Fisiologia renal

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TUTORIA 01
· ALGUNS CONCEITOS DE FISIOLOGIA RENAL:
O conceito de depuração (clearance) renal: volume de plasma livre de uma substância por unidade de tempo. A depuração renal de uma substância é definida como “volume de plasma a partir do qual a substância é completamente eliminada pelos rins por unidade de tempo”. Para obter uma substância (s) a ser utilizada para medir a depuração renal, esta deve: (1) ter concentração estável no plasma; (2) ser fisiologicamente inerte; (3) ser filtrada livremente no glomérulo; (4) nem secretada; (5) nem reabsorvida; (6) nem sintetizada; e (7) não metabolizada pelo rim. Se uma substância possui estas qualidades, a quantidade de substância no filtrado glomerular é igual à quantidade excretada na urina.
Se uma substância é apenas filtrada , sua depuração reflete a taxa de filtração glomerular (TFG).
Se uma substância é filtrada mas totalmente reabsorvida, como a glucose, a sua depuração é igual a zero. 
Se uma substância é filtrada e totalmente secretada sua depuração reflete o fluxo plasmático renal (FPR)
DIURESE OSMÓTICA: ocorre quando o soluto permanece no líquido tubular, aumentando sua osmolaridade e diminuindo assim a reabsorção de água.
O conceito de taxa de filtração glomerular (TFG): Volume de líquido filtrado dos glomérulos para dentro do espaço de Bowman por unidade de tempo. Taxa em mililitros por minuto na qual pequenas moléculas são filtradas através dos glomérulos renais. É uma medida do número de nefrônios funcionais. A taxa de formação do filtrado glomerular depende do equilíbrio entre as forças hidrostáticas e oncóticas ao longo da arteríola aferente e através do filtrado glomerular. A diferença de pressão do líquido deve ser suficiente para conduzir não só a filtração através da barreira de filtração glomerular, mas também para conduzir o ultrafiltrado ao longo dos túbulos contra a sua resistência inerente ao fluxo. Na ausência de uma pressão suficiente, o lúmen dos túbulos entra em colapso. Um decréscimo na taxa de filtração glomerular precede insuficiência renal em todas as formas de doença progressiva.
· SÍNDROME NEFRÓTICA: 
As alterações microscópicas na permeabilidade glomerular caracterizam a síndrome nefrótica. Os critérios de diagnóstico para o estabelecimento da síndrome nefrótica são a presença de (1) proteinúria (proteína total > 3 g/dia ou albumina > 1,5 g/dia), (2) hipoalbuminemia, (3) hipercolesterolemia e (4) edema. A síndrome nefrótica pode ser causada por (1) nefropatia de alteração mínima (mais comum em crianças); (2) glomerulo esclerose segmentar e focal (GESF); (3) nefropatia membranosa, idiopática ou associada a carcinoma, fármacos ou infecção; (4) SLE; e (5) nefropatia diabética.
· TESTES BIOQUÍMICOS DA FUNÇÃO RENAL:
· URINA:
A avaliação da função renal deve iniciar com o exame da urina. Observações simples na urina ainda contribuem para a investigação de pacientes com suspeita de doença renal. Para serem válidas, elas devem ser realizadas em amostra de urina fresca.
APARÊNCIA: A cor normal da urina se deve aos pigmentos de urocromo, e a profundidade da coloração, que pode variar de cor de palha clara ao âmbar profundo, depende da concentração urinária. Em alguns casos, a cor depende do pH. A distinção entre hemoglobina ou mioglobina e outras causas de urina marrom-avermelhada pode simplesmente ser realizada testando a urina com uma tira reagente adequada; tanto a mioglobina como a hemoglobina produzirão uma reação positiva para “sangue”. Turbidez em uma amostra fresca sugere infecção, mas pode também se dever à presença de gordura em pacientes com
síndrome nefrótica. A presença de quilo na urina pode causar turbidez tão intensa, que a urina terá aparência leitosa. Qualquer quantidade de espuma acima de escassa, quando a urina é agitada, sugere proteinúria. O odor anormal mais frequente é o de amônia, devido à presença de micróbios que decompõem a ureia, seja porque o paciente tem uma infecção urinária ou, em amostras velhas, por causa de contaminação.
DENSIDADE ESPECÍFICA E OSMOLALIDADE: Ambas dão uma indicação da concentração da urina. Quando é necessário o conhecimento preciso desta (p. ex., em testes de capacidade de concentração renal), as medições de osmolalidade são essenciais. A avaliação da densidade específica com tira reagente pode, algumas vezes, ajudar na interpretação de um teste de triagem para proteinúria, uma vez que podem ocorrer resultados falso-negativos com a urina muito diluída, e vice-versa. No entanto, essas tiras reagentes detectam somente as espécies iônicas, e subestimam a densidade específica se estiverem presentes outras substâncias (p. ex., glicose).
pH: A urina normal é ácida, exceto após as refeições. Medições do pH urinário são importantes na investigação de formadores e cálculo renal e fazem parte de um teste de acidificação urinária na investigação por suspeita de acidose tubular renal.
GLICOSE: Pode ocorrer glicosúria por aumento da concentração de glicose sanguínea ou por causa de um baixo limiar renal para a glicose, devido à reabsorção tubular proximal prejudicada. No último caso, a concentração de glicose no sangue será normal.
PROTEÍNA: Proteinúria é uma importante característica da doença renal. A excreção normal de proteína urinária é < 200 mg/24 h, e não é detectável com os reagentes padrões (p. ex., Albustix®). A proteinúria patológica pode ser: De alto fluxo (devido à elevação das concentrações plasmáticas de proteínas de baixo peso molecular) Glomerular (por aumento da permeabilidade glomerular à proteína) Tubular (decorrente de diminuição da reabsorção tubular de proteína filtrada ou reabsorção saturada) Secretada (derivada do epitélio do trato urinário).
SEDIMENTO URINÁRIO: O exame microscópico do sedimento obtido por centrifugação de amostra fresca de urina geralmente revela algumas células (p. ex., eritrócitos, leucócitos polimorfonucleares e células derivados do rim e trato urinário), cilindros hialinos (ou, raramente, granulares) compostos de uromodulina (proteína de Tamm-Horsfall), e algumas vezes gotículas de gordura, emaranhados de muco e grânulos de pigmento. Podem ocorrer aumentos em quaisquer destes sedimentos nas doenças renais. Em geral, cilindros anormais também estão presentes. Estes são acreções de uromodulina com outro material; por exemplo, células ou restos celulares. Cilindros de hemácias sugerem hematúria decorrente da doença glomerular, enquanto os cilindros de leucócitos sugerem a presença de leucócitos nos túbulos renais.
OUTRAS SUBSTÂNCIAS: Muitas outras substâncias podem ser detectadas na urina em circunstâncias apropriadas (p. ex., fármacos ou bilirrubina). Sua presença se deve à função excretória normal dos rins e não são um reflexo de disfunção renal.
· MEDIÇÃO DA TAXA DE FILTRAÇÃO GLOMERULAR: 
A taxa de filtração glomerular é determinada pelo equilíbrio das pressões através da barreira de filtração no glomérulo, e pela natureza física e extensão da própria barreira. As forças incluem a diferença entre as pressões arteriolares glomerulares entre aferentes e eferentes (promovendo a filtração), contrapostas pela diferença nas pressões osmóticas entre o ultrafiltrado e o plasma, e a pressão hidrostática no espaço de Bowman. A pressão de filtração líquida costuma ser de cerca de 15 mmHg na extremidade aferente dos capilares, caindo para zero nas extremidades eferentes.
Sua medição tem como base o conceito de clearance – a determinação do volume plasmático do qual a substância é completamente removida (o plasma é “depurado” da substância) por filtração glomerular durante sua passagem através do rim. O clearance é um conceito teórico; dessa maneira, nenhuma substância é depurada completamente do plasma. No entanto, apesar disso, ele é usado como
uma medida válida da TFG. Para que o clearance de uma substância se iguale à TFG, ela deve ser filtrada livremente pelos glomérulos e eliminada do corpo exclusivamente por essa via (p. ex., não deve ser metabolizada pelo fígado ou secretada na urina ou reabsorvida a partir dela). A substância deveser atóxica e a medição exata deve estar facilmente disponível na rotina laboratorial. O clearance de uma substância requer medições da concentração plasmática e da taxa de excreção urinária.
DEPURAÇÃO DE SUBSTÂNCIAS PELOS RINS:
· DEPURAÇÃO DE INULINA: 
A inulina é um polissacarídeo vegetal que preenche todos os critérios fisiológicos mencionados na seção anterior. A medição da depuração de inulina continua a ser o “padrão-ouro” para a estimativa da TFG. No entanto, é um procedimento relativamente complexo e, embora haja kits de teste disponibilizados comercialmente, é raro o seu uso na prática clínica. Em essência, o teste envolve a injeção de uma dose de inulina em bolus, seguida da manutenção da infusão destinada a produzir uma concentração plasmática constante. Uma vez conseguido isso, uma série de amostras de urina cronometradas é coletada e se extrai sangue para a medição de inulina nos pontos médios dos períodos de coleta. A TFG é considerada a média das depurações de inulina de cada período.
· DEPURAÇÃO DE CREATININA:
Creatinina é uma substância endógena, um produto normal do metabolismo muscular. Sua taxa de
produção é muito constante no dia a dia, sendo determinada pelo volume muscular e não pela atividade. A creatinina é removida do corpo principalmente pela filtração glomerular, e sua depuração pode ser medida como um índice da TFG.
A creatinina é ativamente secretada na urina, de modo que sua depuração tende a superestimar a TFG. Esse efeito tem pouco significado nas taxas normais de filtração, e a razão (depuração de creatinina/inulina) fica entre 1,1 e 1,2. No entanto, na doença renal avançada, a contribuição da secreção ativa para a quantidade total de creatinina excretada na urina se torna alta em relação à quantidade filtrada, e a depuração de creatinina pode superestimar significativamente a TFG real. Isso ocorre apesar do fato de que, na insuficiência renal estabelecida, a degradação bacteriana da creatinina secretada no intestino pode contribuir com aproximadamente 2 mL/min para a depuração total.
As imprecisões surgidas nos problemas metodológicos na medição de creatinina foram em grande parte superadas, mas a principal causa de imprecisão na determinação da TFG pela depuração de creatinina é a acurada medição do volume de urina. Tradicionalmente, os pacientes são solicitados a coletar urina por um período de 24 h. Este é um período conveniente, mas requer que o paciente elimine completamente a urina no início do período de 24 h e colete toda a urina eliminada nas 24 h seguintes, realizando uma coleta final ao término desse período. As possibilidades de erros resultantes de uma coleta incompleta são consideráveis e, mesmo em condições ideais (p. ex., em uma unidade metabólica com pacientes altamente motivados), o coeficiente de variação das medições repetidas em um mesmo indivíduo é > 10%. A diferença crítica (a quantidade pela qual duas estimativas devem diferir para resultar em probabilidade de 95% de ter havido uma alteração real na TFG), portanto, é > 33%. A acurácia das estimativas da TFG pela medição da depuração de creatinina pode ser melhorada fazendo-se duas ou mais coletas consecutivas de urina em 24 h, mas isso geralmente não é prático, ainda que seja aceitável para o paciente. 
Ensaios colorimétricos tendem a superestimar a creatinina, uma vez que eles detectam cromógenos não creatinínicos. No entanto, mesmo quando se utilizam métodos confiáveis, deve-se avaliar que a depuração da creatinina baseia-se em quatro medições: concentrações plasmáticas e urinárias de creatinina, volume e tempo de urina.
CONCENTRAÇÃO PLASMÁTICA DE CREATININA: O modo de manejo da creatinina pelo rim, aliado ao fato de que, em qualquer indivíduo, a taxa de produção é relativamente constante no dia a dia, significa que a concentração plasmática de creatinina pode ser usada apenas como um índice da função renal. No entanto, apesar de ser amplamente usada, ela tem várias desvantagens. A concentração plasmática da creatinina é inversamente, e não diretamente, relacionada com TFG. Isso significa que um gráfico da concentração plasmática de creatinina contra a TFG tem o formato de uma hipérbole. Em qualquer concentração de creatinina, a divisão da TFG dobrará a concentração plasmática de creatinina. No entanto, por causa da ampla faixa de referência para a concentração plasmática de creatinina na população saudável, isso significa que, em um indivíduo, essa concentração pode estar dentro dos limites de referência, ainda que apenas metade da TFG seja normal. Isso é de importância crítica para a prática clínica, uma vez que, na doença renal inicial (quando supostamente a intervenção terapêutica seria mais benéfica), a concentração plasmática de creatinina pode estar “normal” – ou seja, dentro da variação de referência – ainda que a TFG esteja reduzida. A concentração plasmática de creatinina é, portanto, um índice relativamente insensível de um leve comprometimento funcional renal. Em valores baixos da TFG, no entanto, torna-seGráfico 1. a área sombreada é a variação de referência
extremamente sensível, embora sua acurácia decline por causa da maior contribuição da secreção tubular para a excreção renal geral.
Outros fatores a serem considerados na avaliação do significado das concentrações plasmáticas de creatinina incluem massa muscular, dieta (uma refeição recente incluindo carne, particularmente se ensopada, pode causar aumento transitório na concentração plasmática de creatinina) e a presença no plasma de substâncias que interferem no ensaio. Cetonas, bilirrubina, cefalosporinas e espironolactona todas são implicadas, dependendo do método usado, mas especialmente em sistemas de ensaio com base em Jaffé-(ácido pícrico). É dito que os ensaios enzimáticos para creatinina são mais específicos que os
métodos colorimétricos mais antigos, mas ainda são propensos à interferência de certos fármacos, como acetilcisteína e fenindiona.
A importância da massa muscular é exemplificada pelas alterações que ocorrem com o envelhecimento. Em indivíduos saudáveis, a TFG (e, portanto, o clearance de creatinina) declina com o avanço da idade a partir de aproximadamente o final da quarta década.
Uma vez que a taxa de produção de creatinina é relativamente constante na maioria dos indivíduos (sendo a suposição essencial que a massa corporal magra é constante), uma abordagem é medir a TFG (preferivelmente com o uso de uma técnica confiável, veja
adiante) e a concentração plasmática de creatinina simultaneamente e, então, proceder a medições em série da creatinina plasmática.
DEPURAÇÃO DE CREATININA CALCULADA E TAXA DE FILTRAÇÃO GLOMERULAR ESTIMADA: Tendo em vista que a creatinina eliminada pelo rim é quase inteiramente derivada do músculo, e que a massa muscular está relacionada com a massa corporal e com a idade, é possível derivar fórmulas para estimar a depuração de creatinina e, portanto, a TFG, a partir da concentração plasmática de creatinina. Dessas fórmulas, a equação empiricamente derivada de Cockcroft e Gault é uma das primeiras e mais bem conhecidas. No entanto, esta e todas as fórmulas similares dependem das medições da creatinina plasmática, e sua acurácia pode ser prejudicada por todos os fatores que a afetam. As primeiras fórmulas, incluindo a de Cockcroft e Gault, foram derivadas com o uso de métodos com base em Jaffé para a medição de creatinina. Os laboratórios devem levar em consideração a relação entre seu ensaio de creatinina e o ensaio original usado para derivar qualquer equação, antes de aconselhar os clínicos sobre a
interpretação. 
CISTATINA: Esta é uma proteína de baixo peso molecular (13,4 kDa), um inibidor de cisteína protease que está presente na superfície de todas as células nucleadas e das quais é secretada para o plasma e excretada por filtração glomerular. Sua concentração plasmática é muito menos dependente que a de creatinina em peso e altura, massa muscular, idade ou sexo. Estimativas de TFG com base em medições de cistatina C, isoladamente ou combinada com creatinina,são mais precisas que aquelas com base em creatinina somente. A concentração plasmática de cistatina C pode estar aumentada na malignidade, hipertireoidismo e pelo tratamento com corticosteroides (uma desvantagem em receptores de transplante de rim), independentemente da TFG. No entanto, sua maior desvantagem é que tem de ser medida por imunoensaio, que é muito mais caro que as técnicas colorimétricas ou enzimáticas usuais empregadas para medir a creatinina.
CONCENTRAÇÃO PLASMÁTICA DE UREIA: Embora de grande importância histórica e ainda usada amplamente como um teste de função renal, a medição da concentração plasmática de ureia tem muitas desvantagens para essa finalidade. A ureia é o produto final do metabolismo de muitas substâncias nitrogenosas, particularmente aminoácidos. É filtrada livremente no glomérulo, mas sua concentração plasmática depende, em parte, de sua taxa de formação, que pode variar amplamente de acordo com a taxa geral do turnover de proteína e também pode ser afetada pela função hepática. Por exemplo,
a concentração plasmática de ureia geralmente sobe após um sangramento gastrintestinal, devido ao aumento da formação de ureia decorrente da digestão do sangue no intestino. Independentemente de qualquer efeito da perda sanguínea na TFG, os pacientes com insuficiências hepática e renal combinadas podem ter concentrações plasmáticas de ureia normais devido à produção diminuída, apesar da menor excreção. Há significativa reabsorção passiva de ureia do lúmen do néfron, e essa aumenta nas altas concentrações plasmáticas de ureia (como na insuficiência renal) e se a taxa de fluxo de fluido através do
néfron for baixa (como ocorre quando a TFG está diminuída pela desidratação).
Β2-MICROGLOBULINA PLASMÁTICA: Essa proteína, um componente do complexo de histocompatibilidade principal (HLA), é secretada no plasma a uma taxa constante e, tendo um peso molecular de apenas 11,815 Da, passa livremente através dos glomérulos. Como consequência, sua concentração plasmática costuma ser muito baixa (< 2 mg/L), mas eleva-se se a função renal estiver comprometida e pode chegar a 40 mg/L.
TÉCNICAS ISOTÓPICAS PARA MEDIR A TAXA DE FILTRAÇÃO GLOMERULAR: Uma série de compostos radiomarcados que são excretados inteiramente ou em grande parte por filtração glomerular foi usada em testes destinados a medir a TFG. Estas incluem ácido etilenodiaminotetracético (EDTA) marcado com 51Cr, 125I-iodotalamato e ácido 99mTc-dietilenotriaminopentacético (DTPA). O Cr-EDTA derivado de TFG é o padrão-ouro isotópico aceito e é usado quando uma estimativa muito precisa de TFG é necessária (p. ex., no exame de doadores potenciais de rim). No tipo de teste mais simples, uma injeção simples em bolus é
aplicada, e as amostras sanguíneas são cronometradas com precisão e coletadas durante 2 h (pode ser necessário mais tempo em pacientes com comprometimento renal). O logaritmo da radioatividade plasmática é representado em gráfico contra o tempo e extrapolado de volta ao tempo zero, para possibilitar o cálculo do volume de distribuição nocional inicial. Tais métodos comparam-se razoavelmente bem com os resultados da depuração de inulina, mas sua acurácia será maior se forem usadas técnicas clássicas de depuração. Para isso, o composto marcador é administrado durante a diurese de água,
sendo efetuada uma série de medições da radioatividade plasmática e urinária. A fórmula da depuração é usada para calcular depurações individuais e a TFG é adotada como uma média destes.
Também se usa 99mTc-DTPA como um agente de escaneamento renal (embora a dose de radioatividade necessária seja aproximadamente 10 vezes maior para a medição da TFG). No entanto, o escaneamento com câmera gama após a administração desse agente pode ser usado para medir a contribuição de cada rim para a TFG geral.
OUTROS TESTES DE FUNÇÃO RENAL: 
Testes de função tubular proximal incluem a medição da reabsorção de fosfato e a detecção de aminoacidúria e glicosúria. A aminoacidúria pode decorrer devido ao aumento da concentração plasmática de aminoácidos (“aminoacidúria do fluxo excessivo”), como ocorre em vários distúrbios herdados
do metabolismo do aminoácido, ou na diminuição da reabsorção tubular renal de quantidades geralmente filtradas de aminoácidos (“aminoacidúria renal”). A aminoacidúria renal pode ocorrer devido a defeitos isolados do transporte de aminoácidos ou a disfunção tubular proximal generalizada. Testes de função tubular distal incluem os testes formais de concentração e diluição urinária e de acidificação urinária. A avaliação da excreção urinária de sódio em relação às necessidades fisiológicas tem participação importante na investigação da função renal em certas circunstâncias, conforme é discutido na seção sobre lesão renal aguda (adiante). Em geral, no entanto, testes de função tubular renal são empregados com frequência muito menor que os testes de função glomerular na investigação da doença renal.
· PROTEINÚRIA: 
O baixo nível de albuminúria (microalbuminúria) identifica os pacientes diabéticos com nefropatia incipiente, estudos em mais larga escala revelaram que a microalbuminúria também é um fator de risco para as doenças macro e microvascular, tanto em populações diabéticas quanto não diabéticas. Estudos dos últimos 10 anos confirmaram que a microalbuminúria não apenas está associada à doença cardiovascular, mas também a qualquer condição inflamatória aguda, e é um reflexo de disfunção endotelial vascular sistêmica. a microalbuminúria é reversível com intervenções que protegem o sistema
vascular. Assim, a avaliação moderna da proteinúria ao longo de toda a variação patológica tem papel não apenas no diagnóstico e tratamento da doença renal primária, mas também como um marcador de disfunção endotelial em uma variedade de condições não renais.
· CONSERVAÇÃO DE PROTEÍNA PELOS RINS:
Os rins recebem aproximadamente 25% do débito car díaco em repouso, o que representa aproximadamente 1,2 L/min de sangue ou 650 mL/min de plasma. A capacidade dos rins de conservar proteína pode ser julgada por um cálculo simples. A cada 24 h, aproximadamente 930 L de plasma contendo cerca de 70 g/L de proteína atravessam os rins, representando 65 kg de proteína, dos quais < 100 mg (0,00015%) aparecem na urina.
O processo de filtração depende de um adequado fluxo sanguíneo renal, que é preservado por um sistema autorregulador.
Este mecanismo possibilita a vasodilatação (à medida que a pressão de perfusão cai) e a vasoconstrição (quando a pressão se eleva). Os mediadores desse processo incluem prostaglandinas, cininas e peptídeos atriais (vasodilatadores) e angiotensina II, hormônios α-adrenérgicos, tromboxano A2, noradrenalina (norepinefrina) e vasopressina (vasoconstritores). Além disso, as arteríolas renais respondem dentro de segundos a alterações na tensão de parede do vaso; assim, quando a pressão de perfusão renal se eleva, o tônus da parede do vaso aumenta e, inversamente, quando a pressão de perfusão renal cai abruptamente, há uma redução compensatória do tônus da parede do vaso. Esse fenômeno é chamado de reflexo miogênico e ajuda a manter o fluxo sanguíneo renal constante ao longo da variação das pressões de perfusão.
Uma pressão intraglomerular mínima, derivada da ação de bombeamento do coração, é necessária para superar as duas principais forças de oposição à filtração: a pressão oncótica coloidal e a pressão hidrostática no espaço de Bowman. Quando a pressão de perfusão renal cai abaixo de 50 a 60 mmHg, não ocorre a vasodilatação adicional e o fluxo sanguíneo renal declina em proporção à redução da pressão de perfusão renal. Esses mecanismos mantêm o fluxo sanguíneo renal e, em consequência, a filtração glomerular independentemente das flutuações normais da pressão sanguínea. No entanto, estudos
recentes sugerem que a hipertensão crônica compromete o mecanismo autorregulador renal, que pode contribuir para o dano renal associado à hipertensão e proteinúria.
· PASSAGEM GLOMERULAR DE PROTEÍNAS:
As proteínas com peso molecular inferior a 60 kDa sãofiltradas livremente pelos glomérulos e reabsorvidas nos túbulos proximais. A proteína total excretada na urina varia de 20 mg a 150 mg/dia, da qual metade corresponde à albumina e o restante quase totalmente à proteína de Tamm-Horsfall.
Condições que aumentem a quantidade de proteínas no filtrado glomerular ou diminuam a reabsorção tubular levam à proteinúria. A proteinúria glomerular é a mais comum e caracteriza-se pela perda de albumina e proteínas de tamanho semelhante, como antitrombina, transferrina, préalbumina, α1-glicoproteína ácida e α1-antitripsina. Quando agrava a lesão glomerular, proteínas maiores, como a α2-macroglobulina e a lipoproteína β serão perdidas na urina.
A proteinúria tubular é caracterizada pela perda de proteínas de baixo peso molecular, uma vez que estas são livremente filtradas pelos glomérulos, mas não são reabsorvidas nos túbulos proximais. Na proteinúria de sobrecarga, observa-se extravasamento de uma proteína normal de baixo peso molecular do plasma para a urina, como hemoglobina, mioglobina e proteína de Bence-Jones. Já na proteinúria pós-renal, há produção de proteínas pelas vias urinárias inferiores devido à inflamação ou malignidade.
· CONTEÚDO NORMAL DE PROTEÍNA NA URINA:
Um adulto normal excreta cerca de 300 mg/24 h de material não dialisável, do qual < 140 mg/24 h é proteína, mas as variações de referência publicadas para a excreção urinária total de proteína variam consideravelmente com o método analítico usado. As proteínas plasmáticas representam somente cerca de 25 mg/24 h de proteína urinária total, das quais aproximadamente metade é albumina: as proteínas remanescentes são de origem renal, sendo a uromodulina o principal contribuinte (70 mg/24 h). Por essas razões, e pelo fato de o baixo nível de albuminúria (microalbuminúria) ter valor prognóstico tanto para a doença renal quanto para a não renal, devem ser usados imunoensaios de albumina urinária para avaliar a proteinúria glomerular quando as taxas de excreção de proteína são baixas.
· DETERMINANTES DA EXCREÇÃO DE PROTEÍNA URINÁRIA:
IDADE, SEXO E VARIAÇÃO DIURNA: Em neonatos, a excreção de albumina tende a ser mais alta que em crianças maiores e adultos: isso foi atribuído à maior permeabilidade do glomérulo neonatal. A proteína urinária total tende a cair após o nascimento e eleva-se com o avanço da idade, alcançando as taxas de excreção adultas na puberdade. No entanto, a razão da concentração urinária de proteína/creatinina permanece constante dos 3 aos 15 anos de idade, uma vez que a excreção de creatinina urinária eleva-se
com o aumento da massa corporal. Em crianças de 4 a 16 anos, a taxa de excreção de albumina, corrigida pela área de superfície corporal, aumenta com a idade e é ligeiramente mais alta no sexo feminino. As taxas de excreção durante o dia são mais altas que as da noite e as diferenças entre os sexos desaparecem em coletas noturnas. Parece não haver diferença entre os sexos na excreção de albumina urinária em adultos; no entanto, quando expressa em relação à creatinina, a variação de referência é ligeiramente mais alta em mulheres devido a sua menor quantidade de massa muscular e, consequentemente, menor excreção de creatinina.
POSTURA: Tanto em adultos como em crianças, a excreção ambulatorial de proteína urinária é mais alta do que durante a noite ou na posição deitada, sendo referidas diferenças de 2 a 10 vezes na albumina urinária. A proteinúria ortostática em indivíduos saudáveis foi motivo de controvérsia por algum tempo. A discussão foi complicada pela variedade e diferentes sensibilidades dos ensaios de proteína utilizados.
Proteinúria de < 1 g/24 h foi descrita em 0,6 a 9% de adultos jovens saudáveis, na ausência de hemácias urinárias, leucócitos ou cilindros, e pode ser dividida em “constante” e “postural” com base em sua persistência após o decúbito. Biopsias renais de pacientes com proteinúria postural revelam que 8% têm evidência inequívoca de doença bem-definida e 45% têm sutis alterações na estrutura glomerular. No entanto, estudos mais recentes, usando ultrassom Doppler não invasivo – para comparar o fluxo sanguíneo na posição recumbente e ortostática nas veias renais esquerdas de jovens com proteinúria
ortostática –, revelaram que, em > 50% dos pacientes, há reduzido fluxo sanguíneo para a veia renal esquerda durante a postura em pé devido ao pinçamento da veia renal esquerda. O tratamento médico da proteinúria isolada ou postural em pacientes saudáveis tende a ser conservador, com avaliação anual da proteinúria e renal função; a biopsia se reserva ao raro paciente com as evidências de comprometimento renal progressivo.
EXERCÍCIO E DIETA: A proteinúria induzida por exercício foi descoberta há mais de um século em soldados após marchas ou treinamentos. Aumentos de 5 a 100 vezes na excreção de proteínas, como albumina, transferrina e imunoglobulinas foram observados após corridas em maratonas de 41,8 km, com aumentos menores após atividades menos extenuantes. O padrão de proteinúria induzido pelo exercício geralmente é glomerular, embora também tenha sido descrita a proteinúria mista glomerular e tubular, que persiste por mais 3 h após o exercício. A razão para a proteinúria induzida pelo exercício não é clara, mas algum grau de isquemia renal decorrente da redistribuição de sangue durante o exercício foi sugerido como um possível mecanismo. Uma grande refeição com proteína está associada à maior excreção urinária de albumina, a qual parece ser secundária ao aumento associado da TFG. As estimativas mais baixas e mais reprodutíveis de excreção de proteína urinária são obtidas com uma amostra de urina logo pela manhã, após uma noite em posição recumbente.
GRAVIDEZ: Durante a gravidez normal, a taxa de excreção urinária de albumina geralmente permanece dentro da variação não grávida, embora haja alguma evidência de pequeno aumento na excreção de albumina durante o terceiro trimestre, que pode estar relacionada com maior permeabilidade glomerular e/ou elevação da TFG. A excreção total de proteína urinária aumenta em decorrência da diminuição da reabsorção tubular renal de proteína. A hipertensão na gravidez está associada à significativa morbidade e mortalidade materna e fetal. A detecção confiável de proteinúria significativa é mais importante em mulheres com hipertensão de início recente durante a gravidez por distinguir entre as gestações com pré-eclâmpsia e aquelas com hipertensão gestacional; a primeira geralmente requer internação hospitalar devido à gravidade das complicações potenciais. No Reino Unido, as diretrizes NICE para os cuidados pré-natais de rotina de gestantes saudáveis recomendam a medição da pressão sanguínea e da proteína urinária em cada visita pré-natal; 660.000 mulheres por ano serão submetidas a, pelo menos, sete a 10 dessas checagens. A hipertensão gestacional é definida como a hipertensão recente que ocorre após 20 semanas de gravidez, mas sem proteinúria significativa. Neste grupo, a medição rotineira de proteína urinária pode ser realizada usando um aparelho automatizado de fita reagente (mais confiável que a leitura manual) ou um método laboratorial. Se a leitura de uma fita reagente for 1+ ou maior, a proteinúria deverá ser quantificada por uma medição laboratorial em um ponto ou em amostra de urina de 24 h. Mulheres internadas com pré- eclâmpsia (hipertensão recente que se apresenta após 20 semanas com
significativa proteinúria) não precisam fazer medições repetidas de proteína urinária, uma vez que não há forte evidência ligando o grau de proteinúria a resultado adverso. Proteinúria significativa é definida como > 300 mg/24 h ou > 30 mg/mmol de creatinina em amostra aleatória. Existem estudos insuficientes de excreção urinária de albumina para que se possam definir pontos de corte equivalentes aos que definem proteinúria significativa na hipertensão gestacional ou pré-eclâmpsia.
· MEDIÇÃO DA PROTEINÚRIA: 
Diversos métodos quantitativos estão disponíveis para se detectar a presença de proteínas na urina, como os métodos colorimétricosutilizando azul de Coomassie, Ponceau S, cloridrato de benzentônio e molibdato de pirogalol vermelho. A avaliação da proteinúria pode ser realizada em amostra de urina de 24 horas ou em amostra isolada normalizada pela creatinina urinária. A relação proteínas totais/creatinina tem sido mais recomendada por ser um método menos sujeito a erros de coleta. Os valores de referência dependem do tipo de amostra utilizada, sendo < 300 mg/24 horas ou < 200 mg/g de creatinina. As fitas reagentes são frequentemente utilizadas para avaliação da proteinúria na primeira urina da manhã. Estas
fitas são específicas para detecção de albumina e não de proteínas totais, podendo apresentar resultados divergentes do encontrado em análises quantitativas. Além disso, podem fornecer resultados falsamente positivos se a urina estiver muito alcalina ou contaminada com amônia quaternária, clorexidina e corrimento vaginal.
· PROTEINÚRIA NA SÍNDROME NEFRÓTICA:
	Na síndrome nefrótica há grave alteração na permeabilidade dos glomérulos, que passam a
não ser mais capazes de reter as macromoléculas, especialmente as proteínas.
No adulto normal, os túbulos renais reabsorvem cerca de 2 a 3 g de albumina filtrada a cada 24 h. Assim, até a falha total desse processo não pode explicar a albuminúria > 3,0 g/24 h; essas perdas geralmente são secundárias à maior permeabilidade glomerular associada ao dano glomerular.
A síndrome nefrótica pode ser definida como proteinúria alta o suficiente para causar hipoalbuminemia e edema. O grau de proteinúria varia, mas geralmente é > 3,5 g/24 h e é acompanhado por uma albumina plasmática < 25 g/L. No entanto, deve-se lembrar que a quantidade de proteína na urina pode diminuir à medida que a concentração plasmática de proteína ou a TFG cai. As causas da síndrome nefrótica são listadas na. Além da síndrome nefrótica, a proteinúria glomerular é uma característica de várias outras síndromes de lesão ao néfron, e a gravidade da proteinúria em conjunto com outros achados clínicos pode possibilitar uma útil classificação diagnóstica. 
	Considera-se como “faixa nefrótica” a taxa de excreção renal de proteínas superior a 3,5 g/1,73 m2/dia em adultos e 50 mg/kg/dia ou 40 mg/m2/h em crianças. 
A parede dos glomérulos apresenta dois mecanismos básicos que determinam a seletividade: (1) as fendas de filtração e (2) a carga negativa da membrana basal. As fendas de filtração são responsáveis pela “barreira de tamanho”, que impede a filtração das macromoléculas, enquanto a carga negativa da membrana basal é responsável pela assim denominada “barreira de carga”, que dificulta a filtração de qualquer partícula com carga negativa, independente do tamanho.
A “barreira de tamanho” permite a livre passagem de proteínas de pequeno peso molecular, inferior a 20.000 dáltons. Essas proteínas, como a beta2-microglobulina, são reabsorvidas no túbulo proximal... A albumina (principal proteína plasmática) tem peso molecular em torno de 65.000 dáltons, transpondo a “barreira de tamanho” com alguma dificuldade. Entretanto, o maior obstáculo à passagem da albumina é a “barreira de carga”, já que esta molécula se revela um poliânion (carga negativa). Por outro lado, o que impede a passagem das globulinas é exclusivamente a “barreira de tamanho”.
Quando o processo lesivo renal acarreta perda predominante da “barreira de carga” (como no caso da nefropatia por lesão mínima), ocorre o que se entende por proteinúria seletiva, ou seja, uma proteinúria basicamente à custa de albumina; quando a lesão glomerular determina perda da “barreira de tamanho” ocorre proteinúria não seletiva (como na GEFS, ver adiante), com perda proporcional de todas as macromoléculas do plasma (albumina, globulinas etc.).
Se existe proteinúria não seletiva, é sinal que ocorreram alterações estruturais dos glomérulos: os podócitos (prolongamentos do epitélio visceral) estão lesados, o que determina um desarranjo arquitetônico das fendas de filtração, permitindo o escape de proteínas.
ALBUMINÚRIA:
Presença de 30 mg a 300 mg de albumina em amostra de urina de 24 horas, ou 30 mg a 300 mg de albumina por g de creatinina em amostra de urina isolada, ou ainda uma taxa de excreção de 20 μg a 200 μg de albumina por minuto.
 	A terminologia clínica está mudando e focando albuminúria em vez de proteinúria: a) albumina é o principal componente da proteína urinária em doenças renais; recomendações recentes para medição de proteínas na urina enfatizam a quantificação de albuminúria em vez proteína total; b) dados epidemiológicos recentes de estudos em todo o mundo demonstram uma associação entre a quantidade de albumina na urina e o desenvolvimento da DRC; e c) recomendações posteriores a essas diretrizes estabelecem a classificação da doença renal por nível de albuminúria e TFG. 
O mecanismo fisiopatológico que explicaria a albuminúria está embasado em um processo inflamatório sistêmico que levaria a uma disfunção endotelial e um consequente aumento da permeabilidade capilar. 
A elevação da excreção urinária de albumina nestes pacientes deve ser confirmada em pelo menos duas de três coletas, em um período de três a seis meses. A determinação da albuminúria deve ser feita logo após o diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 e cinco anos após diagnóstico do diabetes tipo 1, sendo posteriormente repetida a cada ano caso o paciente não apresente complicações metabólicas.
Outras situações clínicas podem levar à albuminúria transitória sem relevância médica. As mais comuns são a presença de processo infeccioso urinário, febre, insuficiência cardíaca, obesidade mórbida, hiperglicemia, gestação e atividade física intensa.
As metodologias mais utilizadas na prática laboratorial para a dosagem da albuminúria são nefelometria e turbidimetria. Porém, as duas tendem a subestimar o real valor da albumina, pois no ambiente urinário, ou na passagem pela membrana glomerular inflamada, podem ocorrer alterações da estrutura proteica dessa molécula, impedindo a sua interação com o anticorpo. Dessa forma, a cromatografia líquida de alta performance (HPLC) continua sendo a maneira mais eficaz de mensurar a albuminúria, embora apresente alto custo, além da complexidade do procedimento.
· CONSEQUÊNCIAS FISIOPATOLÓGICAS DE PROTEINÚRIA GLOMERULAR:
HIPOALBUMINEMIA: A hipoalbuminemia severa encontrada na síndrome nefrótica não é simplesmente secundária à perda urinária que excede a síntese hepática, porque, em adultos, a capacidade sintética hepática máxima de albumina está em torno de 14 g/24 h, que, em teoria, deve repor as perdas urinárias em todos, menos nos pacientes proteinúricos afetados de forma mais grave. No estado nefrótico ocorre diminuição da quantidade de albumina circulante e a síntese hepática geralmente está normal ou aumentada. A perda da carga aniônica fixa na membrana glomerular, que parece ser fundamental para a proteinúria glomerular da síndrome nefrótica, também pode-se estender para o endotélio de todos os capilares, levando ao aumento generalizado da permeabilidade capilar à albumina.
EDEMA E RETENÇÃO DE SAL E ÁGUA: Até recentemente, a explicação do edema intersticial macroscópico associado à síndrome nefrótica foi atribuída unicamente à hipoalbuminaemia. A consequente redução da pressão osmótica coloidal plasmática supostamente leva ao aumento da perda de fluido dos capilares em suas extremidades arteriolares e a redução da reabsorção de fluido tecidual distalmente, conforme predito pela operação das forças de Starling. Acreditava-se que a resultante hipovolemia estimulava o sistema renina-aldosterona e a liberação da vasopressina, levando à retenção de sódio e água. No entanto, estudo recente sugere que a explicação é mais complexa. Em geral, cerca de 60% de albumina corporal total está no espaço intersticial e 40% no espaço vascular. A cada hora, em torno de 8 g de albumina circulam entre esses dois compartimentos de fluido. A perda gradual de albumina plasmática da circulação na síndrome nefrótica leva à queda da pressão oncótica plasmática (a pressão osmótica devidoa proteínas) que,
por sua vez, é acompanhada de redução da albumina no tecido e queda paralela da pressão oncótica intersticial. O equilíbrio da pressão oncótica em queda em cada lado da membrana capilar protege contra uma queda dramática do volume sanguíneo como resultado do movimento de fluido do espaço vascular hipo-oncótico para dentro do interstício. No entanto, a capacidade desse mecanismo protetor é limitada, podendo-se esperar diminuição do volume sanguíneo se a pressão oncótica plasmática (em geral, 22 a 28 mmHg) ficar abaixo de cerca de 10 mmHg, ou se a perda de proteína for muito repentina. Isso
provavelmente ocorre pelo fato de a pressão oncótica intersticial também ser mantida pela matriz de glicosaminoglicanos. Assim, os pacientes com síndrome nefrótica geralmente não são hipovolêmicos, e a perfusão renal quase sempre é normal. Apesar disso, há intensa retenção renal de sódio e água, que não é mediada pelo sistema renina-aldosterona, e que exacerba o edema intersticial. O mecanismo não é bem compreendido, mas pode envolver maior reabsorção de sódio pelos canais epiteliais de sódio nos ductos coletores e menor sensibilidade aos peptídeos natriuréticos. Na maioria dos pacientes, o edema
é abordado por tratamento com diuréticos de alça orais, com mais frequência furosemida. Se isso falhar, o tratamento incluirá restrição de sal, furosemida intravenosa, diuréticos tiazídicos ou poupadores de potássio adicionais e, ocasionalmente, em casos graves, albumina intravenosa.
ANORMALIDADES DE OUTRAS PROTEÍNAS PLASMÁTICAS: Pacientes com síndrome nefrótica têm alterações nas concentrações dos fatores de coagulação circulantes, que podem ser responsáveis pelo risco aumentado de formação de trombo, incluindo trombose de veia renal, trombose da veia cava inferior e embolia pulmonar. A perda urinária do anticoagulante natural, antitrombina III, provavelmente está envolvida, somada a concentrações plasmáticas aumentadas de fibrinogênio e fatores V, VII, VIII e X, cujas razões não são claras. A perda urinária de vitamina D e globulina ligante de vitamina D pode levar à deficiência de vitamina D com baixo cálcio ionizado plasmático, secundária ao hiperparatireoidismo e à osteodistrofia renal. Algumas diretrizes nacionais recomendam a suplementação de vitamina D, especialmente em crianças com síndrome nefrótica. A anemia microcítica hipocrômica, resistente aos suplementos de ferro, pode ocorrer como resultado de perda urinária de transferrina. Pacientes com síndrome nefrótica também podem perder imunoglobulinas e componentes de complemento, com aumento concomitante do risco de infecções como pneumonia pneumocócica e peritonite.
HIPERLIPIDEMIA: Muitos pacientes com síndrome nefrótica têm aumentos massivos nas concentrações plasmáticas de colesterol e triglicerídeos, que se correlacionam inversamente com a concentração plasmática de albumina. As concentrações de lipoproteína de densidade muito baixa (VLDL) e lipoproteína de baixa densidade (LDL) plasmáticas estão aumentadas, em parte, devido à depuração reduzida e, em parte, à síntese hepática aumentada; enquanto a lipoproteína de alta densidade (HDL) está reduzida por causa da maior perda urinária. A lipoproteína de densidade muito baixa e a LDL são lipoproteínas que contêm apoB, que é potencialmente aterogênica e já foi associada a processos patogenéticos que resultam em doença renal intersticial glomerular progressiva e aumento do risco cardiovascular. As atividades da lecitina-colesterol aciltransferase (LCAT) e das lipoproteínas lipases estão reduzidas em pacientes com síndrome nefrótica, embora perdas urinárias aumentadas dessas enzimas não tenham sido demonstradas, e o mecanismo subjacente para sua atividade reduzida não é claro. A reduzida atividade de LCAT também pode reduzir a produção de HDL e, consequentemente, prejudicar a capacidade do paciente de
mobilizar lipídeos do endotélio e tecidos periféricos. A síntese hepática de VLDL e LDL parece ser estimulada pela redução da pressão oncótica plasmática, uma vez que o tratamento com infusões de albumina ou dextrano reduz a síntese dessas lipoproteínas hepáticas. Essas anormalidades estão
resumidas na . A hiperlipidemia nefrótica é acompanhada pelo aumento do risco de complicações cardiovasculares e geralmente é tratada de maneira agressiva com estatinas. O impacto dessa intervenção na morbidade e mortalidade cardiovasculares em pacientes com síndrome nefrótica ainda precisa ser demonstrado.
· MICROALBUMINÚRIA COMO UM MARCADOR DE RISCO
O termo “microalbuminúria” foi cunhado para descrever um aumento na albumina urinária que é detectável por imunoensaios sensíveis, mas está abaixo do limite de detecção dos métodos químicos de proteína urinária e dos testes de fita reagente que usam corante. Na microalbuminúria, a taxa de excreção de albumina é de 20 a 200 ng/min (30 a 300 mg/24 h ou 3 a 30 mg/mmol de creatinina). Os pacientes diabéticos com microalbuminúria estão em risco mais alto de desenvolver proteinúria positiva em tira reagente e DRC. A identificação precoce torna possível o tratamento agressivo para melhorar o controle
glicêmico, a pressão sanguínea e os lipídeos plasmáticos, e demonstrou melhorar o resultado. Mais recentemente, estudos em larga escala demonstraram que a triagem para microalbuminúria em populações diabéticas e em não diabéticas também identifica os pacientes com alto risco cardiovascular. Além disso, descobriu-se que a microalbuminúria é um preditor de resultado em pacientes em estado crítico após agressões, como cirurgia importante, trauma ou sepse. Ocorre o elo entre a
microalbuminúria e o resultado nesses grupos aparentemente diversos de pacientes, pois a microalbuminúria reflete a disfunção endotelial microvascular sistêmica que, em várias formas, é comum a todas essas condições.
· INVESTIGAÇÃO CLÍNICA DE PROTEINÚRIA:
TIRAS REAGENTES DE URINA: Por muitos anos, a proteinúria foi identificada por triagem aleatória de amostras de urina com o uso de exame químico semiquantitativo com tira reagente. Esses métodos têm como base a mudança de cor dos indicadores, como o bromofenol azul, que é tamponado para o pH 3 com citrato, e alterações do amarelo para o azul indicam a ligação à albumina. Esses exames com tiras reagentes para proteína (que detecta predominantemente a albumina) têm um limite de detecção na faixa de 200 a 250 mg/L e estão sujeitos a erros, incluindo falso-positivos devido ao pH alcalino causado pela infecção por organismos que degradam a ureia ou à contaminação com antissépticos, e falso-negativos devido a uma urina muito diluída e a erros de leitura visual. Com a crescente percepção da medicina diabética sobre o significado patológico da proteinúria em concentrações indetectáveis pelas tiras reagentes químicas convencionais, foram desenvolvidas tiras reagentes para imunoensaios
semiquantitativos específicos para albumina urinária capazes de detectar albuminúria em ~30 mg/L.
COLETA DE URINA: A medição de proteína ou albumina urinária com uma concentração em miligramas ou gramas por litro não considera as variações na taxa do fluxo urinário. A correção formal pode ser feita por coleta cronometrada de amostras de urina e expressando os resultados em massa de proteína por unidade de tempo. No entanto, isso é inconveniente para o paciente, além de propenso a erros de coleta urinária decorrentes de equívocos sobre quando iniciá-la e terminá-la. Numerosos estudos demonstraram que a expressão da proteína total ou da albumina urinária em relação à concentração de creatinina em uma
amostra matinal é, pelo menos, tão reproduzível como a da urina cronometrada, mesmo se coletada em condições ideais, e é mais conveniente para o paciente. Atualmente, há poucas indicações de coleta cronometrada de amostras de urina.
MEDIÇÃO DE PROTEÍNA URINÁRIA: Ao longo deste capítulo, ressaltou-se que a proteinúria patologicamente significativa se estende do limite superior de referência da proteína urinária, que é de miligramas por litro, até dezenas de gramas por litro, na síndrome nefrótica.Os métodos químicos usados para medir a proteína total urinária são acurados e precisos, e geralmente são adequados para o
monitoramento de pacientes com proteinúria > 1 g/L. Contudo, há um problema claro com o uso dessas técnicas para a quantificação de proteinúria na variação em mg/L. Primeiro, programas externos de avaliação de qualidade evidenciaram o precário desempenho dos métodos que avaliam a concentração de proteína total urinária, particularmente em baixas concentrações. Isso, em parte, se relaciona com a variável cromogenicidade dos diferentes corantes usados para as diferentes proteínas da urina nos métodos de proteína total, resultando em variações de referência diferentes de proteína total urinária. Segundo, em baixas concentrações de proteína total, a contribuição relativa das proteínas secretadas na urina pelos rins, como a uromodulina, se torna mais significativa, mascarando assim, dentro da estimativa de proteína total, os pequenos (mas significativos) aumentos da albumina urinária e outras proteínas de importância para o diagnóstico.
· INVESTIGAÇÃO GRADUAL DE PROTEINÚRIA
Quando a proteinúria é confirmada, uma abordagem gradual para o estabelecimento da causa de proteinúria pode ser aplicada. É necessário dar particular atenção à evidência de edema, diabetes melito, doença policística, hipertensão, insuficiência cardíaca e outros fatores de risco cardiovascular. Uma completa avaliação clínica e laboratorial nesse estágio identificará a causa da proteinúria na maioria dos pacientes. Por exemplo, a proteinúria pode ser causada por extravasamento de proteína do epitélio inflamado durante infecções do trato urinário. Em outros pacientes, a Um terceiro grupo de pacientes demonstrará proteinúria assintomática persistente isoladamente ou acompanhada de outras
anormalidades urinárias. Hemácias podem entrar na urina ou no filtrado em qualquer ponto ao longo do trato urinário, levando à hematúria. É provável que a proteinúria com hematúria ou cilindros de células tubulares, granulosas ou leucócitos, se origine do néfron. Quando cilindros de hemácias também são encontrados, o néfron pode ser implicado com mais confiança e, em geral, isso indica doença renal mais severa. 
Estudos demonstraram que aproximadamente 70% dos pacientes com proteinúria assintomática não ortostática apresentam biopsias renais anormais e, dentre aqueles com proteinúria assintomática ortostática, uma proporção muito menor tem biopsias anormais. Como resultado, atualmente, a biopsia raramente é realizada neste último grupo. O significado das anormalidades histológicas é incerto, e o prognóstico para ambos os grupos é excelente.
· DIMORFISMO ERITROCITÁRIO
Na prática clínica, é muitas vezes difícil a discriminação entre causas glomerulares e não glomerulares de hematúria. A análise da morfologia das hemácias na urina, por microscopia de contraste de fase, tem sido utilizada para diferenciar a hematúria glomerular da extraglomerular. Na hematúria extraglomerular as hemácias apresentam-se na forma isomórfica, semelhante à forma sanguínea. Na forma glomerular, as hemácias apresentam-se dismórficas devido à deformação que sofrem ao passar pela membrana
glomerular lesada. A forma chamada dismórfica inclui esquizócitos, anulócitos, equinócitos, estomatócitos, codócitos, acantócitos, dentre outras.
Os mecanismos patogênicos responsáveis pelas características dismórficas são: passagem através da membrana basal glomerular, alterações contínuas na pressão osmótica e pH tubular, destruição enzimática do glicocálix e de células tubulares epiteliais que leva à degradação de proteínas de superfície renal, perda de proteínas do citoesqueleto da membrana, e hemólise, o que resulta em sangramento glomerular de eritrócitos distorcidos. Também tem sido relatado que a concentração de hemoglobina é muito reduzida em eritrócitos dismórficos. Estes parecem ser em forma de anel, como resultado de diminuição da hemoglobina no citoplasma. Portanto, saliências da membrana ou bolhas e deformidades em forma de "rosquinha" (perda de cor citoplasmática) são consideradas as mudanças mais características dos eritrócitos dismórficos glomerulares.
A Associação Americana de Urologia propõe o encontro de 80% de hemácias dismórficas como diagnóstico da hematúria glomerular. No início da década de 90 foi proposta uma classificação mais específica na análise do sedimento urinário: os acantócitos, as hemácias com forma
anelar e as protrusões vesiculares foram associadas à forma mais específica de lesão glomerular, o que foi confirmado pela biópsia renal.Lettgen e Wohlmuth(30) relataram que ≥ 5% de acantócitos na urina têm uma sensibilidade e especificidade de 100% para o diagnóstico de hematúria glomerular. Em contrapartida, Zaman & Proesmans concluíram que tanto o percentual de eritrócitos dismórficos como o
percentual de acantócitos isoladamente não foram sensíveis e específicos o suficiente para permitir a diferenciação confiável entre hematúrias glomerular e não glomerular em pacientes pediátricos. Sugeriram que uma melhor abordagem seria a utilização de ambos os testes com pontos de corte de ≥ 50% para eritrócitos dismórficos e ≤1% para os acantócitos, que teriam uma sensibilidade e especificidade
de 60% e 91%, respectivamente. Se houver < 50% de eritrócitos dismórficos e <1% de acantócitos, a hematúria glomerular seria descartada. No entanto, os autores ressaltaram que, raramente, nefrologistas pediátricos decidem por uma biópsia renal unicamente com base na morfologia
eritrocitária.
As vantagens da avaliação do dismorfismo eritrocitário incluem a baixa complexidade e o custo reduzido do mesmo, além de não ser invasivo. No entanto, a análise microscópica das hemácias é subjetiva e é baixa a sensibilidade para detectar lesão glomerular
LIPOCALINA ASSOCIADA À GELATINASE DE NEUTRÓFILOS:
É uma proteína é expressa pelos neutrófilos e células epiteliais, incluindo as células do túbulo renal proximal. Admite-se que o papel fisiológico do NGAL seja reduzir a lesão das células tubulares por diminuir a apoptose e aumentar a proliferação dessas células. Esta proteína pode também contribuir para aumentar
a captação de ferro e regular a síntese da hemeoxigenase 1, resultando em proteção do rim.
	A NGAL pode ser detectada precocemente em duas horas após a isquemia renal. A NGAL é um marcador de nefrotoxidade induzida por cisplatina. Vários estudos clínicos vêm confirmando que a NGAL é capaz de detectar precocemente a ocorrência de insuficiência renal aguda (IRA) associada a várias situações clínicas, como cirurgia cardíaca e cirurgia cardiopulmonar by pass. Além disso, foi observado que o aumento dos níveis de NGAL durante a IRA estão correlacionados com o grau de fibrose túbulo intersticial durante da fase crônica da doença renal.
	Um estudo com 138 pacientes gravemente enfermos, a NGAL foi associada à ocorrência de sepse independentemente do nível de disfunção renal aguda. Esse achado levou os autores a desaconselharem o emprego desta proteína como biomarcador de IRA.
	A concentração plasmática da NGAL inclui a produção desta proteína em outros órgãos distintos dos rins, enquanto que a dosagem urinária reflete com mais fidedignidade a produção renal desta proteína. As desvantagens da dosagem urinária incluem a dificuldade de obtenção de amostra em pacientes com oligúria, o efeito do excesso de hidratação, da desidratação e do tratamento diurético.
· CISTATINA C:
A cistatina C é uma proteína inibidora da proteinase da cisteína sintetizada por todas as células nucleadas a uma taxa de produção constante. Os níveis séricos de cistatina C não são afetados pela massa muscular e alteram-se muito pouco com a idade, nítidas vantagens quando comparada à creatinina. Esta proteína seja facilmente filtrada através da membrana glomerular, sendo reabsorvida no túbulo proximal em uma proporção significativa e, então, catabolizada de forma quase total neste sítio, não sendo
excretada na urina. Marcador endógeno para estimar a TFG, sem a necessidade da dosagem urinária, dispensandoa coleta de urina e solucionando um dos principais problemas dos outros marcadores endógenos da TFG. Outra vantagem da cistatina C é que não há variação significativa da faixa de
referência para homens e mulheres, já que sua produção é constante em todos os tecidos do organismo, diferente da creatinina, que depende da massa muscular. A falta de padronização dos testes laboratoriais para determinação de cistatina C é um fator limitante para generalizar
as conclusões dos diferentes estudos. O custo da determinação laboratorial da cistatina C ainda é bastante
elevado e sua dosagem laboratorial ainda necessita de padronização.
· MOLÉCULA-1 DE LESÃO RENAL:
A molécula-1 de lesão renal (KIM-1) é uma glicoproteína transmembrana cuja produção é regulada pelo
túbulo renal proximal na vigência de IRA. Concentrações mais elevadas são usualmente encontradas na IRA isquêmica em comparação com outras formas e com a doença renal crônica. é considerado pelas agências
regulatórias para área de saúde norte-americana e europeia como um marcador urinário específico e altamente sensível para monitorar doença renal induzida por medicamentos.
A expressão e o nível urinário de KIM-1 também se correlacionam ao dano renal em diversas doenças renais, como nefropatia diabética, glomeruloesclerose focal, nefropatia IgA, rejeição ao enxerto, entre outras. Acredita-se ainda que KIM-1 exerça um papel importante na capacidade de reparo e regeneração dos túbulos renais.
· INTERLEUCINA-18
A interleucina-18 (IL-18) é uma citocina mediadora da inflamação, liberada no túbulo proximal, sendo utilizada como marcador precoce de lesão renal aguda. um bom marcador da gravidade da disfunção renal em pacientes com síndrome nefrótica. A IL-18, assim como o KIM-1, são específicos para o túbulo proximal e têm sido implicados na lesão de isquemia-reperfusão renal. É secretada por células do sistema imune e tecidos extrarrenais em situações como sepse, traumas, após grandes cirurgias, doenças autoimunes e inflamatórias que limita a sensibilidade e a especificidade dessa citocina como biomarcador de IRA.
A luz do conhecimento atual, o NGAL parece ser o marcador de IRA mais promissor. No entanto, acredita-se que seja mais útil quando combinado com outros marcadores, como a cistatina C ou KIM-1 para completar o diagnóstico da IRA.
· UROCULTURA:
A cultura de urina é o exame escolhido para o diagnóstico das infecções urinárias. O EAS pode até sugerir uma infecção, mas o exame que estabelece o diagnóstico é a urocultura. 
Além de identificar qual a bactéria responsável pela infecção, ela também nos oferece informações sobre quais antibióticos que são eficazes ou não para esta determinada bactéria. 
O grande problema da cultura de urina é que se leva pelo menos 48 horas para a bactéria poder ser identificada. Como as cistites são tratadas com apenas 3 dias de antibiótico, muitas vezes o resultado do exame só sai depois que o quadro já está tratado. Se o quadro clínico for sugestivo e o EAS compatível, não é preciso solicitar urocultura.
 A urocultura é importante para aqueles casos de pielonefrite ou para aquelas cistites de difícil tratamento e que respondem mal aos antibióticos mais comuns. 
É importante lembrar que não adianta colher a urocultura se o antibiótico já tiver sido iniciado. Neste caso a urina já está rica em anti-bacterianos, o que impede o crescimento das bactérias no laboratório. Caso seja a vontade do médico confirmar a cura de uma infecção, a cultura de urina deve ser colhida 7 dias após o término do antibiótico. 
Em casos de infecção urinária, normalmente temos mais 100.000 UFC/ml. Valores entre 10.000 e 100.000 UFC/ml em geral também indicam infecção. Valores menores que 10.000 UFC/ml indicam contaminação da urina por outras bactérias. Porém, em seleccionados casos, mesmo uma contagem tão baixa pode ser compatível com infecção, principalmente se houver um quadro clínico compatível.
MANUSEIO E PRESERVAÇÃO DAS AMOSTRAS DE URINA: A maneira pela qual a urina é manuseada após a coleta pode afetar os resultados de muitos testes. A amostra de urina deve ser examinada após uma hora de emissão. Quando isso não for possível, a urina pode ser refrigerada a 4-6ºc por até oito horas. A urina que não possa ser refrigerada ou que deve ser transportada por longa distância deverá ser adicionado um preservativo. O laboratório poderá dar ao paciente um recipiente contendo o preservativo para que colete a amostra em casa (para as urinas de 24 horas). Quando uma amostra de urina é deixada a temperatura ambiente, qualquer bactéria que esteja presente vai se multiplicar rapidamente. Quando isto acontece, a urina apresenta um odor desagradável, que lembra amónia. A demora na análise também pode aumentar a decomposição de cilindros e dos componentes celulares da amostra. A adição de um preservativo vai retardar o crescimento de bactérias e diminui a destruição de outros componentes da urina. O preservativo deve ser cuidadosamente escolhido para evitar interferências com os testes requisitados. Alguns preservativos comuns são o formal, ácido clorídrico e carbonato de sódio. Nenhum preservativo deve ser adicionado à urina destinada a exames bacteriológicas. 
VOLUME URINÁRIO: Quando uma urinálise de rotina é feita, o volume da amostra normalmente não é anotado. Todavia, existem testes que são efetuados na urina colectada no período de 24 horas. O volume destas amostras deve ser medidas cuidadosamente usando uma proveta e então registado. O volume urinário depende de vários fatores: a ingestão de líquidos, o fluido perdido pela respiração e perspiração, níveis hormonais e o estado das funções renal e cardíaca da pessoa. Produção excessiva de urina chama-se poliuria. O termo noctíuria refere-se a excessivas micções à noite. Oligúria é a produção insuficiente de urina. A ausência de urina é a anúria. O volume normal de urina produzido a cada 24 horas varia de acordo a idade do indivíduo. Bebes e crianças produzem quantidades menores que adultos. O volume normal de urina de 24 horas de recém-nascidos é entre 20 e 350ml. Na idade de 1 ano, 300 a 600ml são normais para 24 horas. Para idade de 10 anos, o volume pode variar de 750 a 1500ml em horas. O volume normal de adultos é de 750 a 2000ml em 24 horas com a média de 1500ml. CARACTERÍSTICAS GERAIS DA URINA: Anormalidades nas características gerais da urina podem fornecer pistas significativas das doenças renais ou metabólicas. Todavia, variações em características como cor ou aparência (transparência) nem sempre refletem mudanças patológicas. Algumas vezes, essas variações são produzidas pelo manuseio da amostra. Como por exemplo, a temperatura de armazenamento dessa amostra. Para uma acurada avaliação das características físicas da urina, a deve ser examinada imediatamente após a micção. 
O ODOR DA URINA: A urina fresca, recém emitida, é característica e aromática, mas não desagradável. As mudanças no odor da urina são dadas pela dieta, doença ou presença de microrganismos. Apesar do odor da urina não ser usualmente relato no formulário da urinálise, é uma propriedade perceptível que pode alertar aos técnicos para possíveis anormalidades na amostra da urina. Se a urina é deixada sem refrigerações por poucas horas, alguma bactéria presente pode degradar a urina para formar amónio; o odor resultante é similar a amónio. Uma amostra de urina recém emitida que tem o odor fétido, pungente, sugere infecção do trato urinário. Alimentos, como o alho e aspargo podem produzir um odor anormal na urina. Ainda que o odor da urina seja extraordinário em alguns exemplos, não é uma característica suficientemente confiável para usar sozinha no diagnóstico de doenças. 
COR DA URINA: A cor da urina é amarela. Variações na cor podem ser causada por dieta, medicações, atividade física e doenças. A cor da urina pode algumas vezes fornecer uma pista para diagnóstico de certas doenças ou condições. Em uma urina amarela o pigmento que produz a cor normal amarela a âmbar é o urocromo. Conforme varia a concentração da urina, assimvaria a cor da mesma. Urinas diluídas são polidas, mais concentradas são amarela escura ou âmbar. A urina vermelha é uma cor anormal mais vista, ou ainda o vermelho pardo da urina. A urina vermelha turva é causada pela hematuria, a presença de células vermelhas no sangue. A urina vermelha límpida é causada pela presença de hemoglobina ou mioglobina, uma proteína pigmentada encontrada no tecido muscular. Células vermelhas, hemoglobina ou mioglobina podem formar uma cor vermelha parda em urinas ácidas. Porfirinas podem causar uma urina vermelha ou vermelho vinho. Na urina marrom ou preta a hemoglobina torna-se marrom quando a urinas ácidas fica em repouso. A formação de melanina, um pigmento escuro, também pode fazer que a urina se torna escura ou preta quando em repouso. Isso pode acontecer em pacientes com melanina em estado avançado, em tumor das células produtoras da melanina. A Urina amarela parda ou verde pardo apresenta Bilirrubina ou pigmentos biliares que podem ter uma espuma amarela esverdeada quando agitadas. Bilirrubina pode estar presente na urina de pacientes com hepatite. Desde que alguns organismos, como o vírus de hepatite, podem ser transmitidos pela urina, todas as amostras de urina ser manuseadas com cautela para evitar exposição do pessoal de laboratório aos organismos infecciosos. 
APARÊNCIA DA URINA: A aparência ou transparência da urina pode dar pista para possíveis problemas. Uma urina limpa usualmente tem um exame microscópico do sedimento normal; qualquer anormalidade em uma amostra limpada é usualmente detectada no exame físico ou químico. A causa de turbidez em uma urina usualmente torna-se evidente durante o exame microscópico. Urina fresca normal é usualmente limpada após a emissão. Assim que a urina atinge a temperatura ambiente, ou após a refrigeração, pode tornar-se turva. Dependendo do PH da urina, esta turbidez pode ser causada por cristais de uractos amorfos ou fosfatos. 
· EAS E URINA 24 HRS:
TESTES DA FUNÇÃO RENAL: muitos testes podem ser feitos na urina. Alguns são simples e rápidos, outros são complexos e demorados muitos testes de função renal, como a depuração de creatinina são feitos em amostras de urina de 24 horas. 
TIPOS DE AMOSTRAS DE URINA: para colher uma amostra de urina que representa o estado metabólico do paciente é necessário controlar certos aspectos da coleta, hora, duração, dieta e medicamentos ingeridos e métodos da coleta. Saber como colher a urina certa para o exame solicitado pelo médico, é importante para que o resultado seja o mais fidedigno possível. Vários nomes são usados para se referirem a este tipo de análise: urina I, EAS, parcial de urina, sumário de urina, exame de urina e outros. 
AMOSTRA EM JEJUM: É resultado da segunda micção após um período de jejum, por isso é diferente da primeira amostra da manhã. Essa amostra não contém nenhum metabólico proveniente do metabolismo dos alimentos ingeridos antes do início do período de jejum é recomendado para a monitorização de glicosúria (glicose na urina). Amostra colhida 2hs após a refeição: urinar, pouco antes de se alimentar normalmente, colher uma amostra 2 horas após comer. Faz-se a prova de glicosúria e os resultados são utilizados principalmente para controlar a terapia com insulina em pessoas com Diabetes Mellitus. Pode-se fazer uma avaliação mais completa do estado do paciente se for feita uma comparação entre os resultados da amostra colhida 2 horas após a refeição e os da amostra colhida em jejum. 
· AMOSTRA DE URINA DE 24 HORAS (OU COM TEMPO MARCADO): 
Muitas vezes é necessário medir a quantidade exata de determinada substância química na urina, ao invés de registar apenas sua presença ou ausência. Deve-se usar uma amostra colhida cronometrada cuidadosamente para conseguir resultados quantitativos exatos. Se, por outro lado, sua concentração permanece constante, a amostra pode ser colhida por um período mais curto. Entretanto deve-se tomar cuidado para manter se hidratado durante os períodos de coletas curtas. Para conseguir uma amostra precisamente cronometrada, é necessário iniciar o período de colheita com a bexiga vazia. Pegar no laboratório recipiente devidamente limpo e seco para coleta, já que o volume será bem maior que o normal. 
1º DIA – 7 H DA MANHÃ: Urinar e descartar a amostra. O paciente então colhe toda urina nas próximas 24 horas. (As amostras colhidas devem ser mantidas refrigeradas). 
2º DIA – 7 H DA MANHÃ: o paciente urina e junta toda esta urina com aquela previamente colhida. E leva até o laboratório todo volume que foi recolhido. A amostra de urina pode ser colhida pela técnica do jacto médio “limpo”. A urina de jacto médio é aquela em que o paciente colhe a parte mediana da micção. Desprezado o início e o final da mesma. Ocasionalmente uma amostra de urina é aquela coletada por cateterismo, uma técnica não executada pelo pessoal do laboratório. Para certos testes, uma amostra de urina de um período é necessária. Por exemplo, para um teste de diabetes, a glicose é pesquisada na urina em intervalos específicos após o paciente ter ingerido uma bebida especial com uma quantidade de glicose conhecida. O médico pode ordenar um exame de urina de 24 horas. Esses testes são feitos para checar o funcionamento do rim. Os resultados são quantitativos e expressos em unidades por 24 horas. Proteínas, creatinina, urobilinogênio e cálcio são exemplos de componentes que podem ser medidos em urina de 24 horas. 
VALORES DE REFERÊNCIA: Albumina: menor que 30 mg/24 horas; Proteínas totais: menor que 150 mg/ 24 horas; Clearance de creatinina = entre 80 e 120 ml/min. Este valor deve ser interpretado pelo seu médico. A urina de 24 horas é chata de ser colher e atrapalha muito o dia, principalmente para as pessoas ativas. Além disso, a maioria dos doentes não conseguem realizar uma coleta correta. Sempre há alguém que durante algum momento do dia esquece de colher a urina. Para não recomeçar, muitas vezes o doente simplesmente omite este fato do médico e entrega a urina incompleta. Quando não se colhe corretamente, o exame não tem valor nenhum. Entretanto o médico pode descobrir através de um simples cálculo. 
COMO COLHER A URINA: Mulheres: De preferência no vaso sanitário, sentar com as pernas afastadas, fazer assepsia da vulva (lavar com água e sabão, enxaguar bem e secar) destampar o frasco estéril. Com uma das mãos afastar os grandes lábios e com a outra segurar o frasco já destampado. Desprezar o primeiro jato (primeira porção da urina que sai). Colher a porção média no frasco estéril, urinando em jato para que a urina não escorra na região genital. Desprezar o restante da micção. Tampar o frasco imediatamente. Salvo casos graves evitar em período menstrual. Homens: fazer assepsia do pénis (lavar com água e sabão, enxaguar bem e secar) destampar o frasco estéril, retrair o prepúcio com uma das mãos e com a outra segurar o frasco já destampado. Desprezar o primeiro jato de urina. Colher a porção média no frasco estéril urinando em jato para que a urina não escorra na região genital. Desprezar o restante da micção. Tampar o frasco imediatamente. Não é necessário colher grande volume, de 10 a 20 ml é ideal. Os tipos de amostras e coletas mais usuais são estas, existem outros tipos de amostras que podem ser colhidas, dependendo da análise que é necessário ser realizada além do estado de saúde em que se encontra o paciente. Quanto a análise de urina, as pessoas geralmente querem saber o motivo de estarem urinando de coloração amarela escura ou com sangue durante a micção. O exame de urina ou EAS, sumário de urina, é fundamental para descobrir a causa de dor ao fazer “xixi”, pois a micção dolorosa pode ser resultado de algum tipo de infecção ou cálculo renal - a pedra nos rins. O exame de urina fornece várias informações importantes para avaliar alterações a nível renal e externo, vagina e pénis, proporcionando ao médico acrescentar achados importantes ao seu estudo clínico realizado. Colheita da urina – Atenção A colheita da urina de forma correta é fator decisivo para obterum resultado realmente condizente com a clínica e funcionamento orgânico daquele momento respeitando condições como primeira amostra da manhã, jato médio ou urina de 24 h e higiene genital e outras observações que o laboratório indicar será o primeiro passo para uma boa análise. 
· EAS OU URINA TIPO I: 
O EAS é o exame de urina mais simples. Colhe-se 40-50 ml de urina em um pequeno pote de plástico. Normalmente solicita-se a primeira urina da manhã e que se despreze o primeiro jato. Essa pequena quantidade de urina serve para eliminar as impurezas que possam estar no canal urinário. Em seguida enche-se o recipiente com o jato do meio. Não é obrigatório que seja a primeira urina do dia. A urina deve ser colhida idealmente no próprio laboratório, pois quanto mais fresca estiver, mais confiável será o resultado. Um intervalo de mais de 2 horas entre a colheita e a avaliação normalmente invalidam qualquer resultado, principalmente se urina não tiver sido mantida sob refrigeração. Após 1 minuto, compara-se a cores dos quadradinhos com uma tabela de referência que costuma vir na embalagem das próprias fitas do EAS. Através destas reações e com o complemento do exame microscópico, podemos detectar a presença e a quantidade dos seguintes dados da urina: Densidade, pH, Glicose, Proteínas, hemácias (sangue), Leucócitos, Cetonas, Urobilinogenio e bilirrubina, nitrito, cristais, células epiteliais e cilindros. Os resultados do dipstick são qualitativos e não quantitativos. A fita identifica a presença dessas substâncias, mas a quantificação é apenas aproximada. O resultado é normalmente fornecido em uma graduação de cruzes de 0 a 4.
· CÉLULAS NO SEDIMENTO DA URINA: 
CÉLULAS SANGUÍNEAS: A urina normal pode conter poucas células (hemacias). As hemacias podem ser melhor identificadas usando a objectiva de maior aumento (45x). 
ERITRÓCITOS: Usualmente aparecem como discos opacos, refratores da luz, quando visto em grandes números. Elas não têm núcleo. A presença de grandes números de células vermelhas na urina é chamada de hematúria e é uma condição anormal, indicando doença ou trauma. 
LEUCÓCITOS: Poucos leucócitos podem estar presentes na urina normal. O tipo usualmente presente é o segmentado neutrófilo. Os leucócitos na urina podem aumentar com as infecções do trato urinário. Os leucócitos são ligeiramente maiores que os eritrócitos, podem ter aparência granulosa e têm um núcleo visível. Células epiteliais: As células epiteliais são constantemente descamadas do revestimento do trato urinário. As células epiteliais aparecem grandes, planas. Com um núcleo distinto e muito citoplasma. Essas células podem ser identificadas usando a objetiva de maior aumento (40x). As células mais pequenas comummente vistas são as do epitélio escamoso, menos comuns são as pequenas células da bexiga e túbulo renal. As últimas podem indicar doença renal se estiverem presentes em grande número. 
BACTÉRIAS: Podem aparecer como objetos finos e redondos ou em forma de bastonetes. Os bastonetes são mais frequentes registados, porque os redondos podem assemelhar-se muito a material amorfo. 
LEVEDURAS: Células de leveduras podem estar presentes no sedimento de urina. Elas são menores que as hemácias, mas são muito similares a estas. As leveduras são ovoides e podem ser observadas em brotação ou cadeias, a levedura mais comummente encontrada é a camada albicans para distinguir entre leveduras e hemácias uma gota de ácido acético diluído é adicionada ao sedimento de urina; células vermelhas alisam enquanto as leveduras não se destroem. 
PROTOZOÁRIOS: Trichomonas vaginais é o parasita mais frequente visto na urina. É um protozoário flagelado que pode infectar o trato urinário, e é usualmente reconhecido pelo movimento dos flagelos. 
ESPERMATOZOIDES: Espermatozoides são ocasionalmente observados em amostras de urina. Eles são facilmente reconhecidos e têm cabeças esféricas e uma longa e fina cauda. Espermatozoides podem ser reportados quando identificado, salvo se o laboratório tem uma política contrária.
· CILINDROS DO SEDIMENTO DA URINA: 
Cilindros são formados quando a proteína se acumula e precipita nos túbulos renais e são levados pela urina. A presença de cilindros na urina, outros que são ocasionais cilindros hialinos, pode indicar doença renal. O cilindro tem a forma cilíndrica, com extremidades redondas ou chata, e são classificados de acordo com o material incluso neles. Alguns cilindros podem englobar células ou resíduos, sendo assim células ou granulosas, respectivamente. Os cilindros são contados com objetiva de pequeno aumento e pouca luz. A classificação dos cilindros é feita com objetiva de grande aumento. Hialinos: São ocasionalmente encontrados na urina normal. São transparentes, incolores e podem ser melhor visualizados com a luz bem reduzida. 
GRANULOSOS: Um cilindro granuloso contém restos de células desintegradas que aparecem como grânulos mais ou menos grosseiras embebidos na proteína. 
CELULARES: Os cilindros celulares podem conter células epiteliais, hemácias ou leucócitos na proteína.
· CRISTAIS E DEPÓSITOS AMORFOS NO SEDIMENTO URINÁRIO:
Uma variedade de cristais pode ser encontradas na urina normal. A formação de cristais é influenciada pelo pH, densidade de temperatura da urina. Ainda que a maioria de cristais não tenha significado clínico, existem alguns cristais novos que apareceram na urina por causa de certas desordens metabólicas, por isso, é importante recolher tanto os cristais tanto os cristais normais quanto anormais cristais, quando presentes, devem ser reportados e identificados cristais na urina normal ácida. Os cristais normais mais comummente vistos na urina ácida são uratos amorfos, ácido úrico e oxalato de cálcio.
URATOS AMORFOS: Os uratos podem aparecer na urina como finos grânulos, sem forma definida. Os sedimentos podem ficar rosado no frasco de urina, mas no microscópio amarela. 
ÁCIDO ÚRICO: Os cristais de ácido úrico podem ser amarelo-escuro, com vários formatos: irregular rômbico, cachos ou rosetas. Os cristais de ácido úrico podem ser vistos na urina de pacientes com gota. 
OXALATO DE CÁLCIO: Oxalato de cálcio forma cristais octaédricos incolores, altamente refrigerante. Eles parecem como envelopes, tendo um X interseccionando o cristal, e podem variar de tamanho.
 
· CRISTAIS NA URINA ALCALINA NORMAL:
Os cristais mais comummente encontrados na urina alcalina são os fosfatos amorfos, fosfatos triplos e carbonato de cálcio. Os cristais são muitas vezes descritos como tendo a forma de “tampa de caixão”. 
FOSFATOS AMORFOS: Os fosfatos podem aparecer com massas granulares, incolores e amorfos no sedimento de urina. Os fosfatos são solúveis no ácido acético a 10%. 
FOSFATO TRIPLO: O fosfato de amónio e magnésio (fosfato triplo) pode formar cristais incolores em forma de prismas de três ou seis lados altamente refrigerantes. 
CARBONATO DE CÁLCIO – o carbonato de cálcio forma cristais pequenos, incolores, com formato de badalo de sino ou em formato de folha de urina alcalina. 
CRISTAIS NA URINA ANORMAL: Cristais anormais podem aparecer na urina de pacientes com doenças metabólicas ou após administração de drogas, como sulfonamidas. Alguns cristais raros são sistinos, tirocina, leucina, colesterol e sulfonamidas uma célula ovular rodeada de vitelio nutricional.
· PREDNISONA:
O cortisol é o principal glicocorticoide humano. Normalmente, sua produção é diurna, com pico cedo pela manhã seguido de um declínio e um pico secundário, pequeno, no final da tarde. Fatores como estresse e níveis de esteroides circulantes influenciam a secreção. Os efeitos do cortisol são vários e diversos. Em geral, todos os glicocorticoides: 1) Promovem o metabolismo intermediário normal. Os glicocorticoides favorecem a gliconeogênese, aumentando a captação dos aminoácidos pelo fígado e rins e elevando a atividade das enzimas gliconeogênicas. Eles estimulam o catabolismo proteico (exceto no fígado) e a lipólise, fornecendo, assim, os elementos e a energia necessários para a síntese de glicose. (Nota: a insuficiência de