Urticária

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Urticária
É um tipo de dermatose alérgica que acomete cerca de 15% da população pelo menos 1 vez na vida A prevalência em crianças é de 3-6%.
Dessa forma, em episodio agudo pela primeira vez muitas vezes você não vai precisar investigar a etiologia porque não vai se repetir
Características da urticária
· As urticas são fugazes Não duram mais que 24 horas 
· Não deixando cicatrizes.
· O prurido é bem característico
· Palidez no centro com edema e eritema ao redor
· Ocorre extravasamento de plasma na derme superficial e média Por isso a lesão é edematosa
· Angioedema: acometimento mais profundo da derme profunda, subcutâneo 
· Palpebra, labios, genitália, mãos e pés
· Urticas + angioedema coexistem em 50% dos casos
Fisiopatologia
· Liberação de HISTAMINA pela ativação de mastócitos e basófilos Aparecimento de placas puriginosas ( por isso que trata com anti-histamínicos)
· Não se sabe porque há essa predisposição a degranular os mastocitos 
· Outros mediadores envolvidos Leucotrienos e prostaglandinas
· Mecanismos imunológicos (mediado por IgE) e não imunológicos (agentes liberadores de histamina, como opiáceos; drogas, como AINEs)
Classificação
Por tempo:
· 
· Aguda: < 6 semanas – não necessita de investigação porque vai ser autolimitada e o paciente provavelmente não vai mais ter
· Crônica: > 6 semanas Acomete 3% da população geral, principalmente mulheres entre 20-40 anos; existe indicação de investigação mesmo que a maioria seja idiopática, algumas podem ter relação com endocrinopatias
Obs: A maioria das urticárias crônicas se resolve em até 5 anos.
Por tipo clínico:
· 
· Urticária comum – duram até 24h
· Urticária física (induzida) Desencadeada por estímulo físico
· Urticária de contato Alergia ao látex
· Urticária vasculite
· Angioedema sem urticas
Urticária comum
· São agudas, lesões que duram até 24 horas.
· Idiopática A maioria não tem causa conhecida
· Autoimune e Alérgicas
· UCE (urticária crônica espontânea) É uma nova denominação da urticária comum, é idiopática, mas que cronifica
Urticária física(induzida)
· As lesões se resolvem em até 1 hora.
· 20-40% de todas as urticárias
· Tipo mais comum das urticária crônica em crianças
· Exemplos de urticária física incluem:
· 
· Dermografismo sintomático
· Dermografismo colinérgico
· Urticária ao frio
· Urticária solar
· Urticária aquagênica
· Urticária ao calor localizado
1. Dermografismo sintomático
· Urticárias pruriginosas lineares causadas pelo estímulo da fricção
· Depois de evoução mais longa não se queixam tanto de prurido
· Tipo mais comum em crianças
2. Dermografismo colinérgico
· Urticas pequenas com halo eritematoso decorrentes de aumento da temperatura corporal Banho quente, exercício, estresse
· Principalmente em membros inferiores
3. Urticária ao frio
· Lesões urticariformes induzidas pelo frio
· Podem ser localizadas ou progredir para anafilaxia
4. Urticária solar
· Rara Urticas localizadas nas áreas de exposição à luz UV
5. Urticária aquagênica
· Urticas pequenas nas áreas de contato com a água em qualquer temperatura
· Variação : não chega a ter lesões, mas o prurido, dura pouco tempo e cessa
6. Urticária ao calor localizado
· Muito rara Urtica localizada que surge após o contato com o objeto quente
Etiologia
· Urticária aguda: Causa conhecida em 30-50% dos casos (maior parte desconhecida)
· Alimentos Ovo, leite, soja, amendoim, trigo, frutos do mar, corantes
· Medicamentos AINE, penicilina
· Autoanticorpos Pouco estudada na população infantil
· Infecções virais principal causa!! desencadeantes de urticária aguda
· 
· IVAS
· Hepatite
· 
· Processos inflamatórios
· Comorbidades Autoimunidade tireoidiana, doenças psicossomáticas 
· Contactantes Urticária de contato (látex)
· Fatores de agravamento Calor, pressão e estresse
· Urticária crônica: Causa desconhecida (urticária espontânea), exceto causas físicas (induzidas)
Quadro clínico
· Pápulas eritemato-edematosas, pruriginosas, que podem confluir Aparecem e somem de forma fugaz, e surgem novas lesões em outros lugares
· Resolvem-se em até 24 horas Urticária física desaparece em 1 hora após a cessação do estímulo físico
· Não deixam cicatrizes
· A urticária aguda pode ser mais grave e pode ter angioedema associado mais frequentemente
· A qualidade de vida é afetada Pacientes com urticária crônica têm nível de sofrimento enorme
Diagnóstico - clínico
· Anamnese: tempo de duração da doença e da lesão; presença de prurido; fatores desencadeantes (uso de medicações, alimentos, infecções recentes virais na criança, atividade física, estresse, mudanças no ambiente, viagens recentes, picadas de inseto)
· Exame físico:
· Lesões lineares Dermografismo
· Lesões pequenas em tronco, pescoço e MMII Colinérgica
· Testes com látex, cubo de gelo, etc
· Exames laboratoriais
· Urticária aguda Nenhum exame está indicado (Mas trata com anti-histamínico)
· Urticária crônica Pesquisar 
· Função tireodiana e anticorpos antitireoidianos; (D. Hashimoto principalmente)
· Anticorpos antitireoglobulina
· T3, T4 e TSH
· Pesquisa de H. pylori; 
· Parasitológico de fezes; 
· FAN;
Testes de provocação
· Urticárias físicas Depende do fator desencadeante; teste de cubo de gelo se urticária pelo frio;
· Urticárias de contato Teste de contato de leitura imediata
Biópsia de pele
· Não requerida, em geral
· Se existe dúvida diagnóstica
· Em suspeita de urticária vasculite, com sintomas mais de queimor do que prurido
RAST ou PRICK test
· Suspeita de alergia alimentar
· Cuidado com falsos-positivos (Ex. dermografismo)- o estimulo fisico pode fazer com que dê positivo, fazer o Rast test nesse caso;
· 
· Rast test: Dosagem sérica IgE
· Prick test: Leitura imediata
Diagnóstico diferencial
· Dermatite atópica Também tem prurido, porém é uma lesão exematosa pruriginosa, mas com processo inflamatório crônico associado e que deixa cicatrizes
· Dermatite de contato
· Prurigo Por picada de inseto
· Dermatite herpetiforme Doença relacionada à intolerância ao glúten | Lesões bolhosas, em membros principalmente, bilaterais, crônicas, de evolução arrastada 
· Angioedema hereditário doença autossômica dominante com incapacidade de sintetizar inibidor de C1, portanto a atividade de C1 fica descontrolada levando a quebra de C2, C4 e produção de bradicinina, com vasodilatação, edema sem cacifo em qualquer parte do corpo, geralmente mãos e pés sem urticária, sem prurido, sem rubor. Na adolescência intensifica e pode afetar TGI simulado abdome agudo. Estresse, menstruação, exercicio fisico extenuante podem ser desencadeante
· Vasculite urticarifore persiste por mais de 24h e tem mais sensação de queimação do que de prurido, não desaparece à digitopressão; presente no LES
Tratamento
· Orientação do paciente – importância do antihistamínico e de evitar o gatilho + compressas frias para alívio
Obs: taquifilaxia – depois de um tempo o mesmo antihistamínico não faz mais efeito sendo necessário trocar;
· 1a linha: 15 a 20 dias na aguda;
· Anti-H1 de 2a geração (não sedantes) Dose duplicada até dose quadruplicada se não houver melhora
· Fenoxfenadina (Allegra)
· Loratadina
· Desloratadina 
· Cetirizina (zyrtec)
· Anti-H1 de 1a geração à noite (sedantes)
· Difenidramina
· Anti-H2 – podem ser associados na urticária crônica associados aos anti H1 de segunda geração; 
· Ranitidina
· 2a linha: corticoide O ideal é não usar de rotina!
Paciente refratário ao tratamento:
· Antileucotrienos
· Imunossupressor Ciclosporina
· Anti-IgE Omalizumabe (vem se mostrando muito promissor)pode ser feito junto com o AH na crônica prolongada;
Obs. Urticária aguda Antihistmínico + aguarda; urticária crônica Investiga e na maioria das vezes não se chega a causa (idiopática) e se o paciente estiver há muito tempo com a doença, pode-se considerar omalizumabe (urticária cronica espontânea)
Angioedema
· Em geral, urticária e angioedema não progridem para anfilaxia
O que é?
· É uma manifestação clínica da síndrome alérgica, caracterizada por edema do TCSC ou submucosa de trato respiratório ou trato gastrointestinal· Bradicininas: principal mediador da > das formas não alérgicas de angioedema (herediário e o secundário ao uso de IECA; não apresentam urticária, ao contrário do angioedema que acontece pela ação de mastócitos, que cursa com urticária)
Classificação
1. Angioedema hereditário
· Tipo I: diminuição quanti do inibidor de C1; maioria dos casos (85%); 
· Tipo II: 15% dos casos; diminuição funcional da proteina inibidora de C1, mas niveis normais ou levemente elevados ; 
2. Angioedema adquirido
· Deficiência do inibidor de C1 que não é genética, como no angioedema hereditária
· Não confundir com angioedema induzido por outros mecanismos como por drogas
· Ocorre principalmente em idosos associado a doenças linfoproliferativas
3. Angioedema imunológico/ alérgico pelo IECA
4. Fisicamente induzido - Temperatura, exercicio intenso, vibração, radiação uv
5. Idiopático 
Quadro clínico 
· Locais mais acometidos: boca, língua, face, mãos e pés e genitálias
· Podem evoluir com obstrução de VA, com necessidade de obtenção de VA cirúrgica
· Edema de submucosa no TGI pode imitar abdome agudo
· 
· Dor abdominal
· Distensão
· Ascite
· Diarreia
· Sinais de obstrução
· 
· Quase todos os pacientes com angioedema hereditário tem pródromo: fadiga e erupção cutânea 
Obs: o edema gastrointestinal pode levar a mudança de fluídos com hipotensão, tontura, síncope
Diagnóstico diferencial
	Anafilaxia
	Edema hidrostático
	Síndrome de Muckle Wells
	Sindrome de Gleich (angioedema episodico + eosinofilia)
	TVP
	Filariose
Tratamento
· Pacientes com angioedema e alteração de VA adrenalina IM (m. vastolateral)
· A manutenção das VA deve ser o foco: se preocupação com comprometimento dessas vias, considerar a obtenção de uma via aérea definitiva. A mascara laríngea não é eficaz em casos de edema de laringe!
· Necessidade de VA definitiva: mudança de voz, edema de língua, rouquidão, estridor, dispneia.
· Antihistamínico se não tem obstrução de VA, é a primeira linha
· Anti H1 de primeira geração como difenidramina 25 a 50 mg IV em adultos e 1mg/kg IV em cç. 
· Anti H1 de segunda geração também podem ser usados (menos sedação)
· Quando sintomas alérgicos leves + angioedema, pode ser VO
· Anti H2 – associar se sintomas urticários muito forte (ranitidina)
· Corticoide – segunda linha 
· Angioedema hereditário
· Plasma fresco congelado – contém inibidor de C1, mas pode conter quiminogênios que podem agravar o angioedema
· Icatibanto – inibidor específico de bradicinina