Anafilaxia: Reação Alérgica Grave

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Anafilaxia
Introdução
Reação de hipersensibilidade sistêmica aguda, rápida, grave, que acomete vários orgãos e sistemas simultaneamente e é determinada pela atividade de mediadores farmacológicos liberados por mastócitos e basófilos ativados que irão promover vasodilatação, aumento da permeabilidade vascular e espasmo brônquico.
· Forma mais grave de reção alérgica, com vasodilatação exagerada
· Risco estimado de 1-3% na população geral 1% de casos fatais
· Há subdiagnóstico, uma vez que nem todos os casos levam à admissão hospitalar
· Tratar rapidamente
Etiopatogenia
Os principais agentes causais são medicamentos (analgésicos, AINES e antibióticos), alimentos e venenos de insetos. Nas crianças, os alimentos são as maiores causas
Fatores de risco
Obs: Fatores de risco para anafilaxia grave: 1) asma mal controlada 
2) anafilaxia prévia 3)exposição a gatilhos associados a uso de BB/ IECA/ AINE 4) exercício extenuante
Classificação
Evolução
A rapidez com que os sintomas ocorrem se associa com a gravidade e potencial fatal
a) Unifásicas – rápidas ( cerca de 30 min após a exposição e resolvem em 1 a 2h). são 80% dos casos
b) Bifásica – após a resolução dos sintomas iniciais ocorre recrudescência dos sintomas( mais leves ou mais fortes) cerca de 8h depois podendo se estender até 24h e 20% dos pacientes pode apresentar. Não existem sinais ou sintomas preditivos da recorrência, mas são mais frequentes na anafilaxia alimentar; Pode predispor a essa reação anafilática bifásica o não uso de adrenalina 
O uso da adrenalina e do corticoide pode evitar o aparecimento dessa reação bifásica | É ideal que o paciente permaneça em observação por 4 h após o evento
Mecanismo fisiopatológico
Degranulação de mastócitos e liberação de mediadores por basófilos
a) Reações imunológicas mediadas por IgE ( hipersensibilidade tipo I)
O IgE é sintetizado em resposta à exposição inicial a um alérgeno, fixa-se em receptores na superfície de mastócitos e basófilos e, em reexposição o alérgeno se liga ao segmento Fab da IgE o qual ativa mastócitos e basófilos liberação de mediadores pré-formados como histamina e triptase. 
Histamina age nos H2 com efeitos vasodilatadores predominantes pelo corpo e aumento de permeabilidade vascular; age nos H1 gerando broncoconstricção; Triptase ativa complemento, cascata de coagulação e produção de mediadores inflamatórios edema e distúrbios hemorrágicos.
Leucotrieno, prostaglandina e PAF bronconstricção
· Alimentos Amendoim, nozes, crustáceos, leite de vaca, ovo
· Medicamentos (Ex. antibióticos como penicilina)
· Venenos de himenópteros como abelhas
· Látex – contem pelo menos 13 proteinas distintas que podem ser alergênicas
· Podem apresentar reações de hipersensibilidade a certos alimentos que apresentam proteinas homólogas ao látex como abacate, kiwi, banana, cenoura, melão, abacaxi, morango, damasco, cenoura
· Alérgenos de vacinas
· Exercício Possivelmente associado a alimentos ou medicamentos
b) Reações imunológicas não mediadas por IgE
O paciente apresenta liberação de mediadores inflamatórios por acúmulo de leucotrienos após uso de AAS ou AINES, que bloqueiam a ação da cicloxigenase, levando a aumento da atividade da lipoxigenase e metabolização do acido aracdônico com maior sintese de leucotrienos;
c) Reações não imunológicas 
Não há necessidade de exposição previa, pois a substância induz a liberação direta de mediadores por mastócitos e basofilos Ex: exercícios, opioides
d) Idiopáticas - O agente desencadeante não é identificado
Diagnóstico
É clínico Existem 3 critérios diagnósticos indicativos de anafilaxia.
1o critério:
Se um alergeno for desconhecido, o diagnóstico é provável se uma doença aguda se manifestar em poucos minutos ou horas com envolvimento de pele, mucosa ou ambos Urticária generalizada, prurido, rubor, edema de lábios-língua-úvula
E pelo menos 1 dos seguintes:
a. Comprometimento respiratório Dispneia, sibilância, estridor, redução de PFE (pico de fluxo respiratório), hipoxemia
b. Redução da PA ou sintomas de disfunção orgânica severa Hipotonia, choque, síncope, incontinência
2o critério
Existe um contato com alérgeno provável, devem ser satisfeitos 2 ou mais dos seguintes sinais e sintomas que acontecem rapidamente (minutos a algumas horas) 
1. Envolvimento de pele-mucosa Urticária generalizada, prurido, rubor, edema de lábios-língua-úvula
2. Comprometimento respiratório Dispneia, sibilância, estridor, redução de PFE (pico de fluxo respiratório), hipoxemia
3. Redução da PA ou sintomas de disfunção orgânica severa Hipotonia, choque, síncope, incontinência
4. Sintomas gastrointestinais persistentes Cólicas, dor abdominal, vômitos
3o critério: 
Alégeno identificado basta um critério: Redução da PA após exposição a alérgeno conhecido 
1. Lactentes e crianças PAS baixa (idade específica) ou queda > 30% na PAS
· 1 mês – 1 ano: PAS < 70mmHg
· 1 – 10 anos: PAS < [70 mmHg + (2 x idade)]
2. Adolescentes e dultos PAS < 90mmHg ou queda > 30% do valor basal
Manifestações clínicas
Os sintomas se iniciam rapidamente (minutos a poucas horas) Em geral 5-30 minutos após a exposição ao agente etiológico.
Pele
É o sistema mais acometido, entretanto ausência de manifestações na pele não afasta anafilaxia, se outros critérios diagnósticos forem preenchidos.
Obs: Palidez, sudorese, cianose labial e de extremidades
Sistema respiratório (70%)
· Laríngeo obstrução respiratória por edema de lingua, disfagia, disfonia, rouquidão, tosse seca, estridor, sensação de prurido no canal auditivo externo
· Pulmões dispneia, aperto no peito, sibilância
· Nariz Prurido, congestão, rinorreia, espirros
Obs: até 60% dos óbitos por reações alérgicas são secundárias a complicações respiratórias
Sistema cardiovascular (10-45%)
· Hipotensão, sensação de fraqueza, taquicardia, vertigem, síncope, estado mental alterado
· Dor no peito, arritmia, PCR
Obs: o choque anafilático se manifesta inicialmente por taquicardia hipercinética e diminuição RVS (pulsos finos) e posteriormente, hipovolemia e padrão hipocinético pela perda de volume para o 3º espaço 
Sistema gastrointestinal
Obs: sintomas persistentes 
Outros
· Contrações uterinas e incontinência urinária
· Convulsões, perda de visão, zumbido
· Sensação de morte iminente, perda de controle dos esfíncteres
Diagnóstico laboratorial
· Dosagem da triptase sérica
· Reflete a degranulação dos mastócitos
· Coletar entre 15 min até 3horas a partir da instalação
· Valores normais não descartam anafilaxia
· Podem não estar aumentados na anafilaxia induzida por alimentos 
Obs: histamina plasmática tem metabolismo rápido, não sendo tão útil;
· Testes cutâneos de hipersensibilidade imediata
· Dosagem sérica de IgE específica para antigeno de ovo, de leite
· Critério clínico é soberano
Diagnóstico diferencial
· 
· Urticária generalizada
· Angioedema hereditário
· Mastocitose 
· Asma
· Síncope 
· Distúrbios de ansiedade
· Aspiração de corpo estranho
· Embolia pulmonar
· Crise hipertensiva
· Reação vasovagal
· Choque hipovolêmico, cardiogênico
· IAM
· Epilepsia
· Síndromes de flushing (rubor): reação a vancomicina, reação transfusional, 
· Obstrução respiratória por laringotraqueíte
Tratamento
· O paciente deve ser rapidamente monitorado e colocado em posição supina com elevação de MMII e deve-se obter acesso venoso calibroso (esse posicionamento previne o choque distributivo, aumenta a pré-carga e faz com que a adrenalina chegue ao coração)
· ABC: garantir perviedade de VA + avaliar a necessidade de IOT
· Até que se prove o contrário a VA de um paciente com anafilaxia é uma via aérea dificil e o limiar para realizar IOT é relativamente baixo. O atraso na obtenção de via aérea definitiva nessses pacientes pode acabar levando a uma tentativa posterior emergencial e em situação desfavorável!!!!
· O pronto atendimento possui importantes implicações em prognóstico e sobrevida.
· A medicação de escolha é a adrenalina IM
Alguns médicos consideram que o paciente pode não ter um quadro grave o bastante para ser usada a adrenalina e acabam usando medicaçõesantihistamínicas ou glicocorticoides que apresentam pouco ou nenhum benefício no manejo.
Adrenalina
Administração IM (absorção mais rápida), na face anterolateral do 1/3 médio da coxa = músculo vastolateral
· As doses podem ser repetidas a cada 5-10 minutos ATÉ 3X
· Dose: 
· 0,01 ml/kg em crianças menores de 6 anos
· 0,3 ml em crianças acima de 6 anos
· 0,5 ml em adultos e crianças com mais de 12 anos
· Via IV pode ser usada em choque refratário 50 a 200 microgramas em bolus em solução de 1: 10.000 titulada 
· Dispositivos autoinjetáveis (epi-pen) e kits com ampola de solução milesimal e seringa de 1mL
· Efeito alfa-adrenérgico Aumenta RVP, PA e perfusão das artérias coronarianas
· Reduz angioedema e urticária
· Efeito beta1-adrenérgico Aumento da FC e da contração miocárdica
· Efeito beta2-adrenérgico Broncodilatação e inibe a liberação de mediadores inflamatórios
Tratamento complementar
· 
· Monitorização do paciente
· Beta 2 agonistas inalatórios
· Fenoterol 
· Ipratróprio – 20 a 40 gotas na nebulização
· O2 de alto fluxo 8 a 10 L se SaO2 < 90 ou 92%
· Hidratação venosa – reposiçao volêmica nos pacientes com hipotensão
· 20ml/kg em crianças
· 1 a 2 L de SF ou RL em adultos inicialmente 
· Se hipotensão refratária, associar drogas vasopressoras (dopamina, vasopressina, mas noradrenalina é escolha)
· Paciente deitado com MMII elevados
· Anti-H1
· Corticosteroides
Obs: após a resolução o paciente deve permanecer em observação por no minimo 6 a 8 horas
Obs: anti- histamínicos e corticoide são segunda linha!!! AH – manifestações cutâneas muito evidentes!!! Não tem efeito na desobstrução de VA ou na hipotensão;
A via parenteral é preferida em quadros emergenciais, sendo a difenidramina o anti-histamínico mais utilizado, em dose de 25-50 mg endovenosa, que é infundida em período de 5 minutos, podendo ser repetida até 400mg EV; em crianças, a dose é de 1mg/kg até dose máxima de 50 mg.
Os glicocorticoides são indicados principalmente para reações tardias (ainda assim, indicação controversa) e para controle do broncoespasmo, pois sua ação só começa após 4 a 6 horas. As doses recomendadas são de 1 mg/kg de metilprednisolona ou 200 mg de hidrocortisona, ou ainda 40 mg de metilprednisolona. Na alta, manter prednisolona e anthistaminico por 3 a 5 dias se manifestações cutâneas persistentes.
Os pacientes em uso de betabloqueadores podem ser pouco responsivos a adrenalina e, nesses casos, o glucagon, pode ser uma boa opção devido a seus efeitos inotrópicos e cronotrópicos. A dose recomendada é de 1 a 5 mg EV, que é administrada em 5 minutos e pode ser repetida a cada 5 minutos.
Prevenção 
· 
· Maior prevalência Fora de casa com ingestão inadvertida do alimento suspeito
· Manter vigilância redobrada durante as refeições comunitárias em escolas, lanchonetes e restaurantes
· Não compartilhar nada durante a refeição
· Não permanecer em ambientes em que o alérgeno esteja sendo usado para preparação de alimentos
· Portar adrenalina preferencialmente em dispositivo autoinjetável