Nutrição Parenteral - abordagem médica

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NUTRIÇÃO PARENTERAL
Felix André Sanches Penhavel
Professor do Depto. de Cirurgia da 
Faculdade de Medicina da UFG
DESNUTRIÇÃO INTRA 
HOSPITALAR
� Inquérito Brasileiro de Avaliação 
Nutricional Hospitalar (IBRANUTRI)
4.000 doentes; 12 estados brasileiros e 
no DFno DF
43,5%43,5% NutridosNutridos
39,1%39,1% Desnutridos ModeradosDesnutridos Moderados
17,4%17,4% Desnutridos GravesDesnutridos Graves
Correia et al., 1998
DESNUTRIÇÃO EM UTI
� 50% (Mc Cain, 1993)
� 43% (Giner, 1995)
CIRURGIA DO APARELHO DIGESTIVO
Morbimortalidade 
Tempo de internação 
Custos hospitalares
DESNUTRIÇÃO
Custos hospitalares
�
Alta prevalência nas doenças
cirúrgicas do aparelho digestivo
(40 a 70%)
TERAPIA NUTRICIONAL
CONSIDERAR SEMPRE A VIA CONSIDERAR SEMPRE A VIA 
ORAL E/OU ENTERAL COMO A 
PRIMEIRA OPÇÃO
NUTRIÇÃO PARENTERAL
� Provisão de nutrientes por via endovenosa para
pacientes cujo trato digestivo não está
funcionante ou não pode ser acessado;
� pacientes cujas necessidades nutricionais não � pacientes cujas necessidades nutricionais não 
podem ser alcançadas por via oral ou por sonda.
(ASPEN, 2009)
TERAPIA NUTRICIONAL:
ATRIBUIÇÕES DO MÉDICO
� Indicar a Terapia Nutricional
� Realizar a prescrição médica 
� Assegurar o acesso ao trato gastrointestinal e 
estabelecer a melhor via estabelecer a melhor via 
� Estabelecer o acesso venoso
� Orientar o paciente e familiares sobre riscos e 
benefícios da TN
� Participar do desenvolvimento técnico e 
cientifico relacionado a TN
TERAPIA NUTRICIONAL:
ATRIBUIÇÕES DO MÉDICO
� Garantir o registro da evolução e procedimentos 
médicos
� Acompanhar o controle clínico e laboratorial do 
pacientepaciente
� Discutir casos clínicos com a equipe 
multidisciplinar
� Participar do processo de licitação e aquisição de 
equipamentos e materiais
INDICAÇÕES DA NUTRIÇÃO PARENTERAL
ORIENTAÇOES PARA IMPLEMENTAÇÃO
� Estado nutricional do paciente
� Função Gastrointestinal
� Extensão e gravidade da doença de base
Melhora marcadores de estado nutricional 
INDICAÇÕES DA NUTRIÇÃO PARENTERAL
ORIENTAÇÕES GERAIS
� Falha da NE com tubo em localização pós 
pilórica
� Quando NE é contraindicada devido prejuízo da 
função intestinal pela doença de base ou pelo função intestinal pela doença de base ou pelo 
tratamento (íleo paralítico, isquemia 
mesentérica, obstrução intestinal)
� Fistula gastro intestinal 
INDICAÇÕES TRADICIONAIS DA NUTRIÇÃO 
PARENTERAL
� Trato gastrointestinal não funcionante
� Obstrução intestinal completa
� Peritonite
� Vômito intratável� Vômito intratável
� Diarréia grave
� Íleo adinâmico grave
� Fístula enterocutânea de alto débito
� Síndrome do intestino curto
� Síndrome de má absorção grave
Fístulas Digestivas
Características anatômicas e fechamento espontâneo
INDICAÇÃO DE NUTRIÇÃO PARENTERAL
Fístulas do intestino delgado e abdome aberto
INDICAÇÃO DE NUTRIÇÂO PARENTERAL
Fístulas do intestino delgado e abdome abertoFístulas do intestino delgado e abdome aberto
INDICAÇÃO DE NUTRIÇÂO PARENTERAL
Fístulas do intestino delgado e abdome aberto 
INDICAÇÃO DE NUTRIÇÂO PARENTERAL
Fístulas do intestino delgado e abdome aberto
INDICAÇÃO DE NUTRIÇÂO PARENTERAL
Fístulas do intestino delgado e abdome abertoFístulas do intestino delgado e abdome aberto
NUTRIÇÃO PARENTERAL
Vias de infusão
� composição e concentração osmolaridade
� osmolaridade via de administração
900 mOsmol\L
Via Central: (NPT , veia cava superior)Via Central: (NPT , veia cava superior)
Via periférica: nutrientes em menor 
concentração; requer maior volume de fluidos; 
curtos períodos; não indicada para desnutridos 
graves ; necessidade de equipe atuante
(ASPEN, 2009)
NUTRIÇÃO PARENTERAL
FÓRMULAS MANIPULADAS
CÁLCULOS
FORMULAÇÃO E PRESCRIÇÃO
NECESSIDADES HÍDRICAS
Método 1:
30ml de água x peso corpóreo em kg
Método 2:
1ml água x kcal fornecida
ENERGIA
Fontes
– Carboidratos 4 kcal/g
– Proteínas 4 kcal/g
– Lipídios 9 kcal/g– Lipídios 9 kcal/g
Necessidades
– GEB – equação de Harris - Benedict
– GET = GEB x fator atividade x fator lesão
– GET ≅ 30 kcal/kg
ENERGIA - OFERTA CALÓRICA (kcal)
� 50% carboidratos
� 30% lipídios
� 20% proteínas (0,6 a 2g/kg/dia)
TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL
Formulação de macronutrientes para TPN, solução 3 em 1. 
EXEMPLO (VCT 1600 kcal)
1.Determinar necessidades energéticas
totais
• 1600 cal
* Acrescentar eletrólitos, vitaminas e, se necessário, água destilada de acordo com a necessidade calculada
2.Multiplicar o total de kilocalorias pelo
percentual de substrato desejado
• 1600 x 50% (carboidrato) = 800kcal
• 1600 x 20% (proteínas) = 320kcal
• 1600 x 30% (lipídios) = 480kcal
3. Dividir pela relação kcal/g para obter a
massa de cada componente
• 800(3,4) = 235g de dextrose
• 320(4,0) = 80g de aminoácido
• 480(9,0) = 53g de lipídios
4. Determinar o volume das soluções de
dextrose, aminoácidos e lipídios necessários
para atingir a massa dos nutrientes
• 235g de dextrose = (470 ml da solução a 50%)
• 80g de aminoácido = (800 ml da solução a 10%)
• 53g de lipídeos (530 ml da solução a 10%, ou 265 ml da
solução a 20%)
5. Somar os volumes de macronutrientes • 470 + 800 + 265 = 1535 ml
FORMULAÇÃO DE SOLUÇÕES BÁSICAS-PADRÃO
(2 em 1 PARA VEIA CENTRAL)
ADITIVOS CONTEÚDO FINAL
Aminoácidos cristalinos 50 g
Dextrose 250 g
500 ml (10%)
500 ml (50%)
Sódio 30 mEq
Potássio 40 mEq
Cloro 80mEq
10 ml (17,55%)
20 ml (15%)
-Cloro 80mEq -
Fósforo 11 mmol
Magnésio 8,1 mEq
10 ml 
10 ml (10%)
Volume total aproximado 
Aminoácidos 
Nitrogênio
1050 ml
50 g
8 g
Calorias não-proteicas
Concentração calórica 
Relação caloria/g de N
850 Kcal 
0,81 kcal/ml
106 Kcal/g de N
Woodley M. Whelan A. Manual of Medical Therapeutics. Washington University. St. Louis, Missouri, 1992, p.37.
Nutrição parenteral periférica 
Características: 
� Osmolaridade final ≤ 900 mOsm 
� Concentração final de dextrose ≤ 15%
� Emulsão lipidicas: máximo 30% das 
calorias não protéicas 
� Solução de aminoácidos a 3 ou 3,5%.
ELETRÓLITOS
Níveis usuais de necessidades diárias de eletrólitos:
ELETRÓLITO
CRITÉRIO I
FDA (1996)
CRITÉRIO II 
GRANT (1992)
CRITÉRIO III
CHLICTIG (1998)
Potássio (K)
Sódio (Na)
Fósforo (P)
Magnésio (Mg)
Cálcio (Ca)
Cloro (Cl)
30-60 mEq
60-80 mEq
12-20 mmol
8,1-20 mEq
4,6-9,2 mEq
80-100 mEq
80-100 mEq
80-100 mEq
7-10 mmol/1000kcal
0,25-0,35 mEq/kg/dia
0,2-0,3 mEq/kg/dia
conforme potássio e sódio
70 a 100 mEq 
70 a 100 mEq 
20 a 30 mmol
15 a 20 mEq
20 – 40 mEq
FDA: Código de regulamentos federais 21. Washington, DC, 1996 
VITAMINAS E OLIGOELEMENTOS
- Moléstias graves e trauma - Não se conhece necessidades de 
vitaminas e minerais e seus efeitos. 
-Em nutrição parenteral 100% das necessidades diárias de referência 
(NDR) devem ser fornecidas diariamente:
NUTRIENTE NDR NUTRIENTE NDR
Vitamina A (IU) 5000 Biotina (mg) 0,3
FDA: Código de regulamentos federais 21. Washington, DC, 1996 *Elementos traço
Vitamina A (IU) 5000
Vitamina C (mg) 60
Cálcio (mg) 1000
Ferro (mg) 18
Vitamina D (IU) 400
Vitamina E (IU) 30
Tiamina (mg) 1,5
Riboflavina (mg) 1,7
Niacina (mg) 20
Vitamina B6 (mg) 2,0
Folato (mg) 0,4
Vitamina B12 (mcg) 6,0
Biotina (mg) 0,3
Fósforo (mg) 1000
Magnésio (mg) 400
Zinco (mg) 15
Iodo (mcg) 150
Cobre (mg) 2,0
Ácido pantotênico (mg) 10
Vitamina K (mcg) 80
Manganês (mg) 2,0
Selênio (mcg) 70*
Crômio (mcg) 120*
Molibdênio (mcg) 75*
PRESCRIÇÃO COMPLEMENTAR
� Oligoelementos
� Vitamina K (10 mg de Vit. K 1) – a cada 3 dias, I.M.
� Ácido fólico (3 mg) – a cada 5 dias, I.M.� Ácido fólico (3 mg) – a cada 5 dias, I.M.
� Vitamina B12 (5.000u) – a cada 7 dias, I.M.
� Lipídios (20%) – 500 ml em veia periférica a cada 7
dias ; correr em 8 a 10 hs
� Aporte hídrico adicional (solução glicosada,fisiológica ou Ringer, por outra via).
NUTRIÇÃO PARENTERAL 
PROBLEMAS: INDISPONIBILIDADE DE INSUMOS 
Hospira M 
VI adulto 
(10 ml)
Cerne 12 
(Baxter) 
(5 ml)
Frutovitam 
(Cristália) 
(10 ml)
Citoneuri
n 5000
Complexo 
B (Ariston) 
Hyplex B 
(Hypofarm
a)
Vit. C
(5 ml)
Leucovorin 
(ác. 
Folínico)
(Wyeth 
Labs)
Tecnovorin
(Folinato 
de cálcio) 
(Zodiac)
Kanakion
Vitamina 
K 
(Roche)
Kavit
(1 ml)
Cristalia
Accsyl 
(tiamina
) 
(Citopha
rma)
A
(retinol)
1 mg 3500 UI 
(IDR 106%)
1000 UI 
(IDR 50%)
--- --- --- --- --- --- --- --- ---
D 
(ergocalciferol
)
5 mcg 220 UI 
(IDR 110%)
80 UI 
(IDR 40%)
--- --- --- --- --- --- --- --- ---
E 
(alfatocoferol)
10 mg 10,2 mg ou 
11,2 UI
(IDR 5,6 %)
5 mg 
(IDR 50 %)
--- --- --- --- --- --- --- --- ---
K 150 mcg --- --- --- --- --- --- --- --- 10 mg 10 mgK 
(fitonadiona)
150 mcg --- --- --- --- --- --- --- --- 10 mg 10 mg
C
(ácido 
ascórbico)
200 mg 125 mg (IDR 
62,5 - 125%)
50 mg 
(IDR 111%)
--- --- --- 1 g --- --- --- --- ---
B1
(tiamina)
6 mg 3,51 mg
(IDR 117%)
--- 100 mg 10 mg 4 mg --- --- --- --- --- 100 
mg/ml
B2 
(riboflavina)
3,6 mg 4,14 mg 
(IDR 115%)
0,5 mg 
(IDR 39%)
--- 2,5 mg 1 mg --- --- --- --- --- ---
B3 \ PP 
(niacinamida)
40 mg 46 mg
(IDR 115%)
10 mg
(IDR 62,5%)
--- 30 mg 20 mg --- --- --- --- ---
B5 (ácido 
pantotênico) 
dexpanthenol
15 mg 17,25 mg
(IDR 115%)
2,5 mg 
(IDR 97%)
--- 6 mg 3 mg --- --- --- --- --- ---
B6
(piridoxina)
6 mg 5,5 mg (IDR 
75 a 113 %)
1,5 mg 
(IDR 115%)
100 mg 2,5 mg 2 mg --- --- --- --- --- ---
B12 
(cianocobalam
ina)
5 mcg 6 mcg
(IDR 120%)
--- 5000 mcg --- --- --- --- --- --- --- ---
H (biotina) 60 mcg 69 mcg
(IDR 115%)
--- --- --- --- --- --- --- --- --- ---
B9
(ácido fólico)
600 mcg 414 mcg 
(IDR 69 a 
103,5 %)
--- --- --- --- --- 50 mg 50 mg --- --- ---
NUTRIÇÃO PARENTERAL
PROBLEMAS: INDISPONIBILIDADE DE INSUMOS
Produtos comerciais
AD element(Darrow) 
(1 ml)
Olig trat (adulto) (1 
ml)
Sulfato de zinco 
(Citopharma) (1 ml)
Tracitrans plus 
(em 10 ml) 
(Fresenius) 
Zinco 2,5 mg 2,5 mg 0,88 mg/ml 13,63 mg
Oligoelementos
Cobre 0,8 mg 0,8 mg - 3,41 mg
Manganês 10 mcg 0,4 mg - 0,9895 mg
Cromo 10 mcg 10 mcg - 0,0533 mg
Selenito de sódio - - - 0,1052 mg
Iodeto de potássio - - - 0,1660 mg
Ferro (cloreto) - - - 5,4060 mg
Molibdato de sódio - - - 0,0484 mg
Fluoreto de sódio - - - 2,1 mg
NUTRIÇÃO PARENTERAL 
PROBLEMAS
� Formulação complexa: 40 componentes 
ou mais
� Preparo de drogas� Preparo de drogas
� Dosagens
� Etiquetagens
� Dispositivos automatizados
A.S.P.E.N., 2004
NUTRIÇÃO PARENTERAL
PROBLEMAS
� Prescrição:
– Falta de uniformidade
Falta de comunicação– Falta de comunicação
– Unidades de medida
– Omissão
A.S.P.E.N., 2004
NUTRIÇÃO PARENTERAL- PADRONIZAÇÃO
RECOMENDAÇÕES
PROCESSO PADRONIZADO
Formulações Manipuladas ?
Produtos comerciais ?Produtos comerciais ?
A.S.P.E.N., 2007
NUTRIÇÃO PARENTERAL PADRONIZAÇÃO
RECOMENDAÇÕES
Pacientes selecionados 
Vantagens econômicas
Eficiência e adequação 
*Possibilidade de individualização*Possibilidade de individualização
Profissionais com perícia em T.N
Conformidade com organizações nacionais 
de profissionais
A.S.P.E.N., 2007
FORMULAÇÃO PADRONIZADA 
PRODUTO COMERCIAL PADRONIZADO
Formulação disponibilizada por um fabricante 
que requer antes da administração menos que requer antes da administração menos 
etapas em sua composição
A.S.P.E.N., 2007
NUTRIÇÃO PARENTERAL
Ingredientes ativosIngredientes ativos
BAXTER FRESENIUS B .BRAUN
N4 550N4 550
2000 ml2000 ml
N6 900N6 900
2000 ml2000 ml
N7 1000N7 1000
2000 ml2000 ml
K1900K1900
2053 ml2053 ml
NL PLUSNL PLUS
1875 ml1875 ml
NLPERINLPERI
1875 ml1875 ml
Aminoácidos (g)Aminoácidos (g) 4444 6868 8080 6868 7272 6060
Nitrogênio (g)Nitrogênio (g) 7,37,3 11,211,2 13,213,2 10,810,8 10,210,2 8,68,6
Óleo: soja (g)Óleo: soja (g) -- -- -- 8080 -- --
Oliva + soja (g) (80:20)Oliva + soja (g) (80:20) 4040 8080 8080 -- -- --Oliva + soja (g) (80:20)Oliva + soja (g) (80:20) 4040 8080 8080 -- -- --
Tcm + Tcl (g)Tcm + Tcl (g) -- -- -- -- 7575 7575
Dextrose (g)Dextrose (g) 160160 240240 320320 200200 225225 120120
Potássio (mMol)Potássio (mMol) 3232 3636 4848 4848 52,552,5 4545
OsmolaridadeOsmolaridade 750750 11601160 14501450 10601060 12151215 840840
Calorias totaisCalorias totais 12151215 20302030 24002400 19001900 19001900 14351435
Calorias não proteicasCalorias não proteicas 10401040 17601760 20802080 16001600 16151615 11951195
Rel. cal/g NRel. cal/g N 144144 157157 158158 148148 158158 139139
Kcal / mlKcal / ml 0,600,60 1,011,01 1,21,2 0,920,92 1,011,01 0,760,76
Uso periféricoUso periférico simsim nãonão nãonão nãonão nãonão simsim
NUTRIÇÃO PARENTERAL
CONTRAINDICAÇÕES\ USAR COM CAUTELA
� Instabilidade hemodinâmica e Intolerancia a volume
� Hiperglicemia (glicose>200mg\dL)
� Azotemia (BUN>80mg\dL)
� Hiperosmolaridade (OS>320mOSM)
� Hipernatremia (Na>150mEq\L)Hiponatremia(Na<130mEq\L)
� Hipocalemia (K<3mEq\L)
� Hipomagnesemia (Mg<1,2mEQ\L)
� Hipocalcemia (Ca ionizado<0,8 mMol\L)
� Hipofosfatemia (fosforo<2mg\dL)
� Acidose hipercloremica e alcalose hipocloremica
NUTRIÇÃO PARENTERAL 
COMPLICAÇÕES
NUTRIÇÃO PARENTERAL 
COMPLICAÇÕES
NUTRIÇÃO PARENTERAL 
COMPLICAÇÕES
NUTRIÇÃO PARENTERAL 
COMPLICAÇÕES
NUTRIÇÃO PARENTERAL
CONCLUSÕES
- PROCEDIMENTO DE ALTO POTENCIAL DE COMPLICAÇÃO
- REQUER EQUIPE MULTIDISCIPLINAR ESPECIALIZADA / 
TREINADA PARA:TREINADA PARA:
- obtenção da via de administração
- formulação e prescrição
- preparo e conservação
- administração
- monitoramento