TEV - Tromboembolismo Venoso

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FACULDADE CIÊNCIAS MÉDICAS DE MINAS GERAIS
CLÍNICA MÉDICA III | PNEUMOLOGIA
GABRIELA PICCHIONI BAÊTA - 68A
TEV - Tromboembolismo Venoso
O termo tromboembolismo venoso (TEV) inclui duas
condições frequentes, que são a trombose venosa
profunda (TVP) e o tromboembolismo pulmonar (TEP),
sendo esta a causa de morte evitável mais comum no
paciente hospitalizado. Existe a formação de um trombo,
que se deslocam e após caírem na circulação sanguínea
(em geral de panturrilha, coxa → VCI → AD → VD →
pulmão) atingem algum vaso pulmonar, em que o tecido
distal ao vaso entra em sofrimento isquêmico, mas
devido à circulação dupla (aa. brônquicas) não existe a
necrose do tecido. Decorre de condições que
comprometem o retorno venoso, acarretando disfunção
ou lesão endotelial ou provocando hipercoagulabilidade.
A incidência da TEV aumenta exponencialmente a partir
de 40 anos de idade, e tem quase 200 casos por dia no
Brasil.
Fatores de Risco para TEV →
Síndromes Clínicas da TEP:
Sindrome do Colapso Circulatório: associado a TEP
maciço (trombo de grandes proporções) e ocorre em 10%
dos pacientes. Evolui com choque, confusão mental e
arritmia cardíaca.
Síndrome do Infarto ou Hemorragia Pulmonar: associada à TEP submaciço, ocorre em 60% dos
casos, apresentando dor torácica, dispneia com ou sem hemoptise
Síndrome da Embolia Não Complicada: é associada a trombos pequenos (30% dos casos) e tem quadro clínico
incaracterístico, sem dor, apenas com presença de dispneia.
Diagnóstico: tríade → dispneia, taquipneia e dor torácica. O
primeiro exame a ser pedido é o RX DE TÓRAX, que apresenta
alterações em mais de 80% dos casos. Dentre os achados estão:
elevação do diafragma, atelectasias laminares, derrame pleural e
consolidações.
- Sinal de Hampton (imagem 1): trata-se de área isquêmica na
periferia do pulmão, gerando imagem em cunha no
parênquima do pulmão, cuja a sua base está voltada para a
parte periférica do mesmo, enquanto a sua ponta é localizada
em direção ao centro do pulmão. Consolidação em cunha.
- Sinal de Westermark (imagem 2): oligoemia focal:
diminuição do volume de sangue para aquela determinada
região do pulmão. Ocorre nos segmentos pulmonares, que estão mal perfundidos, devido à obstrução de
alguns ramos segmentares ou lobares da artéria pulmonar. Se apresenta como uma hipertransparência.
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Eletrocardiograma: pode sofrer alteração que indica sobrecarga aguda de
ventrículo direito, mas isso ocorre em menos de 10% dos casos (onda S
em D1, onda Q em d3, e onda T invertida em D3)
Cintilografia Pulmonar V/Q: avalia a presença de alterações na passagem
do ar ou na circulação de sangue aos pulmões, sendo feito em 2 etapas,
chamadas de inalação, também conhecida como ventilação, ou perfusão.
Para a realização do exame é necessária a utilização de um medicamento
com capacidades radioativas, como Tecnécio 99m ou Gálio 67. É
necessário que a Cintilografia seja feita precocemente.
- TEP: não tem perfusão e tem ventilação
- PNM (diag. dif): tem perfusão e não tem ventilação
Dímero D: é um subproduto da fibrinólise e a elevação dos seus níveis
sugere existência e lise recente de trombos. Está elevado em condições
como TEP, TVP, IAM, AVC, CID...A sensibilidade (alta) e especificidade (baixa) dos testes de dímero D são
variáveis; no entanto, a maioria é sensível e não específica. É instrumento
de exclusão de TEP
Arteriografia Pulmonar (ERA padrão ouro): exame de alto custo, que
utiliza contraste diretamente no tronco da artéria pulmonar. É necessário
realizar cateterismo e a presença com um hemodinamicista
AngioTC (padrão ouro): é realizado com contraste em veia periférica, sem
o uso de cateterismo. Vê-se derrames, defeitos de enchimento entre
outros. Faz diagnóstico em artérias de calibres diversos.
QUANDO INDICAR CINTILOGRAFIA NO LUGAR DA TC: risco de
reação ao contraste, preocupação com a radiação em mulheres (ca. mama), insuficiência renal.
Alterações Hemodinâmicas: um êmbolo entope um ramo na artéria → libera mediadores → aumenta a RVP →
aumento da PA pulmonar → aumento da pós carga do VD → dilatação e disfunção sistólica do VD → regurgitação
tricúspide e desvio do septo IV p/ esquerda. Os achados em vermelho podem ser encontrados no ECO.
Após as alterações supracitadas ocorre uma disfunção no VD diminuindo a pré-carga e enchimento no VE →
diminui o volume de ejeção do VE → diminui o débito cardíaco causando hipotensão sistêmica/choque.
Algoritmo de manejo: pacientes hemodinamicamente estáveis
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Tratamento Anticoagulante: HFN e HBPM
- A heparina interage com a antitrombina no
sentido de inibir fatores de coagulação (2A e
10A). Esta interação aumenta em mais de 1000
vezes a atividade intrínseca da antitrombina.
Pode-se reverter o efeito da heparina através da
administração de um antídoto, chamado
protamina.
- Essa reação é determinada por um
pentassacarídeo com alta afinidade de ligação
com à AT3 contido em cerca de ⅓ das moléculas
de heparina . Os ⅔ restantes têm mínima
atividade anticoagulante nas concentrações
terapêuticas usuais.
- A inibição do 10A necessita apenas do pentassacaride e do 2A >18 sacárides
Posologia heparina de baixo peso molecular para TEP
- Enoxaparina (Clexane) → 1 mg/kg/dia 12-12 horas ou 1,5 mg/kg/dia de 24-24 horas subcutâneo
- Dalteparina (Fragmin) → 200UI/kg/dia ou 100UI//kg/dia de 12-12 horas subcutâneo
Anticoagulante oral
Warfarina: age inibindo a síntese dos fatores da coagulação dependentes da vit. K (II, VII, IX e X). Seu efeito surge
apenas após o desaparecimento da circulação dos fatores já previamente sintetizados, o que ocorre em até 72h.
Portanto, a anticoagulação deve ter obrigatoriamente um periodo de superposição de heparina e anticoag. oral de 4
a 5 dias. O ACO deve ser iniciado já no primeiro dia de tratamento, o que permite uma obtenção mais rápida do
nível de anticoagulação. A dose é ajustada pelo tempo de protrombina, cujo resultado é normatizado sob a forma
de RNI (deve estar entre 2 e 3). A heparina só pode ser suspensa após 48h de RNI > 2. O controle do RNI deve ser
semanal no primeiro mês e depois quinzenal ou mensal.
Novos anticoagulantes orais
- Eficácia não inferior ao tratamento anticoagulante convencional na prevenção das
recorrências de TEV, porém com menor incidência de sangramento
- Menos interação medicamentosa, alimentar, menos sangramento, não precisa ajustar dose,
não precisa dosar TTPa
https://pt.wikipedia.org/wiki/Antitrombina
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Tempo de tratamento: atenção se possuir fatores de
risco transitórios ou não
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Etiologia:
TVP nos membros inferiores, na maioria das vezes, resulta de
- Retorno venoso prejudicado (p. ex., em pacientes imobilizados)
- Lesão ou disfunção endotelial (p. ex., após fratura nas pernas)
- Hipercoagulabilidade
TVP nos membros superiores na maioria das vezes resulta de
- Lesão endotelial decorrente de cateteres venosos centrais, marca-passos ou uso de drogas injetáveis
- A TVP do membro superior ocasionalmente ocorre como parte da síndrome da VCS ou resulta de estado
hipercoagulável ou compressão da veia subclávia no desfiladeiro torácico
Quando presente, os sinais e sintomas:
- dor vaga
- sensibilidade ao longo da distribuição das veias
- edema
- eritema
- veias superficiais colaterais dilatadas podem se tornar visíveis ou palpáveis
- ocasionalmente, provoca-se desconforto na panturrilha com flexão dorsal do tornozelo (sinal de Homan),
com o joelho estendido, na vigência de TVP da parte distal da perna, mas não é sensível e nem específico.
- sensibilidade da perna, edema de toda a perna, diferença > 3 cm entre as circunferências das panturrilhas,
edema depressívele veias superficiais colaterais podem ser mais preditivos, uma vez que há probabilidade
de TVP com a combinação de ≥3 desses fatores e na ausência de outro diagnóstico provável
- inespecíficos, a frequência e a gravidade são variáveis, sendo semelhantes em braços e pernas.
As causas comuns de dor na panturrilha que mimetizam TVP aguda envolvem insuficiência venosa e síndrome
pós-flebítica; celulite que provoca eritema doloroso da panturrilha; ruptura de cisto (pseudo-TVP) poplíteo (Baker),
que acarreta edema e dor na panturrilha e, às vezes, contusão na região do maléolo médio; e ruptura parcial ou
completa dos tendões ou músculos da panturrilha.