Estudo de Caso- Gestão

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SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM PARA UM 
PACIENTE COM ESCLEROSE MÚLTIPLA 
 
1- RELATO DE CASO 
 
Jovem de 27 anos, sexo femenino, cor preta, casada, mãe de um filho, atua 
como auxiliar administrativo, procedente da cidade de Feira de Santana (Ba). Foi 
internada aos 23 dias de Fevereiro de 2020, após ter um episódio de queda sem perda 
da conciência, a paciente relatou que há alguns dias vinha tendo dificuldade para 
caminhar, sentia fraqueza muscular, fadiga, dores nos olhos e visão turva, dificuldade 
de falar, não conseguia dormir e ansiedade. 
Ao ser internada a paciente apresentava PA diminuída 90/70 mmHg, relata não 
ser portadora de doença arterial e não lembra de outras patologias apresentadas, e 
os demais sinais dentro do padrão da normalidade. Durante a consulta médica após 
a esbilização da PA, a paciente relatou não ser praticante de atividades fisicas e não 
ter alimentação saudável. 
Histórico Familiar: Mãe tem diagnóstico para reumatismo, e não lembra de 
outro familiar que apresente patologias. 
Exame Físico Geral: Apresenta bom estado geral. Lúcida, orientada no tempo 
e no espaço. Eupnéica e afebril. 
Cardiovascular: Ritmo cardíaco regular, em 02 tempos, com bulhas 
normofonéticas. 
Respiratório: Múrmurio vesicular universalmente audível, sem ruídos 
adventícios. 
Abdominal: Abdome indolor à palpação superficial e profunda. Fígado e baço 
impalpáveis. 
Neurológico: Presença de déficit sensitivo global e ataxia de marcha sensitiva. 
Reflexo córneo-palpebral indiferente bilateralmente. Sinal de Hoffmann ausente. 
Neurite óptica ausente. Lesão central do nervo facial (VII) à esquerda. 
Foi solicitado uma tomografia craniana para a paciente pois em decorrência da 
queda, os colegas de trabalho relataram que a mesma havia batido a cabeça contra 
o chão. Resonância Magnética e exames laboratoriais de sangue e urina. 
Após a realização dos exames solicitados, a paciente foi diagnosticada com 
esclerose múltipla. 
 
 
2- PLANO ASSISTENCIAL DE ENFERMAGEM 
 
Diagnósticos* 
de Enfermagem 
Intervenção Resultados 
Esperados 
 
 
Mobilidade 
física 
prejudicada 
1. Incorporar as atividades da vida diária (ADL) 
ao protocolo de exercícios, se apropriado; 
2. Ajudar o paciente a elaborar um protocolo de 
exercícios para força, resistência e f lexibilidade; 
3. Empregar as atividades motoras que exijam 
atenção e uso dos dois lados do corpo. 
1. Desempenho da 
Mecânica Corporal; 
2. Desempenho na 
Transferência; 
3. Equilíbrio; 
4. Locomoção; 
5. Mobilidade 
6. Movimento 
Coordenado. 
 
 
Intolerância a 
atividade 
4. Determinar os níveis de aptidão muscular 
utilizando testes f ísicos de campo ou em 
laboratório; 
5. Ajudar a f ixar metas realistas em curto e longo 
prazo e a se apropriar do plano de exercícios; 
6. Auxiliar a elaborar um programa de 
treinamento da força coerente com o nível de 
aptidão muscular, os limi tes 
musculoesqueléticos, as metas de saúde 
funcional, os recursos necessários para 
equipamento dos exercícios. 
 
 
 
1. Resistência; 
2.Tolerância à atividade. 
 
 
Memória 
prejudicada 
11. Proporcionar uma recordação no âmbito da 
memória através de fotograf ias e gravuras, 
conforme apropriado; 
12. Estimular a memória pela repetição do último 
pensamento que o paciente expressou, 
conforme apropriado; 
13. Dar oportunidade para uso da memória de 
eventos recentes; 
14. Recordar experiências passadas com o 
paciente, conforme apropriado. 
 
 
1. Cognição; 
2. Concentração; 
3. Estado Neurológico: 
Consciência; 
4. Memória; 
5. Orientação Cognitiva. 
 
 
 
Distúrbios no 
padrão de sono 
15. Determinar efeitos de medicamentos sobre o 
sono; 
16. Auxiliar e eliminar situações estressantes 
antes de dormir; 
17. Ouvir queixas subjetivas referentes à 
qualidade do sono; 
18. Identif icar o que interrompe o sono e a 
f requência que ocorre. 
1 . Verbalizará que 
entende o distúrbio 
do sono; 
2 . Identif icará as 
intervenções apro- 
priadas para promover o 
sono; 
3 . Dirá que houve 
melhora do padrão de 
sono, que se sente 
melhor e mais 
descansado. 
• Diagnósticos- NANDA; Intervenção- NIC e Resultados- NOC