PARACOCCIDIOIDOMICOSE- Seminário

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PARACOCCIDIOIDOMICOSE 
PCM 
Discente: Rogério Alves Resende
Docente: Otto Veras 
É a micose sistêmica mais prevalente do Brasil
Não é uma doença de notificação compulsória 
Incidência, em zonas endêmicas, varia de 3 a 4 novos casos/milhão
Endêmica no Brasil e mais prevalente na zona rural 
Entre as doenças infecciosas e parasitárias, é a 8° causa de mortalidade no Brasil.
Mais comum em homens e adultos 20-40 anos
Hormônios estrogênicos conferem proteção às mulheres 
INTRODUÇÃO 
Há estimativa de que cerca de 10 milhões de pessoas podem estar infectados com P. brasiliensis e que 2% destas podem vir a desenvolver a doença
Fungos termo dimórficos
Paracoccidiodes brasiliensis
Paracoccidiodes lutzii.
37°C: leveduriforme 
25°C: Forma filamentosa
Roda de leme de navio
Outros animais também se infectam pelo fungo
O tatu-galinha é um reservatório
ETIOLOGIA 
- Os fungos, no geral, são amplamente separados em 2 tipos: Leveduriformes e os filamentosos. 
- O paracoccidiodes tem a capacidade de se adaptar para leveduriformes ou filamentosos, de acordo com as condições de temperatura. 
Paracoccidiodes brasiliensis (5 agrupamentos geneticamente isolados: S1a, S1b, PS2, PS3 e PS4) 
Podem apresentar brotamentos únicos ou múltiplos que são os blastoconídios dispostos em torno da levedura mãe, à qual se unem por estreitas pontes celulares. 
Pode ter disseminação via hematogênica 
Formas raras: inoculação pela mucosa e na pele
Pode desenvolver-se primariamente 
Pode ficar em latência 
Fatores que facilitam a infecção fúngica: Desnutrição, Alcoolismo, tabagismo, imunodepressão
Grupo de risco: Profissões ou atividades relacionadas ao manejo do solo contaminado com o fungo. 
INFECÇÃO 
Inicia um foco pulmonar, multiplica-se e dissemina-se para os linfonodos regionais e, posteriormente, por via hematogênica, para os demais órgãos; 
Há relatos de inoculação pela mucosa orofaringea e diretamente na pele, mas são menos frequentes. 
Se o paciente desenvolve resposta TH1 eficaz, ela pode ser controlada 
Pacientes se tornam assintomáticos, mas com teste imunológico da paracoccidioidina positivo
Inalação dos conídios 
Transformação em leveduras
Nos alvéolos 
Formação de 1 granuloma
Mediada por resposta celular T1 
Forma filamentosa 
Produz conídios 
Assintomáticos com teste positivo 
PARACOCCIDIOIDOMICOSE INFECÇÃO 
PARACOCCIDIOIDOMICOSE DOENÇA 
Forma Aguda/subaguda (P. Juvenil) 
Forma crônica 
Forma Mista 
PARACOCCIDIOIDOMICOSE RESIDUAL/SEQUELAS 
FORMAS CLÍNICAS 
A infecção caracteriza-se pela presença de contato de indivíduos saudáveis com fungos do gênero Paracoccidioides spp, identificado pela presença de reação intradérmica positiva a antígeno específico e achados de fungos latentes em necropsia
Forma mista: manifestações clínicas compatíveis com a forma aguda/subaguda associada a outras, em geral observadas na forma crônica, dificultando a classificação. Em geral, esses pacientes revelam doença muito generalizada, com intensa supressão da imunidade celular. Essa forma clínica foi denominada PCM forma mista
Responsável por 5-25% dos casos
 No Brasil, é mais comum: MA, MG, PA, GO e SP.
Crianças, adolescentes e adultos jovens, sem diferença de gênero 
Relacionada com resposta imune
Evolução rápida, com ampla disseminação do fungo. 
Linfadenomegalia : Pode apresentar supuração e fistulização 
Hepatoesplenomegalia
Manifestações digestivas, cutâneas, osteoarticular 
Eosinofilia periférica
FORMA AGUDA/SUBAGUDA (JUVENIL) 
podendo ser mais frequente em algumas regiões endêmicas e quase nunca observada em outras
Em geral, os pacientes são diagnosticados poucas semanas após o início dos sintomas. 
Linfadenomegalias intra-abdominais podem coalescer, produzindo massas tumorais que exercem compressão em vários órgãos, tais como colédoco e alças intestinais
Relacionada com resposta imune que não está completamente formada ou que não conseguiu responder a tempo 
DIFERENÇAS DAS FORMAS MODERADA E GRAVE DA P. JUVENIL 
	FORMA MODERADA	FORMA GRAVE 
	Adenomegalia localizada	Adenomegalia difusa 
	Sem comprometimento de vísceras 	Comprometimento de orgãos
	Ausência de desnutrição e caquexia	Desnutrição presente e pode ter caquexia 
	Sem acometimento osteoarticular	Pode ter osteomielite disseminada 
Responsável pela maioria dos casos de PCM 74 a 96%
Adultos com 30 a 60 anos 
Homem x Mulher 22:1.
A doença instala-se de forma mais lenta, podendo ser silenciosa 
O comprometimento pulmonar está presente em 90% dos pacientes.
Vias aero digestivas superiores 
Lesões de pele 
Gânglios, com tendência a supuração 
Adrenal 
SNC
FORMA CRÔNICA (do adulto) 
- com duração da sintomatologia acima de quatro a seis meses e, por vezes, acima de um ano. 
- Em alguns casos, a instalação é silenciosa e a doença é flagrada por exame solicitado para fins trabalhistas ou check-up. 
Paciente assintomático e que reativa foco que estava primário 
FORMA CRÔNICA- GRAVIDADE 
3 ou mais dos seguintes:
 perda ponderal maior que 10% 
Intenso comprometimento pulmonar; 
Acometimento de outros órgãos
Adenomegalia difusa do >2,0cm de diâmetro, sem supuração, ou do tipo supurativo; 
Títulos de anticorpos elevados
GRAVE
LEVE
Perda ponderal abaixo de 5% 
Envolvimento de um único órgão ou comprometimento restrito sem disfunção
Casos graves são representados por pacientes com instabilidade clínica, devido a insuficiência respiratória, disfunção adrenal, síndrome neurológica ou abdome agudo
FORMA CRÔNICA 
Lesão em amora (imagem da lateral) 
FORMA CRÔNICA- TOMOGRAFIA 
Tomografia de Tórax com corte longitudinal mostrando grandes áreas de cavitação, imagens em brotamento que lembram TB
FORMA CRÔNICA- RX DE TÓRAX 
Imagem reticulonodular difusa é a apresentação mais comum da paracoco crônica 
FORMA CRÔNICA- SNC
Lesões do SNC são infrequentes, mas podem ocorrer. A lesão apresenta-se com halo, o que faz diagnóstico diferencial com toxoplasmose em imunodeprimido e outras doenças infecciosas, como linfoma e cisticercose em adultos 
FORMA CRÔNICA- PELE E OSSOS
Lesão disseminada na pele e ossos. 
Falanges metacárpicas com várias lesões à radiografia simples, mostrando disseminação em todos os metacarpos bilateralmente
Alterações anatômicas e funcionais pelas cicatrizes
As sequelas são com maior incidência em pulmões e pele
Outros locais: Laringe, traqueia, adrenais, mucosa das vias aero digestivas superiores, sistema nervoso central e sistema linfático
Pulmonar: Tosse, alteração na espirometria, distorção arquitetural 
Adrenal: doença de Addison, que exige frequente reposição hormonal, por toda a vida
Laringe: Disfonia, cordas vocais fibróticas
SNC: Déficit motor, epilepsia, hidrocefalia
Pele: Alterações estéticas e da mucosa oral 
Linfático: Icterícia obstrutiva 
FORMA RESIDUAL
Raio X de tórax ( PA + perfil) 
Hemograma completo 
Velocidade de hemossedimentação (VHS)
Provas bioquímicas hepáticas (alanina aminotransferase, fosfatase alcalina) 
Avaliação da função renal e metabólica(creatinina sérica, Na e K) 
EXAMES COMPLEMENTARES 
CASO SUSPEITO: uma ou mais dessas manifestações, por 1 mês, excluída TB: 
Tosse com ou sem expectoração e dispneia; 
Sialorreia, odinofagia, rouquidão; 
Lesão (ulcerada) na mucosa nasal ou oral; 
Lesões cutâneas (úlceras, vegetações, nódulos, placas etc.); 
Adenomegalia cervical ou generalizada, com ou sem supuração e fistulização; 
Criança ou adulto jovem com hepatoesplenomegalia e/ou tumoração abdominal.
CASO PROVÁVEL 
Clínica + títulos de anticorpos 
CASO CONFIRMADO
Clínica compatível + exame micológico direto ou exame histopatológico positivo 
DEFINIÇÕES DE CASOS
PROVAS SOROLÓGICAS 
Sensibilidade entre 85-90% 
Pode dar falso positivo quando há infecção por outros fungos, como Histoplasmose 
IDENTIFICAÇÃO DO AGENTE ETIOLÓGICO 
Padrão ouro 
Hidróxido de potássio: pouco sensível para escarroColoração de PAS ou Grocott 
Cultura: 
DIAGNÓSTICO 
Pode coletar material de: secreção traqueal ou de qualquer tecido com suspeita de infecção 
LESÕES PULMONARES 
TB
Micobacterioses atípicas 
Histoplasmose 
LESÕES MUCOSAS 
Leishmaniose 
Hanseníase 
AUMENTO DE GÂNGLIOS 
TB ganglionar 
TORSCH 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 
PCM AGUDA
Endocardite 
Leucemias 
Massas tumorais abdominais 
Malária 
LESÃO EM ADRENAL 
TB Adrenal 
CMV em HIV + 
Doenças autoimunes 
 
ITRACONAZOL 
Adultos: 200 mg/d 
Crianças <30kg e maiores de 5 anos: 5 a 10 mg/kg/d 
Duração: 6 a 9 meses na forma leve e 12 a 18 meses na forma moderada 
SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA 
Sulfametoxazol: Adultos- 800 a 1200 mg, VO 12/12 hr / Crianças: 50mg/kg, VO 12/12 hr
Trimetoprima: Adultos: 160 a 240 mg, VO 12/12 hr/ Crianças: 8 a 10 mg/kg, VO, 12/12 
Duração: 12 meses na forma leve e 18 a 24 meses na forma moderada 
ANFOTERICINA B 
1 mg/kg/d 
Usada apenas na fase grave 
TRATAMENTO 
Itraconazol: 1° opção em adultos 
Anfotericina B usada apenas na forma grave devido a toxicidade renal e demais efeitos colaterais 
Pacientes com formas disseminadas com uma das seguintes complicações: 
Alterações neurológicas, insuficiência respiratória, Anorexia ou caquexia, envolvimento TGI, icterícia, ascite, alterações hemodinâmicas. 
Pacientes com comorbidades : 
AIDS, tuberculose e/ou neoplasia
Pacientes com sequelas e instabilidade clínica
Exemplo: DPOC descompensada, Addison, estenose de laringe ou traqueia. 
INDICAÇÕES DE INTERNAÇÃO
SEGUIMENTO 
CLÍNICA
Desaparecimento dos sinais e sintomas 
RADIOLÓGICA 
Imagens cicatriciais se mantêm iguais, com diferença de 3 meses entre cada uma 
IMUNOLÓGICA 
Negativação dos títulos de imunodifução dupla OU
Estabilização do título em valores baixos, menores ou iguais a 1:2 após tratamento 
CRITÉRIOS DE MELHORA 
Não existe vacina 
Cessar tabagismo 
Cessar etilismo 
Evitar a exposição à poeira originada de escavação do solo, de terraplanagem e de manipulação de vegetais
Máscaras protetoras para trabalhadores de varrição de café e motoristas de trator 
Para laboratoristas que manipulam habitualmente Paracoccidioides spp, recomenda-se exame sorológico pré-exposição e anualmente. Se contato acidental, profilaxia com Itraconazol – 200 mg/dia, via oral, por 30 dias.
RECOMENDAÇÕES 
OBRIGADO
II Consenso Brasileiro em Paracoccidioidomicose – 2017
PARACOCCIDIOIDOMICOSE: REVISÃO Petroni, et al 
REFERÊNCIAS