Pneumonia associada à ventilação mecânica

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Pneumonia associada a ventilação mecânica (PAV): pneumonia diagnosticada no 
paciente em ventilação mecânica (VM) por um período > que dois dias (sendo que o D1 
é o dia de início da VM) e que no dia do diagnóstico (data do evento) o paciente estava 
em VM ou havia removido o dispositivo no dia anterior. 
 Epidemiologia 
Pneumonia associada a ventilação mecânica (PAV) é a segunda infecção mais 
frequente em UTIs americanas e a mais frequente em UTIs europeias. 
Sua importância clínica decorre, além de sua frequência, da mortalidade associada e 
dos altos custos relacionados a maior permanência em UTI e uso de antimicrobianos. 
A pneumonia é a principal causa de infecção nosocomial em UTIs, ocorrendo, em mais 
de 90% dos casos, em pacientes submetidos à intubação endotraqueal e ventilação 
mecânica (VM) 
A pneumonia nosocomial contribui com mais que 25% de todas as infecções, e 
corresponde a mais que 50% das prescrições antibióticas, sendo que as PAV ocorrem 
em 9-27% de todos os pacientes intubados, que 90% das pneumonias ocorrem durante 
a ventilação mecânica. 
A necessidade de ventilação mecânica (VM) aumenta o risco de pneumonia em três a 
dez vezes. Esse risco está também relacionado à duração da VM, aumentando em 3% 
por dia, durante os cinco primeiros dias, em 2%, entre cinco e dez dias, e em 1%, após 
o décimo dia, sendo que mais de sete dias de VM é considerado um dos fatores de risco 
mais usuais. 
 
Etiologia 
 
PAV- Pneumonia associada à 
ventilação 
Na maioria dos serviços é a 2° IRAS mais frequente. Mais frequente em épocas de 
infecção respiratória, e em pacientes oncológicos, idosos e com pneumopatias 
crônicas 
 
MSSA / MRSA, enterobactérias (Klebsiella sp, ESI, Acinetobacter 
Stenotrophomonas, Pseudomonas 
 
Fatores de risco 
 
 
Diagnóstico clínico e de imagem 
Como critérios clínicos, aumento do número de leucócitos totais, aumento e mudança 
de aspecto de secreção traqueal, piora ventilatória usando principalmente como 
referência a relação PaO2/FiO2, febre ou hipotermia e ausculta compatível com 
consolidação, sempre usando como referência o período anterior à suspeita de PAV. 
O RX de tórax à beira do leito, em que pese sua baixa especificidade e sensibilidade, 
deve ser usado, mostrando novo infiltrado sugestivo de pneumonia, sempre em relação 
ao período anterior à suspeita. 
Não há estudos que documentem o papel da tomografia de tórax no diagnóstico da PAV, 
mas a mesma pode ser empregada considerando-se risco/benefício nos casos onde o 
RX de tórax é duvidoso 
• Trauma 
• Queimadura 
• Doença neurológica 
• Tempo de ventilação mecânica (> 10 
dias) 
• Broncoaspiração presenciada 
• Colonização do trato respiratório por 
bacilos Gram-negativos 
• Ausência de antibioticoterapia 
• Uso de PEEP (≥ 7.5 cm H2O) 
• Posicionamento 
• Doença cardiovascular 
• Doença respiratória 
• Doença gastrointestinal 
• Cirurgia torácica ou abdominal 
 
• Administração de bloqueadores 
neuromusculares 
• Tabagismo 
• Hipoalbuminemia na admissão 
• Idade (> 60 anos) 
• Sexo masculino 
• Paciente proveniente da emergência 
• Piora do SOFA 
• Nutrição nasoenteral 
• Nutrição enteral por qualquer via 
• SARA 
• Insuficiência renal 
• Bacteremia 
• Dreno de tórax 
 
Uso TOT/traqueostomia e VM, broncoaspiração, velocidade, volume, posição, 
dieta, higiene oral, cuff da cânula, frequência aspirações, uso de IBP, sedação 
 
 
Ausculta e RX com consolidação, piora do padrão secreção, febre, alteração nível de 
consciência, RX (consolidação, derrame pleural), piora da relação PaO2/FiO2 <300, 
FR, hipotensão 
 
 
PNEUMONIA DEFINIDA 
CLINICAMENTE 
Paciente com doença cardíaca ou pulmonar de base com DUAS ou mais 
radiografias de tórax seriadas com uns seguintes achados, persistentes, 
novos ou progressivos: 
• Infiltrado persistente, novo ou progressivo 
• Opacificação 
• Cavitação 
 
E pelo menos UM dos sinais e sintomas: 
• Febre (temperatura: >38°C), sem outra associada causa 
• Leucopenia (< 4000 cel/mm) ou leucocitose (> 12000 cel/mm) 
• Alteração do nível de consciência, sem outra causa aparente, em 
pacientes ≥ 70 anos (no caso de no uso de VM) 
 
E pelo menos DOIS dos sinais e sintomas 
• Surgimento de secreção purulenta ou mudança das características 
da secreção ou aumento da secreção respiratória ou aumento da 
necessidade de aspiração 
• Piora da troca gasosa (dessaturação (exPaO2/ FIO2 < 240) ou 
aumento da necessidade de oferta de oxigênio ou aumento dos 
parâmetros ventilatórios 
• Ausculta com roncos ou estertores 
• Início ou piora da tosse ou dispneia ou taquipneia. 
PNEUMONIA DEFINIDA 
MICROBIOLOGICAMENTE 
Paciente com doença cardíaca ou pulmonar de base com DUAS ou mais 
radiografias de tórax seriadas com uns seguintes achados, persistentes, 
novos ou progressivos: 
• Infiltrado persistente, novo ou progressivo 
• Opacificação 
• Cavitação 
 
E pelo menos UM dos sinais e sintomas: 
• Febre (temperatura: >38°C), sem outra associada causa 
• Leucopenia (< 4000 cel/mm) ou leucocitose (> 12000 cel/mm) 
• Alteração do nível de consciência, sem outra causa aparente, em 
pacientes ≥ 70 anos (no caso de no uso de VM) 
 
E pelo menos UM dos sinais e sintomas 
• Surgimento de secreção purulenta ou mudança das características 
da secreção ou aumento da secreção respiratória ou aumento da 
necessidade de aspiração 
• Piora da troca gasosa (dessaturação (exPaO2/ FIO2 < 240) ou 
aumento da necessidade de oferta de oxigênio ou aumento dos 
parâmetros ventilatórios 
• Ausculta com roncos ou estertores 
• Início ou piora da tosse ou dispneia ou taquipneia. 
 
E Pelo menos UM dos resultados abaixo: 
• Hemocultura positiva. sem outro foco de infecção. 
• Cultura positiva do líquido pleural 
• Cultura quantitativa positiva de secreção pulmonar obtida por 
procedimento com mínimo potencial de contaminação (lavado 
broncoalvealar, escovado protegido e aspirado endotraqueal) 
• Na bacterioscopia do lavado broncoalveolar, achado de ≥ 5% de 
leucocitos e macrofagos contondo microrganismos (presença de 
bacterias intracnlulares). Cultura positiva de tecido pulmonar 
Exame histopatologico mostrando pelo menos uma das seguintes 
evidências de pneumonia 
▪ Formação de abscesso ou foco de consolidação com 
intitulado de polimorfonucleares nos bronquidos e alvéolos 
▪ Evidência de INVASÃO de parênquima pulmonar por hifas 
ou pseudo-hifas 
• Vírus, Bordetella, Legionella, Chlamydophilaou 
Mycoplasmaidentificados a partir de cultura de secreção ou tecido 
pulmonar ou identificados por teste microbiológico realizado para 
fins de diagnóstico clínico ou tratamento 
• Aumento de 4 vezes nos valores de IgG na sorologia para 
patógeno (exemplo: influenza,Chlamydophila) 
• Aumento de 4 vezes nos valores de IgG na sorologia para 
Legionella. pneumophila sorogrupo I titulada ≥ 1:128 na fase 
aguda e convalescença por imunofluorescência indireta 
• Detecção de antígeno de Legionella pneumophilasorogrupo I em 
urina 
 
E os sinais/sintomas e os exames de imagens e laboratoriais ocorreram 
no Período de Janela de Infecção 
 
Diagnóstico laboratorial 
Culturas de secreções respiratórias não têm valor na ausência de sinais clínicos e 
radiológicos e amostras não devem ser coletadas sem haver suspeita clínico-radiológica 
de PAV. 
A opção pelo início do tratamento antimicrobiano não deve aguardar os resultados de 
cultura e deve ser baseada nos dados clínico-laboratoriais e radiológicos. 
Para otimização do valor diagnóstico das culturas (hemoculturas e culturas de 
secreções respiratórias), estas devem ser coletadas antes do início da administração de 
antimicrobianos 
Culturas de secreções respiratórias quantitativas apresentam maior especificidade e 
devem ser usadas 
Hemoculturas (duas amostras de sítios diferentes com pelo menos 10 ml por amostra) 
devem ser solicitadas na suspeita de VAP, devido a sua alta especificidade, apesar de 
baixa sensibilidadediagnóstica. 
Em hospitais onde há pacientes imunodeprimidos (transplantes) considerar a pesquisa 
de Legionella através da pesquisa do antígeno urinário. 
Havendo disponibilidade pronta de broncoscopia e havendo baixo risco relacionado ao 
procedimento, este método é preferível para ajuste de antimicrobianos. Caso contrário, 
os aspirados traqueais podem ser usados, sendo que em pneumonias que acometam 
um lobo a acurácia diagnóstica é reduzida 
 
 
Tratamento 
 
 
Cultura AT > 106ou LBA> 104 quantitativo, hemocultura HMG, PCR, gasometria, 
procalcitonina >0,5 
 
 
ESBL/acineto- carbapenêmicos 
MRSA- vancomicina ou linezolida 
Não ESBL- cefalo 4° piperacilina/tazobactam 
Aminoglicosídeo, polixina, quinolona, tigeciclina de acordo com 
antibiograma 
Stenotrophomonas – Sulfametoxazol/ trimetropim ou quinolona 
 
 
Profilaxia 
1. Educação da equipe de saúde 
2. Vigilância de PAV e vigilância microbiológica 
3. Prevenção de fatores de risco associados ao tratamento 
4. Prevenção da transmissão de microrganismos 
a) Intubação e ventilação mecânica 
• Redução do tempo de exposição à ventilação mecânica, implantando protocolos 
e sedação que facilitem o desmame. 
• Instituir e seguir protocolos de desmame precoce com o intuito de reduzir taxas 
de PAV. 
• Dar preferência à intubação orotraqueal em vez de intubação nasotraqueal pelo 
risco de desenvolvimento de sinusite nosocomial e a possibilidade de levar a 
PAV; embora esta causalidade não esteja tão bem estabelecida. 
• A manutenção da pressão do balonete do tubo traqueal 
b) Traqueostomia 
• Quando houver indicação, a traqueostomia deve ser realizada em condições 
estéreis, assim como o procedimento de troca do tubo traqueal. 
• A traqueostomia não deve ser indicada para redução da incidência de PAV. 
 
c) Cabeceira elevada 
• O paciente sob intubação traqueal apresenta maior probabilidade de aspiração 
• A chance de aspiração é também elevada quando os pacientes estão em uso de 
sondas gástricas, pois a colonização gástrica precede a colonização traqueal. 
• É recomendado manter a cabeceira elevada (30°-45°) com o objetivo de reduzir 
o risco de PAV em pacientes com maior probabilidade de aspiração (ventilação 
mecânica e nutrição enteral), pois a posição supina em pacientes recebendo 
nutrição enteral é um fator de risco independente para pneumonia hospitalar. 
 
d) Nutrição enteral 
• O uso de nutrição enteral deve ser preferido em relação ao uso de nutrição 
parenteral pelos inúmeros riscos associados a esta última; como altos custos, 
risco de bacteremia/fungemia e translocação bacteriana. 
 
e) Uso de anti-sépticos orais 
f) Profilaxia de úlcera de estresse 
• Deve ser indicada apenas para pacientes com alto risco de sangramento 
g) Controle da glicemia 
h) Prevenção da transmissão bacteriana pessoa a pessoa 
i) Cuidados com os equipamentos respiratórios 
 Prognóstico / gravidade 
Manejo adequado do TOT, dieta, sedação, 
 
• A mortalidade global de pacientes com PAVM varia de 20 a 60% dos casos 4 e verifica-
se que a taxa não reduziu ao longo da última década nos Estados Unidos 
 
Grau sepse (lactato), DM, neoplasia, OPOC, antibioticoterapia acertada e 
precoce, mecânica ventilatória