Urticária e Angioedema: Introdução, Classificação, Etiologia e Fisiopatologia

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SLIDES IMUNOLOGIA CLÍNICA 
SLIDE 1-URTICÁRIA E ANGIOEDEMA
INTRODUÇÃO – URTICÁRIA
-Erupção cutânea súbita com surgimento de pápulas eritematosas, isoladas ou agrupadas, com bordos irregulares e sobre-elevados, e com edema central, de tamanho variável.
Empalidecem à digitopressão.
-Derme superficial. 
-Associada a prurido intenso.
-As mesmas lesões podem reaparecer em seguida, em outras partes do corpo – caráter migratório.
-Resolução espontânea geralmente em 1 - 24 horas. 
-Podem estar associadas ao angioedema.
INTRODUÇÃO – ANGIOEDEMA
· Edema súbito e pronunciado da derme profunda, subcutâneo, ou de mucosas. 
· Pode estar associado a dor ou, menos frequentemente, prurido. 
· Mais comum em pálpebras, lábios e extremidades.
· Resolução mais lenta que as urticas, podendo durar até 72 horas. 
· Etiologia multifatorial
Classificação 
· Aguda: 
· Sinais e sintomas duram < 6 semanas. 
· Ocorre principalmente nas crianças e adultos jovens. 
· Mais frequente. 
· Crônica: 
· Se manifesta diariamente ou quase diariamente com duração ≥ 6 semanas. 
· Mais comum em adultos jovens (F > M). 
Classificação/Clínica
· Pode ser classificada em espontânea (aguda ou crônica), induzida por estímulos físicos e outros tipos.
· A urticária pode se manifestar de 3 maneiras:
· Urticária isolada: 40% dos casos.
· Urticária + angioedema: 50% dos casos. 
· Angioedema isolado: 10% dos casos
ETIOLOGIA – URTICÁRIA AGUDA
· As doenças infecciosas foram a etiologia predominante (80%) em crianças pequenas, diminuindo com o aumento da idade. 
· A prevalência de medicamentos é maior em crianças mais velhas/adolescentes e adultos, sendo a principal causa nesta faixa etária.
· As etiologias alimentares foram mais predominantes também em crianças mais velhas.
· Causas idiopáticas foram suspeitadas quando os pacientes ou familiares negaram qualquer evento especial de vida ou estresse, e não houveram achados positivos após as avaliações clinicas. 
· A principal causa de urticária em crianças são as infecções virais: 
· Adenovírus; 
· Enterovírus;
· Vírus das hepatites A, B e C 
· Rotavírus; 
· Vírus sincicial respiratório; 
· Vírus Epstein–Barr; e 
· Citomegalovírus. 
· Herpes simplex 1
· Parvovírus B19
· Pacientes infectados com Estreptococo beta hemolítico do Grupo A podem apresentar urticária aguda, sendo tratável, assim como pelo Mycoplasma pneumoniae. 
· Algumas infecções parasitárias também podem causar.
· Os medicamentos mais comumente associados: antibióticos, AINEs e IECAs. 
· Alimentos: leite, ovos, peixe, frutos do mar, amendoim e nozes. 
· Urticária de contato (látex, cosméticos, metais, alimentos, medicamentos). 
· Veneno de abelhas, vespas e formigas. 
Resumindo as principais causas de urticária aguda na infância são:
· Infecções
· Medicamentos
· Alimentos
QUESTÃO: (UNIVERSIDADE FEDERAL DA GRANDE DOURADOS 2018 - Modificado) Observe este caso. Lucas de 5 meses de idade é trazido ao pronto socorro com história de placas de coloração vermelha pelo corpo, pruriginosas e migratórias há cerca de 1 hora. A mãe nega febre, mas relata aumento da frequência das evacuações com fezes mais amolecidas, porém, sem perda ponderal. Na história alimentar, relata que iniciou complemento da amamentação com leite de vaca. Ante a esse quadro, qual o diagnóstico mais adequado: 
A)  Dermatite de Contato 
B)  Dermatite Atópica 
C) Urticária
D) Dermatite Seborreica
-Residência Médica Do Estado Do Amapá (2015): Qual a principal causa de urticária? 
A)  Medicamentosa. 
B)  Infecções. 
C)  Alimentos. 
D)  Aeroalérgenos. 
E)  Irritantes químicos. 
FISIOPATOLOGIA – URTICÁRIA AGUDA
· Principal célula: mastócito.
· Pode ocorrer a degranulação mastocitária de duas maneiras:
· Imunomediada: por IgE – ex: alimentos, látex – RHS do tipo I.
· Não imunomediada: ação direta de agentes – ex: medicamentos, vírus, contraste etc. 
· Principal mediador inflamatório: histamina.
· Sempre lembrar dos leucotrienos e prostaglandinas auxiliando na manutenção da fase tardia.
QUESTÃO- HUBFS/HUJBB (2019): Escolar, 9 anos, proveniente de Marabá, chega ao pronto- atendimento com seus familiares relatando que, após ser picado por uma vespa, iniciou lesões maculo urticariformes e pruriginosas em região corporal. Em relação às urticárias, é incorreto afirmar: 
A)  Os mastócitos e a histamina são os principais envolvidos nessa doença. 
B)  Os mastócitos ativados liberam mediadores que iniciam uma resposta imediata na urticária e podem ser capazes de desencadear estado mais persistente de inflamação, denominado de resposta de fase tardia da urticária. 
C)  Após a ligação da IgE em receptores de alta afinidade, haverá a degranulação dos mastócitos com liberação da histamina com liberação de mediadores de reação tardia. 
D)  O angioedema sempre acompanha a urticária na infância. 
URTICÁRIA CRÔNICA
· Na urticária crônica o agente etiológico é desconhecido na maioria das vezes, principalmente em adultos.
· Na infância, um dos maiores causadores são os estímulos físicos.
· Fatores como mudança de temperatura, pressão e exposição luz solar podem desencadeá-la nas crianças. 
· Sua fisiopatologia ainda não é bem estabelecida. 
QUESTÃO- Com relação à urticária é correto afirmar que: 
A)  Pode ser aguda, se o quadro se mantiver até 1 mês, e crônica, se ultrapassar esse período. 
B)  A urticária crônica acomete ambos os gêneros na mesma proporção. 
C)  A maioria dos casos de urticária crônica tem origem conhecida. 
D)  A urticária crônica é mais comum na vida adulta, sendo possível encontrar esse diagnóstico na infância. 
URTICÁRIAS FÍSICAS
Também chamadas de urticárias induzíveis, surgem após indução por estímulos ambientais:
· Dermografismo → é a mais comum. Acontece após aplicação de forças mecânicas na pele(arranhar ou aplicar pressão na pele), surgindo após 1 - 5 minutos da exposição. 
· Urticária de contato ao frio → como gelo, água fria, vento. 
· Urticária de pressão tardia → surgem urticas após cerca de 3 a 8 horas após a aplicação da pressão, que podem durar de horas a dias. Ex: uso de roupas apertadas, afetando as áreas de constrição, ou carregar sacolas/bolsas pesadas. 
· Urticária por contato ao calor
· Urticária solar é induzida pela exposição aos raios UV ou luz visível. 
· Urticária vibratória → desencadeada por estímulos vibratórios – ex: cortar a grama, andar de moto. 
Outras urticárias
· Urticária induzida por exercício físico - As urticas surgem logo após o início das atividades físicas. 
· A urticária aquagênica - por contato da pele com a água em qualquer temperatura. 
· A urticária colinérgica - desencadeada pela elevação da temperatura corporal, como em situações de estresse, após exercícios físicos, ou alimentos apimentados ou quentes. 
SINTOMATOLOGIA
· O prurido costuma ser o sintoma clínico mais importante. 
· As lesões podem durar de semanas até anos. Contudo, cada lesão, individualmente, dura em média de 1 a 2 horas, e outras urticas surgem em outras regiões. 
· A pele geralmente retorna ao normal após a resolução do quadro, sem marcas residuais. 
DIAGNÓSTICO
· Clínico!!
· Uso de exames complementares em casos de urticária crônica.
· Uso de testes em caso de urticárias físicas.
TRATAMENTO
· Identificar e afastar o agente causal
· Anti-histamínicos de segunda geração é o tratamento de escolha.
· O uso de anti-histamínicos deve ser regular por pelo menos 7 dias após a remissão dos sintomas. 
· Em casos de resposta inadequada aos anti-histamínicos ou outros sintomas se desenvolverem: 
a) Aumentar em até quatro vezes a dose diária convencional.
b) Adição de um corticosteroide oral: prednisolona 1 mg/kg/dia por 5 dias – para urticária AGUDA.
· Antileucotrienos: podem ser usados no para urticárias crônicas, de preferência em associação com o anti-histamínico H1 – baixa evidência de eficácia.
· Omalizumabe (anti-IgE): aprovado para tratamento em crianças > 12 anos com urticária crônica.
· Ciclosporina: estudos em andamento
QUESTÃO: Um adolescente comparece à unidade de atenção primária com queixa de manchas avermelhadas pruriginosas difusas de surgimento há cerca deduas horas. Evolui há 2 dias com febre baixa, coriza hialina e tosse seca. A mãe informa que está fazendo uso de dipirona para melhorar os sintomas e que o filho encontra-se ansioso porque necessita estudar para uma prova no colégio. Relata que já apresentou outros episódios em que inchou o lábio superior e olho direito com antitérmico. Ao exame: placas eritematosas, edemaciadas, predominantemente em tronco e membros superiores. Sinais vitais normais. Qual medicação deve ser utilizada inicialmente para tratamento dos sintomas cutâneos? 
A) Prometazina. 
B) Prednisona. 
C) Loratadina. 
D) Epinefrina. 
Relato de caso – 1
As manifestações cutâneas de COVID-19 estão sendo cada vez mais reconhecidas e relatadas. Um relato de caso mostrou que erupções urticariformes podem ocorrer 48 horas antes de outros sintomas da Covid-19. Nesse caso, a paciente evoluiu nos dias seguintes com febre, tosse, piora das urticas e angioedema labial e de mãos. 
Relato de caso – 2
Neste caso, a paciente já apresentava resolução total dos sintomas iniciais. Foram 4 dias de febre e tosse seca, seguidos de 5 dias de anosmia total e ageusia. No 11º dia houve surgimento de urticária com angioedema palpebral e labial. 
QUESTÃO: Escolar, 9 anos, proveniente de Marabá, chega ao pronto-atendimento com seus familiares relatando que, após ser picado por uma vespa, iniciou lesões maculo urticariformes e pruriginosas em região corporal. Em relação às urticárias, é correto afirmar:
A. Urticária crônica é definida como quadro clínico que persiste além de 6 meses de duração.
B. Os mastócitos ativados liberam mediadores que iniciam uma resposta imediata na urticária e podem ser capazes de desencadear estado mais persistente de inflamação, denominado de resposta de fase tardia da urticária.
C. Após a ligação da IgE em receptores de alta afinidade, haverá a degranulação dos mastócitos com liberação da histamina sem liberação de mediadores de reação tardia. 
D. Reação a medicamentos é a causa mais comum na população pediátrica.
-Assinale a alternativa CORRETA:
A. O angioedema não histaminérgico estabelece estreita relação com quadros de urticária (alergias, reações medicamentosas).
B. O angioedema sempre acompanha a urticária na infância.
C. O angioedema acomete, sobretudo, regiões com tecido conectivo mais frouxo, como pálpebras, lábios e extremidades.
D. A urticária crônica é mais comum na faixa etária pediátrica.
Com relação à urticária, assinale a alternativa correta.
A. 40-50% da população terá ao menos um quadro durante a vida.
B. Urticárias agudas têm duração inferior a 8 semanas.
C. A urticária é uma dermatite difusa, caracterizada por pústulas eritematosas e pruriginosas.
D. O angioedema é caracterizado pelo edema da derme profunda e do tecido celular subcutâneo.
E. A forma mais frequente de urticária física é secundária ao calor
-Os principais agentes etiológicos da urticária aguda são:
A. Infecções e alimentos.
B. Medicamentos e alimentos.
C. Infecções e medicamentos.
D. Agentes físicos e alimentos.
-No que se refere à urticária na criança, assinale a alternativa correta:
A. Radiocontraste causa urticária por mecanismo direto de degranulação mastocitária sem participação imunológica.
B. O uso de corticoide tópico é indicado no tratamento coadjuvante da urticária crônica.
C. Urticária aguda é aquela que tem de um a sete dias de evolução e pode ocorrer em até 20% da população alguma vez na vida.
D. A alergia ao leite de vaca é a causa mais comum de urticária em criança.
-Assinale a alternativa INCORRETA sobre a classificação da urticária crônica:
A. O fator causal geralmente não é identificado na urticária crônica espontânea.
B. A urticária crônica induzida pode ser desencadeada por estímulos físicos.
C. A urticária crônica acomete ambos os gêneros na mesma proporção. 
D. A urticária crônica é mais comum na vida adulta, sendo possível encontrar esse diagnóstico na infância.
SLIDE 2- VISÃO GERAL DO SISTEMA IMUNE
FUNÇÕES BÁSICAS DO SISTEMA IMUNE
· Reconhecimento do próprio e do não próprio / e defesa imunológica:
· Imunidade inata
· Imunidade adaptativa
· Vigilância imunitária
· Detecção do próprio normal e do próprio anormal
· Homeostase celular
· Retirada de células mortas da circulação
ÓRGÃOS LINFÓIDES
Centrais:
· Timo
· Medula óssea
Periféricos:
· Baço
· linfonodos
· Tecidos linfóides associados a mucosas e pele
IMUNIDADE INATA
· Primeira linha de defesa do organismo
· Formada pelos fagócitos:
· GRANULÓCITOS (Neutrófilos, EOSINÓFILOS, BASÓFILOS)
· Macrófagos
· Monócitos
· Formada também por fatores solúveis:
· Lisozimas, interferon etc.
· Não apresentam melhora do desempenho com a repetição do processo infeccioso.
IMUNIDADE ADAPTATIVA
· Acionado quando a imunidade inata não é suficiente para debelar a infecção.
· Formada por linfócitos e anticorpos.
· Desencadeia uma reação específica para cada invasor.
· Permanece uma memória, apresentando uma resistência melhorada com a repetição das infecções.
CÉLULAS DO SISTEMA IMUNOLÓGICO
· Célula pluripotente na medula óssea originando duas linhagens:
1. Linhagem mielóide: neutrófilos, basófilos, eosinófilos, mastócitos, monócitos e megacariócitos.
2. Linhagem linfoide: produção de linfócitos
neutrófilos
· Granulócitos, polimorfonucleares
· >90% granulócitos circulantes.
· Vida útil curta: 2 – 3 dias.
· Ação principal nos estágios iniciais do processo inflamatório
· Adesão ao endotélio vascular, diapedese, quimiotaxia e chegada ao local de agressão tecidual, para fagocitose e manutenção das defesas do indivíduo.
· remoção dos neutrófilos do sítio reacional.
Eosinófilos
· Polimorfonucelares
· Defesa do organismo contra helmintos e protozoários
· Também causam agressão tecidual e mantém o processo inflamatório.
Monócitos e macrófagos teciduais
· São os fagócitos mononucleares
· Os monócitos liberados na corrente sanguínea migram para o meio extravascular, originando os macrófagos teciduais.
· Duas funções principais:
· Fagocitose
· Células apresentadoras de antígenos (CAA) aos linfócitos t e b:
· Células de langerhans na pele
· Células dendríticas foliculares no baço e nos linfonodos
· Células foliculares interdigitantes no timo
· Liberam fatores quimiotáticos para neutrófilos e linfócitos, leucotrienos, prostaglandinas...
· CAA são ricas em moléculas de MHC.
Mastócitos
· Mononuclear
· Alta quantidade de receptores para IGE.
· Contem grande quantidade de histamina e heparina.
· célula central da fase inicial da reação de hipersensibilidade do tipo i.
LINFÓCITOS
· 20% dos leucócitos
· Pré-linfócitos originando:
· Linfócitos T
· Linfócitos B
· Células NK
Linfócitos T
Responsáveis pela imunidade celular
· Completam sua maturação no timo, onde os linfócitos “aprendem” a reconhecer as moléculas de MHC, e onde ocorre o processo de tolerância antigênica.
· Marcadores: cd
· Linfócitos indutores: cd4+ - mhc II
· Linfócito th naive: produção de il-2 proliferação clonal
· Linfócitos th1: produção de inf gama ativação de macrófagos
· Linfócitos th2: produção de il-4 ativação de linfócitos B
· Linfócitos citotóxicos: cd8+ - mhc I
-Complexo de histocompatibilidade (MHC)
· São proteínas localizadas nas membranas celulares, cuja função é apresentar os antígenos aos linfócitos T – antígenos próprios ou não próprios.
· Onde se encontram os mhc:
· Mhc i: todas as células nucleadas
· Mhc II: caa, linfócitos b, e t ativados.
Linfócitos B
· Responsáveis pela imunidade humoral
· Produção de imunoglobulinas
· A interação entre células T e b é a principal relação para a produção de anticorpos.
· Células b de memória
IMUNOGLOBULINAS
· IGM: responsável pela resposta humoral inicial a antígenos t-dependentes.
· É o principal ac capaz de fixar complemento.
· IGM alta contra algum microorganismo: infecção recente.
· IGG: responsável pela resposta humoral secundária a antígenos t-dependentes.
· IGG alta contra algum microorganismo: infecção já instalada há algum tempo.
· Atravessa a placenta!
· IGA: proteção de mucosas.
· IGD: ativação de outras células
· IGE: alta afinidade por mastócitos e basófilos
ANTÍGENOS· Todo imunógeno é um antígeno, mas nem todo antígeno é um imunógeno.
· Epítopo: determinante antigênico – onde se liga o anticorpo ou o linfócito.
· 3 CATEGORIAS:
1. timo-dependente (maioria):
· Antígeno – fagocitose pela caa – processamento do ag e ligação ao mhc - apresentação ao l. T cd4+ reação imune.
2. Timo-independente: ativação direta de l. B produção de igm.
3. Superantígenos: ativam diretamente os linfócitos, sem ser necessária sua apresentação pela caa, causando uma reação imune intensa, com alta liberação de citocinas e linfocinas - exemplos:
· toxinas estafilocócicas: intoxicação alimentar e sd do choque tóxico estafilocócico.
REAÇÕES IMUNOLÓGICAS (REAÇÕES DE HIPERSENSIBILIDADE)
· Resposta imunológica prejudicial do organismo a determinados alérgenos
· Requer um contato prévio do indivíduo – sensibilização
· Cursam com inflamação local e/ou sistêmica dano tecidual.
· Classificadas por gell e coombs em 4 reações: tipos I, II, III e IV.
REAÇÃO DO TIPO 1: IMEDIATA
· Mediada por IGE.
· Antígeno (alérgeno) caa l. t cd4+ l. b ( plasmócito) ige sensibilização e degranulação de mastócitos liberação de mediadores (histamina, fator quimiotático para eosinófilos e neutrófilos...) e ativação da fosfolipase A2.
· Relembrando...
· A fosfolipase a2 metaboliza os fosfolipídeos de membrana, originando o ácido aracdônico, que será metabolizado por duas vias:
· Via da cox: gera Prostaglandinas e tromboxano
· Via da lipoxigenase: gera leucotrienos.
· Apresenta duas fases:
· 1: fase imediata – mediada pelas substâncias vasoativas (principal: histamina).
· Contratura da musculatura lisa/broncoconstrição
· Hipersecreção – aumento de muco.
· Vasodilatação – edema e rash cutâneo
· Edema de mucosas.
· 2: fase tardia (8h após) – instalação e manutenção do processo inflamatório
· principal: eosinófilo – responsável pela cronicidade de doenças respiratórias alérgicas.
· Alta produção de muco
· Remodelamento tecidual
· Panorama alérgico da rinite, asma, urticária de contato, choque anafilático, picada de insetos, ALERGIA ALIMENTAR...
· Asma
REAÇÃO DO TIPO II: CITOTÓXICA
· Antígenos capazes DE ATIVAR principalmente a produção de IGG, QUE, então, ATIVAM O COMPLEMENTO, OU UM L. T CD8+ OU UMA CÉLULA KILLER, CAUSANDO A LISE DA CÉLULA ALVO.
· EXEMPLOS: INCOMPATIBILIDADE SANGUÍNEA/ANEMIA HEMOLÍTICA/eritroblastose fetal, SD DE GOOD PASTURE.
· Eritroblastose fetal
· Tratamento: soro anti-rh imediatamente após o parto (e após cada gestação de criança Rh+).
SD. de goodpasture
· Síndrome pulmão-rim
· Geralmente homens, jovens
· Ac anti-membrana basal glomerular, que reage de forma cruzada contra a membrana basal dos alvéolos pulmonares:
· Tosse/hemoptise
· Hematúria/proteinúria
· Dispnéia
· Fadiga/perda ponderal
· Fatores de risco:
· Tabagismo
· uso de cocaína
· Pneumonia viral
· Exposição a solventes orgânicos. Hidrocarbonetos ou poeira metálica
REAÇÃO DO TIPO III: MEDIADA POR IMUNOCOMPLEXOS
· AG EM EXCESSO + AC (IGG/IGM) = complexos solúveis – depósito no endotélio glomerular/da microvasculatura, cursando com vasculite:
· Ativação do complemento degranulação mastocitária
· Liberação de fatores quimiotáticos, pp para neutrófilos e eosinófilos
· Agregação plaquetária microtrombos
· Exemplos: doença do soro; reação de arthus; LES; AR; reação a drogas.
Doença do soro 
· Quadro clínico inicia 7 dias após a administração de soro heterólogo (geralmente de origem animal):
· cefaléia
· Artralgia
· adenopatia
· Febre
· Urticária
· Proteinúria/hematúria
· Quadro auto-limitado na maior parte das vezes.
Doença do soro-like
· Reação a fármacos, principalmente antibióticos como penicilina/amoxicilina, cefaclor, ceftriaxona, meropenem entre outros.
· Quadro clínico clássico: febre, urticária, artralgia, linfadenopatia...que se inicia de 1-3 semanas após a administração da droga.
· Geralmente sem sintomas renais
· Auto-limitado e de bom prognóstico.
REAÇÃO DO TIPO IV: TARDIA (IMUNIDADE CELULAR)
· A Célula principal é um l. T sensibilizado, cursando com sintomatologia cerca de 24-48h após iniciado o processo imunológico.
Teste de montoux (PPD)
PPD: DERIVADO PROTEICO PURIFICADO – PROTEÍNAS PURIFICADAS PRESENTES NA SUPERFICÍCE DA BACTÉRIA
· Injeção intradérmica.
· Resultados:
· < 5mm: não reator
· > 5mm: reator = paciente já sensibilizado!
· Complementar exame com análise de escarro, raio x de tórax...
· Se demais exames negativos e paciente assintomático: bactéria latente – tratar com isoniazida
Cuidado com os imunossuprimidos! Podem apresentar PPD falso negativo
DERMATITE DE CONTATO
· CAA (MACRÓFAGO TECIDUAL = CÉL DE LANGERHANS) – ATIVAÇÃO DE L. T CD4+ NOS LINFONODOS – LIBERAÇÃO DE INF GAMA – ATIVAÇÃO DE L. T CD8+ E CÉLS NK
· Reação exclusivamente epidérmica
· Quadro clínico: Edema, eritema, descamação, prurido.
SLIDE 3-ALÉRGENOS E MÉTODOS DIAGNÓSTICOS EM ALERGIA CLÍNICA
ALÉRGENOS INALÁVEIS
· Os inalantes são antígenos em suspensão no ar. Ao penetrar na via aérea, frequentemente serão os responsáveis por causar asma, rinossinusite e conjuntivites alérgicas.
· São divididos conforme sua origem:
A. Vegetal: fungos, pólen, tabaco, algodão...
B. Animal: ácaros, epitélio de animais, restos de insetos...
C. Mista: poeira domiciliar
D. Química: formol, querosene...
· Poeira domiciliar
A. Constituída de:
· Ácaros
· Insetos: fragmentos e fezes de diversos insetos
· Animais: pelos e epitélio de cães, gatos e ratos.
· Fungos: Aspergillus fumigatus.
· Pólens: grama, arbustos, árvores.
B. Contém os antígenos que mais produzem sensibilidade alérgica no nosso meio.
C. Principal exposição: na cama.
D. Poeira de rua x poeira domiciliar.
· Ácaros
· Principais responsáveis pelas RHS na via aérea.
· O alérgeno mais importante são suas fezes.
· Reproduzem em locais com umidade adequada, temperatura entre 18 e 26oC, pouca luminosidade e que acumulam pó, incluindo colchões e travesseiros.
· Se alimentam de descamações de epitélio humano (caspa) e de animais.
· Os ácaros mais importantes no nosso meio são:
· Dermatophagoides pteronyssinus
· D. farinae
· Blomia tropicalis
· Animais e Insetos
· A descamação epidérmica é mais alergizante do que o pelo.
· Ser alérgico a cão não significa ser alérgico a gato, e vice-versa.
· Os gatos geralmente produzem sintomas mais importantes.
· Existem alérgenos também na saliva e na urina.
· A barata doméstica é um importante aeroalérgeno, pp. em ambientes urbanos de menor poder aquisitivo.
· Alérgenos Alimentares
· Maioria cursa com sintomas do TGI, mas podem cursar com sintomas cutâneos e respiratórios.
· Podem cursar com anafilaxia.
· A alergia pode ser devida a algum aditivo: conservantes, inseticidas, corantes etc.
· Leite de Vaca
· As proteínas são os principais sensibilizantes:
· 80%: caseínas
· 20%: proteínas do soro:
· Betalactoglobulina – não presente no leite humano.
· Alfalactoalbumina
· Soroalbumina
· Imunoglobulina
· Queijo brando: feito com soro (ex: requeijão) – pode substituir o leite pelo de cabra.
· Queijo duro: feito principalmente com o coalho (caseínas) – geralmente faz reação cruzada com qualquer leite de mamífero.
Ovo
· A sensibilidade ao ovo pode ser somente à clara crua.
· Mais raramente: clara cozida e gema.
· Alergia ao ovo é mais comum em < 2 anos – tende a desaparecer na idade adulta.
· Principais alérgenos: ovoalbumina e ovomucóide.
· Obs: geralmente a gema se encontra contaminada com proteínas da clara.
Crustáceos
· Alimentos que mais comumente causam RHS imediata em adultos.
· Crustáceos comestíveis: camarão, caranguejo e lagosta – geralmente, há reação cruzada.
· Principais manifestações: urticária, angioedema e reações anafiláticas.
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS EM ALERGIA
Avaliação Clínica
· Sinais e sintomas relacionados a certas exposições.
· Caráter paroxístico
· Uso de medicamentos
· Hábitos de vida
· Ambiente domiciliar e de trabalho.
Provas Imunoalérgicas cutâneas
· Existem 3 técnicas usuais:
· Teste de puntura (prick test)
· Teste intradérmico
· Teste de contato (patch test)
PRICK TEST
· Uma gota da substância antigênica é aplicada sobre a pele e trespassadapor um instrumento perfurante, rompendo a epiderme.
· Não pode sangrar!
· Resultado em 15-20 minutos.
· Reação tipo urticariana com formação de pápulas – o tamanho é comparado com o controle.
· A intensidade da resposta ao teste não corresponde com a intensidade dos sintomas clínicos.
· Medicamentos que devem ser descontinuados para a realização do teste:
· Anti-histamínicos:
· De 1ª geração: 2– 3 dias antes
· De 2ª geração: 7 dias antes
· Corticoesteróides: podem ser mantidos em doses baixas (até 10-15mg/dia)
· São considerados o exame de escolha para doenças alérgicas mediadas por IgE.
· Fáceis, rápidos e pouco dolorosos.
Teste Intradérmico
· Usado quando o prick test for negativo, e a suspeita da alergia é alta.
· Injeção na derme superior.
· Avaliação em 24 – 48h.
Teste de Contato
· Realizado na região dorsal do paciente.
· Para detector agentes químicos que podem causar dermatite de contato (ex: níquel, couro, tinta, cosméticos…)
· 1a avaliação em 48h e 2a avaliação em 72 - 96h.
Dosagem de IgE sérica total
· Não existe um valor exato que diferencie os alérgicos dos não alérgicos.
· Estudos sugerem valor > 100 UI/ml – margem de erro: 20%
· Não se pode afirmar que exista uma relação direta entre a IgE total e as manifestações clínicas da alergia.
Dosagem de IgE sérica específica (RAST)
· O resultado positivo depende da correlação clínica para o diagnóstico.
SLIDE 4- RINITE ALÉRGICA
Definição
· Rinite é a inflamação mucosa de revestimento nasal, sendo caracterizada por alguns dos seguintes sintomas nasais:
· Obstrução nasal 
· Rinorréia anterior e/ou posterior 
· Espirros 
· Prurido nasal 
· Hiposmia
Mucosa nasal
· Epitélio colunar pseudo-estratificado ciliado, com células caliciformes e glândulas serosas, mucosas e seromucosas.
· Células olfatórias no teto da cavidade nasal.
· Captação de partículas inspiradas – filtrar o ar.
· Aquecimento e umidificação do ar.
· Primeira barreira imunológica.
RINITE
· Rinite alérgica: forma mais comum, induzida por inalação de alérgeno em indivíduos sensibilizados, e mediada por IgE.
· Rinites infecciosas: agudas, autolimitadas, causadas por vírus, e menos frequentemente por bactérias.
· Rinite não alérgica não infecciosa: grupo heterogêneo
· Rinite irritativa: agentes químicos, poeira de rua...
· Rinite mista: expressão significante em pacientes com rinite crônica, com mais de um agente etiológico.
Classificação da Rinite Alérgica - ARIA
Rinite Alérgica
· IMPACTO NA QUALIDADE DE VIDA: 
· Limitação para exercícios/ atividades habituais
· Dificuldade de concentração
· Comprometimento do sono
· Limitação da interação social
· Perda de produtividade na escola / trabalho
· Gastos com controle ambiental/ medicamentos 
Sintomas de Rinite Alérgica
· Espirros
· Prurido nasal/ocular (rinoconjuntivite) 
· Coriza hialina
· Obstrução nasal
· Descarga nasal posterior, tosse
· Dor / irritação na garganta
· Prurido no palato, faringo-traqueal, auditivo
· Halitose
· Hipernasalidade
· Baixo rendimento escolar, problemas comportamentais
· Baixo rendimento laborativo
Exame Físico
· Saudação do alérgico – prega em dorso nasal
· Dupla prega palpebral – Linhas de Dennie
· Olheira alérgica
· Conjuntivite alérgica;
· Hiperemia de asas nasais
· Hipertrofia de cornetos nasais
Comorbidades
· As principais comorbidades associadas à rinite alérgica são: 
· Asma
· Conjuntivite alérgica
· Rinossinusite aguda/crônica
· Otite média com efusão 
· Alterações do desenvolvimento craniofacial das crianças respiradoras bucais
· Apneia e hipopnéia obstrutiva do sono, tanto em crianças como em adultos.
Respirador oral
Diagnóstico
· O diagnóstico de rinite é essencialmente clínico.
· É preciso avaliar o tempo de evolução da rinite, seus sintomas e os de outras atopias.
· História familiar e as características dos ambientes de habitação e trabalho. 
· O diagnóstico é baseado na fusão entre a história clínica e os testes diagnósticos. 
· Os testes diagnósticos são baseados na demonstração da presença de IgE específica para antígenos inalatórios na pele (prick test) ou no sangue (IgE específica), como o RAST.
· O diagnóstico de IgE total não auxilia no diagnóstico de rinite alérgica
TRATAMENTO’ 
Tratamento- Controle ambiental
· Forrar colchões e travesseiros com capas impermeáveis
· Lavar a roupa de cama com água quente (>55O C) uma vez por semana
· Remoção de carpetes e móveis estofados do dormitório 
· Uso de aspirador de pó c/ filtro especial
· Melhorar o sistema de ventilação da casa
· Limpar regularmente os aparelhos de ar condicionado
· Remoção do animal, ou restrição do seu acesso ao quarto + higiene
· Limpeza e dedetização do ambiente
Tratamento - Imunoterapia
· Principais objetivos:
· Em curto prazo: reduzir a resposta imediata aos alérgenos
· Em longo prazo: reduzir a inflamação crônica e a progressão para doença 
· Tratamento longo e persistente
· Única estratégia terapêutica capaz de modificar o curso da doença alérgica, tanto ao prevenir novas sensibilizações, quanto alterando a história natural da doença atópica.
· Estudos controlados comprovaram sua eficácia na alergia respiratória para:
· Ácaros
· Pólens
· Fungos
· Alérgenos de gato
Caso Clínico 1
· Criança, 8 anos, apresentando quadro de congestão nasal há 4 dias, associado a secreção nasal clara, espirros em salvas, mal estar, tosse e diminuição do apetite. Mãe relata que a criança estava quente, porém não aferiu a temperatura. Fez uso todos estes dias de AllegraR, sem melhora.
· HPP: asma brônquica diagnosticada aos 3 anos. 
· H. familiar: pai tabagista. Mãe com rinite alérgica.
Qual a principal hipótese diagnóstica?
Caso Clínico 2
· Homem, 27 anos, relata que não aguenta mais “viver com nariz entupido”. Apresenta prurido ocular e nasal diariamente, tosse noturna, espirros e roncos. Tem dormido muito mal, e acaba fazendo uso de descongestionante nasal para conseguir dormir. Já fez alguns tratamentos clínicos ao longo dos anos, sem grandes melhoras satisfatórias. E agora, nem o futebol que costumava jogar, ele consegue mais.
· Qual a hipótese diagnóstica?
· Como confirmar este diagnóstico?
· Segundo o ARIA, qual a classificação da rinite do paciente?
· Quais alterações no exame físico podem ser encontradas deste paciente?
· Como você orientaria este paciente em relação ao tratamento sintomático? 
· Este paciente apresenta indicação para imunoterapia?
SLIDE 5 - ASMA 
· A asma é uma doença heterogênea, de causa desconhecida, geralmente caracterizada por inflamação crônica das vias aéreas. É definida pela história de sintomas respiratórios como sibilos, falta de ar, aperto no peito e tosse que variam ao longo do tempo e intensidade, juntamente com limitação variável do fluxo expiratório do ar.
· Síndrome heterogênea, caracterizada por: 
· Inflamação crônica da via aérea (eosinofílica ou não) 
· Hiperresponsividade brônquica a estímulos diversos 
· Limitação reversível ao fluxo aéreo (que pode evoluir para persistente) 
· Tem curso variável, com sintomas de dispneia, chiado, tosse e aperto no peito. 
EPIDEMIOLOGIA
· Prevalência média ~ 20% crianças, 15% adolescentes, 5-7% adultos 
· Asma é a doença crônica mais comum da infância / adolescência 
· 3ª causa de hospitalização em crianças e adolescentes
· A prevalência de atopia (uma síndrome idiopática de predisposição às doenças alérgicas) segue o mesmo padrão epidemiológico.
· A maioria dos asmáticos é atópico – asma alérgica
· Principal gatilho para os sintomas: poeira domiciliar / ácaros.
· Pode se iniciar em qualquer idade
· Pico de incidência: aos 3 anos.
· Tendência a desaparecer na adolescência, e retornando na idade adulta.
FENÓTIPOS 
1. Asma extrínseca (alérgica): 80% dos casos
1. Geralmente início na infância
2. História pessoal ou familiar de atopia
3. Inflamação eosinofílica
4. Ótima resposta ao corticoide inalatório
2. Asma intrínseca (não alérgica)
1. Início tardio
2. Inflamação geralmente neutrofílica
3. Pouca resposta ao corticoide
3. Asma com obstrução fixa de via aérea: evolução grave de qualquer forma de asma.
4. Asma relacionada à obesidade:causa desconhecida.
Fatores desencadeantes das crises
· Alérgenos
· Fármacos: AAS/AINE e betabloqueadores
· Infecções virais
· Exercício físicos
· Gestação
· DRGE
· Estresse
Heterogeneidade da asma
PATOLOGIA
· Resposta via Th2, com recrutamento de eosinófilos e mastócitos.
· Inflamação + resposta regenerativa = remodelamento brônquico
FISIOPATOLOGIA
· Principal alteração: obstrução variável e reversível ao fluxo aéreo, pp na fase EXPIRATÓRIA – devido ao:
· Broncoespasmo
· Edema de mucosa
· Hipersecreção de muco
· Teremos uma redução na velocidade do fluxo aéreo, mas não redução no volume de ar movimentado!!!
· GSA: hipocapnia por hiperventilação!
· Se normo ou hipercapnia fadiga da musculatura respiratória avaliar IOT.
· Se hipoxemia distúrbio V/Q avaliar IOT
MANEJO DE CRIANÇAS COM IDADE ENTRE 6 E 11 ANOS, ADOLESCENTES E ADULTOS
DIAGNÓSTICO 
Padrão sintomático compatível com a doença + obstrução variável e reversível ao fluxo respiratório (comprovado por exame complementar)
· Quadro clínico:
· Mais de uma queixa respiratória concomitante:
· Dispnéia
· Tosse
· Sibilos
· Aperto no peito
· Piora dos sintomas à noite ou no início da manhã – pela variação circadiana do tônus broncomotor, com predomínio de broncoconstrição neste período (sist. Colinérgico).
· Variabilidade na intensidade e na frequência dos sintomas.
· Início/piora dos sintomas quando exposto – ex: aeroalérgenos, IVAS etc.
· Parâmetros ventilatórios em repouso:
· VC: volume de ar inspirado e expirado em uma respiração normal ~ 350 - 500 mL
· VR: volume que resta após expiração máxima ~25% da CPT
· CV= VC + VRI + VRE
· CPT= CV + VR
Espirometria
· CVF: volume de ar expirado a partir do ponto de maior inspiração súbita
· VEF1: volume de ar expirado no 1º segundo
· Índice de Tiffeneau (VEF1/CVF): representa de 70-85% da CVF
· VEF3: > ou = 95% da CVF
· FEF 25-75%: medida que compreende a porção média da alça expiratória – avalia grandes e pequenas vias respiratórias.
· FEF 75-85%: análise da alça expiratória final – avalia pequenas vias aéreas
Padrão obstrutivo do fluxo
· Redução do VEF1 com CVF normal
· Redução do índice de Tiffeneau
· Redução do FEF 25-75%
· Redução do PFE (pico de fluxo expiratório – “peak flow”)
· Resposta positiva ao uso de broncodilatador – quanto maior, melhor!!!
· Aumento do VEF1> 12% em relação ao basal.
· Variação diária média do PFE:
· Adultos: > 10%
· Crianças: > 13%
Obs: Na prova broncodilatadora, ministra-se um agonista β2-adrenérgico inalatório de curta ação (ex.: salbutamol), medindo-se o VEF1 10-15 minutos depois. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Asma cardiogênica:
· IVE congestão pulmonar edema da mucosa brônquica sibilos difusos.
· Estertores crepitantes bibasais 
· Aumento de BNP; alterações em ECG e ECO.
· 
DPOC + asma: apresentam um componente significativo de reversibilidade 
Asma ocupacional
· 5-20% das asmas iniciadas em fase adulta
· A sensibilidade ocorreu durante o trabalho
· Comum ser precedida por meses por rinite alérgica ocupacional
· Melhora dos sintomas nas férias e feriados
· Diagnóstico precoce é o mais importante: em até 6 meses, se consegue reverter o quadro!! Após este período, geralmente o remodelamento brônquico é marcante, com sequelas irreversíveis.
COMO AVALIAR A ASMA?
· Dois parâmetros devem ser sempre avaliados para se iniciar o tratamento:
1. Grau de controle dos sintomas
2. Risco de eventos adversos futuros
Como avaliar o grau de controle dos sintomas?
Nas últimas 4 semanas ocorreu:
* Exclui o uso inalatório de SABA para evitar crise durante o exercício
Como avaliar o risco de eventos adversos futuros?
Obs: Necessita da espirometria - realizar no início do tratamento e depois a cada 3-6 meses (no mínimo, a cada 1-2 anos).
· Principal fator de risco para exacerbação: estar com a asma não controlada!!
· Uso excessivo de SABA (> 1 frasco/mês)
· Má adesão ou uso incorreto do inalador do CI.
· VEF1 < 60%
· Persistência de hiper-reatividade brônquica significativa
· Obesidade, alergia alimentar, rinossinusite crônica, gravidez
· Exposição continuada a alérgenos, irritantes, tabagismo
· História de IOT /internação em CTI, por asma
CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE DA ASMA
· Feita retrospectivamente, sendo definida pela intensidade do tratamento necessário para manter a asma controlada!!!
Antes de tudo:
· Cerca de 80-90% dos casos de mau controle da doença são por uso incorreto do inalador;
· Adesão ao tratamento
· Checar a exposição ambiental (casa e trabalho)
· Uso de fármacos
TRATAMENTO 
· Dois objetivos:
1. Suprimir os sintomas
2. Diminuir os riscos futuros
· Três diferentes categorias de medicamentos:
1. Terapia de controle
2. Terapia de resgate
3. Terapias adicionais (casos de asma grave e refratária)
· O tratamento inalatório apresenta riscos quase nulos de efeitos colaterais sistêmicos!
· Terapia de controle:
· Uso diário objetivo: reduzir a inflamação crônica 
· Principal droga: corticoide inalatório (CI)
Terapia de resgate:
· Prescrito para todos os pacientes para uso em caso de sintomas, mesmo com terapia de controle adequada.
· Ideal é que o paciente nunca precise usar
· Principal droga: agonista-beta 2 adrenérgico de curta duração (SABA) inalatório
Terapia adicional
· Droga anti-IgE – ex: omalizumabe
· Etapas para controle:
1. Apenas resgate com CI + LABA ou CI + SABA
2. CI em dose baixa (+ LABA se necessário)
3. CI em dose baixa + LABA
4. CI em dose média + LABA 
5. CI em dose alta + LABA / terapia adicional / corticoide oral
OBS: na terapia de resgate, a combinação de CI + LABA será preferência sobre o uso de SABA.
OBS2: O LABA utilizado de preferência e com comprovação para o uso desta maneira nos steps 1 e 2 é o formoterol.
TRATAMENTO - NOMES COMERCIAIS
· SABA:
· Salbutamol: Aerolin
· Fenoterol: Berotec
· LABA:
· Salmeterol: serevent
· Formoterol: Fluir
· Vilanterol: Relvar (ultralonga duração e associado a CI)
· Anticolinérgicos:
· Curta duração - Brometo de ipratrópio: Atrovent
· Longa duração - Brometo de tiotrópio 
· Corticóides inalatórios:
· Beclometasona: clenil
· Fluticasona: seretide (+ salmeterol)
· Budesonida: Alenia (+ formoterol)
· Relvar
Como começar o tratamento 
· Geralmente se iniciará pela etapa 2
· Se sintomas muito importantes ou já relato de crises mais graves, iniciar pela etapa 3.
· Reavaliar o paciente em 2-3 meses:
· Asma ainda sem controle: ir um passo adiante (step up)
· Manteve o controle reavaliar em 3 meses mantido o controle voltar um passo (step down), para se alcançar a menor dose efetiva.
ASMA- PARTE II
MANEJO DE CRIANÇAS ≤ 5 ANOS
· Primeira dificuldade: não há como realizar espirometria!!
· Diagnóstico: empírico e baseado apenas em informações clínicas!
· Dificuldades no diagnóstico:
· Sibilos expiratórios são comuns em quadros de IVAS – crianças pequenas podem apresentar 6 a 8 episódios de IVAS/ano nos primeiros anos de vida.
· Os pais valorizarem manifestações como:
· Criança que brinca menos
· Episódios de irritabilidade antes dos sintomas respiratórios
Diagnóstico
Quanto maior a quantidade de critérios, maior a probabilidade de ser asma:
· Mais de um sintoma respiratório concomitante
· Sintomas que duram mais de 10 dias durante um quadro de IVAS
· Mais de 3 episódios por ano
· Episódios de piora noturna
· Sintomas que ocorrem na ausência de IVAS (ao chorar, se exercitar, se expor a aeroalérgenos...).
· H. familiar ou pessoal de atopia
· Parente de primeiro grau com asma
· Teste terapêutico com boa resposta
Grau de controle dos sintomas
Relembrando...para crianças ≥ 6 anos
Análise de riscos futuros
Risco de ocorrerem exacerbações:
· Principal: asma não controlada!
· ≥ 1 episódio grave/ano.
· Tabagismo familiar; aeroalérgenos na residência de modo constante.
· Crises ocorrerem em estações mais frias.
· Má adesão ao tratamento.
TRATAMENTO
· Teste terapêutico: geralmente é realizado um tratamento empírico para controle dos sintomas. A melhora da criança conta como mais um ponto a favor para o diagnóstico de asma.
· A asma nesta faixa etária tem grandes chances de entrar em remissão – realizar consultas de 3/3 meses!· O uso do CI pode causar uma diminuição na velocidade de crescimento da criança nos primeiros 1– 2 anos de tratamento, que não repercute na altura final da fase adulta! 
-Se ultrapassar de 2 anos, outras causas de baixa estatura devem ser investigadas, sendo uma delas justamente a asma não controlada.
· 4 passos para controle:
1. Nada. Apenas SABA para resgate.
2. CI dose baixa
3. CI dose dobrada
4. CI dose dobrada + avaliação do especialista.
· Obs: nas etapas 2, 3 e 4 pode-se acrescentar antileucotrienos. Terapia de resgate: SABA!
EXACERBAÇÃO
· Aumento (sub)agudo da sibilância e da dispneia
· Aumento da tosse, principalmente durante o sono noturno
· Redução nas atividades diárias/na alimentação
· Letargia
· Diminuição da resposta ao SABA
EXACERBAÇÃO NA EMERGÊNCIA
E quando encaminhar para a emergência?
· Alteração do sensório
· Tórax silencioso (taquipnéia em paciente sem sibilos e com MVU diminuído)
· Consegue apenas pronunciar poucas palavras
· Uso de musculatura acessória
· FR > 30 irpm; Sat O2 < 90% AA
· FC > 120 bpm
Exacerbação – classificação
Tratamento da exacerbação
· SABA inalatório conforme a demanda (doses repetidas)
· Dobrar ou quadruplicar a dose do CI por 7-14 dias
· Corticoterapia oral – 1mg/kg/d (dose máx: 40 - 50mg/d)
ASMA GRAVE
· SABA + ipratrópio (Atrovent) 20/20min
· Corticoterapia oral ou intravenosa
· O2 suplementar
· Considerar sulfato de Mg2+ IV (broncodilatador)
· Teofilina (oral) / aminofilina (IV): broncodilatador
Tratamento da exacerbação
· Domiciliar: SABA.
· Na emergência/internação – a base do tratamento é a tríade:
· Aumentar a dose do salbutamol para 20/20min em 1 hora – inalatório ou por nebulização
· Suplementação de O2
· Corticoterapia oral
· Alternativas:
· Ipratróprio (anticolinérgico)
· Considerar uso de sulfato de Mg2+ IV
· Terbutalina IV se a criança não conseguir utilizar SABA inalatório
· Risco de taquiarritmia e hipocalcemia
LACTENTE SIBILANTE
· Bebê chiador é a criança que apresenta:
· 3 ou mais episódios de sibilância dentro de 1 ano, nos dois primeiros anos de vida; 
· OU presença de 3 episódios de sibilância dentro de 2 meses; 
· OU crise de sibilância > 30 dias durante os 2 primeiros anos de vida.
· 60% dos bebês chiadores nunca mais apresentarão broncoespasmo após os 6 anos de idade. Então, como tentar identificar quem serão os chiadores persistentes (que continuarão sibilando após os 6 anos)?
Pelo índice Preditivo de asma, que analisa:
A criança possui alto risco de apresentar asma se presente 1 critério maior ou 2 critérios menores. 
SLIDE 6 – DERMATITE ATÓPICA
· Dermatose inflamatória crônica mais comum da infância
· Influência ambiental e genética
· Acomete principalmente bebês e crianças pequenas
· Costuma estar acompanhada de asma e rinite alérgica – MARCHA ATÓPICA.
MARCHA ATÓPICA
· Inicialmente, a criança atópica desenvolve a DA, seguida pela asma e depois pela rinite. Também é comum o aparecimento de alergia alimentar paralelamente à DA.
EPIDEMIOLOGIA
· Prevalência maior em áreas urbanas e de países mais desenvolvidos.
· Hipótese da higiene:
· A menor exposição a antígenos na infância leva a uma maior chance de desenvolvimento de alergias no futuro.
· 60% dos pacientes apresentam sintomas antes do 1º ano de idade
· 60 - 70% dos casos apresentam melhora gradual até o fim da infância/início da puberdade 
· A história familiar de DA é um dos principais fatores associado à doença. 
Hipótese da Higiene
· Exposição a infecções e antígenos no início da vida liberação de Interferon diferenciação imunológica Th1.
· Crianças que não são expostas a estímulos infecciosos tendência a ter uma resposta imunológica predominantemente Th2. Assim, estariam mais predispostas a apresentar doenças alérgicas, como dermatite atópica, rinite e asma.
Relembrando um slide da primeira aula...
· Linfócitos indutores: cd4+ - MHC II
· Linfócito Th naive: produção de IL-2 proliferação clonal
· Linfócitos Th1: produção de INF gama ativação de macrófagos
· Linfócitos Th2: produção de IL-4 ativação de linfócitos B
FISIOPATOLOGIA
· Existem dois focos importantes no desenvolvimento da DA:
· Disfunção da barreira cutânea
· Disfunção imunológica
· Estrato córneo (camada mais superficial da epiderme): essencial para manutenção da barreira cutânea.
· Impede a perda de água
· Impede a entrada de microorganismos
· Filagrina – proteína importante para função e manutenção da barreira cutânea, ao unir os filamentos de queratina.
· Pacientes com DA: disfunção no gene da filagrina.
· Disfunção da filagrina:
· Perda de água ressecamento importante da pele (marcador da dermatite atópica!!)
· Facilita a entrada de alérgenos ativação do sistema imune reação inflamatória piora a disfunção cutânea.
· Reação inflamatória:
· Prurido
· Vesículas/flictenas
· Eritema
· Qual é o evento inicial: a disfunção da barreira ou a disfunção imunológica?
· DA extrínseca (75% casos) – alérgica:
· Defeito cutâneo, causando maior entrada de alérgenos, ativando o sistema imune.
· Altos níveis de IgE
· Associação com doença respiratória
· Eosinofilia
· DA intrínseca (25% casos) – forma não alérgica:
· Se inicia com um distúrbio imunológico sensibilização mediada por IgE causa disfunção da barreira cutânea.
· Níveis normais de IgE
· Ausência de associação com doença respiratória
· Eosinofilia
QUADRO CLÍNICO
· Doença eczematosa pruriginosa crônica
· Três fases são identificadas: 
· Dermatite atópica infantil: três meses aos dois anos; 
· Dermatite atópica pré-puberal: dois aos 12 anos; 
· Dermatite atópica da adolescência e do adulto: > 12 anos.
· Fase infantil (lactente): lesões acometem face, poupando a região central + acometimento de couro cabeludo, tronco e face extensora dos membros (poupam a área coberta pela fralda).
· Fase pré-puberal: acometimento de dobras, pp de fossas poplíteas e cubitais.
· Fase puberal: mantém os locais de acometimento, mas agora vê-se liquenificação.
· Estigmas atópicos que podem ser encontrados:
· Pitiríase alba: máculas hipocrômicas, com fina descamação, tipicamente localizadas na face das crianças, principalmente em pacientes negros. 
· Dermatose plantar juvenil: eritema, escama e fissuras nas plantas dos pés.
· Queilite sicca: secura e vermelhidão dos lábios com descamação e fissuras. 
· Pregas de Dennie-Morgan
· Infecções cutâneas acabam sendo comuns.
· Principal agente: S. aureus - impetigo!!
· Herpes simples 
· Poxvírus (molusco contagioso)
DIAGNÓSTICO: CLÍNICO 
TRATAMENTO
MEDIDAS COMPORTAMENTAIS:
· Banhos frios e rápidos, sem uso de buchas.
· Pouco uso de sabonete, e utilizar os neutros.
· Diminuir ao máximo a exposição a alérgenos
· Apoio psicológico
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO:
· Uso de emolientes (hidratantes), logo após o banho.
· Corticoterapia tópica
· Anti-histamínicos com efeitos sedativos
· O prurido não é causado apenas pela histamina na DA.
· Imunomodulador tópico (Ex: Tacrolimus): para casos de mais difícil controle.
· Metotrexato e ciclosporina em casos graves 
· Não utilizar corticoterapia sistêmica!!
SLIDE 7: DERMATITE DE CONTATO
Dermatose inflamatória exógena: sempre, alguma substância irá causar a inflamação cutânea ao entrar em contato com a pele.
· Dividida em:
1. Dermatite de contato por irritante primário:
· Lesão direta na pele pela substância
2. Dermatite de contato alérgica:
· Linfócitos T vs. Antígenos lesão na pele
DERMATITE DE CONTATO POR IRRITANTE PRIMÁRIO (DCI)
· 80% dos casos.
· Não é necessária sensibilização prévia.
· As substâncias ácidas e básicas são as maiores causadoras:
· Se fortes: reação imediata na pele, como uma queimadura.
· Se mais fracas: necessitam de uma exposição mais prolongada – ex: sabão/detergente; fezes/urina.
· É comum casos de dermatose ocupacional: domésticas/lavadeiras, mecânicos...
· Quadro clínico:
· Dermatose eczematosa, 
· Nos casos mais agudos: eritema, vesículas, bolhas e exsudação. 
· Nos casos mais crônicos: liquenificação e espessamento cutâneo. 
· Esses pacientes, podem ser queixar de ardor nas lesões ao invés de prurido. 
· As mãos são os locais mais afetados.
DERMATITE DE CONTATOALÉRGICA (DCA)
· É uma reação de hipersensibilidade do tipo IV!! Portanto, há sensibilização prévia!!
· Logo, temos a presença de linfócitos T específicos contra determinado antígeno.
· Ocorre em duas etapas:
1. Indução: 
· Entrada do antígeno na pele
· Captação pela cél de Langerhan e apresentação para o linfócito T.
2. Elicitação:
· Após várias exposições, os linfócitos T causam a inflamação cutânea.
Obs: podem ocorrer lesões eczematosas à distância, já que os L. T estão circulando na corrente sanguínea.
Quadro clínico: 
dermatose eczematosa com eritema vesículas, bolhas, exsudação e, em casos mais crônicos, liquenificação. 
· Esses pacientes queixam- se de prurido local! 
Diagnóstico
· Teste de contato (patch-test): são colocadas várias substâncias em contato com a pele do paciente, removendo e observando as reações após 48h.
TRATAMENTO – DCI E DCA
· Obviamente, não entrar em contato com a substância causadora é o ponto mais importante.
· Água boricada ou permanganato de potássio em caso de maior exsudação.
· Corticóides tópicos.
· Anti-histamínico oral para prurido.
· Não utilizar anti-histamínico tópico!!
· Sem eficácia e ainda podem causar dermatite.
DERMATITE DE FRALDAS
· Dermatite de contato irritativa, eczematosa, pela exposição prolongada a urina, fezes e maceração na região das fraldas.
· Placas eritematosas com fissuras, descamação e exsudação, que poupam as áreas de dobras.
· Dermatite erosiva de Jacquet: presença de úlceras e erosões com bordas elevadas, além do quadro típico.
· Principal complicação: infecção por cândida
· Presença de pápulas e pústulas satélites.
· Tratamento:
· Manter a pele seca, com troca de fraldas regulares.
· Cremes de barreira para evitar o contato com a pele.
· Corticóides tópicos
· Derivados azólicos tópicos quando houver candidíase.
FOTODERMATITES POR CONTATO
· Existem dois grupos de dermatite de contato que dependem da radiação UVA para ocorrer:
· Reações fototóxicas (equivale à DCI)
· Reações fotoalérgicas (equivale à DCA)
· Podem ser causadas por medicamentos tópicos ou de uso oral, por produtos de limpeza, cosméticos, frutas cítricas ou corantes de alimentos.
· Exemplos: furosemida, amiodarona, HCTZ, AINEs, tetraciclinas, quinolonas...
REAÇÃO FOTOTÓXICA
· A principal – fitofotodermatose:
· Ocorre ao se entrar em contato com substâncias que possuam furocumarínicos, sendo o principal o limão.
· Outros exemplos: figo, tangerina, aipo.
· Após a exposição solar, ocorre um quadro semelhante a uma queimadura, com hiperpigmentação pós-inflamatória.
REAÇÃO FOTOALÉRGICA
· Muito mais rara
· Expressão clínica variada, sendo a mais comum a eczematosa.
· Requer menor quantidade da substância e menor quantidade de radiação solar para ocorrer.
· Exemplo da foto: fotolalergia ao piroxicam (AINE).
SLIDE 8: DIABETES MELLITUS: COMPLICAÇÕES CRÔNICAS
DIABETES MELLITUS
Definição
· Grupo de doenças metabólicas com etiologias diversas que apresenta em comum a hiperglicemia. 
- Secreção deficiente de insulina pela célula beta.
Resistência periférica à ação da Insulina.
Sinais e sintomas do diabetes:
· Poliúria/ Polidipsia/ Polifagia
· Emagrecimento
· Fadiga
· Turvação visual
· Tendência a infecções
Complicações do Diabetes
· Agudas
· Cetoacidose Diabética
· Estado hiperosmolar hiperglicêmico
· Hipoglicemias – (decorrente do tratamento)
· Crônicas
· Macrovasculares
· Microvasculares 
Complicações crônicas
· Microvasculares:
· Retinopatia Diabética
· Doença Renal do diabetes
· Neuropatia Diabética
· Macrovasculares: 
· Doença coronariana
· Doença cerebrovascular
· Doença arterial periférica
Patogênese das complicações
Hiperglicemia crônica
· Tempo de diabetes 
· Tempo de diabetes em mau controle
- Fatores genéticos: pouco esclarecidos
- Fatores potencializadores:
	- Dislipidemia
	- Hipertensão arterial
	- Fumo
Complicações Macrovasculares - Doença Cardiovascular
· Doença Cardiovascular (DCV) – Principal causa de morte entre pessoas com diabetes. 
· 68% dos pacientes com diabetes e idade > 65 anos morrem de DCV
· A expectativa de vida do diabético é de 4-8 anos menor em comparação com indivíduos sem diabetes. 
Estratificação de Risco CV em Diabéticos 
Principal determinante de risco CV em pessoas com DM sem doença cardiovascular estabelecida é a idade. 
Risco Alto
· Alto Risco
· Taxa anual de evento CV entre 2% e 3%
· DM1 ou DM2 em qual quer idade, com até 2 EAR e sem EMAR
Risco Muito Alto
· Risco Muito Alto
· Taxa anual de evento CV entre > 3%
· DM1 ou DM2 em qual quer idade com EMAR ou > 3 EAR
Doença Cardiovascular - Recomendações
· Estratificação do risco cardiovascular
· Definir metas do controle glicêmico – Alvo de Hba1c
· Definir metas dos níveis de LDL-c
Mecanismos fisiopatológicos das lesões microvasculares
RETINOPATIA DIABÉTICA
· A retinopatia diabética (RD) é uma complicação microvascular comum. 
· Mais frequente no DM tipo 1 
· RD está associada a outras complicações do diabetes: 
· RD - principal causa de cegueira nos países desenvolvidos.
Fisiopatologia
Na retinopatia não proliferativa moderada, temos a presença:
· microaneurismas e hemorragias retinianas; exsudados algodonosos 
Retinopatianão proliferativa grave (pelo menos uma alteração)
=> Hemorragias retinianas mais acentuadas (04 quadrantes)
=> Dilatações venosas > 2 quadrantes
anormalidades microvasculares intrarretinianas (IRMA)
Neovasos: estão presentes na Retinopatia Proliferativa.
Fatores de risco
- Duração do diabetes => Tempo de diabetes em mau controle
· Hipoglicemia; variabilidade glicêmica; redução rápida da Hba1c
Gestação => Fator de risco para surgimento e piora da RD
· Gestante DM sem RD => risco de 10% de desenvolver algum grau de RDNP
· Gestante c/ RDNP formas leves => risco de progressão de 20%
· Gestante c/ RDNP formas graves => risco de progressão de 55%
· OBS: Não há surgimento de RD em mulheres com DMG
- Puberdade; anemia; tabagismo 
Rastreio de RD
· Todos os adultos com DM1 => Ao completar cinco anos de duração do diabetes.
· Em crianças e adolescentes com DM1=> A partir dos 11 anos de idade com, pelo menos, dois a cinco anos de duração do diabetes.
·  Em pessoas com DM2 => No momento do diagnóstico do diabetes.
Acompanhamento da RD
· Ausência de RD ou RD leve => Acompanhamento anual. 
· RD moderada ou grave => Maior frequência de revisões.
· Em mulheres com DM prévio à gestação, têm planos de engravidar ou com DM diagnosticado na gestação:
· É RECOMENDADO aconselhamento sobre os riscos envolvendo RD e encaminhamento para exame oftalmológico.
· Em gestantes com DM preexistente, é RECOMENDADO realizar exame da retina a cada trimestre durante a gestação e durante o primeiro ano pós-parto.
Tratamento da RD
· Prevenção da perda visual:
· Otimizar o controle glicêmico, pressão arterial e dislipidemia.
 
· Encaminhar os indivíduos com diagnóstico de edema macular, RDNP grave ou RDP a um oftalmologista.
· É RECOMENDADO panfotocoagulação com laser para reduzir o risco de perda de visão em pessoas com RDP e RDNP grave.
· O tratamento farmacológico com agentes anti-VEGF melhoram a visão para pessoas com edema macular do DM.
DOENÇA RENAL DO DIABÉTICO
· A doença renal do diabetes (DRD) é a principal causa de doença renal crônica em pacientes que ingressam em programas de diálise no mundo.
· Caracterizada:
· Aumento da albuminúria e/ou
· Redução da taxa de filtração glomerular (TFG)
· DM1 => Geralmente após 10 anos de doença
· DM2 => Pode ocorrer desde o momento do diagnóstico
Fatores de Risco para surgimento e/ou progressão da DRD
· Duração de Diabetes - mau controle glicêmico
· Fatores genéticos
· Obstrução urinária**
· ITU crônica de repetição**
· Uso de fármacos nefrótoxicos** 
** apenas fator de progressão 
Fisiopatologia
Evolução dos Estágios da Nefropatia Diabética
Acometimento glomerular inicia-se, depois de 5 a 10 anos de DM. Maior incidência após os 15 anos
Rastreamento
· Rastreio da doença renal do diabético:
· DM2 ao diagnóstico.
· DM tipo1 => após 5 anos do diagnóstico ou a partir de 11 anos de idade.
· É recomendado o rastreamento anual
· Concentração dealbumina ou relação albumina/Cr - (amostra de urina). 
· Estimar a TFG (CKD-EPI). 
· Confirmar em 2 de 3 amostras, 3 a 6 meses.
- Fatores que podem aumentar transitoriamente a excreção urinaria de albumina
· Diabetes Mellitus Descompensado
· Exercícios
· Infecções
· Febre
· Ingestão proteica excessiva
· HAS não controlada
· Insuficiência Cardíaca
· Litíase urinária
TRATAMENTO
· Prevenção da progressão da DRD
· Tratamento intensivo da hiperglicemia no DM1 ou DM2
· Prevenção da DRC.
· Reduzir a albuminúria.
· Valores muito baixos ou muito elevados de HbA1c estão associados a desfechos negativos em pacientes com DRD.
· DRD nos estágios 4-5, deve-se individualizar a meta de Hba1c em função do maior risco de hipoglicemia. 
· HbA1c acima de 7,0%, porém de até no máximo 8% a 8,5%
· DM2 e DRD com TFG 30-60 mL/min/1,73 m2 ou albuminúria > 200 mg/g: 
É RECOMENDADO o uso de inibidores do SGLT2 para reduzir a progressão para doença renal terminal e morte.
NEUROPATIA DIABÉTICA
· As neuropatias diabéticas (ND) são as complicações crônicas mais prevalente do diabetes mellitus.
· Indivíduos com pré-diabetes podem desenvolver neuropatias.
· A polineuropatia diabética distal simétrica (PNDS) é a mais comum.
Neuropatia Diabética Periférica
Definida como a presença de sintomas e/ou sinais de disfunção dos nervos periféricos em pessoas com DM, após exclusão de outras causas.
Causas não diabéticas de polineuropatia: 
· Hipotireoidismo, Porfiria
· Álcool, def. de Vitamina B
· HIV, Hanseníase
· Síndromes Paraneoplásicas 
· Iatrogênicas- isoniazida, vincristina, pós-QT 
· Amiloidose familiar
Fibras Nervosas e disfunção envolvidas
Fibras Finas
· 80-90% das fibras nervosas
· Condução da dor, controle do fluxo sanguíneo periférico, temperatura, função sudomotora e funções autonômicas.
Lesão => dor e disautonomias 
Precocemente lesionadas: padrão distal-proximal
Fibras grossas
=> Controlam a propriocepção, posição segmentar, proteção plantar, equilíbrio, mobilidade articular e controle muscular.
Lesão => Instabilidade com queda, úceras nos pés e amputações.
Características - Dor Neuropática
· Surge em repouso e melhora com os movimentos
· Exacerbação noturna
· Choques, pontadas, agulhadas, queimação, formigamento, alodinia (extrema intolerância a estímulos simples e habitualmente indolores), hiperalgesia
· Resfriamento e aquecimento (alteração funcional da microcirculação) 
· Redução dos sintomas maior deteriorização da função nervosa (padrão não obrigatório)
Rastreamento
DM Tipo 1: anualmente após 5 anos do diagnóstico
DM Tipo 2 e Pré DM: ao diagnóstico e anualmente
· História prévia de úlceras ou amputações
· Avaliação dos sintomas neuropáticos 
· Inspeção
· Exame neurológico (avaliação de fibra fina- temperatura ou dor; fibra grossa – vibratória com diapasâo de 128htze monofilamento 10g) 
· Sinais e sintomas de neuropatia autonômica devem ser avaliadas em pacientes com complicações microvasculares
Complicação da Neuropatia
· Rachaduras, calosidades, mal perfurante plantar
· Ulceração nos pés/ amputações
· Artropatia neuropática
Conclusões
· Todas as complicações são passíveis de prevenção com um bom controle glicêmico
· Novas drogas para o tratamento do DM2 oferecem benefícios além do controle da glicemia 
· A progressão da maioria das complicações pode ser evitada se detectada precocemente e instituida a terapia apropriada.