Cervicite e Doença Inflamatória Pélvica

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Cervicite e DIPCervicite e DIP
- Inflamação do colo uterino que afeta as células epiteliais colunares
das glândulas endocervicais
- Pode ter origem infecciosa ou não infecciosa; aguda ou crônica
EPIDEMIOLOGIA
- Atividade sexual é o principal fator de risco
- Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae são os agentes
etiológicos mais comumente identificados
> Clamídia é mais frequente
- Quando a causa não é infecciosa, geralmente tem origem por irritação
química (exposição ao látex, duchas vaginais, espermicidas, cremes ou
contraceptivos) ou mecânica (traumas por instrumentos cirúrgicos ou
outros)
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
- Pode cursar com sintomas ou ser assintomática
- Quando presentes, os sintomas são, muitas vezes, inespecíficos:
leucorreia purulenta ou mucopurulenta, sangramento intermenstrual
ou pós-coito
> Algumas mulheres podem apresentar disúria, polaciúria,
dispareunia ou irritação vulvovaginal
> Sintomas urinários são geralmente devidos à uretrite
concomitante
> Dor e febre são atípicos na ausência de endometrite, DIP ou
infecção por HSV
AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA
- Anamnese:
> Deve-se avaliar os fatores de risco da paciente -> História
sexual, higiene vaginal, idade
> Avaliação de sinais -> Característica do corrimento (em cervicite
é mucopurulento ou purulento); as mulheres frequentemente
apresentam metrorragia ou sangramento pós-coito;
normalmente é indolor quando isolada; os sintomas não seguem
qualquer padrão de tempo específico
- Exame físico:
>Achados do exame especular -> Corrimento purulento ou
mucopurulento na ectocérvice ou exsudação do canal
endocervical; friabilidade; edema na zona de ectopia
> Atentar para achados que preencham critérios para DIP
(sensibilidade à mobilização do colo, sensibilidade uterina ou dos
anexos
Cervicite
Doença inflamatória pélvica
- Infecção que envolve os órgãos do trato genital superior da mulher
- É desencadeada pela ascensão de microrganismos, geralmente
sexualmente transmissíveis, oriundos da vagina e/ou endocérvice
- 5ª causa de hospitalização no sexo feminino
- Aumenta o risco de gestação ectópica, dor pélvica crônica e
infertilidade tubária
- Fatores de risco:
> Tabagismo, história prévia de DIP, nuliparidade, mulheres
afrodescendentes jovens entre 15e 25 anos; adolescentes
AGENTES ETIOLÓGICOS
- Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis: são os agentes mais
frequentemente envolvidos; 15% das mulheres com cervicite evoluem
para DIP
-Micoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, bactérias da microbiota
vaginal endógena, G. vaginalis e alguns vírus também podem estar
envolvidos na infecção
PATOGÊNESE
- Causada pela migração de microrganismos do endocérvice,
infectando endométrio, tubas, ovários e peritônio
- Avaliação laboratorial:
>Determinação da causa e exclusão de IST
> Teste para clamídia e gonorreia, VB e tricomoníase
> Não é indicado teste rotineiro para outras infecções, exceto se
há suspeita de algum agente específico
TRATAMENTO
- Aliviar os sintomas e prevenir a infecção do trato genital superior
- Para mulheres com risco de IST, o tratamento empírico deve cobrir
tanto gonococo quanto clamídia
- Gonorreia: 
> Ceftriaxona 250 mg IM + Azitromicina 1 g VO em dose única
- Clamídia:
> Azitromicina 1 g VO dose única ou Doxiciclina 100 mg VO 2x/dia,
7 dias
- Parceiros devem ser tratados
- Abstinência sexual até que a terapia seja completada e que haja
desaparecimento dos sintomas
- Para mulheres grávidas, o tratamento é o mesmo, mas deve-se evitar
o uso de doxiciclina
EXAMES COMPLEMENTARES
- Hemograma, EQU e urocultura, cultura do cérvice, sorologia para
sífilis, imunofluorescência direta para clamídia, teste de gravidez, VHS e
PCR. USG TV ou pélvica, biópsia de endométrio, punção de fundo de
saco de Douglas, videolaparoscopia
TRATAMENTO
- Geralmente antibióticos são suficientes para eliminar a infecção, mas
intervenção cirúrgica pode ser necessária 
- Parceiros devem ser tratados com regimes ativos contra gonococo e
clamídia
- Tratamento ambulatorial: mulheres com quadro clínico leve, exame
abdominal e ginecológico sem sinais de pelviperitonite, que possam
ingerir medicação VO e que não estejam incluídas nos critérios de
internação hospitalar
> Ceftriaxona 250 mg IM dose única + doxiciclina 100 mg VO de
12/12h por 14 dias; com ou sem metronidazol 500 mg VO 12/12h
por 14 dias
> Cefoxitina 2 g IM dose única + probenecida 1 g VO dose única +
doxiciclina 100 mg VO 12/12 h 14 dias; com ou sem metronidazol
500 mg VO 12/12h por 14 dias
> Cefotaxime 1 g IM dose única ou ceftizoxime 1g IM dose única +
doxiciclina 100 mg VO 12/12 h por 14 dias; com ou sem
metronidazol 500 mg VO 12/12 h por 14 dias
- Critérios para internação:
> Gestação; Peritonismo ou sepse com dúvidas quanto ao
diagnóstico e necessidade de exclusão de outras doenças
> Suspeita de abscesso; Intolerância ou falha do tratamento
ambulatorial
> Não adesão à terapia
> Náuseas ou vômitos importantes
> Incapaz de excluir emergências cirúrgicas
- Contribuem para a ascensão dos microrganismos:
> Instrumentação uterina
> Alterações hormonais durante o ciclo que causem mudanças no
muco cervical
> Gestação
> Menstruação retrógrada
> Virulência dos microrganismos
- Períodos facilitadores da ascensão: perimenstrual e pós-menstrual
imediato
- Tubas são os órgãos mais frequentemente acometidos, sendo que a
inflamação na superfície tubária pode acarretar na formação de
aderências
- Em certas situações, as fímbrias envolvem os ovários e formam
abscesso tubo-ovariano
- Infecções por gonorreia e clamídia podem produzir pequenos
abscesso na superfície hepática, caracterizando a síndrome de Fitz-
Hugh-Curtis
FATORES DE RISCO
- Múltiplos parceiros sexuais, tentativa prévia de suicídio, adolescência
(15-25 anos), uso de álcool pré relação, início precoce da atividade
sexual, baixo nível socioeconômico, parceiros sexuais mais velhos,
ausência de equipe médica adequada, história prévia de infecções
(clamídia, principalmente), tabagismo, etilismo, uso de drogas ilícitas
QUADRO CLÍNICO
- O principal sintoma é a presença de corrimento vaginal purulento,
quase sempre acompanhado de dor abdominal infraumbilical, dor em
topografia anexial, dor à mobilização do colo uterino e febre
- Os sintomas geralmente iniciam antes ou logo após a menstruação
- Pode ser assintomático ou se instalar de maneira insidiosa
- Diante de um quadro clínico suspeito, o tratamento deve sempre ser
instituído
DIAGNÓSTICO
- DIP deve ser considerada em qualquer mulher em idade fértil
sexualmente ativa, que se apresente com sintomas geniturinários
- Geralmente é feito com história clínica e exame físico
- Inspeção do colo uterino pode revelar endocérvice edemaciada,
friável e com muco purulento
- Em caso de peritonite, o exame abdominal pode evidenciar ruídos
hidroaéreos diminuídos, dor à palpação direta do abdome e à
descompressão súbita
- Diagnóstico clínico -> 3 critérios mínimos + 1 critério adicional OU 1
critério definitivo
- Tratamento hospitalar:
> Cefotetan 2 g EV 12/12 h ou cefoxitina 2 g EV 6/6 h + doxiciclina
100 mg EV ou VO 12/12 h por 14 dias
> Ampicilina + sulbactam (3 g EV 6/6 h) + doxiciclina EV ou VO
12/12 h
> Pode-se considerar metronidazol em circunstâncias nas quais
gonorreia não é o provável agente causal ou quando a
prevalência de resistência às fluoroquinolonas é menor que 5%
> Esquemas devem ser mantidos por 48h da melhora clínica e da
curva térmica
- Após a alta hospitalar a manutenção é feita com doxiciclina VO de
12/12 h por 14 dias
- Indicações para tratamento cirúrgico:
> Falta de resposta ao tratamento clínico
> Presença de massa pélvica que persiste ou aumenta apesar do
tratamento com antibióticos
> Evidência de sangramento intraperitoneal secundário à erosão
e rotura vascular pelo processo infeccioso
> Abscesso de fundo de saco de Douglas
> Hemoperitônio
> Suspeita de rotura de abscesso tubo-ovariano
- Pacientes soropositivas tendem a evoluir com mais formação de
abscessos tubo-ovarianos, mas apresentam resposta terapêutica
similar
COMPLICAÇÕES
- Peri-hepatite, abscesso tubo-ovariano,morte
- Infertilidade, gestação ectópica secundária à lesão tubária, dor
pélvica crônica, dispareunia e DIP recorrente