Doenças Bolhosas (Intradérmicas e Subdérmicas)

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1 Doenças Bolhosas – resumo Clara Rêgo. 
DOENÇAS BOLHOSAS 
 Doença autoimune caracterizada por vesículas ou bolhas. 
 Obs: cuidado que existem outras patologias que cursam com bolhas, essas podem ser herpes simples, herpes 
zoster, trauma, impetigo, queimadura, prurido... mas nenhuma dessas é uma doença bolhosa, pois não são autoimunes. 
CLASSIFICAÇÃO: 
BOLHAS INTRAEPIDÉRMIA → PÊNFIGOS 
• Pênfigo vulgar; 
• P. foliáceo; 
• P. paraneoplásico; 
• P. por IgA 
BOLHAS SUBEPIDÉRMICA 
• Penfigóide bolhoso; 
• Pentigóide cicatrial; 
• P. gestacional; 
• Epidermólise bolhosa adquirida; 
• Dermatite herpetiforme; 
• Dermatose por IgA linear. 
 
 “O que podemos ver nessa foto ao lado?” 
➔ Pênfigo vulgar, pois a bolha é intraepidérmica. 
 Os pênfigos são as doenças que cursam na 
intraepidérmica. Como vemos que ela é 
intraepidérmica? Podemos ver que há epiderme 
acima da bolha e também abaixo da bolha. 
 
 
 
 Podemos ver na região circulada uma ruptura da 
epiderme – reparar nos queratinócitos começam a se soltar um 
dos outros. Isso é muito comum nas doenças bolhosas. 
 Então essa foto seria uma bulosa intraepidérmica 
também. 
 
 
 
 2 Doenças Bolhosas – resumo Clara Rêgo. 
 Vemos que não há mais epiderme aqui, apenas a derme. Então a 
bolha está abaixo da epidérmica = bolha subepidérmica. 
 Obs: essa camada roxa mais clarinha é a derme. Olhando para a 
direita da foto, temos a pele normal. Agora olhando para a esquerda, vemos 
que a epiderme se dividiu da derme por conta da bolha. 
 
 
 
BULOSES INTRAPIDÉRMICAS - PÊNFIGOS: 
 Grupo de doenças bolhosas autoimunes da pele e mucosas caracterizadas histologicamente por bolhas 
intraepidérmicas. 
FISIOPATOLOGIA: 
 Ocorre uma produção de anticorpos contra componentes estruturais dos desmossomos. Ele é responsável por 
fazer a junção celular. Então por que há perda de aderência entre os queratinócitos? Por conta dos “anti-desmossosmos” 
auto-imunes. 
 Desmogleínas (Dsg) → os anticorpos atacam essa estrutura. 
➔ Pênfigo vulgar = anticorpo contra desmogleína 3 e 1. 
➔ Pênfigo foliáceo = anticorpo contra desmogleína 1. 
 Obs: o pênfigo paraneoplásico é uma exceção, pois neles há outros anticorpos além do contra a Desmogleínas, há 
o anticorpo contra Desmoplaquinas e contra estruturas.... 
 
➔ Seta preta = córnea. 
➔ Seta branca = lúcida ou 
granulosa. 
➔ Seta amarela = espinhosa. 
➔ Seta azul = basal. 
➔ Abaixo da basal temos a derme. 
 
 
 
 Obs: entre a derme e a epiderme há um limite bastante irregular. Temos as papilas dérmicas (evaginações da derme 
em direção a epiderme) e as cristas epidérmicas, que são cristas em direção a derme. 
 Na foto da direita, percebemos que nesse espaço em branco entre os queratinócitos há os desmossomos – 
apontados pela seta preta. 
PÊNFIGO VULGAR: 
EPIDEMIOLOGIA 
 3 Doenças Bolhosas – resumo Clara Rêgo. 
• Adultos > 40 anos sem diferença entre os sexos; 
• Quando acontece em indivíduos mais jovens, menores que 20 anos, acomete mais mulheres. 
• Mais comum na raça branca. 
QUADRO CLÍNICO: 
• Lesões bolhosas na mucosa oral e pele. 
 Obs: Nem sempre você vai visualizar no paciente a vesícula ou bolha, mas sim erosões, pois o teto da bolha 
rompeu → como diagnostico em bulose então? Através de exames complementares 
o Atentar para aftas recorrentes → ter atenção, pois um indivíduo que tem aftas recorrentes ou que não 
melhoram, investigar se aquilo é realmente uma afta ou um pênfigo. 
o Acometimento mucoso – 90%. 
▪ 50 a 70% dos casos, o acometimento mucoso precede o quadro cutâneo. 
 Obs: diferença do P. vulgar para o foleácio = no p. foleácio não há tanto acometimento mucoso. 
 
• As bolhas são efêmeras, deixando áreas erosadas nas mucosas e na pele – “aspecto em bife sangrento”. Isso 
acontece pelo o que já falamos, há rompimento do teto da bolha. 
• O pênfigo vulgar é mais grave, é mais difícil reparação → atinge anexos cutâneos – folículos. 
 Obs: Tanto no vulgar quanto no folácios há a clivagem intraepidérmica, porém a vulgar é mais profunda 
que o pênfigo foleácio, por isso é mais grave e mais difícil reparação. 
 
 Nessa foto vemos um pênfigo vulgar, pois há o rompimento 
entre os queratinócitos formando a bolha, e podemos ver também que 
há acometimento do folículo (circulado de azul). Além disso, vemos 
que coladinho com a dérmica fica apenas uma camada de células – 
lesão mais profunda. 
 Essas lesões evoluem em semanas. 
 A principal causa de morte dessas doenças seriam infecções, 
sendo o tegumento lesionado a porta de entrada. 
 
PÊNFIGO FOLIÁCEO: 
• PF. Clássico: 
o Epidemiologia semelhante ao PV: adultos > que 40 anos, ocorrendo igualmente em mulheres e homens. 
• PF endêmico / brasileiro / fogo selvagem: 
 Obs: Esses dois tipos têm quadro clínico igual, o que difere é a epidemiologia, pois no endêmico tem 
fisiopatologia com traços diferente. 
o Acomete crianças e adultos. 
 4 Doenças Bolhosas – resumo Clara Rêgo. 
o Ocorrência familiar. 
o Países sul-americanos: populações rurais (regiões centro-oeste, triangulo mineiro e oeste paulista); 
o Autoimunidade é desencadeada por proteínas presentes na saliva no mosquito borrachudo (lembrando 
que há uma predisposição genética, então essas substâncias presentes nas salivas apenas “ajudam” que 
esse processo autoimune se desenvolva). 
QUADRO CLÍNICO: 
• Lesões vesicocrostosas no couro cabeludo, face, região esternal e 
interescapular. 
o A lesão elementar é muito efêmera. 
o Ao diagnóstico, é mais comum encontrar erosões e crostas. 
• Surtos recidivantes podem deixar crostas secas e escamas – aspecto foliáceo. 
• Não acomete anexos cutâneos – diferente do vulgar; 
• Lesões mais superficiais – por isso tem recuperação mais fácil que o vulgar; 
• P. foleáceos NÃO ACOMETE MUCOSAS! 
 
PV x PF 
 Comparando P. foleácio e P. vulgar: nessa foto podemos comparar que há maior acometimento das mucosas no PV 
do que no PF. 
 
 
 
 
 
 
PÊNFIGO PARANEOPLÁSICO: 
• Uma paraneoplasia é uma alteração na pele relacionada a um câncer em outra 
região. 
• Também é uma bulose intraepidérmica. 
• Acometimento intenso das mucosas; 
• Mucosite dolorosa + lesões de pele; 
• Não responsivo ao tratamento convencional das buloses (imunossupressão); 
• Linfoma não Hodgkin, leucemias, timoma. 
 
 5 Doenças Bolhosas – resumo Clara Rêgo. 
DIAGNÓSTICO DOS PÊNFIGOS: 
• Quadro clínico e anamnese. 
• Biópsia de pele (lesão) – exame histopatológico. 
• Biópsia de pele perilesional – pele normal perto da lesão. 
o Imunofluorescência direta – IFD. 
o Anticorpo IgG nos espaços intercelulares da epiderme. 
o A diferença entre PV e PF se dá pelo exame histológico, pois na imunofluorescência eles são iguais. 
• Então eu faço 2 biópsias! 
EXAME HISTOPATOLÓGICO: 
 
➔ P. vulgar 
 
 
 
 
 
 
➔ Essa é uma clivagem intraepidérmica 
mais superficial, assim sendo um P. 
foleáceo. 
 
 
 
 
PERGUNTINHAS: 
• Por que no pênfigo foliáceo a bolha é mais superficial? 
 O PF cursa com anticorpos contra a desmogleina 1, a qual está 
mais relacionada com a superfície da pele. 
 Além disso ainda há desmogleína 3, que também é responsável 
pela sustentação da pele, e não é afetado pelo anticorpo do PF. 
• Por que o pênfigo foliáceo não acomete mucosas? 
 Na mucosa, a desmogleina 3 está em toda a extensão da mucosa, e pela 
PF só atinge a desmogleína 1 (muito superficial na mucosa), está área não é 
muito afetada. 
 
 6 Doenças Bolhosas – resumo Clara Rêgo. 
BIÓPSIA DE PELE: 
➔ Não tem como diferencia PV e PF apenas pela a 
imunofluorescência, pois ela vai dar positivo nas duas. 
Precisamos da anamnese, exame físico e das DUAS biópsias. 
 
 
 
 
 
TRATAMENTO: 
• IMUNOSSUPRESSÃO! 
o Corticoide em doses imunossupressoras – altas doses → cuidado!!! Precisamos buscar se o paciente tem 
hepatites virais, tuberculose (raio-x), HPV, parasitose (exame de fezes), entre outros, pois ao 
imunossuprimir, podemos disseminar essas doençase prejudicar o paciente. 
• Agentes imunossupressores: 
o Azatioprina, metotrexate, ciclofosfamida, micofenolato de mofetila. 
• Imunobiológicos: rituximabe. 
 O PV e o PF geralmente respondem bem ao tratamento! 
BULOSES SUBEPIDÉRMICAS: 
 Lembrando que buloses são doenças autoimunes que cursam com vesícula ou bolha. As buloses subepidérmicas se 
diferencia das intraepidérmicas, pois a primeira tem produção de anticorpos contra componentes da Membrana Basal – 
junção dermoepidérmica. Essa região é a transição entre a derme e a epiderme, a qual é formada pelas seguintes estruturas: 
➔ Queratinócito basal e seu hemidesmosso (este liga o queratinócito à junção dermoespidérmica, enquanto o 
desmossomo liga um queratinócito no outro); 
➔ Lâmina lúcida; 
➔ Lâmina densa; 
➔ Sublâmina densa (esse já está na derme); 
 Quem tem a patologia da bulose, cria anticorpo contra uma 
estrutura da junção dermoepidérmica, havendo ruptura desta e formando 
uma bolha subepidérmica. 
PENFIGÓIDE BOLHOSO: 
 Acomete principalmente idosos (>60 anos), sem diferença entre os 
sexos. 
ETIOPATOGENIA: 
 Anticorpos contra os componentes AP1/BPAg1 (antígeno do penfigoide bolhoso tipo 1) 
e AP2/BPAg2(antígeno do penfigoide bolhoso tipo 2), estruturas da zona da membrana basal. 
 
 7 Doenças Bolhosas – resumo Clara Rêgo. 
QUADRO CLÍNICO: 
• Bolhas/vesículas; 
• Podem afetar difusamente o tegumento; 
• Podem ser hemorrágicas → aqui há acometimento da derme – onde estão os vasos sanguíneos. Nas buloses 
intradérmicas é mais raro, pois nessa região não há vasos. 
• 30% dos casos nas mucosas; 
• O quadro pode iniciar com lesões eritematosas ou placas. Nem sempre uma bulose subepidérmica vai aparecer 
uma bolha. 
 → Por que uma bulose intraepidérmica é muito difícil ter uma bolha/vesícula como a da primeira foto? Porque nas 
intraepidérmicas a bolha é mais superficial, então o seu teto é mais fino, sendo mais fácil “pocar”. Já nas 
subepidérmicas, o teto da bolha é mais rígido, por isso é mais fácil visualizar bolhas “tensas”. 
DIAGNÓSTICO: 
• Diagnóstico é feito com exame de biópsia (duas). 
• Quadro clínico gera suspeita; 
• Histopatologia: bolha subepidérmica com infiltrado de eosinófilos e 
neutrófilos. A primeira biópsia é essa feita na lesão. 
 
• A segunda biópsia é feita do material próximo da lesão, para fazer 
imunofluorescência direta. 
o Vemos depósito de anticorpos na zona da membrana basal (é um 
aspecto visto em todas as doenças da aula de hoje). 
 O prognóstico dos penfigóides pode ter quadros recorrentes, mas com boa 
resposta ao tratamento: prednisona, corticoide tópico potente em casos localizados, 
e/ou imunossupressores. 
PENFIGÓIDE CICATRICIAL/DAS MEMBRANAS MUCOSAS: 
 Acomete mais idosos e mais no sexo feminino. Quadro clínico clássico: 
• Feminina, 62 anos, natural e procedente do RJ. Tem queixa de feridas na boca e na genitália. 
o HDA: há dois anos, surgimento espontâneo de úlceras dolorosas na cavidade oral, e pós alguns meses, 
lesões semelhantes na região genital. Refere neste período odinofagia, disfagia e perda de peso (10Kg). 
Associado a este quadro, refere também aderência e eritema ocular bilateral. 
 As aderências são a formação de um tecido cicatricial, chamada de sinéquia. As aderências são características do 
penfigóide cicatrial. O paciente fica com dificuldade de abrir a boca, algo que chamamos de microstomia. Olhar seta 
vermelha na foto no canto da boca. 
 8 Doenças Bolhosas – resumo Clara Rêgo. 
 É uma doença autoimune crônica (mais insidiosa), que acomete principalmente as mucosas. Os autoantígenos aqui 
podem ser vários (geralmente o paciente tem um anticorpo contra uma das estruturas): 
• BPAg2 
• Integrina beta-4-alfa-6; 
• Lamina 5; 
• BPAg1; 
• Colágeno tipo VII. 
 
 
QUADRO CLÍNICO: 
• Lesões vesicobolhosas efêmeras que cicatrizam formando sinéquias/aderências e acometem principalmente as 
mucosas. 
o Oral → mucosa mais acometida (91%); 
o Conjuntival (66%); 
o Esofagiana (60%); 
o Laríngea (21%); 
o Genital (19%). 
• Consequências do acometimento intenso das mucosas: 
o Microstomia: abertura diminuída da cavidade oral causada pelas aderências. Paciente relata não conseguir 
se alimentar direito, não consegue fazer assepsia bucal normalmente. 
o Estenose esofágica; 
o Amaurose; 
o Disfagia e odinofagia; 
o Precisa de nutrição enteral ou traqueostomia – por acometimento das mucosas da VAIS. 
• Pode acometer a pele em 25-35% dos casos, principalmente no couro cabeludo, face, pescoço e tronco superior. 
DIAGNÓSTICO: 
• Quadro clínico característico: úlceras/exulcerações crônicas nas mucosas, com sequela cicatricial (sinéquias) em 
uma paciente idosa. 
• Histopatologia: bolha/clivagem subepidérmica. Nessa primeira biópsia, a amostra é colhida de uma lesão. 
• imunofluorescência direta: nessa segunda biópsia, fazemos de uma região próxima à lesão, a qual detecta depósito 
linear de anticorpos (IgG, C3, IgM e IgA) na zona basal. 
 O prognóstico é de uma evolução insidiosa (não em surtos, como no bolhoso). O tratamento é com corticoide oral 
ou intravenoso ou com outros imunossupressores. 
PENFIGÓIDE GESTACIONAL: 
 Acontece na gestação e puerpério. Nessa bulose subepidérmica, há um gatilho (o fator hormonal de aumento dos 
níveis de estrogênio), que acontecem na gravidez. Os autoantígenos são os AP1 (BPAg1). 
QUADRO CLÍNICO: 
• Lesões polimórficas: 
o Urticariformes; 
o Eritema; 
o Vesículas; 
 9 Doenças Bolhosas – resumo Clara Rêgo. 
o Bolhas; 
o Escoriações. 
• Prurido → característica importante. 
• Localização inicial clássica é a cicatriz umbilical, com posterior disseminação. 
DIAGNÓSTICO: 
• Gestante; 
• Quadro polimórfico pruriginoso. 
• Histopatologia e IFD semelhantes ao penfigoide bolhoso. 
 O quadro pode recidivar posteriormente, principalmente pelo uso de anticoncepcional oral e uma gestação 
subsequente. O tratamento é feito com corticoide oral ou tópico, ou anti-histamínico. 
EPIDERMÓLISE BOLHOSA ADQUIRIDA: 
 Aqui as bolhas são induzidas por um trauma/lesão, logo as localizações são em áreas de trauma e localização acral. 
 O trauma não induz mecanicamente a lesão, e sim desencadeia um processo autoimune local. O trauma induz 
formação de anticorpos contra o colágeno VII da zona basal. 
 Mais comum em adultos. 
 O atrito geralmente é leve. 
 O diagnóstico é feito com a clínica (bolhas em locais de trauma). A primeira 
biópsia vemos uma clivagem subepidémica com infiltrado de neutrófilos. Na IFD vemos 
IgG, C3 na ZMB. 
 
 
DERMATITE HERPETIFORME/DERMATITE DE DUHRING-BROCQ: 
 Tem depósito de IgA na ZMB. 80-100% dos casos possuem associação com Doença Celíaca. Acomete mais adultos 
jovens. 
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 São as transglutaminases epidérmicas que são reconhecidas como antígenos pelo organismo. É criado anticorpo 
IgA contra essas. Não se sabe muito bem a função da trnasglutaminase na junção dermiepidérmica. Ela está presente 
principalmente nos queratinócitos da papila dérmica. 
QUADRO CLÍNICO: 
• Início insidioso; 
• Prurido; 
• Polimórfico: pode ter pápulas e placas urticariformes, vesículas agrupadas, bolhas... 
• Crescimento geralmente é centrífugo; 
• As localizações principais são: 
o Nádegas; 
o Região 
interescapular e 
sacra; 
o Superfície extensora 
dos antebraços; 
o Joelhos; 
o Cotovelos. 
• Pode ser desencadeada ou exacerbada por: 
o Ingesta excessiva de glúten; 
o Iodo – contrastes, alimentos (frutos do mar), doenças da tireoide. 
DIAGNÓSTICO: 
• Quadro clínico; 
• 1ª biópsia é o exame histopatológico → bolha subepidérmica com infiltrado de neutrófilos principalmente nas 
papilas dérmicas. 
o Numa fase inicial, pode ser que não ache clivagem subepidérmica, mas se achar apenas infiltrado 
inflamatório nas papilas, já podemos fechar diagnóstico 
• IFD → deposito granular de IgA. 
o Esse depósito é granular, e não linear como nas outras buloses. 
DERMATOSE POR IGA LINEARNão tem relação com a doença celíaca. Os autoantígenos podem ser AP2, AP1 e colágeno VII que se localizam na 
ZMB. 
QUADRO CLÍNICO: 
• Polimórfico; 
 11 Doenças Bolhosas – resumo Clara Rêgo. 
• Lesão característica é o colar de pérolas. 
• “Há um mês surgimento de lesões bolhosas muito 
pruriginosas, inicialmente no tronco e que, rapidamente, 
passaram a acontecer em todo o corpo”. 
DIAGNÓSTICO: 
• Quadro clínico; 
• 1ª biópsia é o exame histopatológico →coloração pela 
hematoxilina eosina. Vê bolha subepidérmica com infiltrado de neutrófilos. 
• IFD → depósito linear de IgA. 
 Obs: vai se diferenciar da hipertiforme por isso aqui! Nesta o depósito é granular, enquanto da dermatose 
é linear. 
 TRATAMENTO seria feito com sulfas.