Dissecção de aorta

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SAÚDE DO ADULTO – CIRURGIA I
A dissecção aguda da aorta é conceituada como a delaminação das paredes da aorta por uma coluna de sangue, criando duas luzes: a falsa e a verdadeira.
Considera-se dissecção aguda aquela que ainda não completou 15 dias de evolução e crônica a que ultrapassa esse período.
Para o sucesso do tratamento, é fundamental o diagnóstico precoce. A mortalidade é altíssima logo no início dos sintomas, chegando a 1% por hora nas primeiras 48 horas.
Pode ser classificada em dois tipos: A e B, segundo a classificação de Stanford. O tipo A envolve a aorta ascendente, podendo avançar distalmente, e o tipo B envolve apenas a aorta descendente.
São basicamente quatro os exames utilizados para o diagnóstico de dissecção aórtica e suas variantes: ecocardiografia, tomografia, ressonância magnética e aortografia.
Na dissecção aórtica do tipo A, a conduta cirúrgica de urgência é mandatória com grande incremento na sobrevida quando comparado ao tratamento clínico. Na dissecção do tipo B, a abordagem inicial é o tratamento clínico, deixando a cirurgia convencional ou o tratamento endovascular para os casos em que ocorram complicações.
*Ressonância é pouco usada, aortografia também.
A dissecção aórtica é caracterizada por uma delaminação das paredes da aorta, determinada por uma coluna de sangue que, através de um orifício na camada íntima, expõe a camada medial ao fluxo sanguíneo pulsátil, criando um espaço inicialmente virtual, denominado falsa luz. A ruptura da íntima é frequentemente encontrada em segmentos expostos ao maior estresse de cisalhamento, a saber, a parede lateral direita (oposta à artéria pulmonar principal) da aorta ascendente ou no segmento proximal da aorta descendente. A ruptura no revestimento interno da aorta determina uma das situações mais críticas da medicina e significativos avanços têm sido feitos no entendimento da fisiopatologia, do diagnóstico e do manejo clínico e cirúrgico dessa doença nos últimos anos.
A ocorrência da dissecção da aorta tem como substrato
anatômico celular uma degeneração na camada média da aorta, conhecida classicamente por médio necrose cística. À microscopia, evidencia-se colágeno algo espessado, com fibras elásticas atenuadas, fragmentadas ou rompidas, assim como células musculares lisas em número reduzido e vistas de forma desordenada. O enfraquecimento gerado por um hematoma intramural determina uma lesão na íntima, permitindo então a passagem do sangue para a camada média, podendo delaminá-la tanto no sentido anterógrado quanto retrógrado. Forças mecânicas podem ajudar nesse processo, como as que são exercidas a cada contração do coração quando a ejeção do sangue determina flexões e torções repetidas da parede da aorta em locais fixos e, por vezes, magnificadas por hipertensão arterial.
Em contraste, a camada íntima não mostra alterações específicas que gerem algum grau de fragilidade.
Algumas doenças predispõem ao aparecimento de dissecção, como: hipertensão arterial, valva aórtica bicúspide, estenose valvar aórtica, coarctação da aorta, síndrome de Marfan, síndrome de Turner, síndrome de Ehler-Danlos, síndrome de Behçet, policondrite recorrente, além de pacientes portadores de próteses valvares aórticas com ectasia da aorta ascendente. Durante a gravidez, pode ocorrer dissecção pelo infiltrado edematoso de todos os tecidos normalmente encontrados nesse estado, inclusive da parede aórtica, e alteração da composição de mucopolissacarídeos. A dissecção da aorta iatrogênica pode, ainda, ocorrer por cateterismos cardíacos, passagem de balão intra-aórtico e após cirurgia cardíaca
Atualmente, podem-se determinar, por meio de um painel multigene, os genes que determinam as síndromes de Marfan e de Loeys-Dietz ou pacientes com aneurismas e dissecções de conotação familiar. Isso é importante pois a prevalência de dissecção do tipo A é maior que 50% nos pacientes portadores de síndrome de Marfan após 60 anos de idade, sendo que está presente em 50% dos pacientes com dissecção da aorta quando se observa o grupo de menos de 40 anos, e só em 2% quando se analisam os pacientes mais idosos.
 A hipertensão arterial presente em mais de 80% dos pacientes é um dos principais fatores de risco para a dissecção da aorta. Pode atuar diretamente gerando estresse na parede e indiretamente como um gatilho pró-inflamatório. Os pacientes hipertensos apresentam concentrações elevadas de moléculas pró-inflamatórias, como interleucina. A excessiva degeneração da matriz extracelular pode, junto com as alterações da camada média descritas na dissecção, ajudar a instalar o quadro agudo de delaminação.
 O termo dissecção aórtica é preferível a aneurisma dissecante, comumente utilizado, pois, muitas vezes, não se verifica uma dilatação da parede da aorta por falta de tempo, já que, na maioria dos casos, a evolução é fatal quando não tratada (aneurisma é uma palavra de origem grega que significa dilatação). 
A dissecção da aorta é classificada de acordo com a porção da aorta envolvida no processo de delaminação. A primeira classificação foi feita por De Bakey, que dividiu em tipo I, aquela envolvendo toda a aorta; tipo II, dissecção que acomete somente a aorta ascendente restrita à reflexão pericárdica; e tipo III, a dissecção poupando a aorta ascendente e o arco iniciando-se após a subclávia esquerda. Já a classificação de Stanford, mais simples, denomina em tipo A, aquela envolvendo a aorta ascendente, e tipo B, somente aorta descendente e abdominal.
Essas classificações foram feitas baseadas na observação da história natural da dissecção aórtica, na qual se observou que o prognóstico é pior quando o comprometimento inicial é da aorta ascendente e o contrário quando, desde o início, só a porção descendente é acometida, sendo a mortalidade e a morbidade menores estatisticamente nesta última. A dissecção da aorta do tipo A ocorre em pacientes mais jovens do que aqueles com dissecção do tipo B, que frequentemente apresentam outras comorbidades, como hipertensão, diabete melito e aterosclerose. Em pacientes com doenças do tecido conjuntivo ou valva aórtica bicúspide, a dissecção aórtica ocorre com frequência antes dos 40 anos de idade. 
O diâmetro da aorta está relacionado com a ocorrência de dissecção. Quanto maior for, maior a tensão na parede, conforme a lei de Laplace, sendo a taxa anual de dissecção estimada em mais de 30% quando o diâmetro for maior que 60 mm. Atualmente, também é conhecido que até 60% dos casos de dissecção do tipo A ocorrem quando a aorta tem diâmetro menor que 55 mm.
 Dissecção aguda da aorta ascendente é altamente letal, com uma taxa de mortalidade de 1 a 2% por hora logo após o início dos sintomas. A dor precordial está presente em mais 85% dos casos e/ou no dorso em 46%. Por vezes, os pacientes relatam que a dor se iniciou na região precordial, passando para o dorso e atingindo o abdome, refletindo o movimento da coluna de sangue delaminando a parede da aorta progressivamente desde a aorta ascendente. 
A dissecção da aorta ascendente é uma emergência cirúrgica, pois o tratamento medicamentoso está associado com uma taxa de mortalidade de quase 20% em 24 horas após a apresentação, 30% em 48 horas, 40% em 7 dias e 50% em 1 mês. Mesmo com a correção cirúrgica, a mortalidade é de 10% por 24 horas, 13% em 7 dias e quase 20% em 30 dias, como foi recentemente documentado no maior registro de dissecção da aorta, o Instead Trial.
Ruptura da aorta, acidente vascular cerebral, isquemia visceral e tamponamento cardíaco ou insuficiência circulatória são as causas mais comuns de morte. A mortalidade hospitalar é função das comorbidades presentes por ocasião da indicação operatória.
A causa mais comum de óbito na dissecção é o tamponamento cardíaco, inicialmente por extravasamento de pequenas quantidades de sangue através da adventícia delaminada da aorta ascendente, podendo evoluir para a ruptura dessa camada, causando o óbito imediatamente. Situações que podem elevar a pressão arterial (passagem da sonda do ecotransesofágico ou, por exemplo, a notíciaque necessita de uma operação de emergência) devem ser tomadas com cautela, depois de feito o diagnóstico, para que não aumente a tensão na aorta. O controle da dor é fundamental para contornar crises hipertensivas. 
Considera-se dissecção aguda aquela que ainda não completou 15 dias de evolução, e crônica a que ultrapassa esse período, pois, analisando a história dos pacientes com dissecção, observou-se que a maioria faleceu nesses primeiros dias.
 A mortalidade é alta e precoce, e as curvas temporais para o risco de óbito se contam em horas, e não em dias ou meses. Atualmente, consideram-se variantes de dissecção aórtica os hematomas intramurais e as úlceras penetrantes, por apresentarem comportamento clínico e prognóstico semelhante à dissecção clássica da aorta. O International Registry of Aortic Dissection (IRAD) sugere o termo síndromes aórticas agudas para caracterizar as dissecções, as úlceras e os hematomas intramurais. A primeira descrição detalhada de uma dissecção aórtica deve-se a Morgagni há mais de 200 anos, cabendo a Hirst, em 1958, uma coletânea de 505 casos, na qual foram enfatizadas características do diagnóstico ante mortem e aspectos patológicos dessa afecção. Trata-se de afecção provavelmente muito mais frequente do que se identifica. Estima-se a incidência anual de 2.500 casos no Brasil, a julgar por dados da literatura médica internacional (4 a 6 casos por 100.000 pessoas por ano, aumentando para 30 ou mais quando se considera a população com mais de 65 anos).
Portanto, é extraordinariamente importante o diagnóstico precoce para a conduta adequada. Atualmente, com o uso de trombolíticos e antiagregantes plaquetários na fase aguda do infarto agudo do miocárdio, é essencial o diagnóstico diferencial com a dissecção da aorta, com o intuito de se evitar iatrogenias por vezes fatais.
*dissecção: pressão alta e dor. 
Anatomia patológica e fisiopatologia 
O mecanismo desencadeante da dissecção da aorta é uma laceração linear da íntima, por onde o sangue infiltra e promove separação de suas camadas, preferencialmente em sentido anterógrado, podendo, todavia, progredir também retrogradamente. O hematoma parietal que se forma funciona como um aríete movido pela onda de pulso na aorta. A progressão da dissecção curiosamente se faz de maneira espiralada, acometendo ou não a saída dos vasos. 
Por questões anatômicas (mais ou menos fibras em um determinado local) e de direcionamento do fluxo, é comum a exclusão de ramos, como pode ocorrer frequentemente com as artérias renal esquerda e ilíaca esquerda ao longo do trajeto da dissecção. Atualmente, sabe-se que existem múltiplas comunicações entre a luz verdadeira e a falsa. 
Em alguns casos, o hematoma parietal se estabiliza, permitindo a sobrevida do paciente por períodos variáveis. Com o tempo, como a parede da luz falsa é frágil, pode haver sua expansão e progressão proximal e distal da dissecção, sendo situação adquirida de difícil solução cirúrgica. 
As úlceras penetrantes da aorta foram inicialmente descritas por Scheennan e constituem placas ateroscleróticas que se ulceram, às vezes, até a adventícia. O comprometimento da parede aórtica não é uniforme, variando desde a dissecção intramural limitada até a formação de um grande pseudoaneurisma.
· Tipo A: inicia no início da ascendente; dor anterior, pode fazer derrame de pericárdio.
· Tipo B: no início da subclávia; dor nas costas tipo pontada, rasgando
Pode causar infarto pq fere o osteo coronariano- infarto + dissecção tem que fazer cirurgia
Quadro clínico
A manifestação soberana da dissecção da aorta é a dor torácica presente em mais de 90% dos pacientes, de forte intensidade, de aparecimento súbito e acompanhada de sintomas neurovegetativos. Essa dor tem localização variada, com tendência a migrar para as costas e o abdome, não melhorando com decúbito, vasodilatadores coronários ou analgésicos habituais. 
A dissecção da aorta determina quadros variáveis de acordo com os ramos que saem da aorta em seu trajeto descendente e que foram acometidos no processo de delaminação. A alteração de pulso nesses mesmos ramos está presente em uma proporção semelhante tanto nas dissecções tipo A quanto B.
 Na porção ascendente da aorta, os óstios coronarianos podem ser envolvidos, mais comumentemente o da direita, causando uma confusão diagnóstica com o infarto agudo da parede inferior. Pode haver sintomas neurológicos frustros ou permanentes, decorrentes da compressão maior ou menor da luz verdadeira nos vasos do arco aórtico (20% dos casos), ou da exclusão de algum ramo intercostal, levando a paraparesia ou paraplegia de membros inferiores. 
A isquemia dos vasos (tronco celíaco, mesentérica superior) na aorta abdominal pode levar a abdome agudo vascular, enquanto, por ocorrer de forma helicoidal, a delaminação pode acometer uma ou outra artéria renal, causando isquemia renal só de um rim, e a insuficiência renal aguda, quando está presente, na realidade, é decorrente de condições hemodinâmicas deterioradas. 
A síndrome da má perfusão pode ocorrer por acometimento dos vasos que saem da aorta, em qualquer segmento da aorta simultaneamente ou não em até 30% dos casos sendo que a oclusão ou a diminuição do fluxo nos ramos se dá de forma dinâmica ou estática, de acordo com a movimentação ou não da íntima a cada sístole e diástole do coração.
Alguns pacientes entram no pronto-socorro em razão da isquemia de membros inferiores, mais comumente à esquerda causada, por sua delaminação com diminuição ou interrupção do fluxo para artéria ilíaca. Como a massa muscular é muito grande, pode, dependendo do grau de isquemia ou do tempo do início do quadro, determinar situações dramáticas em que se tem de optar até por amputação da perna para salvar o paciente.
 O aparelho valvar aórtico também pode ser acometido no processo de delaminação da aorta ascendente, podendo cursar com insuficiência aórtica por três mecanismos: o primeiro quando a dissecção deforma o anel, o segundo quando ela dilata o mesmo anel e o terceiro e mais grave quando determina a per-da de sustentação das cúspides e a eversão de uma ou das três para dentro do ventrículo esquerdo na diástole do coração, quan-do, então, o paciente chega ao pronto-socorro com insuficiên-cia aórtica muito importante e em edema agudo de pulmão.
Dentro desse pleomorfismo de manifestações clínicas, inicialmente os pacientes podem ser observados por neurologistas, gastroenterologistas, cirurgiões vasculares ou cardiologistas em unidades de pronto-atendimento.
O exame físico bem conduzido e orientado para essa possibilidade pode ser exuberante, com a constatação de assimetria de pulsos, sinais de tamponamento cardíaco, presença de insuficiência aórtica, atrito pericárdico e, ainda, alterações neurológicas centrais ou periféricas. As úlceras penetrantes de aorta e os hematomas intramurais têm manifestação clínica semelhante às dissecções, mas com sinais e sintomas ligados à porção da aorta onde estão localizados. Essas duas variantes acometem grupos etários elevados com ateromatose aórtica grave ou hipertensos graves.
Exames subsidiários 
Os pacientes com suspeita de dissecção da aorta devem-riam inicialmente passar pela avaliação com uma radiografia simples (normal em até 40% dos casos), que não vai confirmar o diagnóstico mas pode aumentar o grau de suspeita do diagnóstico na medida em que se poderá observar um alargamento do mediastino superior decorrente do processo de delaminação ou ainda diversos graus de derrame pleural por extravasamento de sangue na porção da aorta dissecada. Área cardíaca aumentada pode não ser decorrente de tamponamento cardíaco mas do grau de hipertrofia miocárdica, pois esses pacientes, na maioria das vezes, apresentam hipertensão arterial. 
Notadamente, um dos setores da medicina que mais avançaram foi, sem dúvida, o de métodos de imagem e de diagnóstico da dissecção; no planejamento da conduta, basicamente são quatro os exames subsidiários utilizados: ecocardiografia, tomografia, ressonância magnética e aortografia (Figura 1).
 O ecocardiogramatranstorácico assume grande importância na triagem da dissecção da aorta, por ser um método disponível na maioria dos hospitais. É barato, não invasivo e pode ser feito à beira do leito, fornecendo importantes informações na identificação da lâmina intimal, que é o rótulo do diagnóstico. É muito sensível e específico na dissecção do tipo A, sendo menos informativo na dissecção da aorta descendente, para a qual o ecocardiograma transesofágico se mostra superior. A proximidade da aorta com o esôfago permite que essa modalidade, a partir de cortes multiplanares, avalie as várias porções da aorta desde sua raiz até o início da aorta abdominal no diafragma. 
Também permite verificar a presença de hemopericárdio, quantificar a insuficiência aórtica e, ainda, a alteração de movimentação da parede ventricular, o que poderia sugerir isquemia pela dissecção de coronárias ou doença arterial coronária associada. Na dissecção tipo A, pode ser o único exame necessário para estabelecer a conduta, dispensando o transesofágico, a tomografia ou a ressonância, quando o paciente estiver em situação hemodinâmica muito crítica.
 A tomografia com contraste, com ou sem reconstituição helicoidal, fornece importantes informações nos diversos subtipos de dissecção e permite verificar o acometimento dos diversos ramos que saem da aorta com a presença ou não de heterotaxia visceral; também é possível observar os extravasamentos de sangue para o mediastino, bem como para as pleuras. A visão, portanto, é mais tridimensional quando se compara com os outros exames; por exemplo, hematomas com compressão da árvore traqueobrônquica ou de outros órgãos podem ser visibilizados. É exame soberano na dissecção crônica quando se necessita observar a evolução do diâmetro da falsa luz nas diversas porções da aorta em pacientes tratados cirurgicamente ou em acompanhamento clínico.
 A ressonância magnética é imprópria para a fase aguda, pois os pacientes com dor não conseguem permanecer dentro da câmara por períodos apropriados; é mais utilizada nas fases crônicas para acompanhamento dos pacientes, considerada, assim, padrão de referência nessas situações. O estudo hemodinâmico com aortografia, muito utilizado no passado e considerado como padrão-ouro até há alguns anos, está em desuso por oferecer risco ao paciente no momento em que se injeta contraste sob pressão no interior da aorta e pelo fato de a tomografia e a ecocardiografia, menos invasivas, fornecerem as informações necessárias. O cateterismo cardíaco seria necessário apenas se houvesse necessidade de se avaliar as coronárias, para o qual ele é insubstituível. Vale, todavia, lembrar que a doença coronariana associada, paradoxalmente, é rara, estando situada entre 3 e 5% dos casos.
Pq não tem doença coronariana no resto da maioria dos casos? Pq a dissecção tem alteração nas camadas da aorta, o q é ralacioando ao colágeno das fibras colágenas da camada média. A doença coronariana deriva geralmente de aterosclerose
Na atualidade, com a associação da ecocardiografia à tomografia com contraste, é possível estabelecer o diagnóstico com todas as informações necessárias, incluindo de artérias coronárias, para o planejamento na imensa maioria dos casos, ficando a ressonância magnética reservada para o acompanhamento ambulatorial
Tratamento
Comprovada a suspeita diagnóstica, o paciente deve ser levado à unidade de terapia intensiva para monitoração dos principais parâmetros cardiocirculatórios e investigação complementar.
A primeira medida de importância é o combate à dor, que é de grande intensidade e magnifica a hipertensão arterial presente na maioria dos casos, que pode agravar subitamente os casos. Em seguida, devem ser utilizadas drogas que reduzam a pressão arterial e, preferencialmente, a pressão de pulso. Têm-se preferido nitratos orais e nitroglicerina ou ni-troprussiato venosos, uma vez que são drogas de ação e eliminação rápidas. Os bloqueadores em doses altas podem onerar o risco de eventual operação pela depressão ventricular e, por esse motivo, são recomendados apenas para o acompanhamento de pacientes selecionados para tratamento clínico. 
A cessação da dor é um parâmetro clínico importante para o julgamento da estabilidade temporária. Pacientes com instalação de hipotensão desde o início do quadro devem chamar a atenção para a possibilidade de tamponamento cardíaco, insuficiência aórtica aguda ou hemotórax. A tipagem sanguínea e a avaliação dos níveis de hemoglobina devem ser realizadas com prioridade sobre todos os outros exames. A partir de então, de modo obrigatório, deve--se definir anatomicamente a porção da aorta acometida diante dos diferentes prognósticos e atitudes terapêuticas. As dissecções são abordadas em dissecções tipo A, tipo B e variantes (úlcera penetrante e hematoma intramural).
Dissecção tipo A ou que envolve a porção ascendente da aorta
A evolução natural é muito desfavorável com tratamento clínico, ocorrendo o óbito precoce principalmente por ruptura da aorta com tamponamento, insuficiência aórtica ou oclusão dos óstios coronários, sendo a conduta cirúrgica de urgência indiscutível. Em algumas séries, pacientes são tratados clinicamente quando existem várias e importantes comorbidades, ou são de alguma forma considerados moribundos, ou de idade elevada, ou ainda quando a família ou o paciente recusa a intervenção cirúrgica – nesse grupo a mortalidade hospitalar observada foi de cerca de 50% em 30 dias.
Consideram-se, a princípio, todos os casos com dissecção aguda tipo A para terapêutica cirúrgica de urgência, independentemente da presença de complicações ante a letalidade da afecção. O procedimento cirúrgico na fase aguda pode reduzir a mortalidade em 60 a 70% no primeiro mês. Poucos casos sobrevivem à fase aguda e serão operados eletivamente na fase subaguda ou crônica; a mortalidade atinge 50% nas primeiras horas se não forem operados. O resultado cirúrgico, apesar dos melhoramentos na técnica, ainda é considerado alto, em razão das complicações observadas no pré-operatório, como déficits neurológicos ou grandes instabilidades hemodinâmicas por tamponamento ou má perfusão das coronárias ou artérias periféricas, sendo estes considerados fatores preditivos de mortalidade. Um dos fatores que mais influenciam o resultado cirúrgico é a presença da síndrome de má perfusão, presente em 30% dos casos e causada por isquemia visceral ou de membros inferiores, em decorrência da compressão dinâmica ou estática da luz verdadeira pela falsa luz.1
O ato cirúrgico é realizado com circulação extracorpórea associada ou não a hipotermia profunda e parada circulatória total, em que se realiza a substituição da aorta ascendente e parte do arco aórtico (hemiarco) com tubo de Dacron. Componentes modernos dessa intervenção incluem: perfusão anterógrada pela artéria subclávia ou carótida, inclusão do arco aórtico, utilização de cola biológica e tratamento endovascular ao mesmo tempo que da porção descendente da aorta. 
O tratamento cirúrgico deve visar também à diminuição das complicações que podem ocorrer em médio e longo prazo e que podem gerar mortalidade e reoperações. A delaminação da raiz da aorta gera algum grau de insuficiência da aorta sem necessariamente doença das cúspides valvares, o que permite que, na maioria das vezes, seja preservado o aparelho valvar aórtico, realizando-se uma suspensão dos postes comissurais. A troca da válvula ou a reconstrução da raiz é feita preventivamente em pacientes com ectasia ânulo-aórtica de base ou grandes dilatações do anel. A extensão do reparo cirúrgico para a porção transversa, assim como da descendente, faz parte da intenção do tratamento atual, retirando segmentos da aorta doente e ocluindo possíveis lesões adicionais da íntima. A técnica dita “frozen elephant trunk”, associada aos stents aórticos, pode descomprimir a luz verdadeira na aorta torácica, tratando isquemias distais e mesmo prevenindo futuras complicações. Atualmente, com o surgimento das salas híbridas, existe a possibilidade de realizar, em um mesmo tempo cirúrgico,a correção da aorta ascendente e arco e inserir stents na própria aorta ou em algum ramo distal ou visceral acometido no processo de dissecção. 
Recentemente se observou, por meio de exames de tomografia computadorizada, que é possível tratar de 30 a 50% dos pacientes com dissecção aguda da aorta ascendente com próteses endovasculares apropriadas que ocluem a lesão intimal preferencialmente localizada entre a raiz da aorta e a reflexão do pericárdio próximo do tronco braquiocefálico. Essas indicações ainda são feitas em casos raros e especiais com contraindicações para o tratamento cirúrgico clássico e que não apresentem insuficiência aórtica importante ou derrame pericárdio com tamponamento.
Após a alta hospitalar, os pacientes devem ser cuidadosamente acompanhados para avaliação da aorta, uma vez que mais da metade dos casos apresenta dissecção da aorta distal ao tubo e não está isenta de dissecções distais novas ou formação de aneurismas.
Dissecção tipo B ou que envolve a porção descendente da aorta
Se, para a dissecção aguda tipo A, existe consenso acerca da necessidade da intervenção cirúrgica, para a dissecção tipo B, a maioria dos autores preconiza o tratamento clínico inicial, reservando-se a terapêutica cirúrgica ou endovascular mais atual para as dissecções complicadas em que há expansão da falsa luz, hemotórax, insuficiência renal e isquemia visceral ou de membros inferiores.
Essa conduta conservadora se deve ao fato de a história natural desse tipo de dissecção ter um prognóstico aparentemente melhor que a dissecção tipo A, pelo menos na fase hospitalar, na qual os trabalhos demonstram até 10% de mortalidade. Os pacientes que apresentam complicações e que são submetidos ao tratamento cirúrgico clássico nessa fase por toracotomia lateral esquerda apresentam uma mortalidade operatória de até 30%, com alto risco de paraplegia.
O tratamento na fase aguda da dissecção da aorta descendente depende basicamente do fato de ela estar complicada ou não. Até alguns anos atrás, só havia uma forma de intervenção, a opção clássica por toracotomia lateral, utilizando a circulação extracorpórea, o que, na atualidade, praticamente foi substituído pelo tratamento revolucionário endovascular (TEVAR), que surgiu há 20 anos. Essa forma de tratamento visa à estabilização da aorta dissecada, induzindo processos de reestruturação da aorta. A obliteração da lesão da íntima proximal redireciona o fluxo sanguíneo para a luz verdadeira, melhorando assim a perfusão distal da aorta e determinando também a trombose da falsa luz com consequente inibição de dilatações da falsa luz. Com o interesse pelo tratamento endovascular, houve o surgimento de grandes estudos como o INSTEAD, o IRAD e o ABSORD. O estudo INSTEAD, com pacientes não complicados em 2 anos de evolução, indicou que TEVAR é eficaz quanto à remodelação aórtica; no entanto, não mostrou nenhum benefício quanto à taxa de sobrevivência. A extensão do acompanhamento desses pacientes mostrou recentemente que a mortalidade relacionada com aorta e a progressão da doença foram significativamente menores após 5 anos em pacientes submetidos à terapia endovascular em comparação com aqueles que receberam apenas a terapia médica. Uma observação semelhante foi relatada recentemente a partir do registro IRAD e ABSORD, que incluiu pacientes com dissecção não complicada. O termo dissecção complicada significa dor persistente ou recorrente, hipertensão arterial de difícil controle, apesar de medicação adequada, expansão da falsa luz aórtica precoce, má perfusão periférica ou de vasos viscerais e/ou sinais de ruptura da adventícia manifestada por hemotórax em diversos graus ou hematoma de mediastino. Outros fatores são considerados de risco para má evolução, como o diâmetro grande inicial da falsa luz, a localização da lesão de íntima na pequena curvatura da aorta e a existência de um componente retrógrado da dissecção para o arco aórtico. 
O tratamento endovascular é o tratamento de escolha na dissecção complicada da aorta descendente, e o redirecionamento do fluxo para a luz verdadeira, após o implante do stent aórtico, melhora a perfusão distal quando existe algum grau de compressão da luz verdadeira, podendo resolver a má perfusão das artérias viscerais ou de membros inferiores, quando presentes, e impedindo a ruptura por consequente trombose da falsa luz, principalmente na região torácica.
Na atualidade, a indicação da operação clássica é rara em casos de dissecção da aorta descendente complicada, tendo sido substituída, em grande parte, por terapia endovascular. A menor agressividade da intervenção transcateter, assim como a diminuição de forma substancial da ocorrência de paraplegia, quando comparada com a operação clássica, fez com que, até nos casos crônicos, os stents de aorta sejam indicados com maior frequência.
Resumo 
A dissecção da aorta constitui urgência de alta gravidade e letalidade, necessitando de diagnóstico imediato, assim como orientação de conduta. 
O diagnóstico clínico é difícil, por não haver sinais, ao exame clínico, que identifiquem a doença em considerável número de casos, levando a confusão com outras afecções, especialmente o infarto agudo do miocárdio. 
Na fase aguda, a ecocardiografia convencional e a tomografia com contraste são suficientes para o estabelecimento do diagnóstico e da conduta, sendo a cinecoronariografia e a aortografia reservadas apenas para casos com forte suspeita de doença coronariana. 
A dissecção de aorta pode ser classificada em dois tipos básicos: tipo A e tipo B, conforme haja ou não comprometimento da aorta ascendente.
Os hematomas intramurais e as úlceras penetrantes são, hoje, considerados variantes da dissecção e devem merecer conduta igualmente agressiva.
Na dissecção tipo A, a conduta é a cirurgia de imediato, com substituição da área dissecada da aorta ascendente e parte do arco aórtico com hipotermia profunda e parada circulatória total. 
Na dissecção tipo B, a abordagem inicial é o tratamento clínico, reservando-se a cirurgia convencional para os casos complicados. 
Com o advento, nos últimos anos, do tratamento endo-vascular com stents autoexpansíveis, essa conduta sofreu uma mudança radical, podendo-se indicar o tratamento invasivo já na fase hospitalar com expectativa promissora de melhores resultados tardios; e nos pacientes complicados, a intervenção endovascular é aceita como primeira opção.
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CARDIOLOGIA
DISSECÇÃO DE AORTA
 Bruna Isabel Luzzani
 Medicina - UnC
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URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
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CARDIOLOGIA