DISCINESIAS UTERINAS

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DISCINESIAS UTERINAS – KLEBER
DISTÓCIA é Parto Difícil
Se for uma distócia de força, você tem uma Discinesia uterina, que é uma dificuldade no parto causada pela motricidade uterina, as discinesia uterinas são contrações uterinas insuficientes ou descoordenadas. Então eu posso ter um parto difícil devido a força.
A) Posso ter um parto difícil devido ao passageiro, devido às anormalidades da apresentação. Como apresentação pélvica, apresentação de face.
B) Posso ter anormalidade devido a passagem, como ocorre quando eu tenho anormalidades do esqueleto Pélvico, o vício Pélvico. Ou quando tenho anormalidades dos tecidos moles, quando tenho um mioma, isso causa distócia.
Então eu posso ter distócia por: A)FORÇA, B)PASSAGEIRO E C)PASSAGEM (canal do parto)
CONCEITO: Quando a atividade uterina é insuficiente para fazer dilatar o colo e progredir o parto, ou ao revés a atividade exagerada, capaz de determinar a parturição rápida e precipitada. 
Sinonímia:
Distócias Dinâmicas
Distócias Funcionais
Discinesias
Outro termo que vocês precisam saber é a DESPROPORÇÃO CÉFALOPÉLVICA (DCP). Vocês vão encontrar isso com grande frequência na maternidade. É a disparidade entre a cabeça fetal e a pelve.
A cabeça tem que ser proporcional à pelve. Se eu tiver uma cabeça muito grande ela não vai passar na pelve, ou quando tenho uma pelve muito estreitada, com defeito, então eu tenho uma desproporção céfalopélvica.
Vocês também vão escutar falar de PARADA DE PROGRESSÃO: Paciente está tendo dilatação e em determinado momento para. Eu tenho uma parada na progressão por ausência de evolução na dilatação do colo ou descida do feto, então o feto não desce, fica em estreito superior, fica no alto e não progride o parto.
Há contratibilidade uterina sempre quando a mulher está grávida. Quando está nos 3 primeiros meses, ela sempre reclama um pouco de cólica, é uma cólica leve, é baixa e tende a segurar o bebê, então a gente usa uma vez ou outra um buscopam, um analgésico simples, porque ela tem sempre uma ou outra contração. O útero contrai durante a gravidez, mas é uma contração de baixa intensidade e baixa frequência, 1 por hora, 1 a cada 2 horas, e bem fraquinha, mas ela ajuda a manter a gravidez. Mas depois quando vai chegando no termo, ela aumenta de intensidade, a força é maior e aumenta a frequência, até que no início do trabalho de parto você tenha de 2 a 3 contrações em 10 min, isso quando o feto está de 36 a 37. Então se estiver com 39 semanas, iniciou o trabalho de parto, tenho que ter 2 a 3 contrações em 10 min.
Como que eu digo quando a paciente está em trabalho de parto? Quando ela está a termo, com 38, 39 semanas, feto está vivo (eu palpo e escuto o feto, BCF positivo) e ela está tendo 2 a 3 contrações em 10 min, então posso dizer seguramente que ela está em trabalho de parto. Se você tiver isso antes de 37 semanas, então eu tenho um trabalho de parto prematuro. Se o colo está com 2-3 cm de dilatação e está fino, está caracterizado o trabalho de parto.
Essas contrações vão paulatinamente dilatando o colo, vai abrindo o colo, até que no final da dilatação tenha 4 a 5 contrações em 10 min, nessa hora a mulher já começa a sentir vontade de fazer força. Quando você vai fazer a peridural você tem que ser bastante calibrado para aplicar, você tem que bloquear somente a dor e tomar cuidado para não bloquear a atividade uterina, porque aí o parto progride e a mulher não sente dor.
No período expulsivo começa a ter ajuda da prensa abdominal, a mulher faz força junto, ela automaticamente sente vontade de fazer força com a musculatura abdominal, isso que atrapalha quando se faz a peridural, pois ela não consegue ter a prensa abdominal perfeita para ajudar no período expulsivo e as vezes tenho que intervir e fazer um fórceps de alivio, pois ela não consegue fazer a força abdominal. 
No período expulsivo você tem de 5 a 6 contrações em 10 minutos, até que o neném nasce. Quando o neném nasce para as contrações? Não, no secundamento vai empurrando e faz sair a placenta. Depois que sai a placenta fica uma área grande sangrando, então precisa contrair para fazer as contraturas vivas de pinar e evitar que a paciente tenha uma hemorragia. Depois do parto ainda tem muita contratibilidade e ela vai diminuindo paulatinamente. O útero chega a 30, 40 cm durante a gravidez, graças a contratibilidade uterina ele diminui bastante, chegando a 20cm no dia seguinte, a nível da cicatriz umbilical.
A unidade da contratibilidade uterina é a unidade montevideu, pois no Uruguai foi o lugar que mais se pesquisou sobre contratibilidade uterina, estudo do professor ... (13:20) e isso ficou para o resto do mundo, todo o mundo usa essa pesquisa que ele fez.
A unidade de montevideu calcula o número de contrações em 10 min vezes a intensidade. Por exemplo: Você tem 40mmHg de intensidade, tem 4 contrações em 10 min, então seriam 160 unidades montevideu. Se tem 3 contrações em 10 min, tem 120 unidades montevideu. 
A contração para fazer com que um parto evolua, ela precisa de um TRÍPLICE GRADIENTE DESCENDENTE.
Ela começa no fundo do útero, ela dura mais no fundo do útero e é mais intensa no fundo do útero. O tríplice gradiente é necessário para que ocorra progressão do parto, para que haja dilatação do colo.
· Local de Início 
· Duração
· Intensidade
FUNÇÕES DA CONTRATILIDADE UTERINA: (Ele disse que é pergunta da prova descrita 15:05min)
1) Manutenção da Gravidez
2) Dilatação do colo
3) Descida e expulsão do feto
4) Descolamento da placenta
5) Hemostase Puerperal
EFEITO CSAPO
Uma coisa interessante é que se o útero contrai tanto, por que não descola a placenta? Se descolar a placenta o feto morre. É porque a progesterona produzida na placenta, aumenta o limiar de excitabilidade das células musculares uterinas, e antes de cair na circulação, ela age localmente, então ela aumenta o limiar de excitabilidade na área em que a placenta está, então aquilo evita que a placenta descole, fazendo o chamado efeito Csapo. Evita que a placenta descole durante a gravidez em um momento hostil da atividade contrátil.
· A gravidez se mantém pelo chamado bloqueio progesterônico. A progesterona tem a propriedade de aumentar o limiar de excitabilidade ao estímulo contrátil. (Hiperpolarização da Membrana)
· A progesterona ganha o miométrio antes de alcançar a circulação.
· Este bloqueio efetivo impede o descolamento da placenta, não só durante a gravidez, como no ambiente hostil contrátil do parto.
A progesterona sozinha não é capaz de bloquear um trabalho de parto prematuro, mas nós usamos muito a progesterona para segurar a gravidez em pacientes que estão em trabalho de parto, como adjuvante para fazer isso. Usamos também a progesterona em ameaça de aborto, para relaxar o útero.
DISCINESIAS UTERINAS
· Conceito
· Anomalia da contratilidade uterina
· Classificação
· Hiperdinamia
· Hipodinamia
HIPERDINAMIA: Ocitocina, Toxemia, Parto Obstruído
Ocitocina: Quando eu tenho um excesso de atividade contrátil, um problema muito sério é o colega que vai para a maternidade, aplica uma ampola de ocitocina no soro e vai dormir. O que acontece? A atividade começa a aumentar e pode ocorrer uma contratibilidade exagerada, descolar a placenta, pode levar a um problema sério para o feto.
Toxemia: Alguém sabe o que é toxemia? O Júlio já deu aula de doenças hipertensivas específicas da gravidez? A toxemia é a mesma coisa. A gente não sabe porque a paciente que tem doença hipertensiva específica da gravidez tem uma atividade contrátil exagerada, elas costumam ter uma taquissistolia, elas costumam ter uma contratibilidade mais forte durante o parto, por causa da doença hipertensiva específica da gravidez.
Parto obstruído: Vamos dizer que a cabeça do neném seja muito grande e a paciente pequena, ela não desce, e o útero fica tentando passar aquele obstáculo, então fica contraindo direto.
Esses são exemplos clássicos de hipercontratibilidade uterina.
DISCINESIAS UTERINAS
· Hipotonia
Se eu tenho um baixo tono uterino, não traz um problema para o feto, pois o feto se nutre no intervalo entre as contrações,é igual ao coração, o coração é nutrido na diástole, se eu tiver contrações excessivas, pode levar problema ao feto, mas se eu tiver contração lenta, com hipotonia, não vai ter nenhum problema.
· Hipertonia. Situações que geram hipertonia:
· Sobredistensão, Incoordenação, Taquissistolia
Quando eu tenho sobredistensão uterina, gemelar, polihidrâmnio, distende muito o útero e o útero reage, dá contração.
Incoordenação: Temos dois marca-passos uterinos, junto às trompas, temos o marca-passo direito e esquerdo, dali inicia a atividade contrátil que passa através do útero, se eu tiver uma atividade incoordenada ele não contrai direito o útero.
Taquissistolia: é comum quando a mulher fica muito estressada.
· Inversão do gradiente
Ocorre quando você tem uma contração mais forte embaixo, no canal, no colo do útero, ela é mais forte embaixo, invertendo o gradiente, fica de baixo para cima. Isso é difícil de fazer diagnóstico no dia a dia, você precisa saber que existe, mas dificilmente vai fazer diagnóstico.
Pergunta: Como faz para corrigir o gradiente? Tem que sedar a paciente, deixar ela de lado e ir dando ocitocina bem devagarinho, a tendência é corrigir o gradiente, mas isso é muito difícil de se descobrir no dia a dia.
· Incoordenação
· Primeiro grau
· Segundo grau
A incoordenação de primeiro grau é quando os dois marca-passos não atuam simultaneamente. A de segundo grau é quando você tem marca-passos ectópicos no músculo uterino, isso acontece quando a mulher está muito estressada, tem muita adrenalina, noradrenalina, as catecolaminas vão estimular o músculo uterino.
DISTENSÃO SEGMENTAR X ANEL DE BANDL
Uma coisa muito grave que vocês têm que prestar atenção é a formação do anel de BANDL e a distensão do segmento. As vezes a paciente está em trabalho de parto e de repente o parto para. Se a cabeça é muito grande, o útero começa a trabalhar muito e o útero fica fininho, forma como se fosse um anel em torno do bebê, você palpa o útero e sente como se fosse uma ampulheta, é chamado de anel de BANDL. E você tem o ligamento redondo tenso e ali fica igual a uma corda, é chamado de sinal de Fronel. Se eu tenho o anel de BANDL e o sinal de Fronel eu tenho que tentar parar o trabalho de parto e iniciar uma cesariana imediatamente, se não ele vai romper, é um sinal de rotura uterina iminente. Tem que resolver com cesariana.
INVERSÃO DE GRADIENTE – é quando a contração é maior embaixo do que em cima, ela inverte o gradiente, fechando o colo do útero, não tem um gradiente descendente normal
DISCINESIAS UTERINAS
Etiologia
· Parto Obstruído
· Distócia cervical
· Passiva
· Ativa (Síndrome de Schickelé)
Distócia cervical passiva é uma situação difícil, porque o colo do útero fica coladinho, devido a cervicite e ele não abre, isso as vezes você consegue resolver por toque, ele acaba esgaçando e abre, aí o neném passa.
Na Síndrome de Schickelé o colo tem contratibilidade, ele contrai e não deixa a dilatação acontecer, é uma Distócia cervical ativa.
· Outros
· Polidrâmnio, Toxemia, Descolamento placentário
Polidrâmnio e a toxemia provocam uma atividade uterina exagerada. O descolamento prematuro da placenta, quando a placenta vai descolando, o sangue vai entrando na fibra muscular uterina, ele provoca uma hipertrofia e o útero fica tenso, fica duro, lenhoso, igual a uma madeira, a paciente sente dor, dói muito, a paciente pode ou não sangrar. Então a característica do descolamento de placenta é um útero duro, lenhoso, que não tem intervalo entre uma contração e outra e está constante doloroso, paciente fica pálida, podendo ter sangramento ou não. Se vocês virem isso, útero lenhoso, você pode cravar o descolamento prematuro de placenta. Normalmente a paciente vai para hospital com dor, pálida e com sangramento vaginal. É muito ligado à hipertensão.
PARTO OBSTRUÍDO
· Sinal de Muller ou de Pinard
Você observa quando você faz a manobra de Leopold Zweifel, para ver se o feto está apresentado, a paciente está em trabalho de parto, você passa a mão entre a cabeça e o púbis, o feto está alto, você vê que o feto não encaixa, não desce, não entra na bacia.
Pergunta: (não consegui ouvir a pergunta, só a resposta 27:15)? Você passa a mão, você sente a apresentação alta, você passa a mão entre a apresentação e o púbis. É uma paciente que já está em trabalho de parto, com 2 ou 3cm de dilatação do colo, mas você vê que a apresentação está lá em cima alta, praticamente flutuando. Isso caracteriza desproporção céfalopélvica.
HIPERCINESIAS
Se eu tenho uma contratibilidade uterina exagerada eu posso ter:
Repercussões Maternas:
· Descolamento prematuro da placenta
· Hipotonia/atonia secundária
O útero vai trabalhando, se ele não consegue vencer o obstáculo, ele rompe ou ele faz uma atonia secundária. Se for uma atonia secundária é melhor.
· Rotura uterina
· Embolia por líquido amniótico
	
Repercussões Fetais
· Tocotraumatismos. Se eu tiver um parto muito rápido, acelerado.
· Sofrimento fetal
· Morte intraparto. No caso de taquissistolia. 
CONDUTA
· Hipertonia/hipersistolia leve (sem sinal de sofrimento fetal)
· Repouso em decúbito lateral esquerdo e sedação
· Hipertonias graves (com sofrimento fetal)
· Operação cesariana
A parte mais importante da aula de hoje é vocês entenderem o funcionamento das drogas. Elas ativam a contratibilidade uterina ou são usadas para bloquear a contratibilidade uterina.
DROGAS UTEROTÔNICAS
· Ocitocina (É a mais conhecida. A ocitocina é produzida no Hipotálamo e é liberada pela hipófise posterior, através do infundíbulo)
· Ergotínicos
· Prostaglandinas
Ocitocina
· Ocitocinase placentária. Durante a gravidez ocorre a liberação de ocitocina, mas a ocitocinase placentária e a progesterona bloqueiam a atividade. Mas no momento do parto sua liberação aumenta e as prostaglandinas também aumentam e vão provocar o parto. 
A gente não sabe até hoje o que determina que o parto irá acontecer, quando chega a 39 sem, temos uma teoria que a placenta vai envelhecendo e diminui a atividade da progesterona e a outra diz que aumenta a produção de prostaglandina no colo do útero e na musculatura uterina.
· Reflexo de Ferguson
· 1915 – Pituitrina
· 1954 – Sandoz - Syntocinon®
A ocitocina foi produzida pela primeira vez em 1954.
Se eu quero induzir o parto é bem simples. Eu preparo uma ampola de ocitocina 5UI, em soro glicosado e coloco 4 gotas por minutos. Quantas contrações eu preciso para iniciar o trabalho de parto? 2 a 3 em 10 min, se eu conseguir isso, o parto vai acontecer. Se não conseguir, depois de meia hora eu dobro o gotejamento.
· Dose inicial = 1 – 2 mU/minuto:
· Preparo : - s. glicosado 5% 500 ml
 - 5 UI – 01 ampola
· Velocidade = 4 gts/minuto.
· Dobrar em 30’ – contratilidade uterina
Hoje em dia temos muito pouco uso de ocitocina na indução do parto, a gente deixa o parto acontecer normalmente.
Problemas de usar ocitocina – Taquissistolia, hipertonia, hiperestimulação uterina e rotura uterina (Manual do Ministério de Saúde).
Tem que ficar de olho na paciente, para que ela não ache que o soro não está descendo direito, ache que está devagar e abra, porque aí você pode ter uma taquissistolia.
Não pode colocar o soro de noite, todo mundo vai dormir, está todo mundo cansado, se você vai induzir um parto, induz de dia, com a equipe toda acordada.
Prostaglandinas
São as drogas que a gente usa atualmente com muita frequência, elas provocam muitas contrações, mas são incoordenada e hipertônicas, elas podem provocar náuseas vômitos e diarreias.
As primeiras prostaglandinas que a gente usava eram as F2α e E2, davam flebite, febre, até que surgiu o misoprostol, e a partir daí tivemos sucesso. Ele é particularmente eficaz para induzir abortos retidos e fetos mortos. Quando temos um feto que está morto com 32 sem. paciente com pressão alta, para induzir, você usa o misoprostol, ele é excelente, você usa 200 mcg de 6 em 6 horas, ele vai induzir o parto, vai induzir o aborto quando for necessário.
· Contrações anômalas, incoordenação, hipertonias, bradicardias.
· Náuseas, vômitos, diarréia, hipertermiae flebite.
· 1968 – prostaglandinas F2α e E2
· Induzir abortos retidos e fetos mortos.
· Misoprostol E1 – 25 mg -Prostókos®
Pergunta: Por que quando é feto vivo, para você induzir o trabalho de parto você usa ocitocina e para feto morto você usa o misoprostol? Porque a contração é anômala, incoordenada, da hipertonia e bradicardia. 
Pergunta: Então o misoprostol tem um efeito melhor, mas tem um efeito colateral pior para o feto vivo? Isso. Se ele não tivesse isso a primeira opção seria o misoprostol? Isso.
Quando eu tenho um colo favorável, que é centralizado, mole, no meio da bacia, você toca e está com 2-3cm de dilatação, se eu usar ocitocina eu vou desencadear o parto. O colo ruim está fechado, posterior e grosso, então dificilmente eu vou desencadear o parto com ocitocina, então eu uso o misoprostol em dose baixa (25mcg, de 6 em 6 horas), aí ela entra em trabalho de parto, quando ela entra em trabalho de parto eu tiro o misoprostol e dou ocitocina, pois tem uma atividade bem mais coordenada.
Hoje em dia quando tem aborto retido você coloca 200mcg de manhã. Ele fazia isso com frequência, colocava 200mcg de manhã via vaginal, mais 200mcg na hora do almoço, de tarde quando chegava lá o colo já estava aberto ou eu colocava de noite e ia de manhã fazer a curetagem.
ÍNDICE DE BISHOP
Ele dá ao colo características e pontuações, quando o colo está centralizado dá um índice 2 (está escrito 1 na tabela), se o colo está mole, índice 2, se o colo está duro e posterior, índice 0, então um índice de Bishop 6 seria um colo amolecido, um pouco dilatado, centralizado, um colo favorável para que o parto aconteça. Por isso esse índice ajuda a escolher qual droga vou usar, se o colo não está favorável vou usar o misoprostol, depois eu uso a ocitocina.
Aqui temos um desenho que ilustra bem, temos um colo grosso e fechado, do outro lado temos um colo já abrindo com 3 cm, abaixo temos um com 6 cm, bem aberto, se eu tenho um colo assim, ele é altamente favorável, se eu usar ocitocina o parto acontece.
Existe um outro modo de você induzir o parto, um modo mecânico, você colocar aí dentro do colo uma sonda de Foley, e enche o balão dentro do útero, aquilo vai irritando a parede do útero e faz começar a contrair, esse efeito mecânico se chama método de Krause. O problema é que eu estou levando bactéria do colo para cima, levando à infecção. No dia a dia da obstetrícia essa sonda de Krause é usada.
Ergotínicos (Alcalóides do esporão do centeio)
São drogas que usamos normalmente no pós-parto, ela faz uma contração mantida, mais vigorosa e incoordenada. A gente faz isso com frequência, depois da cesariana, a gente faz uma injeção de Methergim ou ergotamina na perna.
· Ergotamina, ergotoxina, ergonovina.
· Maleato de metilergometrina-Methergim® 
· Hipercontratilidade 
· Incoordenada
DROGAS UTEROLÍTICAS
Quando eu queria contração eu usava ocitocina (mais fisiológico) ou prostaglandina (quando tenho um aborto, feto morto ou contração inicial quando o colo está desfavorável) ou ergotamina e methergim depois do parto. Agora quando eu quero bloquear a atividade contrátil do útero, uma situação que sempre temos que fazer, a tocólise, é em trabalho de parto prematuro
· Betamiméticos. São os mais usados no Brasil, são estimulantes Beta2, são eles:
· Salbutamol (aerolin), Terbutalina, Ritodrina.
A gente coloca 5 ampolas de salbutamol no soro, deixava gotejando e ia verificando a frequência cardíaca materna, porque se tiver uma frequência cardíaca acima de 120 eu preciso parar o gotejamento. Eles podem causar taquicardia, hipotensão e edema agudo de pulmão.
· Inibidores de prostaglandinas.
· Indometacina, naproxeno, ibuprofeno, aspirina, etc.
O problema dos inibidores das prostaglandinas é que eles provocam o fechamento do canal arterial e levam a oligohidrâmnio. Então não podemos usar essas drogas, tem que ter cuidado.
O salbutamol a gente pode usar, mas com bastante cuidado.
Outras drogas que são usadas para inibir a atividade uterina:
· Sulfato de Magnésio. É um bloqueador de canal de cálcio, mas ele é especial para a eclâmpsia. Vamos deixar o sulfato de magnésio para a eclâmpsia, não para essa ocasião, muito embora ele possa ser usado, na literatura você vai encontrar.
· Progesterona. Ela aumenta o limiar de excitabilidade do miométrio.
· Caproato de 17 hidroxiprogesterona 250mg/semana. Não existe mais a injetável, a gente só encontra a progesterona natural.
· Progesterona natural 100 - 200mg/dia. Para bebê de proveta eles usam 600mg dessa progesterona vaginal diariamente.
Somente com progesterona eu não consigo inibir o trabalho de parto. A gente tem que usar uma outra droga para inibir o trabalho de parto.
Beta-Simpaticomiméticas
· Salbutamol (Aerolin®)-
· Isoxsuprina (Inibina®)- 10mg-2l/ 10 ampolas em 500ml/sg5%- 20gts/min= 60ml/h
· EFEITOS COLATERAIS:
· Hipotensão
· Taquicardia
· EDEMA AGUDO DE PULMÃO
· Quando??
· Hipersistolia e Parto Prematuro
Drogas Uterolíticas
Hoje a gente tem usado e tem dado preferência a usar uma droga chamada Nifedipina, que é uma droga que usamos sublingual 20mg, se bloquear a atividade contrátil nós vamos usar 10mg V.O. de 6/6 horas. Pode repetir de meia em meia hora se não houver cessada a contração. Ela inibe a entrada de cálcio para o interior do miócito, relaxa a musculatura uterina, relaxa o útero. Ela é uma droga vasodilatadora usada também para hipertensão, por isso ela pode provocar cefaléia, fadiga e flush cutâneo.
· Nifedipina (A)
· Dose de ataque – 20mg(SL), manutenção 10mg VO 6/6.
· Mecanismo de ação : inibe a entrada de cálcio no interior do miócito, ocasionando diminuição do tônus da musculatura uterina e relaxamento miometrial.
· Efeitos colaterais :cefaléia, fadiga e flush cutâneo.
· Atosiban (Tractocile®) = antagonista do receptor de ocitocina.
· Dose de ataque =6,75 mgiv em bolus
· Dose de manutenção = infusão em 3 horas de 75mmg (2 ampolas de 5ml- 7,5 mg/ml em 100 ml de glicosado para 3 horas.Depois infusão de baixa dose até 48 horas.
Pergunta: A Nifedipina para gestante que já é vasodilatada, ela não vai fazer uma hipotensão e para a gestante que está vasodilatada, por ter uma hipertensão arterial, ela pode usar Nifedipina? Pode usar, tem menos problema que usar Salbutamol.
Há uma tendência a todos usarem a Nifedipina para bloquear o trabalho de parto, antigamente se usava muito Aerolin, não tinha ainda a experiência com a Nifedipina.
O produto novo que chegou agora é o Atosiban, ele é um bloqueador do receptor de ocitocina no útero, então ele vai bloquear a atividade uterina. Ele já vem pronto, tem a dose de ataque e depois uma dose de manutenção de até 48 horas. A ideia é bloquear o trabalho de parto por pelo menos 48 horas, que é o tempo de você utilizar corticóide e amadurecer o pulmão do bebê.
· Atosiban (Tractocile®) = antagonista do receptor de ocitocina.
· Dose de ataque =6,75 mgiv em bolus
· Dose de manutenção = infusão em 3 horas de 75mmg (2 ampolas de 5ml- 7,5 mg/ml em 100 ml de glicosado para 3 horas). Depois infusão de baixa dose até 48 horas. 
Atropina pode ser usada? Não adianta usar atropina porque ela não atua na musculatura uterina.
A maioria dos partos normais ocorre em menos de 6 horas e todas as parturições devem ser completadas dentro de 12 horas. (Hendricks, 1969). Quando você vê a paciente no cantinho, depois de 24 horas, na sala de parto, é problema na certa ou pode ser que ela tenha sido internada precocemente, com um falso trabalho de parto, que é o mais comum, ela foi internada sem atividade contrátil suficiente.
No final ele passou um vídeo bonitinho sobre um casal que teve um parto pélvico.