Febre sem sinais localizatórios

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Febre sem sinais localizatórios 
 
> DEFINIÇÃO: Ocorrência de febre com menos de sete dias de duração em uma criança, em que 
após história clínica e exame físico detalhado, não tem a sua causa estabelecida; 
- Lembrando que febre temos valores para aferição em mucosa oral, em analise retal e axilar. 
Vamos consideram febre quando a temperatura corporal for maior que 38°C quando a aferição 
for axilar. Podendo ter uma diferença de 3°C entre região retal e axilar; 
- Temos que definir que febre sem sinais localizatórios e totalmente diferente de febre 
prolongada de origem obscura (FPOO); 
 
 
 
> EPIDEMIOLOGIA: 
- ¼ de todas as crianças que chegam na emergência pediátrica apresentam uma queixa só de 
febre, sem nenhum outro sintoma; 
- Cerca de 20% dos casos a identificação do foco não é possível (a febre vem e vai embora e não 
se sabe a causa); 
- Normalmente é uma doença infecciosa benigna (as complicações, a morbimortalidade é 
praticamente inexistente); 
- Tem que ficar atento que ela pode ser o sinal de um desenvolvimento de uma infecção 
bacteriana grave (IBG). 
- Quais são as infecções bacterianas graves: Infecção do trato urinário, bacteremia oculta, 
pneumonia, meningite, artrite séptica, osteomielite e celulite (morbimortalidade elevada); 
> CRITÉRIO DE AVALIAÇÃO: 
- Baraff fez um protocolo para definir quem era alto risco e quem era baixo risco para doença 
bacteriana grave e viu-se que a criança até 3 anos tem uma maior chance de fazer uma 
complicação; 
- Baraff dividiu dentro de faixa etária de até 3 anos ele dividiu em 3 grandes grupos: 
--- Recém-nascidos (RN) - < 30 dias 
--- Lactantes jovens – de 30 a 90 dias de idade 
--- Crianças – de 3 a 36 meses de idade 
 
- Rochester pegou o grupo de lactentes jovens de 30 a 90 dias e criou critérios para identificar 
quem é alto risco e quem é baixo risco para doença bacteriana grave; 
Febre Prolongada de origem obscura (FPOO): Caracterizada por febre de existência 
indiscutível, duração mínima de três semanas, com um quadro clínico inconcluso e que 
permanece sem diagnóstico após a realização do conjunto de exames e procedimentos 
indicados inicialmente para aquele caso particular. 
- Para uma criança ser baixo risco ele tem que cumprir com todos os critérios, se ele deixar de 
ter qualquer um ele já é considerado alto risco; 
- Quais são esses critérios? Temos critérios clínicos que se descobre pela anamnese e o exame 
físico bem feito e os critérios laboratoriais (o que significa que tem que pedir para todas as 
crianças de 30 a 90 dias exames laboratoriais) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
- O que é Bacteremia 
Oculta? É quando tem uma criança 
com febre e não consegue identificar o foco e quando solicita a hemocultura em chega positiva. 
Eu não defino aonde essa bactéria esta, mas eu consigo positivar essa hemocultura. Então está 
com uma bacteremia oculta; 
- A bacteremia oculta está relacionada com a caderneta de vacinação. Quando eu considero que 
uma criança está efetivamente imunizada contra influenza e pneumococo? A partir da 3 dose, 
mas se ela já tem 2 doses ela tem uma boa proteção; 
- Tendo essas duas doses eles vão reduzir para menos de 1% das crianças com febre sem sinais 
localizatórios, sendo a mais comum a E. coli e S. aureus; 
 
> INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO 
- É a principal causa de FSSL, ou seja, se eu tenho uma criança com febre eu tenho que pensar 
em uma infecção do trato urinário pelo fato de ser a causa mais comum; 
- Vai ser frequente em 3 a 4% dos meninos com menos de 12 meses de idade e de 8 a 9% das 
meninas com menos de 24 meses de idade; 
- O que tem nessa faixa etária que favorece essa ocorrência de infecção urinaria? O uso de 
fraudas; 
- Circuncisão é fator de proteção; 
 
 
> PNEUMONIA: 
- No caso da febre e ser uma pneumonia, eu não vou ter a presença de taquipneia e nenhum 
outro sinal de quadro respiratório. A mãe não faz referência a nenhum sintoma de quadro 
respiratório; 
- Nos quadros de pneumonia nessa faixa etária 3% das crianças com febre em ausência de 
taquipneia e/ou sinal e sintoma respiratório. Vai fazer a pneumonia oculta onde a única queixa 
é febre; 
- Também está relacionada com a vacinação, ouve uma queda relacionada a taxa de vacinação; 
 
> MENINGITE: 
- É mais frequente uma infecção por pneumococo do que por meningococos, mas ocorre com 
os dois agentes e tem vacinação para os dois agentes; 
- Um dado importante sobre a meningite é que 25 a 50% dos pacientes que estavam com 
meningite chegaram a emergência foram avaliados e liberados e depois retornam com um 
quadro clinico pior; 
 
> AVALIAÇÃO: 
- A criança chegou com febre, o que tenho que olhar? Primeiro fazer a avaliação clínica, primeiro 
eu vou procurar sinais de toxemia; 
- Quais são os sinais de toxemia? Aumento da frequência cardíaca, aumento da frequência 
respiratória (a criança tem que está sem febre no momento). Olhar a perfusão do paciente, olhar 
estado geral, perguntar qual foi a temperatura mais alta e prestar atenção na idade da criança 
para definir minha conduta; 
- Tendo esses 3 fatores (Estado geral, Temperatura e Idade) eu defino se vou fazer minha 
avaliação laboratorial. Inicialmente é o Leucograma, exame de urina e raio x de tórax; 
 
 
 
 
 
 
 
- Contagem de leucócitos: Eu vou olhar o 
Leucograma para saber qual é a chance desse paciente ter uma bacteremia ou não: 
 <10.000/mm³ taxa de bacteremia de 0,3% 
 20.000/mm³ taxa de bacteremia de 8,2% (fator de risco) 
 Formas jovens > 1.500/mm³ - taxa de bacteremia de 5,2%; 
 Nos lactentes < 3 meses de idade número total de leucócitos < 5.000/mm³ é considerado 
fator de risco; 
 
> PROVAS DE FASE AGUDA: 
 Proteína C reagente (PCR) não se eleva antes de 12 horas da primeira febre 
--- Identificação: PCR>/ 80 mg/l (definição de infecção bacteriana) 
---Exclusão: < 20 mg/l 
 Procalcitonina eleva-se mais rápido, mais é pouco disponível 
--- Identificação: >/ 2ng/mL 
--- Exclusão: < 0,5 ng/mL 
 
> EXAME DE URINA: 
- O que eu tenho que procurar no meu exame de urina? 
- A presença de leucócito esterase que é pouco sensível e pouco especifico, ou seja, pode ser 
uma infeção do trato urinário ou pode ser qualquer outra infecção: 
- Nitrito: A presença de nitrito ele tem uma baixa sensibilidade, ou seja, se ele estiver negativo 
não significa que ele não tenha, mas se ele estiver positivo devido a sua especificidade pode se 
dizer que é uma infecção do trato urinário (A bactéria transforma o nitrato da urina em nitrito); 
- > 10 leucócitos/ campo: Se na minha lamina tiver mais de 10 leucócitos por campo eu tenho 
uma especificidade de 89%, mas nem sempre quando da negativo quer dizer que não tenha 
porque a sensibilidade é baixa; 
- Bacteriorcopia: Se eu pegar uma lamina e tinturar com a tinta de gram e apareceu bactéria tem 
uma sensibilidade e uma especificidade alta então tem presença de bactéria ali; 
- Leucocitúria + Bacterioscopia: aumento a minha sensibilidade em relação a Leucocitúria e eu 
tenho uma especificidade de 99,9% de ser uma infecção de trato urinário, praticamente 
fechando o diagnóstico; 
- Padrão ouro: Urocultura (cresceu bactéria na urocultura é infecção urinaria) porem a 
urocultura só sai de 3 a 5 dias, então se usa o sumario de urina para sugerir ou não uma infecção 
urinaria, mas só fecha o diagnostico com a urocultura positiva; 
> RX DE TÓRAX: 
- Só se pede um RX de tórax quando o paciente tiver uma leucocitose acima de 20.000/mm³ ou 
quando eu tiver um aumento de frequência respiratória fora da febre ou uma queda de 
saturação; 
- Não devo esperar os resultados dos exames se o paciente tem sinal de toxemia, já devo entrar 
com o antibiótico empírico porque o paciente já tem chance de sofrer uma sepse (Na minha 
primeira hora eu tenho que fazer um antibiótico independente de ter coletado ou não os 
exames, o ideal é coletar antes de entrar com o antibiótico, mas nunca atrasar o antibióticopara 
coletar os exames; 
 
> O que pode mudar esse fluxograma? 
- 90% das infecções em crianças vão ser de origem viral, então facilitaria se tivesse como fazer 
um diagnóstico de ser uma infecção viral; 
- Os 4 tipos de teste para identificar uma infecção viral: