Doenças bolhosas

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Doenças bolhosas
	Grupo de doenças caracterizadas pela formação de vesículas e bolhas na pele e/ou mucosas, mediados por autoanticorpos dirigidos contra alvos antigênicos dos desmossomos. A depender do alvo, as bolhas terão características diferentes.
As bolhas são lesões elementares primárias com conteúdo líquido (que pode ser seroso, hemorrágico ou serohemorrágico) e medindo > 1cm.
· MECANISMOS DE FORMAÇÃO
· Acantólise (perda de coesão entre queratinócitos)
· Espongiose (edema intercelular – sem perder a coesão)
· Citólise, balonização ou necrose (herpes)
· NÍVEL DA CLIVAGEM: 
Se acometem alguma estrutura da epiderme, vão se formar as bolhas intraepidérmicas. Esse é o caso dos pênfigos (vulgar e foliáceo).
Se acometem a junção derme-epiderme, são as bolhas subepidérmicas. Esse é o caso do penfigoide bolhoso e da der matite herpetiforme.
Intraepidérmicas:
· Pênfigo foliáceo
· Pênfigo vulgar
· Pênfigo por drogas
· Pênfigo herpetiforme
· Pênfigo paraneoplásico
· Pênfigo por IgA
Subepidérmicas:
· Penfigoide bolhoso
· Penfigoide de membranas mucosas
· Dermatose bolhosa por IgA linear
· Epidermólise bolhosa adquirida
· Dermatite herpetiforme
PÊNFIGO FOLIÁCEO:
Existem 2 formas: 	
· Cazenave (forma não-endêmica): 40-50 anos; ocorrência não-familiar
· “Fogo selvagem” (forma endêmica): faixas etárias mais jovens.
Na forma endêmica no Brasil, conhecido popularmente como “fogo selvagem”, acredita-se que os pênfigos ocorram em indivíduos geneticamente predispostos e que foram expostos a algum antígeno que possua mimetismo molecular com as suas moléculas de desmogleína. Entre os fatores ambientais apontados como possíveis desencadeadores da resposta autoimune causadora do pênfigo foliáceo se encontram: exposição a mercúrio ou a poeiras, minerais, uso de drogas contendo o radical sulfidrila (como penicilamina e captopril) e picada do mosquito Simulium nigrimanum, popularmente conhecido como borrachudo, comum em zonas rurais.
Como dito anterioremente, os autoanticorpos produzidos agem contra uma proteína chamada desmogleína 1, que está presente nos desmossomos. Com o ataque a essa proteína, há uma destruição desses desmossomos com consequente rompimento das conexões entre células, processo chamado de acantólise. Com isso, os queratinócitos desconectados formam uma bolha. Essa condição acontece na camada granulosa (clivagem sub-córnea), que é a camada com maior concentração da proteína desmogleína 1.
Geralmente, as bolhas se originam no sentido crânio-caudal, e se disseminam por todo o corpo. Pode evoluir para eritrodermia (> 90% do corpo acometido), fazendo com o que o paciente necessite de internação. Outra possibilidade de evolução é com a forma frustra, que acomete apenas áreas fotoexpostas e pode simular o lúpus.
As bolhas do pênfigo foliáceo são muito superficiais e se rompem com facilidade, ocasionando a formação de erosões e crostas, principalmente nas áreas seborreicas (face, couro cabeludo e região pré-esternal). Essas lesões são muito fotossensíveis e queimam com a exposição solar e com o calor, o que dá origem ao nome popular da doença “fogo selvagem”. As lesões tem um odor característico, muitas vezes descrito como cheiro de ninho de rato, e também podem descamar.
No pênfigo foliáceo as mucosas são poupadas.
· SINAIS PRESENTES: 
· Nikolsky: faz-se uma tração na pele ao redor da bolha. A pele aparentemente sã descola.
· Asboe-Hansen: faz-se uma pequena pressão sobre a bolha e observa-se a bolha progredir acometendo as áreas ao redor.
· DIAGNÓSTICO:
· Clínica
· Teste de Tzanck (esfregaço com o conteúdo da bolha)
· Biópsia da pele com a bolha (histopatologia) e da pele aparentemente sã (imunofluorescência direta)
Figura 1 - Imunoflurescência evidenciando brilho em anticorpos IgG intracelulares nos queratinócitos, característico dos pênfigos.
Figura 2 - Histopatológico de pênfigo foliáceo, evidenciando a clivagem sub-córnea.
· TRATAMENTO:
Prednisona 1 mg/Kg/dia, via oral, até que as lesões cicatrizem e não surjam novas.
OBS: Antes de iniciar o corticoide oral é fundamental que seja feita a profilaxia de estrongiloidíase com Ivermectina (200 mcg/Kg, via oral, em dose única) ou Albendazol (400 mg/dia, via oral, por 3 dias).
PÊNFIGO VULGAR:
Pênfigo mais comum em todo o mundo (exceto no Brasil) e também a forma mais grave. Os autoanticorpos produzidos agem contra a desmogleína 3, que também é um componente dos desmossomos, ou seja, também ocorrerá o processo de acantólise, nesse caso, na camada suprabasal, que é onde há a maior concentração da proteína desmogleína 3.
As bolhas também são flácidas e dolorosas e estão presentes no corpo inteiro. São superficiais (intraepidérmicas), então também se rompem com facilidade. Nesse caso, mucosas também são acometidas em até 90% dos casos e algumas vezes antecedem as lesões cutâneas em meses.
A pele não-íntegra propicia a presença de infecções, principalmente bacterianas. Os pacientes costumam ter dificuldade de se alimentar pelas lesões na boa e no esôfago, geralmente perdendo peso e algumas vezes caquéticos por conta dessa condição.
O diagnóstico e os sinais presentes são os mesmos do pênfigo foliáceo (Nikolsky e Absen-Hansen positivos). Na imunofluorescência direta os dois tipos também são idênticos (brilham os queratinócitos), exceto que no pênfigo vulgar há a evidenciação da presença de IgG intraepidérmico.
O tratamento é feito com corticoides sistêmicos e, no caso de persistência do quadro, imunossupressores.
Figura 3 - histopatológico de pênfigo vulgar, evidenciando a bolha intraepidérmica sob a membrana basal.
PÊNFIGO PARANEOPLÁSICO:
Doença autoimune mucocutânea associada a alguma neoplasia, seja oculta ou já confirmada. Existe a teoria de que autoanticorpos que fariam o combate ao tumor sofrem reação cruzada com um antígeno epitelial. Os antígenos mais comuns são desmoplaquina, periplaquina e venoplaquina.
	O paciente apresenta estomatite erosiva em mucosas no geral, bolhas e erosões cutâneas. Podem ocorrer também lesões liquenoides, que são semelhantes a verrugas.
	No histopatológico observa-se uma acantólise intraepidérmica. Na imunofluorescência observa-se depósito de IgG IC3 nos espaços intercelulares da epiderme.
	Neoplasias mais comumente relacionadas com o pênfigo paraneoplásico:
PENFIGOIDE BOLHOSO:
Mais comum e mais benigno que os pênfigos, é mais comum em pacientes idosos. Os autoanticorpos produzidos são IgG contra as proteínas BP230 e BP180, que estão presentes na membrana basal, causando o descolamento da mesma. 
O quadro se inicia com placas urticariformes, as bolhas são grandes e, por serem subepidérmicas, são tensas, não se rompem com facilidade e tem predomínio em regiões flexoras (axilas, região cervical, virilha, abdome, etc). Dentro da bolha existe a presença de eosinófilos. As mucosas estão acometidas em 30% das vezes.
IMPORTANTE: Aqui o sinal de Nikolsky é negativo.
· DIAGNÓSTICO:
Clínica + Biópsia
Na imunofluorescência brilha apenas a membrana basal.
· TRATAMENTO:
Corticoides sistêmicos em doses moderadas. Na persistência da doença faz-se uso de imunossupressores, e para infecções bacterianas secundárias associa-se antibiótico.
DERMATITE HERPETIFORME:
É uma manifestação da doença celíaca. Ocorrem a erupções papulopruriginosas com vesículas simétricas, mais comumente encontradas em superfícies extensoras (nádegas, joelhos, cotovelo). As bolhas são tensas e as vesículas são agrupadas. Essas lesões são extremamente pruriginosas. Os autoanticorpos envolvidos são os mesmos da doença celíaca: anti-gliadina, anti-endomisio e anti-transglutaminase.
· DIAGNÓSTICO:
Clínica + biópsia
Na histopatologia observam-se microabcessos na papila dérmica, com a epiderme intacta sobre e bolha.
Figura 4 - histopatológico da dermatite herpetiforme
Na imunofluorescência brilha a junção dermo-epidérmica com depósito de IgA.
· TRATAMENTO:
Dieta pobre em glúten + sulfonas.