa e lúcida e apresentando uma camada córnea muito reduzida.
>> Melanócitos
A cor da pele se deve a vários fatores. Os de maior importância sâo: seu conteúdo em melanina e caroteno, a quantidade de capilares na derme e a cor do sangue nesses capilares. A pigmentação da pele é regulada por fatores genéticos, ambientais e endócrinos que modulam a quantidade, o tipo e a distribuição de mela ninas na pele, nos pelos e olhos.
A melanina é um pigmento de cor marrom-escura, produzido pelos melanócitos, que se encontram na junção da derme com a epiderme ou entre os queratinócitos da camada basal da epiderme. Os melanócitos são células que se originam das cristas neurais do embrião e invadem a pele entre a 12 e a 14 semana da vida intrauterina. Apresentam citoplasma globoso, de onde partem prolongamentos que penetram as reentrâncias das células das camadas basal e espinhosa e transferem os grânulos de melanina para as células dessas camadas. Os melanócitos não formam desmossomos com os queratinócitos, mas se prendem à membrana basal por meio de
hemidesmossomos.
A melanina é sintetizada nos melanócitos com a participação da enzima tirosinase. Em razão da ação dessa enzima, o aminoácido tirosina é transformado primeiro em 3,4-di-hidroxifenilalanina (dopa). A tirosinase também age na dopa, produzindo dopa-quinona, que, após várias transformações, converte-se em melanina. A tirosinase é sintetizada nos polirribossomos, introduzida nas cisternas do retículo endoplasmático granuloso e acumulada em vesículas formadas no complexo de Golgi. É nessas vesículas (melanossomos) que se inicia a síntese da melanina. Inicialmente coexistemmelanina e tirosinase nos melanossomos. Quando cessa a síntese de melanina, o melanossomo está repleto de melanina e perde sua atividade tirosinásica, recebendo, então, o nome de grânulo de melanina.
Uma vez formados, os grânulos de melanina migram pelos prolongamentos dos melanócitos e são injetados, por mecanismo pouco conhecido, no citoplasma dos queratinócitos, que funcionam como depósitos de melanina e contêm maior quantidade desse pigmento do que os melanócitos. Os grânulos de melanina se fundem com os lisossomos dos queratinócitos, e, por isso, as células mais superficiais da epiderme não têm melanina. Nas células epiteliais os grânulos de melanina localizam-se em posição supranuclear. Nessa localização, oferecem proteção máxima ao DNA contra os efeitos prejudiciais da radiação solar.
O bronzeamento da pele por exposição à luz do sol ocorre inicialmente em razão do escurecimento da melanina preexistente e da aceleração da transferência de melanina para os queratinócitos. Em uma segunda etapa, a síntese da melanina é aumentada. <<
· DERME:
É o tecido conjuntivo em que se apoia a epiderme e une a pele ao tecido subcutâneo ou hipoderme. A derme apresenta espessura variável de acordo com a região observada, alcançando um máximo de 3 mm na planta do pé. Sua superfície externa é irregular, observando-se saliências, as papilas dérmicas, que acompanham as reentrâncias correspondentes da epiderme. As papilas aumentam a área de contato da derme com a epiderme, reforçando a união entre essas duas camadas. As papilas são mais frequentes nas zonas sujeitas a pressões e atritos. 
A derme é constituída por duas camadas, de limites pouco distintos: a papilar, superficial, e a reticular, mais profunda.
A camada papilar é delgada, constituída por tecido conjuntivo frouxo que forma as papilas dérmicas. Nesta
camada foram descritas fibrilas especiais de colágeno, que se inserem por um lado na membrana basal e pelo outro
penetram profundamente a derme. Essas fibrilas contribuem para prender a derme à epiderme. Os pequenos vasos sanguíneos observados nessa camada são responsáveis pela nutrição e oxigenação da epiderme.
A camada reticular é mais espessa, constituída por tecido conjuntivo denso. Ambas as camadas contêm muitas fibras do sistema elástico, responsáveis, em parte, pela elasticidade da pele.
Além dos vasos sanguíneos e linfáticos, e dos nervos, também são encontradas na derme as seguintes estruturas, deriva das da epiderme: folículos pilosos, glândulas sebáceas e glândulas sudoríparas.
· HIPODERME:
É formada por tecido conjuntivo frouxo, que une de maneira pouco firme a derme aos órgãos subjacentes. É a camada responsável pelo deslizamento da pele sobre as estruturas nas quais se apoia. 
Dependendo da região e do grau de nutrição do organismo, a hipoderme pode ter uma camada variável de tecido adiposo que, quando desenvolvida, constitui o panículo adiposo. O panículo adiposo modela o corpo, é uma reserva de energia e proporciona proteção contra o frio (a gordura é bom isolante térmico). 
· VASOS E RECEPTORES SENSORIAIS DA PELE
Os vasos arteriais que suprem a pele formam dois plexos: um que se situa no limite entre a derme e a hipoderme e o outro entre as camadas reticular e papilar. Deste último plexo partem finos ramos para as papilas dérmicas. Cada papila tem uma única alça vascular, com um ramo arterial ascendente e um venoso descendente.
Existem três plexos venosos na pele: dois nas posições descritas para as artérias e mais um na região média da derme. Encontram-se frequentemente, na pele, anastomoses arteriovenosas comglomus, que têm papel importante nos mecanismos de termorregulação.
O sistema de vasos linfáticos inicia-se nas papilas dérmicas como capilares em fundo cego, que convergem para um plexo entre as camadas papilar e reticular. Desse plexo partem ramos para outro plexo localizado no limite da derme com a hipoderme; portanto, na mesma localização dos vasos sanguíneos arteriais descritos anteriormente.
Uma das funções mais importantes da pele, graças à sua grande extensão e à sua abundante inervação sensorial, é receber estímulos do meio ambiente. A pele é o receptor sensorial mais extenso do organismo. Além das numerosas terminações nervosas livres localizadas na epiderme, folículos pilosos e glândulas, existem receptores encapsulados e não encapsulados na derme e na hipoderme, sendo mais frequentes nas papilas dérmicas. As terminações nervosas livres são sensíveis ao toque e à pressão (receptores táteis), bem como a variações de temperatura, dor, coceira e outras sensações. Os receptores encapsulados são os corpúsculos de Ruffini, Vater- Pacini, Meissner e Krause. Há evidências que mostram que os corpúsculos mencionados não são necessários para a sensibilidade cutânea. 
Muitas áreas da pele são desprovidas desses corpúsculos, porém têm sensibilidade. No entanto, quando são encontrados, eles funcionam como mecanorreceptores. Os corpúsculos de Vater-Pacini e os de Ruffini são encontrados também no tecido conjuntivo de órgãos situados nas partes profundas do corpo, em que provavelmente são sensíveis aos movimentos dos órgãos e às pressões de uns órgãos sobre os outros.
· PELOS:
Os pelos são estruturas delgadas e queratinizadas, que se desenvolvem a partir de uma invaginação
de epiderme. A cor, o tamanho e a disposição deles variam de acordo com a cor da pele e a região do corpo. São observados em praticamente toda a superfície corporal, com exceção de algumas regiões bem delimitadas. Os pelos são estruturas que crescem descontinuamente, intercalando fases de repouso com fases de crescimento. A duração das fases de repouso e crescimento é variável de uma região para outra. No couro cabeludo, por exemplo, a fase de crescimento é muito longa, durando vários anos, enquanto a fase de repouso é da ordem de 3 meses. As características dos pelos de determinadas regiões do corpo (face e região pubiana) são influenciadas por hormônios, principalmente os hormônios sexuais.
Cada pelo se origina de uma invaginação da epiderme, o folículo piloso, que, no pelo em
fase de crescimento, apresenta-se com uma dilatação terminal, o bulbo piloso, em cujo centro se observa uma
papila dérmica. As células que recobrem a papila dérmica formam a raiz do pelo, de onde emerge o eixo do pelo. Na fase de crescimento, as células da raiz multiplicam-se e diferenciam-se em vários tipos celulares.
Em certos tipos de pelos grossos as células centrais da raiz produzem células grandes, vacuolizadas e fracamente queratinizadas, que formam a medula do pelo.
Ao redor da medula diferenciam-se células mais queratinizadas e dispostas compactamente, formando o córtex do
pelo. Células mais periféricas formam a cutícula do pelo, constituída por células fortemente queratinizadas que se
dispõem envolvendo o córtex como escamas. Finalmente, das células epiteliais mais periféricas de todas, originam-se duas bainhas epiteliais (uma interna e outra externa), que envolvem o eixo do pelo na sua porção inicial. A bainha
externa se continua com o epitélio da epiderme, enquanto a interna desaparece na altura da região onde desembocam as glândulas sebáceas no folículo. Separando o folículo piloso do tecido conjuntivo que o envolve, encontra-se uma membrana basal muito desenvolvida que recebe o nome de membrana vítrea. O conjuntivo que envolve o folículo apresenta-se mais espesso, formando a bainha conjuntiva do folículo piloso. Dispostos obliquamente e inseridos de um lado nessa bainha e do outro na camada papilar da derme encontram-se os músculos eretores dos pelos, cuja contração puxa o pelo para uma posição mais vertical, tornando-o eriçado.
A cor do pelo depende dos melanócitos localizados entre a papila e o epitélio da raiz do pelo, que fornecem melanina às células do córtex e da medula do pelo, por processo semelhante ao que ocorre na epiderme.
Embora o processo de queratinização na epiderme e no pelo pareçam semelhantes, eles diferem em alguns aspectos:
• enquanto a epiderme produz uma camada superficial de células mortas contendo queratinarelativamente mole, com pouca adesividade e que se descama continuamente, no pelo acontece o oposto. Os pelos têm uma estrutura compacta constituída de queratina mais dura;
• Na epiderme, o processo de diferenciação e queratinização é contínuo e tem lugar sobre toda a superfície. No pelo, ele é intermitente e localizado no bulbo piloso. A papila do p elo tem ação indutiva sobre o epitélio que o recobre, o que explica a ausência de pelos quando ocorre a destruição da papila;
• Enquanto na epiderme as células se diferenciam de modo uniforme, resultando na camada córnea, as células epiteliais da raiz do pelo diferenciam-se em múltiplos tipos celulares, cada qual com sua ultraestrutura, histoquímica e funções características. A atividade mitótica das células dos folículos dos pelos é influenciada pelos hormônios androgênicos (hormônios masculinos).
UNHAS:
As unhas são placas de células queratinizadas localizadas na superfície dorsal das falanges terminais dos dedos. A porção proximal da unha é chamada de raiz da unha. O epitélio da dobra de pele que cobre a raiz da unha consiste nas camadas usuais da epiderme. A camada córnea desse epitélio forma a cutícula da unha .É na raiz da unha que se observa a sua formação, graças a um processo de proliferação e diferenciação das células epiteliais aí colocadas, que gradualmente se queratinizam, formando uma placa córnea.
A unha é constituída essencialmente por escamas córneas compactas, fortemente aderidas umas às outras. Elas crescem deslizando sobre o leito ungueal, que tem estrutura típica de pele e não participa na firmação da unha. A transparência da unha e a pequena espessura do epitélio do leito ungueal possibilitam observar a cor do sangue dos vasos da derme, constituindo uma maneira de se avaliar a oxigenação do sangue.
· GLÂNDULAS:
		SEBÁCEAS: As glândulas sebáceas situam-se na derme e os seus ductos, revestidos por epitélio estratificado, geralmente desembocam nos foliculos pilosos. Em algumas regiões (lábio, mamilos, glande e pequenos lábios da vagina), porém, os ductos abrem-se diretamente na superfície da pele. A pele da palma das mãos e a da planta dos pés não têm glândulas sebáceas. As glândulas sebáceas são acinosas e geralmente vários ácinos desembocam em um dueto curto. Os ácinos apresentam-se formados por uma camada externa de células epiteliais achatadas que repousam sobre urna membrana basal. Essas células proliferam e diferenciam-se em células arredondadas, que acumulam no citoplasma o produto de secreção, de natureza lipídica. Os núcleos tornam-se gradualmente condensados e desaparecem. As células mais centrais do ácino morrem e se rompem, formando a secreção sebácea. A atividade secretora dessas glândulas é muito pequena até a puberdade, quando é estimulada pelos hormônios sexuais. As glândulas sebáceas são um exemplo de glândula holócrina, pois a formação da secreção resulta na morte das células. A secreção sebácea é uma mistura complexa de lipídios que contém triglicerídios, ácidos graxos livres, colesterol e ésteres de colesterol. 
>>A secreção sebácea é contínua e muito aumentada na puberdade em consequência da produção acelerada de hormônios sexuais. Qualquer distúrbio no fluxo da secreção sebácea para a superfície da epiderme pode provocar uma inflamação crônica nos ductos obstruídos, denominada acne. Embora possa ocorrer em qualquer idade, exceto na infância, a acne é muito mais frequente na puberdade. <<
SUDORÍPARAS: As glândulas sudoríparas merócrinas são muito numerosas e encontradas em toda a
pele, excetuando- se certas regiões, como a glande. Essas glândulas são tubulosas simples enoveladas, cujos duetos se abrem na superfície da pele. Os duetos não se ramificam e têm menor diâmetro do que a porção secretora, que se encontra na derme. As células secretoras são piramidais e entre elas e a membrana basal estão localizadas as células mioepiteliais, que ajudam a expulsar o produto de secreção. Nessas glândulas existem dois tipos de células secretoras, as células escuras e as células claras.
As escuras são adjacentes ao lúmen e as claras localizam-se entre as células escuras e as mioepiteliais. O ápice das células escuras apresenta muitos grânulos de secreção que contêm glicoproteínas, e o citoplasma é rico em retículo
endoplasmático granuloso. As células claras não contêm grânulos de secreção e são pobres em retículo endoplasmático granuloso, mas contêm muitas mitocôndrias. Entre elas existem delgados espaços intercelulares (canalículos).
As células claras apresentam muitas dobras da membrana plasmática, uma característica das células que participam
do transporte transepitelial de fluido e sais.
Essas características estruturais sugerem que a função das células claras seja produzir a parte aquosa do suor. O ducto da glândula abre-se na superfície da pele e segue um curso em hélice ao atravessar a epiderme.
Apresenta-se constituído por epitélio cúbico estratificado (duas camadas de células) que repousa sobre a membrana basal. As células da camada mais externa do revestimento dos duetos, em contato com a membrana basal, apresentam invaginações da membrana plasmática e citoplasma rico em mitocôndrias, que são aspectos característicos de células que transportam íons e água.
O suor secretado por essas glândulas é uma solução extremamente diluída, que contém pouquíssima proteína, além de sódio, potássio, cloreto, ureia, amônia e ácido úrico. O seu teor de Na+ (85 mEq/f.) é muito menor do que o do sangue (144 mEq/t). Os duetos excretores absorvem Na+, que é devolvido ao sangue, evitando a perda excessiva desse íon. O fluido encontrado no lúmen das glândulas sudoríparas é essencialmente um ultrafiltrado do plasma sanguíneo, derivado dos abundantes capilares localizados em volta das porções secretoras. Ao alcançar a superfície da pele, o suor se evapora, fazendo baixar a temperatura corporal. Os catabólitos encontrados no suor mostram que as glândulas sudoríparas participam da excreção de substâncias inúteis para o organismo.
Além das glândulas sudoríparas merócrinas, descritas anteriormente, existem nas axilas, nas regiões perianal e
pubiana, bem como na aréola mamária glândulas de maior tamanho (3 a 5 mm) com partes secretoras muito dilatadas, as glândulas sudoríparas apócrinas, localizadas na derme e na hipoderme. Há fortes indicações de que essas glândulas secretam pelo processo merócrino, porém o nome de glândulas sudoríparas apócrinas tornou-se consagrado pelo uso.
Os ductos das glândulas apócrinas desembocam em um folículo piloso e o lúmen de suas partes secretoras é dilatado. A secreção dessas glândulas é ligeiramente viscosa e inodora, mas adquire um odor desagradável e característico, pela ação das bactérias da pele. Na mulher, as glândulas apócrinas axilares passam por alterações durante o ciclo menstrual. As glândulas apócrinas são inervadas por fibras adrenérgicas, enquanto as merócrinas o são por fibras colinérgicas.
As glândulas de Moll da margem das pálpebras e as de cerume do ouvido são glândulas sudoríparas modificadas. 
· ANATOMIA:
A pele (L. integumentum, revestimento) é facilmente acessível e é um dos melhores indicadores da saúde geral; por isso, é importante observá-la com atenção durante o exame físico. É incluída no diagnóstico diferencial de quase todas as doenças. A pele propicia:
- Proteção do corpo contra os efeitos ambientais, como escoriações, perda de líquido, substâncias prejudiciais, radiação ultravioleta e microrganismos invasores
- Contenção das estruturas do corpo (p. ex., tecidos e órgãos) e de substâncias vitais (principalmente líquidos
extracelulares), evitando a desidratação, que pode ser grave em caso de lesões cutâneas extensas (p. ex., queimaduras)
- Regulação do calor mediante a evaporação do suor e/ou a dilatação ou constrição dos vasos sanguíneos superficiais.
- Sensibilidade (p. ex., dor) por meio de nervos superficiais e suas terminações sensitivas
- Síntese e armazenamento de vitamina D.
A pele, o maior órgão do corpo, é formada pela epiderme, uma camada celular superficial, e peladerme, uma camada profunda de tecido conjuntivo.
A epiderme é um epitélio queratinizado — isto é, tem uma camada superficial córnea e resistente, que forma uma superfície externa protetora sobre a camada basal ou profunda, regenerativa e pigmentada. A epiderme não tem vasos sanguíneos nem linfáticos. A epiderme avascular é nutrida pela derme vascularizada subjacente. A derme é irrigada por artérias que entram em sua superfície profunda para formar um plexo cutâneo de artérias que se anastomosam. A pele também tem terminações nervosas aferentes sensíveis ao tato, irritação (dor) e temperatura. A maioria das terminações nervosas está situada na derme, mas algumas penetram a epiderme.
A derme é uma camada densa de fibras colágenas e elásticas entrelaçadas. Essas fibras proporcionam o tônus cutâneo e são responsáveis pela resistência e firmeza da pele. A derme dos animais é retirada e curtida para produzir o couro. Embora os feixes de fibras colágenas na derme sigam em todas as direções para formar um tecido firme, semelhante ao feltro, em um local específico a maioria das fibras segue na mesma direção. O padrão predominante de fibras colágenas determina a tensão característica e as rugas na pele.
As linhas de clivagem (também chamadas de linhas de tensão ou linhas de Langer) tendem a ser longitudinalmente espirais nos membros e transversais no pescoço e no tronco. As linhas de clivagem nos cotovelos, joelhos, tornozelos e punhos são paralelas às pregas transversais que surgem quando os membros são fletidos. As fibras elásticas da derme sofrem deterioração com a idade e não são substituídas; consequentemente, a pele das pessoas idosas apresenta rugas e flacidez à medida que perde a elasticidade. A pele também contém muitas estruturas especializadas. A camada profunda da derme contém folículos pilosos, associados a músculos lisos eretores e glândulas sebáceas. A contração dos músculos eretores dos pelos causa ereção dos pelos, deixando a pele arrepiada. Em geral, os folículos pilosos são inclinados para um lado, e há várias glândulas sebáceas no lado para o qual o pelo “aponta” ao emergir da pele. Assim, a contração dos músculos eretores deixa os pelos
mais retos, comprimindo as glândulas sebáceas e facilitando a liberação de sua secreção oleosa na superfície cutânea. A evaporação da secreção aquosa (suor) das glândulas sudoríferas da pele é um mecanismo termorregulador para perda de calor (resfriamento). As pequenas artérias (arteríolas) da derme também participam da perda ou retenção do calor corporal. Elas se dilatam para encher os leitos capilares superficiais e irradiar calor (a pele fica vermelha) ou contraem-se para minimizar a perda de calor na superfície (a pele fica azulada, principalmente nos lábios e nas pontas dos dedos das mãos).
Outras estruturas ou derivados da pele incluem os pelos, as unhas (dos pés e das mãos), as glândulas mamárias e o esmalte dos dentes.
Situado entre a pele sobrejacente (derme) e a fáscia muscular subjacente, a tela subcutânea (fáscia superficial) é formada principalmente por tecido conjuntivo frouxo e depósito de gordura, contém glândulas sudoríferas, vasos sanguíneos superficiais, vasos linfáticos e nervos cutâneos. As estruturas neurovasculares seguem na tela subcutânea, distribuindo apenas seus ramos terminais para a pele.
A tela subcutânea é responsável pela maior parte do reservatório de gordura do corpo, assim sua espessura varia muito, dependendo do estado nutricional da pessoa. Além disso, a distribuição da tela subcutânea é muito variável em diferentes locais no mesmo indivíduo. Compare, por exemplo, a relativa abundância da tela subcutânea evidente pela espessura da prega cutânea que pode ser pinçada na cintura ou nas coxas com a parte anteromedial da perna (a margem anterior da tíbia) ou o dorso da mão; essas duas regiões quase não têm tela subcutânea. Reflita também sobre a diferente distribuição da tela subcutânea e da gordura nos sexos masculino e feminino: em mulheres maduras, o acúmulo tende a ocorrer nas mamas e nas coxas, ao passo que nos homens, a gordura subcutânea acumula-se na parede abdominal inferior. A tela subcutânea participa da termorregulação, funcionando como isolamento e retendo calor no centro do corpo. Também oferece acolchoamento que protege a pele da compressão pelas proeminências ósseas, como nas nádegas.
Os retináculos da pele, faixas fibrosas numerosas e pequenas, estendem-se através da tela subcutânea e fixam a superfície profunda da derme à fáscia profunda subjacente. O comprimento e a densidade desses ligamentos
determinam a mobilidade da pele sobre estruturas profundas. A pele é mais móvel nas áreas onde os ligamentos são mais longos e esparsos, como o dorso da mão. Nos locais onde os ligamentos são curtos e abundantes, a pele está
firmemente fixada à fáscia profunda subjacente, como nas palmas das mãos e plantas dos pés. Na dissecção, a
retirada da pele nas áreas em que os retináculos da pele são curtos e abundantes requer o uso de um bisturi afiado. Os retináculos da pele são longos mas particularmente bem desenvolvidos nas mamas, onde formam ligamentos suspensores para sustentação do peso. 
· FUNÇÕES DA PELE:
Graças à arquitetura e às propriedades físicas, químicas e biológicas de suas várias estruturas, a pele,
como membrana envolvente e isolante, é um órgão que pode executar múltiplas funções:
ƒ. Proteção – constitui a barreira de proteção à penetração de agentes externos de qualquer natureza e, ao mesmo tempo, impede perdas de água, eletrólitos e outras substâncias do meio interno.
ƒ. Proteção imunológica – a pele, graças à presença de células imunologicamente ativas, é um órgão de grande atividade imunológica, onde atuam intensamente os componentes da imunidade humoral e celular.
ƒ. Termorregulação – graças à sudorese, constrição e dilatação da rede vascular cutânea, a pele processa o controle homeostático da temperatura orgânica.
ƒ. Percepção – por meio da complexa e especializada rede nervosa cutânea, a pele é o órgão receptor sensitivo do calor, do frio, da dor e do tato.
ƒ. Secreção – a secreção sebácea é importante para a manutenção eutrófica da própria pele, particularmente da camada córnea, evitando a perda de água. Além disso, o sebo tem propriedades antimicrobianas e contém substâncias precursoras da vitamina D. Quanto às glândulas sudoríparas, a eliminação de restos metabólicos não tem valor como função excretora.
Essas funções gerais da pele dependerão da participação de seus vários componentes por meio de suas
propriedades, ainda incompletamente conhecidas. Assim, na função protetora da pele, a camada córnea tem importância relevante, constituindo-se em interfase entre o organismo e o meio ambiente, graças às suas várias
propriedades: impermeabilidade relativa à água e eletrólitos, ao evitar perdas hídricas e eletrolíticas, bem como
ao limitar a penetração de substâncias exógenas; resistência relativa a agentes danosos corrosivos; alta impedância
elétrica, que restringe a passagem de corrente elétrica pela pele; superfície relativamente seca, retardando a proliferação de microrganismos; quimicamente, representa uma membrana limitadora à passagem de
moléculas.
Outro importante aspecto da função protetora da pele está no obstáculo que representa à ação de radiações
ultravioleta, graças, especialmente, às unidades epidermomelânicas, produtoras e distribuidoras de melanina por meio da epiderme.
A principal função da melanina é proteger a pele das radiações ultravioleta do sol pela absorção da energia
irradiante. Os melanócitos não só absorvem, como também difundem a radiação ultravioleta.
O controle da produção de melanina é exercido por três fatores principais:
1. Genético – explica variações raciais e patológicas, como o albinismo.
2. Ambiental – interfere por meio da quantidade de energia radiante ambiental e das substâncias químicas sobre a pele.
3. Hormonal – hormônios da hipófise e da epífise. O hormônio estimulador dos melanócitos (MSH), também conhecido como intermedina (segregado pela “pars intermedia”da hipófise), promove dispersão
de grânulos melânicos pelo citoplasma, escurecimento da pele e maior fotoproteção. É o mais potente escurecedor conhecido. Sua fórmula química assemelha-se à de outro, o hormônio hipofisário adrenocorticotrópico (ACTH). Ao contrário desses dois hormônios, a melatonina clareia porque faz os grânulos de melanina agregarem-se em torno do núcleo celular. Na produção de melatonina, tem importância o estímulo retiniano por luz ambiental.
Quanto à termorregulação, é exercida, fundamentalmente, pelos sistemas vascular e sudoríparo da pele. Como interface entre o organismo e o meio externo, a pele desempenha um papel passivo nas trocas calóricas,
mas, por meio das unidades sudoríparas écrinas e da rede vascular cutânea, interfere de modo ativo na regulação
térmica. As glândulas sudoríparas fornecem o revestimento cutâneo de água que, por evaporação, esfria a superfície corpórea, e, os vasos sanguíneos, pela dilatação ou constrição, ampliam ou diminuem o fluxo sanguíneo periférico, permitindo maior ou menor dissipação calórica. Um aumento de 0,5°C na temperatura corpórea determina
impulsos hipotalâmicos que, por meio das fibras colinérgicas do sistema nervoso simpático, estimulam as
glândulas sudoríparas écrinas de todo o corpo. O aquecimento regional da pele promove também sudorese local, admitindo-se, nesse caso, ação térmica direta sobre a glândula sudorípara, sem participação hipotalâmica.
Em relação às funções secretoras da pele, os produtos metabólicos eliminados pela sudorese não têm qualquer importância como função excretora. Quanto às glândulas sebáceas, seu desenvolvimento e atividade
dependem, essencialmente, de fatores humorais, particularmente androgênios.
O produto da secreção das glândulas sebáceas, o sebo, constitui, com os lipídeos da queratinização, o
filme lipídico da superfície cutânea. Esse complexo de lipídeos é composto por triglicerídeo, diglicerídeo, ácidos graxos, ésteres, esqualeno e esteróis. No sebo recém- secretado, não existem ácidos graxos livres, os quais surgem intrafolicularmente por ação de lipases bacterianas.
O verdadeiro significado fisiológico do sebo permanece ainda desconhecido no homem. Nos animais, promovendo aderência dos pelos, é um fator a mais no isolamento térmico, além do que, pelas suas propriedades
odoríferas, exerce função de atração sexual. Tais funções são irrelevantes no homem, mas outras têm sido atribuídas
ao sebo, embora não existam provas da importância desses mecanismos na homeostase humana: barreira de proteção; emulsificação de substâncias; atividade antimicrobiana, antibacteriana e antifúngica; precursor da
vitamina D.
As secreções sebácea e sudoral constituem as fases adiposa e oleosa da emulsão que recobre a superfície
cutânea. O pH médio normal da pele situa-se entre 5,4 e 5,6, com variações topográficas. Já áreas intertriginosas
apresentam pH maior que o habitual.
Entre as secreções da superfície cutânea, existe, no recém-nascido, o chamado “vérnix caseoso”, que é constituído por secreção sebácea, células epiteliais descamadas e lanugo desprendido da superfície corpórea. Sua principal função é a lubrificação da superfície corpórea do feto, para facilitar sua passagem por meio do canal do parto, o que explicaria seu desaparecimento após o nascimento, por não mais ser necessária a função a que se destina.
Além das suas funções vitais, as propriedades físico-químico-biológicas da pele permitem, pela capacidade
de absorção dela, a administração percutânea de medicamentos, um processo que se dá por:
ƒ. Orifícios adanexiais – permitem a passagem de substâncias de baixo coeficiente de permeabilidade e de moléculas grandes.
ƒ. Espaços intercelulares da camada córnea – via de penetração de água e alcoóis de peso molecular baixo.
ƒ. Células corneificadas (diretamente) – quando ocorrem aumento da hidratação da pele, aumento da temperatura cutânea e exposição a solventes de lipídeos.
A maneira habitual de se obter melhor ação tópica, com maior penetração de medicamentos, é o curativo
apósito oclusivo. Pela oclusão, provocam-se aumento da transpiração e retenção sudoral e elevação local da temperatura, com aumento do fluxo sanguíneo. A retenção sudoral aumenta o teor em água das células córneas, o
que possibilita maior transporte iônico de moléculas por meio das células; por sua vez, quanto maior o fluxo sanguíneo na derme, maior será a absorção. Esses fatos devem ser considerados quando se empregam medicamentos tópicos, particularmente em curativos oclusivos, pela possível ação sistêmica dessas medicações.
· ACNE:
· Acne vulgar
A acne vulgar ou acne juvenil é uma das dermatoses mais frequentes. As lesões surgem na puberdade, em
quase todos os jovens, de ambos os sexos. Em alguns, são mínimas, quase imperceptíveis, e assim permanecem
durante toda a adolescência. Em outros, tornam-se mais evidentes e polimorfas, de intensidade variável, comprometendo a qualidade de vida na adolescência e desencadeando ou piorando problemas emocionais que podem tornar-se extremamente graves. Na ausência de tratamento adequado, persiste, em geral, até o final da adolescência e, eventualmente, com lesões isoladas, pode manter-se durante muitos anos. Tratamentos inadequados deixam cicatrizes inestéticas e indeléveis.
Patogenia:
Localização
A acne é uma afecção dos folículos pilossebáceos que se localizam na face e na região anteroposterior do
tórax. A característica desses folículos é ter uma glândula sebácea hipertrofiada e um pelo fino rudimentar.
Existe uma tendência hereditária na acne, transmitida por genes autossômicos dominantes.
Há uma queratinização anômala no infundibulum folicular, com hiperqueratose, que produz a obstrução do orifícios e a formação dos comedos, inicialmente, os fechados (cravos brancos) e, depois, os abertos (cravos pretos).
A hipersecreção sebácea é o segundo fator fundamental para o desenvolvimento da acne associada à hiperqueratose folicular. A hipersecreção sebácea e a eclosão da acne podem ocorrer por dois mecanismos.
O primeiro, pouco frequente, ocorre por aumento dos androgênios circulantes, à semelhança do que acontece na síndrome SAHA (Seborreia, Alopecia, Hirsutismo, Acne), em síndromes virilizantes, na síndrome de
Cushing e como manifestação iatrogênica na terapia com hormônios androgênicos.
O segundo mecanismo, que é o encontrado na acne vulgar, ocorre pela ação periférica do androgênio, isto é, há uma resposta hipersecretória da glândula sebácea ao estímulo androgênio, por fatores genéticos ou constitucionais. Portanto, para a eclosão da acne são fundamentais a hiperqueratose folicular e a hipersecreção sebácea.
Entre as bactérias que participam na patogênese da acne, na porção profunda do folículo pilossebáceo, é encontrado, constante e abundantemente, o Propionibacterium acnes, microrganismo que prolifera e hidrolisa, pelas esterases que possui, os triglicerídeos do sebo, liberando ácidos graxos irritantes para a parede folicular, indutores de sua queratinização. A pressão do sebo acumulado pode romper o epitélio folicular, enquanto os ácidos graxos e os microrganismos atuam na derme circunjacente. Inicia-se, assim, o processo inflamatório. Na porção superficial do folículo, habitam o Staphylococcus epidermidis e outros micrococos produtores de lipases que pioram o quadro. 
Fatores emocionais podem atuar como agravantes da acne, bem como o período menstrual, mas a influência alimentar é raramente observada na evolução da acne.
Manifestações clínicas:
O quadro clínico é polimorfo, caracterizado por comedos, pápulas, pústulas, nódulos e abscessos localizados
na face, nos ombros e na porção superior do tórax, geralmente associado com seborreia. Consoante o número e o tipo das lesões, definem-se as formas clínicas ou os graus da acne vulgar.
A acne é classificada como acne não inflamatória, quando apresenta somente comedos, sem sinais inflamatórios, e acne inflamatória, que, conforme o número, a intensidade e as características das lesões, compreende formas clínicas ou graus.
Acne não inflamatória:
Acnecomedônica – acne grau I
Caracteriza-se pela presença de comedos, porém a existência de algumas pápulas e raras pústulas foliculares
ainda permite considerar o quadro acne grau I. 
Há três tipos de comedos: microcomedo; comedo fechado; e comedo aberto.
Acne inflamatória:
Acne papulopustulosa – acne grau II
Caracteriza-se pela presença de comedos abertos, de pápulas, com ou sem eritema inflamatório e pústulas.
O quadro tem intensidade variável, desde poucas lesões até numerosas, com inflamação bem intensa. A seborreia
está sempre presente
Acne nódulo-abscedante ou nodulo‑cistica – acne grau III
Há comedos abertos, pápulas, pústulas, seborreia e nódulos furunculoides. Impropriamente chamados cistos, esses nódulos contêm corneócitos degenerados, nos quais pode ocorrer a formação de pus, cuja drenagem
também elimina queratina.
Acne conglobata – acne grau IV
Constitui forma grave de acne em que, ao quadro anterior, associam-se nódulos purulentos, numerosos e
grandes, formando abscessos e fístulas que drenam pus.
Há canais entre os abscessos, que formam bridas e lesões queloidianas. Forma mais frequente em homens,
em geral, acomete a face, o pescoço e os lados anterior e posterior do tórax, podendo chegar até a região glútea.
Acne fulminante – acne grau V
É forma extremamente rara em nosso meio, na qual, em quadro de acne nódulo-abscedante ou conglobata, surgem subitamente febre, leucocitose, poliartralgia, com eritema inflamatório ou necrose e hemorragia em algumas lesões.
Histologicamente, ocorre vasculite leucocitoclástica.
Manchas pigmentares e cicatrizes residuais
Podem ocorrer, principalmente em peles tipo III e IV, manchas residuais ocasionadas particularmente pelo traumatismo das lesões. Cicatrizes ocorrem na evolução da acne inflamatória deixando depressões desde mínimas até marcas indeléveis. A acne conglobata leva a cicatrizes deformantes, com bridas de fibrose e lesões queloidianas.
Diagnose:
A acne vulgar é bastante característica e, em geral, não necessita de diagnose diferencial. A acne pós-adolescência deve ser distinguida das várias formas de erupção acneiforme. A rosácea pode apresentar pápulas foliculares, porém a idade, a predominância no sexo feminino, o eritema e a localização médio-facial e na fronte permitem, em geral, a diagnose.
Tratamento:
Na acne comedônica, o tratamento tópico é eletivo. A primeira indicação é a tretinoína, usada na concentração de 0,05%, em gel, aplicada à noite, após limpeza, e retirada pela manhã. Quando, pelo uso diário, ocorrer irritação, espaçar as aplicações. Evitar exposição ao sol durante o tratamento porque a tretinoína deixa a pele mais sensível. Eventualmente, quando for programada uma exposição ao sol, não passar o medicamento na noite anterior. 
Atualmente, a tretinoína é substituída pela isotretinoína, também em gel e na concentração de 0,05%, por ter igual atividade e menor ação irritativa. Outros retinoides tópicos efetivos são o adapaleno, menos irritante e menos efetivo, e o tazaroteno. O ácido azelaico, a 20%, foi introduzido para ser usado uma ou duas vezes por dia, sem necessidade de evitar a luz solar, porém mostrou-se pouco efetivo.
A extração manual de comedos abertos (cravos pretos) não é necessária, a não ser excepcionalmente. Há
melhora temporária, porém há risco de infecção pelo manuseio das lesões. Os comedos fechados (cravos brancos)
podem ser abertos com ponta de agulha ou de um eletrocoagulador.
No tratamento tópico da acne inflamatória papulopustulosa, grau II, após a limpeza da pele com sabonete ou loção para pele oleosa, a indicação eletiva é o peróxido de benzoíla em concentrações de 2,5 a 5%, aplicado uma ou duas vezes por dia após limpeza, espaçando-se as aplicações em caso de irritação. Atualmente, a fórmula mais
efetiva é o peróxido de benzoíla dissolvido, e não mais disperso, em concentração de 4%, mais efetiva e com menor
ação irritativa. Dois antibióticos são usados topicamente nessa forma de acne: a eritromicina (2 a 4%) em solução ou gel; e a clindamicina a 1% em solução alcoólica, ambos de ação anti-inflamatória. Atualmente, são mais indicadas a associação do peróxido de benzoíla (5%) com clindamicina (1%), em gel, muito efetiva na terapia tópica ou a associação, também efetiva, da isotretinoína (0,05%) com eritromicina (2%), em gel; bem como a associação de adapaleno (0,1%) e peróxido de benzoíla (2,5%), em gel. Há reações adversas com o peróxido de benzoíla. As aplicações devem ser espaçadas se houver irritação. Excepcionalmente, ocorre sensibilização que impede o uso
da droga. A eritromicina e a clindamicina raramente causam irritação ou sensibilização.
Quando não houver resposta ao tratamento tópico, é indicada a administração sistêmica. A primeira indicação é a tetraciclina (ou oxitetraciclina) na dose de 500 mg, duas vezes por dia. As alternativas são: eritromicina (500 mg, duas vezes por dia), ou doxiciclina (100 mg por dia) ou sulfametoxazol-trimetoprima (um comprimido 400 mg a 80 mg, duas vezes por dia). Nos dois primeiros meses, a melhora em geral é discreta e torna-se mais evidente após 2 a 4 meses. Quando houver melhora significativa (superior a 80%), as doses devem ser reduzidas. Observe que
as tetraciclinas devem ser administradas 30 minutos antes ou duas horas e meia após as refeições, com água, e
não podem ser usadas por gestantes ou sob suspeita de gravidez. Podem ser substituídas com segurança pelo estearato de eritromicina, nunca empregando-se o estolato de eritromicina. A eritromicina deve ser ingerida de preferência antes das refeições, porém a doxiciclina e o sulfametoxazol-trimetropima devem ser preferencialmente
administrados durante ou após as refeições. A azitromicina é também administrada em forma de pulso-terapia, 500 mg por três dias, sete dias de interrupção e repetir por três vezes. Há melhora com recidiva.
A administração de tetraciclina ou eritromicina frequentemente causa reações gastrintestinais, por exemplo,
náuseas e vômitos, controladas com ranitidina ou omeprazol; diarreia, medicada com loperamida; e, excepcionalmente, ocorre candidose vaginal. Pode surgir uma foliculite por gram-negativos, caracterizada pelo
súbito aparecimento de numerosas pústulas, com o desenvolvimento de bactérias do gênero Klebsiella, Serratia,
Proteus ou Escherichia ou contaminação das lesões por cândida. Os tratamentos com tópicos ou antibióticos
via sistêmica não curam a afecção, somente controlam-na, precisando ser mantidos por tempo indeterminado, eventualmente por anos, até a cura natural da acne.
Empregamos a isotretinoína não somente na acne abscedante (cística), conglobata e fulminante (graus III, IV e V), mas também na acne papulopustulosa (grau II), resistente ao tratamento tópico. A isotretinoína melhora a qualidade de vida do adolescente e previne o aparecimento de cicatrizes indeléveis, embora possam ocorrer recidivas que exijam repetição do tratamento.
Condutas: nas formas clínicas:
Na acne papulopustulosa, grau II, com reação inflamatória discreta, usar sabonetes ou loções antigordurosas e antibióticos tópicos ou a associação de eritromicina com peróxido de benzoíla. Suspender após 2 a 4 semanas quando, pela ação da isotretinoína, houver secura da pele. Quando ocorrerem muitas lesões, é indicado administrar antibióticos sistemicamente (exceto tetraciclinas), macrolídeo com a roxitromicina, eritromicina ou cefalosporina, por 2 a 4 semanas. Lembrar que no início do tratamento, como já referido, pode ocorrer exacerbação do quadro.
Na acne abscedante ou cística, conglobata e fulminante, deve-se associar, no início, a isotretinoína com antibióticos. A dosagem da isotretinoína deve ser maior, de 1 a 1,5 mg/kg com antibiótico macrolídeo, como roxitromicina, 300 mg/dia ou eritromicina de 1 a 1,5 g/dia, em duas ou três doses de 500 mg. Pode-se usar cefalosporina em dosagem equivalente.
 Corticoides: nas formas muito inflamatórias da acne cística e conglobata, é indicada, também, a administração de prednisolona em uma dose única diária de 20 mg, posteriormente reduzida até a melhora do quadro.Na acne fulminante, a administração de prednisolona é indispensável, na dose de 40 a 20
mg/dia, associada à isotretinoína e ao antibiótico.
Com a melhora do quadro, diminuir a dosagem do corticoide, mantendo o antibiótico até o desaparecimento dos sinais inflamatórios e continuar com a isotretinoína até a regressão total da acne.
Antiandrogênios: não são necessários na acne vulgar.
A ciproterona (2 mg) associada ao etinil-estradiol (0,035 mg) melhora a acne na mulher, porém há recidiva após a interrupção. A associação é indicada em duas condições: como anticoncepcional, quando há risco de gravidez; e em alguns casos de acne endócrina, como na síndrome SAHA (seborreia, acne, hirsutismo, alopecia).
Procedimentos cirúrgicos:
 Drenagem de abscessos: indispensável para o sucesso do tratamento, a drenagem das pústulas, cistos e abscessos em todas as formas de acne. As pústulas podem ser abertas e drenadas sem anestesia. Nos cistos e abscessos, aplicar anestesia intradérmica e fazer pequena incisão com ponta de bisturi. Após esvaziar o conteúdo por espremedura, proceder à curetagem e à aplicação de ácido tricloracético (50 a 70%). Curativo adesivo compressivo, se necessário. 
Dermoesfoliação-dermoabrasão: após o termo do tratamento, pode ser necessária. Quando há cicatrizes mínimas, usar gel de tretinoína ou isotretinoína; e, quando indicado, peeling superfical com ácido salicílico ou tretinoína. Ocorrendo cicatrizes mais evidentes, peelings médios; e, nas cicatrizes profundas, é indicada a dermoabrasão. Pode ser feita 2 a 3 meses após o termo do tratamento. Possibilita melhora em torno de 50% das cicatrizes, fato que deve ser esclarecido ao doente. Admite-se ser repetida uma ou duas vezes, podendo atingir melhora de até 80%. É procedimento doloroso que deve ser efetuado em centro cirúrgico, com anestesia local em doente sedado ou com anestesia geral. O pós-operatório, para recuperação da pele, é de 3 a 4 semanas e deve ser evitada a exposição solar por 3 a 4 meses.
Técnicas de preenchimento: há diversas técnicas de preenchimento para corrigir as depressões cicatriciais pós-tratamento, mas os resultados com a dermoabrasão são superiores.
· Formas de acne: infantil, pós-adolescência, androgênica e escoriada
Compreendem quadros com lesões acneicas com diferentes aspectos e etiopatogenias.
Acne infantil
Caracteriza-se por pápulas e comedos e, raramente, papulopústulas, surgindo na face na infância. No neonato, pode ser devido a androgênios maternais e, no lactante e na infância, por andrógenos das gônadas ou suprarrenais.
Pode ser tratada por tretinoína, isotretinoína tópica, adapalene, peróxido de benzoíla e eritromicina tópica.
Acne pós-adolescência
Caracteriza-se por papulopústulas menores, menos dolorosas, surgindo por surtos, em menor número e com
comedões pequenos. Nos homens, coincide com a pele seborreica. Nas mulheres, as lesões exacerbam-se no
período pré-menstrual e não há hiperandrogenismo. O mecanismo patogênico é uma resposta excessiva das glândulas sebáceas ao estímulo androgênios. O tratamento é o da acne vulgar, com doses menores de isotretinoína e com menor período de administração.
Acne androgênica
Quadro de acne compondo a síndrome SAHA (Seborreia, Acne, Hirsutismo, Alopecia), deve-se à produção
excessiva de androgênios por ovários policísticos (síndrome de Stein-Leventhal), ou outra alteração endócrina
(síndrome adrenogenital ou Cushing). A diagnose confirma-se por exames hormonais (testosterona livre plasmática, androstenediona, sulfato de dehidroepiandrosterona, hormônio folículo-estimulante e prolactina) e pela ultrassonografia ovariana. Para tratamento da acne, é imprescindível a isotretinoína e, para os demais sintomas, devem ser usados antiandrogênios.
Acne escoriada
Na literatura francesa, era denominada acne excoriée des jeunes-filles, observada quase exclusivamente em
mulheres e caracterizada por escoriações e cicatrizes na face. Há comedos e pápulas que a doente traumatiza
constantemente. É quadro fundamentalmente neurótico ou psicótico, com escoriações e cicatrizes. Empregam-se tópicos para a acne e a medicação antidepressiva ansiolítica e sedante como a doxepina. Quando necessário,
encaminhar para orientação psiquiátrica.
· Acnes induzidas ou erupções acneoides
As acnes induzidas ou erupções acneoides são quadros acneicos causados por noxas que atuam diretamente
na pele (contactantes) ou por absorção (agentes endotantes), que podem ser ingestantes, inalantes, injetantes e percutantes, constituindo dois grupos de acnes induzidas. 
Na erupção acneoide, a alteração inicial é a inflamação do folículo, não ocorrendo comedos. Outra distinção é a localização, que, na erupção acneoide, atinge a face, as regiões anterior e posterior do tronco, os braços e, eventualmente, a região glútea e as coxas. Finalmente, o quadro é monomorfo e de evolução aguda ou subaguda. A denominação acne para esses quadros é imprópria, mas é a usual. 
Acne por contactantes (acne venenata):
Acne por cosméticos: forma mais frequente de acne induzida, ocorre quase exclusivamente em mulheres na pós-adolescência, na terceira ou quarta década, pelo uso de cosméticos. Numerosas substâncias usadas em cosméticos são comedogênicas. O uso excessivo de sabões, sabonetes ou sabonetes com drogas, como o hexaclorofeno, pode produzir o quadro que se caracteriza por comedos e pápulas, eventualmente raras pústulas, na face, em mulheres que tiveram acne ou têm seborreia e que usam cremes faciais. No tratamento, a primeira conduta é a exclusão desses cosméticos, esclarecendo sua inutilidade em peles seborreicas. O tratamento é com retinoide tópico, peróxido de benzoíla ou antibióticos tópicos.
Acne por medicamentos tópicos: o uso de pomadas e cremes medicamentosos, principalmente em áreas seborreicas, pode induzir a formação de comedos e pápulas, cuja origem pode ser de veículos como vaselina ou lanolina ou medicamentos, principalmente corticoides.
Acne por fricção: devido ao contato com faixas, carneiras de chapéus ou capacetes. As lesões são pápulas ou papulopústulas por oclusão folicular, ação irritativa e infecção secundária. Forma frequente é observada no pescoço de quem toca violino. O tratamento é a exclusão da causa e proteção. Eventual uso de tópicos.
Acne estival: caracteriza-se por papulopústulas, com poucos comedos e atinge face, dorso, ombros e pescoço. Prurido discreto ou moderado. Quadro discreto de acne é fator predisponente. O aparecimento dessa acne de verão pode ser devido ao edema do orifício folicular pela sudorese excessiva, com inflamação subsequente. Entretanto, o uso de cremes ou pomadas fotoprotetoras é talvez o fator mais importante na gênese do quadro. O tratamento é com sabonetes antiacneicos e loções de antibióticos. Em alguns doentes, pode ser necessário um antibiótico, macrolídeo ou tetraciclina, 500 mg, via oral (VO), duas vezes por dia, por 1 a 3 semanas.
Acnes ocupacionais: ocorrem em trabalhadores por contactantes ocupacionais. Caracteriza-se por comedos e lesões inflamatórias em áreas expostas. A acne clórica ou cloracne ocorre em virtude do contato com compostos orgânicos clorados e acomete trabalhadores da indústria química que os manipulam e absorvem-nos via percutânea ou pulmonar.
As substâncias podem ocasionar alterações hematológicas, neurológicas, hepáticas e metabólicas e, eventualmente, morte. A acne dos pesticidas é observada em trabalhadores agrícolas que manipulam esses produtos clorados orgânicos, usados como defensivos (fungicidas, inseticidas, herbicidas) em agricultura. O quadro é similar ao da cloracne, podendo também causar sintomas gerais por absorção. Os agrotóxicos mais empregados são: pentaclorofenol (PCP); pentaclorofenato de sódio; pentacloronitrobenzeno (PCNB); clorotalonil; e ácido triclorofenoxiacético, que contém dioxina, droga com potente ação acnegênica. Em relação ao tratamento, formas puramente cutâneas podem ser tratadas com tretinoína ou isotretinoína topicamente. Eventualmente, antibiótico, VO, macrolídeo ou tetraciclina. Formas com comprometimento sistêmicoprecisam de tratamento especializado e frequentemente hospitalização.
No grupo das acnes ocupacionais, a mais frequente é a acne dos óleos e graxas (elaioconiose) causada pelo contato com essas substâncias, diagnosticada em trabalhadores que manuseiam óleos ou graxas minerais. O quadro é sugestivo com pontos negros nos óstios foliculares, visíveis principalmente nos dedos das mãos, nos antebraços e nas coxas. Com a oclusão dos óstios foliculares, surgem pápulas e nódulos inflamatórios. No tratamento, o primeiro cuidado é a prevenção do contato, evitando o uso de roupas impregnadas e a esterilização do óleo, quando este é reaproveitado, já que é veículo da infecção bacteriana. Pode-se empregar tretinoína topicamente e, quando houver infecção, um antibiótico, VO. Em casos resistentes, a isotretinoína é indicada. A acne por asbestos é encontrada em trabalhadores da indústria desses minerais. 
· Acne por endotantes
Acne por drogas e medicamentos
Androgênios:
 	Gonadotrofinas, esteroides anabolizantes, anticoncepcionais, halógenos (iodo, cloro ou bromo) podem induzir, manter ou agravar quadro acneico, ou desencadear erupção acneoide. Nas acnes induzidas por medicamentos, inclusive corticoides e hormônios, a erupção é de pápulas pequenas ou papulovesicopústulas, às vezes com crostículas hemáticas. As lesões são, em geral, disseminadas, atingem face, pescoço, tronco, ombros, braços e até a região glútea e coxas. Não há comedos ou somente um pequeno número e não são encontrados no início da erupção (Figura 22.9). Há prurido discreto ou moderado. Os medicamentos mais comumente responsáveis por erupções acneiformes são: corticoides, ACTH, androgênios, anticoncepcionais; halógenos (iodo, cloro,
bromo); vitaminas B12, B6, B1 e D2; isoniazida, rifampicina, etionamida; fenobarbitúricos, trimetadiona, hidantoína; lítio, hidrato de cloral; quinina, disulfiran; tiouracil, tioureia e similares; e ciclosporina.
Em relação à terapia, após a retirada da droga responsável, pode-se empregar tretinoína ou antibióticos tópica ou, eventualmente, sistemicamente.
· ISOTRETINOÍNA
A isotretinoína é o ácido 13-cis-retinoico, derivado do retinol (vitamina A). Atua eletivamente sobre a glândula sebácea, diminui e normaliza a sebogênese e a queratinização folicular alterada.
Dosagem e administração: a dosagem inicial é de 1 a 1,5 mg/kg/dia, reduzida gradualmente, porém com
dosagem mínima acima de 0,5 mg/kg/dia. O período mínimo de tratamento é em torno de cinco meses e a
dosagem total deve alcançar 120 mg/kg. As cápsulas devem ser administradas durante ou após as refeições. A maioria dos doentes responde ao tratamento com cura definitiva da acne. Quando se administra a isotretinoína em doses inferiores a 0,5 mg/kg/dia ou por período menor que cinco meses, há melhoras, mas ocorrem recidivas cujo número é proporcional à dosagem usada e ao período de administração. Alguns doentes podem necessitar da manutenção da isotretinoína por um período maior, de seis, sete e até dez meses. Essa maior resistência ao tratamento é vista em algumas formas graves. Quando, após a cura da acne, ocorrer recidiva, pode-se administrar novamente a isotretinoína na mesma dosagem, durante período menor, por várias vezes, sem qualquer inconveniente.
Em acne de adultos (acima de 30 anos), é preferível administrar dosagem menor de isotretinoína (inferior a
0,5 mg/kg/dia) por tempo mais prolongado.
Efeitos colaterais:
Teratogenia: a isotretinoína é medicação segura e o único risco irreversível é, em gestantes, a ação teratogênica. Cabe ao dermatologista enfatizá-lo para a paciente e somente prescrever a isotretinoína quando estiver excluída seguramente a possibilidade de gravidez. Havendo essa possibilidade, deve-se, primeiramente, adotar um método anticoncepcional, principalmente os anticoncepcionais hormonais. A isotretinoína é eliminada em um mês e, após esse período, não existe mais risco para a gravidez.
Exacerbação: quando se inicia a isotretinoína, pode ocorrer uma exacerbação das lesões que melhora subsequentemente. Geralmente, no final do primeiro mês e a partir do segundo, as melhoras são nítidas e, no terceiro mês de tratamento e nos subsequentes, em geral, não há mais lesões, podendo surgir raramente lesões esporádicas.
Secura labial (100%) e queilite (95%): ocorrem de 7 a 10 dias após o início do tratamento. De intensidades variáveis, são controladas com o uso reparador labial, como bastão de manteiga de cacau ou pomada de dexpantenol. Quando houver infecção, usar pomada de antibiótico.
Queilite angular (80%): controlada com o uso de pomada de antibiótico e/ou de cetoconazol.
Secura das mucosas nasal (50%), oral (40%) e ocular (20%): controladas respectivamente com instilações de solução salina, bochechos com água e lubrificante ocular.
Eritema e/ou dermatite na face (40%): não é necessário tratamento, não sendo indicado usar cremes hidratantes.
Epistaxe (30%): consequente à secura da mucosa nasal.
Prurido (25%): causado pela asteatose.
Eflúvio telógeno (25%): desaparece após o termo do tratamento.
Conjuntivite (20%): causada pela secura da mucosa ocular.
Dermatite asteatósica (20%): áreas de eritema descamativo ou de eczematização, particularmente nos membros. Terapia com cremes hidratantes.
Mialgias e artralgias: ocorrem eventualmente em pacientes praticantes de exercícios físicos, que devem ser restringidos.
Obstipação intestinal e cefaleia: de ocorrência excepcional, controladas com medicamentos sintomáticos. As reações colaterais não impedem a continuação do tratamento.
Hipertensão benigna intracraniana: foi relatada em doentes usuários de tetraciclina concomitante.
Hiperostose: não é observada pelo tempo curto de administração.
Depressão e suicídio: quadros depressivos e eventualmente suicídio ocorrem em todas as faixas etárias, particularmente em adolescentes. Foi lembrada a possibilidade de uma relação da isotretinoína com depressão e suicídio, porém nenhum dos estudos epidemiológicos até agora mostrou tal associação. A acne, por seu aspecto, é fator que contribui para a depressão e, frequentemente com a sua cura, há melhora do quadro mental. Entretanto, é indicado avaliar sempre o risco de depressão ou suicídio em pacientes com acne que serão tratados com isotretinoína.
Controle laboratorial:
Hemograma: deve ser feito antes da terapêutica e repetido durante o tratamento suplementar.
Colesterol – triglicerídeos: elevação discreta de colesterol e de triglicerídeos é observada frequentemente, com volta à normalidade após o término do tratamento. Quando há aumento, prescrever dieta e, se ultrapassar 300 mg/dL para colesterol ou triglicerídeos, reduzir a dosagem de isotretinoína. Quando ultrapassar 400 mg/dL, interromper a droga, que poderá ser readmitida após a volta à normalidade.
Transaminases: eventualmente, podem surgir elevações suaves, reversíveis durante o tratamento.
Grupo de risco: constituído por pacientes obesos, diabéticos ou com hipercolesterolemia ou trigliceridemias. É importante inquirir sobre as taxas de colesterol e triglicerídeos paterno ou materno. Quando há história familiar, a terapia deve ser feita com controle laboratorial mensal. Doença hepática contraindica o tratamento. Em doença sistêmica ou alteração renal, gastrintestinal ou pulmonar, a isotretinoína pode ser prescrita quando absolutamente necessária e com controle clínico rigoroso. Igualmente em psicóticos pode ser usada com concordância e seguimento de psiquiatra.
Intercorrências: doença sistêmica subclínica pode tornar-se sintomática e necessitar de tratamento que, eventualmente, será feito em paralelo. Acidentes graves, intervenções cirúrgicas, doenças infecciosas surgindo durante o tratamento podem requerer a interrupção da isotretrinoína, que pode ser reiniciada oportunamente.
· ACNE E ADOLESCÊNCIA:
A acne é uma doença universal entre os adolescentes e adultos jovens, chegando a uma incidência de 80% a 90%, contudo, pode ser vista em neonatos, lactentes e crianças. O termo é derivado da palavra grega acne, que significa primavera da vida. A importânciada acne na adolescência está no comprometimento da parte mais visível do corpo, a epiderme, às vezes deixando cicatrizes irreparáveis. 
Não prevalece uma determinada etnia, mas tende a ser mais grave no sexo masculino do que no feminino durante a adolescência, e seu aparecimento depende de diversos fatores desencadeantes: genética, estresse, sudorese excessiva e trauma mecânico.
Para o controle da acne, é importante investir na educação do adolescente, que promove envolvimento e adesão ao tratamento. Assim, torna-se importante que o adolescente considere o médico como um aliado interessado na sua cura. 
Na primeira consulta, deve-se explicar ao adolescente e sua família sobre a fisiopatologia da acne, fatores de piora e de melhora, e os fundamentos do tratamento, abaixo elencados:
 • Trata-se de doença crônica que cursa com remissões e exacerbações; • O tratamento inclui limpeza diária da pele e uso das medicações tópicas; 
• Manutenção do tratamento, mesmo após a pele estar sem lesões; 
• Os medicamentos são utilizados na área afetada de forma preventiva. 
• O resultado com melhora é individual, mas é notado a partir das primeiras semanas ao terceiro mês de tratamento; 
• O excesso de cremes, óleos, pós, base e hidratantes pode atuar como agentes comedogênicos, agravar ou piorar a acne cosmética, assim como a limpeza obsessiva; 
• As áreas afetadas devem ser lavadas com água à temperatura ambiente (evitar água quente) com suavidade, e secas com pequenos toques utilizando uma toalha; 
• Não se deve coçar ou espremer as lesões, com unhas e sem higiene, pois isso aumenta a inflamação e a probabilidade de formação de cicatrizes; 
• Lesões pressionadas na face podem complicar resultando em abscesso cerebral; 
• O uso de protetor solar oil free, toque seco ou gel, diminui a formação de manchas hiperpigmentadas residuais da acne na face. A exposição ao sol, apesar de secar as lesões, tem posterior ação comedogênica; 
• Não existe dieta com restrições de alimentos para a acne, mas se o paciente notar piora com alguns alimentos, deve evitá-los; 
• Por fim, esclarecer que a acne não é causada ou agravada pela atividade sexual (incluindo a masturbação) ou por infecções sexualmente transmissíveis.
TRATAMENTO HORMONAL NO ADOLESCENTE:
Algumas adolescentes podem ter menor resposta à terapia convencional devido ao excesso de hormônios androgênicos ou hipersensibilidade periférica a eles. Nesses casos, ocorre a associação da acne com hirsutismo, principalmente facial, seborreia e alopécia. Uma boa resposta clínica pode ser obtida com bloqueadores de receptores de androgênios, antiandrogênicos e inibidores da produção de androgênios adrenais ou ovarianos.1-7 
Contraceptivos orais 
O tratamento coadjuvante com anticoncepcionais orais para acne é realizado com a associação de estrogênios e progestagênios e raramente se utiliza o estrogênio isolado. Os estrogênios presentes nos contraceptivos orais (etinilestradiol e mestranol) atuam reduzindo a secreção de androgênios. A maioria dos progestagênios apresenta algum grau de androgenicidade; assim, opta-se pelos de terceira geração (desogestrel, gestodeno e norgestimato) e quarta geração como a dospirenona, que é um progestagênio com ativi dade antiandrogênica e também com atividade antimineralocorticoide, derivada da 17-alfaespironolactona com menor ligação aos receptores androgênicos. Pode-se ainda optar pelo acetato de ciproterona, um progestagênio com atividade antiandrogênica elevada que inibe os receptores androgênicos.
Espironolactona 
É um diurético antagonista da aldosterona que possui várias ações antiandrogênicas. Compete pelo receptor androgênico na unidade pilossebácea e bloqueia a síntese dos androgênios. Indicada na mulher adulta jovem com acne inflamatória, quando existe influência hormonal (erupções pré-menstruais, aparecimento após os 25 anos de idade, distribuição na porção inferior da face e mento, pele oleosa e hirsutismo), ainda quando há uma resposta inadequada ou intolerância aos outros tratamentos. Está indicada também na coexistência de sintomas como irregularidade menstrual, aumento de peso pré- -menstrual ou síndrome pré-menstrual. Tem ação periférica ao bloquear competitivamente os receptores para a DHEAS nas glândulas sebáceas. Pode ser utilizada isoladamente ou em associação com antibióticos ou contraceptivos orais na dose de 50 a 100 mg/dia.
Ciproterona 
É usada comumente na dosagem de 2 mg, associada a 35µg de etinilestradiol. A associação com estrogênio aumenta sua eficácia com ação anovulatória e anticoncepcional. O resultado é redução da oleosidade em cerca de 25-35% com a diminuição de comedões e redução das lesões inflamatórias.
ORIENTAÇÕES:
A acne ocorre com maior frequência na adolescência e os pediatras que prestam atendimento para a maioria dos pacientes desta faixa etária precisam estar aptos a realizar a primeira avaliação médica do paciente com acne e indicar a terapia efetiva para cada caso. A escolha do tratamento é guiada pela experiência e muitas diretrizes clínicas de tratamento estão disponíveis, como as indicadas neste documento.
O motivo mais comum para a falha do tratamento é a não adesão à terapia pelo tempo necessário para melhora. Tratamentos bem-sucedidos requerem uso da medicação tópica durante meses e, em muitos casos, terapias sistêmicas adicionais, durante a fase do desenvolvimento puberal.
O pediatra deve abordar acne na consulta de adolescentes, mesmo que esta não seja a queixa, pois muitas pessoas acreditam que é uma carac terística da adolescência e não necessita de tratamento. No entanto, os adolescentes irão apresentar maior adesão à medicação e orientações médicas ao constatarem que estão sendo atendidos por um profissional atento, que se importa com a saúde integral de seu paciente.
O tratamento da acne possibilitará resolução dos conflitos sobre a autoestima e autoconceito aos adolescentes, o que facilitará a participação social mais integrada com a aceitação dos adolescentes e assim a concretização de projetos de melhor qualidade de vida ainda mais abrangentes.