NEOPLASIAS PARTE I

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Yasmim Defanti – 2024.2
NEOPLASIAS I 
CONCEITUAÇÃO:
 É um novo crescimento, uma massa anormal de tecido, cujo crescimento é descontrolado e ultrapassa o do tecido normal, persistindo da mesma maneira excessiva após o término dos estímulos que provocaram a alteração. 
OBS: Diferente da hiperplasia, a qual possui um crescimento relacionado a uma adaptação mediante um estímulo, como por exemplo o hormonal, a neoplasia mesmo após a retirada do estímulo, ocorre continuidade do crescimento, de forma constante e independente. 
A neoplasia possui um certo grau de autonomia, aumento relativamente constante e independente dos mecanismos reguladores de crescimento, ou seja, que freariam esse processo de crescimento. 
Desordens genéticas (mutação do DNA) herdadas ou adquiridas (observado em neoplasia maligna), ou seja, aquela célula que passou pelo ciclo celular e pelos pontos de checagem e que tem uma alteração no DNA (célula mutada/alterada) ela não deveria prosseguir, porém prosseguiu, diferente do que ocorre em uma situação normal, na qual essa célula seria enviada para realizar apoptose. Essas células que mesmo alteradas continuam o processo de ciclo celular, elas adquirem a “marca do câncer”, obtendo uma capacidade muito além do que uma célula normal teria, como: 
-Auto suficiência nos sinais de crescimento, ausência de resposta aos sinais inibidores do crescimento, evasão da morte celular (impede com que os receptores de morte celular se liguem a ela), potencial replicativo ilimitado (inibe a atividade da telomerase), desenvolvimento de angiogênese (a fim de nutrir o tumor), capacidade de invasão e disseminação a distância (entra tanto nos vasos linfáticos quanto sanguíneos), reprogramação de vias metabólicas (toda a energia do indivíduo se concentra na atividade tumoral, o que induz uma fraqueza no paciente) e capacidade de escapar do sistema imune. 
Dependência do hospedeiro- nutrição por meio do suporte sanguíneo e suporte endócrino. 
Benignas e malignas, obtendo características distintas. 
BENIGNO X MALIGNO
Benigno: Características macro e microscópicas brandas, aspecto bem circunscrito, possuem o mesmo tipo celular do tecido, com formato semelhante ao original, inofensivas, sem potencial metastático (invasão local ou a distância) e fácil remoção cirúrgica. 
Maligno: Câncer Invasão e destruição de estruturas adjacentes, com isso ocorre disseminação a distância e potencial letal. 
Conceito de parênquima e estroma: O parênquima é o tumor propriamente dito, ou seja, a proliferação das células que compõem a massa. O estroma é o tecido conjuntivo frouxo vascularizado adjacente dando suporte nutricional sanguíneo e endócrino para que o parênquima continue proliferando. Para descobrir a origem do tumor, é necessário analisar que tipo de célula compõe o parênquima.
Exemplos: 
Lipoma tumor benigno de origem conjuntiva. É formado por adipócitos. De acordo com a imagem, observa-se que ele é bem circunscrito, possui formato arredondado, possuem algumas projeções grosseiras/arredondadas. Microscopicamente, é possível observar as células adiposas, com imagem negativa de gordura. 
 
LipossarcomaMassa amarela com contornos mal definidos e microscopicamente possui os adipócitos com imagem negativa de gordura, porém com a presença de alguns núcleos na periferia, células multinucleadas, com aspecto mais alongado, núcleos pleomórficos, ou seja, não possui uma padronização semelhante e organizada ao que se nota no lipoma clássico. 
leiomiomaÚtero com crescimento de massas na cavidade endometrial e fora dela, bem delimitadas, circunscritas e arredondadas. Microscopicamente observa-se as fibras musculares lisas do miométrio. 
Obs: É o tumor benigno mais comum nas mulheres, o qual apresenta total dependência hormonal (progesterona). O mioma recebe nomes diferentes de acordo com a sua localidade. Quando se tem um leiomioma subseroso, ele está na parede mais externa da parede uterina, chamada de serosa. Quando se tem um leiomioma chamado de intramural, ele está localizado dentro da parede uterina. Já o leiomioma submucoso é aquele o qual está mais interno ainda. 
PólipoAlça intestinal com crescimento de uma massa, projetada em direção à luz, ficando aderida por meio do pedículo (porção menor). Esses pólipos podem ser benignos ou malignos. O pólipo benigno é chamado de adenoma (possui áreas de tecido glandular ou que quando cresce forma glândulas), já o pólipo maligno apresenta estratificações das células, possuindo características um pouco mais diferenciadas, sendo chamado de adenocarcinoma (origem glandular epitelial). 
Imagem do adenoma: Observa-se na microscopia o pólipo e seu pedículo, a área de tecido normal vizinho e mais à direita a proliferação benigna, onde nota-se maior quantidade de núcleos devido a multiplicação celular, possuindo áreas mais escurecidas. 
Imagem do adenocarcinoma: Possui aspecto mais diferenciado. Em uma imagem de colonoscopia observa-se uma área sanguinolenta, de destruição tecidual e a presença de uma massa, a qual cresce de maneira vegetativa. Na microscopia, nota-se núcleos mais hipercromáticos, mais desorganizados, não há área de organização de tecidos glandulares como ocorre no adenoma, o tecido cresce para vários lados, não existe uma estratificação. Possuem áreas as quais simulam glândulas, enquanto outras parecem outros tecidos, há muita mitose. Outro exemplo que é possível observar um adenocarcinoma é no útero, no qual nota-se a grande invasão de um tumor na cavidade endometrial de maneira totalmente disforme. 
 
PARÊNQUIMA X ESTROMA
Parênquima Refere-se à porção funcional do tecido; no caso da neoplasia, é composto por células neoplásicas e é de onde se origina o “nome do tumor”. 
Estroma Tecido de sustentação, constituído pelo tecido conjuntivo, vasos sanguíneos e células inflamatórias; proporciona o suprimento sanguíneo e suporte para o crescimento do tumor. 
Exemplo:
É possível observar o tecido da mucosa intestinal normal ao redor e mais internamente o estroma (tecido conjuntivo), vascularizado, que leva o suporte nutricional para as células parenquimatosas. 
NOMENCLATURA
Tumores benignos:
Sufixo: -OMA. Tipo celular + OMA.
Ex: Fibroma, condroma, limpoma. 
Neoplasias epiteliais: padrão microscópico ou macroscópico que vai dizer como vai ser o nome.
Adenoma: neoplasia epitelial que forma glândula ou originária de tecido glandular, mesmo que não forme glândulas na microscopia. (adeno- relacionado com glândula)
Componente viloso 
Longas hastes semelhantes a dedos. 
Imagem de microscopia: neurofibroma epiderme- presença da queratina, epitélio propriamente dito, estroma bem abundante sugerindo um tumor mas que não é de origem epitelial, com formato mais irregular, com áreas de crescimento linear, áreas mais concêntricas, circulares (com células neurais)... É um tumor de origem no filete nervoso da derme. 
Um exemplo de neoplasia que não possui aspecto microscópico glandular, mas origina-se de uma glândula: adenoma córtex da supra-renal. 
Papilomas: Neoplasias epiteliais benignas exibindo projeções digitiformes macro e microscópicas. 
Adenoma que forma cistos: massa que cresce e forma cavidade com conteúdo líquido gelatinoso, pastoso cistoadenoma. Obs: cisto: cavidade revestida por epitélio. 
Imagem de um adenoma:
Tumores malignos:
Origem mesenquimal: sarcomas. Ex: condrossarcoma, fibrossarcoma, lipossarcoma. 
Origem epitelial: Carcinoma.
Ex: Carcinoma gástrico (quando não tem formação de glândula não se coloca o prefixo ADENO). 
Padrão celular: Forma glândula? ADENOcarcinoma.
Algumas vezes a célula do órgão de origem é característica, por ex: Adenocarcinoma de células renais. 
Grau de diferenciação: Quando se tem um tumor benigno, espera-se o tipo e aspecto das células, sendo denominadas como bem diferenciadas. Já o tumor maligno possui diferenciação no grau de especialização diversos das células, podendo ser pouco, moderada, bem ou totalmente indiferenciada, necessitando de uma análise maior para saber que tipo de célula está presente ali, necessitando de um tratamento adjuvanteao cirúrgico, como a radioterapia ou quimioterapia.
Neoplasia, com produção de luzes glandulares e ninhos de células com tecido fibroso entremeado, células multinucleadas, mitoses atípicas adenocarcinoma
 Produção de ceratinização, áreas rosadas circunscritas, ninhos de células escamosas epitelial (pérola córnea/ceratina) carcinoma de células escamosas.
Tumores mistos:
Populações proliferantes (células somáticas), diferentes durante a diferenciação tumoral. 
Ex: Adenoma pleomórfico- quando ele cresce, gera formas diferentes (tumor misto da glândula salivar).
Teratoma: Não confundir com os tumores mistos. Não são células somáticas e sim, embrionárias. 
Origem em células totipotentes (3 folhetos embrionários), com capacidade de gerar tecidos maduros ou imaturos de mais de uma camada germinativa pelos, dentes, retina, sebáceo (maduros)/malignização (imaturos). 
Imagens: cavidade preenchida com conteúdo sebáceo, pelos – cisto dermoide. Na imagem microscópica é possível observar tecido cartilaginoso, adiposo, glandular, ósseo. 
PARTICULARIDADES E EXCEÇÕES
Malignos:
LinfomasCA linfoide (o benigno seria denominado linfangioma); 
MesoteliomasCA mesotélio (superfícies serosas: pleura, peritônio); 
SeminomasCA epitélio germinativo dos túbulos seminíferos dos testículos; 
MelanomasCA melanócitos. 
LeucemiasCA de células hematopoiéticas.
HamartomaProliferação celular tecidual do próprio tecido, porém desorganizada. Ex: Hamartoma brônquico. Não é maligno.
CoristomaResto heterotópico de células. Ex: Pâncreas ectópico na parede gástrica. Não é maligno. 
Hamartoma brônquico: Possui o tecido brônquico normal, porém crescendo de maneira acelerada, desorganizada. 
Neoplasia com áreas assimétricas, bordas irregulares, cor mais acastanhadamelanoma- quando for retirar a mancha para análise deve-se cortar com uma área bem maior de pele ao redor pois sua capacidade de destruição dos tecidos ao redor é alta. 
Amputação do membro inferior: presença de massa maligna com proliferação de células fusiformes, presença de pleomorfismo (não tem padrão nas células), áreas muito condensadas, hipercromatismo, mitoses atípicas com fusos anormais fibrossarcoma.
Neoplasia que cresce a partir do osso, rompendo o periósteo, proliferação de células atípicas e hipercoradas de osteoblastos, possuindo matriz entremeada com potencial de agressividade, células mais fusiformes, rompendo o periósteo indo para região mais externa osteossarcoma 
Fígado com neoplasia benigna, bem delimitada, subcapsular, com cor mais esverdeada devido a bile Adenoma hepático. 
Fígado com neoplasia maligna, com massa volumosa, cor mais escurecida, com áreas de necrose e hemorragia devido ao crescimento rápido e rompimento a área, nódulos satélites ao redor (micrometastases) Carcinoma hepatocelular. 
CARACTERÍSTICAS DOS NEOPLASMAS
Critérios entre as neoplasias benignas e malignas:
Diferenciação e anaplasia;
Taxas de crescimento;
Invasão local;
Metástase
DIFERENCIAÇÃO E ANAPLASIA
Diferenciação: Grau de semelhança, morfológica e funcional, com a célula/tecido que deu origem à neoplasia. 
Tumores benignos: bem diferenciados, baixo índice mitótico.
Tumores malignos: bem, moderadamente ou pouco diferenciados.
Anaplasia: indiferenciação, perda da diferenciação (maligno).
OBS: Tanto o benigno quanto o maligno podem ser bem diferenciados. Como eu sei que é benigno ou maligno? O benigno apresenta característica de crescimento lento, possui cápsula ao redor, tecido conjuntivo vai sendo contido, já o maligno terá mitoses atípicas, número de mitoses aumentada, tem presença de núcleos hipercromáticos, características pleomórficas, apesar de ter uma lembrança importante ao tecido de origem. 
Adenocarcinoma gástrico – bem ou moderadamente diferenciado.
DIFERENCIAÇÃO E ANAPLASIA
Diferenciação: Retenção das capacidades funcionais da célula original. Ex: pérola córnea no carcinoma escamoso. 
Quanto mais anaplásico, menor será a atividade funcional especializada (formato e manutenção). 
Produção “inesperada” de determinadas substâncias: ACTH no carcinoma brônquico (tumor de pequenas células do pulmãoSíndrome de Cushing); Hipercalcemia com CCE pulmonar = Síndromes paraneoplásicas.
Imagem: Carcinoma de células escamosas pulmonar, com formação das pérolas córneas, com produção de ceratina. 
DISPLASIA
Proliferação tecidual desordenada, com perda da uniformidade celular e arquitetural. 
Pleomorfismo considerável, número aumentado de mitoses.
Desorganização arquitetural (estrutura fica diferente).
Epitélio: Quando envolvem toda a espessura=carcinoma in situ. O tecido está normal, mas possui células com formato diferente e a arquitetura fica desorganizada. Quando essa característica diferente envolve o epitélio inteiro, desde a camada basal até a superfície do epitélio, estamos diante de um carcinoma in situ, ou seja, não invadiu o tecido conjuntivo, mas todas as camadas estão atípicas. A displasia é o fator que dita a formação da neoplasia, mas na maioria das vezes pode sofrer regressão. 
Obs: NIC 1, 2 ou 3 – displasia leve, moderada ou severa. 
Lesão pré-maligna: Possui potencial de regressão após a cessação do estímulo mas nem sempre evolui para câncer. 
Critérios para a displasia epitelial:
Alterações da arquitetura: Estratificação epitelial irregular, perda da polarização da célula basal, cristas epiteliais em forma de gota, aumento das figuras de mitose( o normal seriam mitoses na camada basal, porém observa-se nas camadas superiores), mitoses anormais, ceratinização pré-matura (disceratose), pérolas de ceratina nas cristas epiteliais. 
Alterações celulares: Variação anormal do tamanho do núcleo; Aumento na relação núcleo-citoplasma (fica quase na proporção 1:1, quando o ideal seria 1:3); Variação anormal da forma do núcleo (pleomorfismo); Aumento do tamanho nuclear; Variação anormal do tamanho da célula; Figuras de mitose atípica; Variação anormal da forma da célula; Aumento do número e tamanho dos nucléolos.
Graus de displasia epitelial
Displasia leve: Na camada basal há presença de células aumentadas, hipercromatismo um pouco diferenciado a nível basal. 
Displasia moderada: As atipias começam a subir até o 1/3 médio.
Displasia severa: As mitoses vão ocorrendo até a camada mais superficial do epitélio.
Carcinoma in situ: As atipias acometem todo o epitélio mas elas ainda não alcançou o conjuntivo, ou seja, estão exclusivamente no epitélio. Possui uma lesão pré-maligna estabelecida a qual vai evoluir para um câncer, sem possibilidade de regressão, sendo necessário a remoção.
Carcinoma invasor: Possui invaginações (gotas) que se desprendem do epitélio e formam ilhas de tecido maligno dentro do tecido conjuntivo. 
ANAPLASIA
Anaplasia = indica desdiferenciação da célula tumoral (total indiferenciação)
Célula apresenta alterações nucleares e celulares (características microscópicas): Pleomorfismo, anisocariose (irregularidade nuclear), hipercromasia nuclear (produção de material genético exuberante), aumento da relação núcleo-citoplasmática, presença de nucléolo (evidentes e proeminentes), células bizarras (multinucleação), mitoses frequentes e atípicas (fusos tripolares e multipolares). 
Distorção arquiterural (tecido muito irregular, não se sabe onde está a basal e todas as outras camadas, ou seja, perde-se a referência).
Imagem: Colo do útero com massa neoplásica tumoral, com superfície irregular, ulcerada, com áreas endurecidas. Na microscopia, observa-se o tamanho dos núcleos diferenciados, mais escuros, células com formatos diferentes, não é possível observar estratificação e basal, ou seja, uma bagunça de células superpostas, todas atípicas, indicando malignidade. 
Fotos da microscopia do colo do útero: Na primeira imagem, observa-se o ectocérvice normal, com uma porção mais escura indicando início de displasia. Na segunda imagem nota-se a presença de ilhas soltas, indicando a início da formação do carcinoma, a formação das gotas que se soltam. Na última imagem observa-se os ninhos de células epiteliais, com a presença de pérolas córneas centrais, todassoltas pelo conjuntivo, indicando carcinoma de células escamosas bem estabelecido. 
 Carcinoma moderadamente diferenciado, com a presença de células poligonais, núcleos com formatos diferentes, presença de pontes intercelulares (as células ainda estão ligadas, formando uma massa).
 Carcinoma moderadamente diferenciado, presença de figuras de mitose, pontes intercelulares ainda mantidas. 
Carcinoma pouco diferenciado - Áreas de células malignas, áreas de infiltrado inflamatório, células malignas isoladas, não há manutenção de pontes intercelulares, ou seja, as células estão mais soltas. 
TAXA DE CRESCIMENTO
Neoplasias benignas: Ritmo de crescimento lento. Podem ter uma aceleração do crescimento, por exemplo quando há uma influência hormonal, mas no geral o crescimento é bem lento. 
Neoplasia maligna: Crescimento local rápido, relacionado ao seu grau de diferenciação. Quanto mais pouco diferenciado, anaplásica, maior vai ser a capacidade de crescer.
Muitas vezes é possível observar áreas de necrose central, pois a taxa de crescimento é tão acelerada que no centro do tumor começa a faltar suprimento sanguíneo, mas a partir disso ele começa a recrutar estruturas para continuar a nutrir esse tumorangiogênese. 
Crescimento em local inóspito: conceito de malignidade, por ex: SNC = adenoma de hipófise, benigno mas causa grande dano, como maligno, devido à localização – região que possui um controle muito grande no organismo. 
Obs: A quimioterapia age nas células que estão em proliferação, em crescimento. Se é utilizado um quimioterápico em um tumor o qual possui um ritmo de crescimento mais lento, não haverá sucesso, pois muitos quimioterápicos agem nas células que estão em divisão, ou seja, dentro do ciclo celular replicativo. Então, para fazer o tratamento é necessário saber a taxa de crescimento.
INVASÃO LOCAL
Neoplasia benigna: Localizada, por vezes encapsulada (atrofia parenquimatosa) e não metastatizam ou invadem lugares distantes. 
Câncer: Infiltração progressiva local, com destruição e penetração dos tecidos circundantes. Caráter infiltrativo. Esse é o primeiro passo para a disseminação a distância. 
Desmoplasia: Estroma fibroso abundante, reacional comum no câncer de mama.
Margens cirúrgicas, ou seja, é necessário retirar o tumor com uma margem de segurança devido a sua capacidade de atacar as estruturas vizinhas (congelação e patologia cirúrgica). 
METÁSTASES
Implantes secundários tumorais em tecidos distantes, sem continuidade com o tumor primário. 
Restrito às neoplasias malignas.
Nem todas as neoplasias malignas metastatizam com frequência. Ex: carcinoma basocelular – mais comum.
Quanto maior a anaplasia da lesão primária, maior a chance de metástases.
Redução drástica da possibilidade de cura. 
Vias de disseminação:
- Implante nas cavidades corporais: neoplasias ovarianas. Invasão na pleura, peritônio.
-Linfática: Está relacionada a disseminação dos vasos linfáticos. Mais característica dos carcinomas, tendo predileção por fazer metástases por via linfática, ou seja, os linfonodos ficam com as áreas de metástases. É importante lembrar que essa via não é exclusiva para carcinomas, podendo ocorrer também, por exemplo, com um sarcoma. Considerar a drenagem do tecido da lesão primária. Então se por exemplo a mama drena para o linfonodo axilar, é necessário retirar e avaliar o primeiro linfonodo da cadeia (linfonodo sentinela), se dentro dele tiver célula maligna faz-se necessário o esvaziamento de todos os linfonodos daquela mulher (de toda a cadeia axilar). Já os tumores de cabeça e pescoço drenam para os linfonodos cervicais, mas não tem drenagem única como ocorre na mama, sendo necessário remover os 3 primeiros níveis pois não existe linfonodo sentinela para essa região. No caso dos tumores de cabeça e pescoço as metástases são denominadas saltadoras, ou seja, elas não respeitam a ordem dos linfonodos de 1 a 6.
-Hematogênica: Afeta mais aos sarcomas. 
Fígado e pulmões, principais sítios, principalmente pelo aporte sanguíneo recebido (drenagem dupla: porta e cava).
Embolização para o plexo paravertebral (próstata e tireoide).
invasão da veia-renal por adenocarcinomas renais (até o AD).
Raridade da musculatura esquelética como sítio de implante.
Imagem: Observa-se múltiplos implantes tumorais no cérebro metástases para o encéfalo. 
Fígado tomado por múltiplos focos metastáticos, com áreas deprimidas com áreas de necrose central.
Imagem de microscopia: Invasão vascular – vasos tomados pelos êmbolos tumorais. Na segunda imagem nota-se uma invasão perineural. 
Imagem de microscopia: Observa-se a camada serosa com nódulos neoplásicos. Na segunda imagem nota-se a pleura espessada com ninhos de células neoplásicas.
Imagem de microscopia: Metástase de linfonodo, com a arquitetura um pouco alterada
Imagem de microscopia: Êmbolos neoplásicos dentro dos vasos linfáticos.
ESTADIAMENTO
Estratificação de risco da neoplasia, com bases microscópicas e morfológicas, relacionada ao prognóstico, com finalidade de tratamento.
Considerar: grau de infiltração, tamanho e extensão da lesão, tipo histológico, presença de infiltração vascular angiolinfática e perineural, comprometimento de margens cirúrgicas ou cápsula/serosa do órgão.
TNM- Classificação clínica – Cada órgão tem o seu TNM. É feito um exame de imagem para detectar e fazer a classificação. 
EPIDEMIOLOGIA DO CÂNCER NO BRASIL
Obs: É a segunda causa de morte no Brasil, perdendo somente para as doenças cardiovasculares. 
Incidência e mortalidade:
Sexo;
Fatores geográficos e ambientais
Ex: CA de mama- região sudeste; CA de estômago- muito relacionado a uma dieta com a ingestão de comidas muito cruas; CA hepatocelular – muito associado à hepatite
Carcinógenos ambientais: asbesto, radiação UV, tabaco, alimentos, álcool, práticas pessoaisCA cervical (HPV), CA hepatocelular (HBV).
Idade: 55-75 anos.
Crianças: leucemias, linfomas, tumores do SNC, sarcomas de partes moles e tecido ósseo. 
Hereditariedade: Síndromes autossômicas dominantes em que somente a herança de 1 gene mutante aumenta o risco muitas vezes de desenvolver tumores. 
Ex: Retinoblastoma familiar (gene RB: células neuronais da retina): FAP (gene APC: polipose adenomatosa familiar); NEM (neoplasias endócrinas múltiplas). 
Síndromes autossômicas recessivas de reparo do DNA defeituoso (quando existe um erro no DNA da célula, ela não é reconhecida e a partir disso continua se proliferando):
Ex: Xeroderma pigmentoso basocelular e melanoma; Doenças familiares de herança incerta: CA de cólon, mama, ovário e cérebro, herança multifatorial e penetrância incompleta. 
Idade mais precoce, tumores bilaterais ou múltiplos. 
Lesões pré-neoplásicas adquiridas
-Adenomas vilosos do cólon Adenocarcinoma
-Hiperplasia do endométrio Adenocarcinoma (hiperestrogenismo)
-Leucoplasia e eritroplasia de cavidade oral CCE de boca.
-Metaplasia escamosa CCE invasivos (displasia do brônquio e colo uterino)
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