Reumatologia: gota

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GOTA 
 
Introdução 
 
Artropatia por formação de cristais de urato monossódico di-hidratado nos tecidos articulares. 
 
Doença sub tratada e sub diagnosticada. Os pacientes geralmente não fazem o tratamento corretamente. 
 
→ Sempre que estivermos diante de uma monoartrite: realizar artrocentese. 
 
Diagnósticos diferenciais 
 
Investigar: 
• Gota 
• Infecção sistêmica (solicitar sorologias) 
• Trauma 
• Neoplasia (investigação hematológica) 
 
→ Pacientes com gota referem “aura”. Sabem quando ocorrerá uma crise. 
→ Em pacientes jovens, devemos ficar sempre atentos a infecções do trato geniturinário. Questionar os hábitos 
sexuais do paciente. 
 
Fatores de risco 
 
Fatores de risco: 
• Hiperurecemia 
• Sexo → masculino 
• Idade → 30 a 60 anos 
• Etnia → caucasianos e asiáticos (deficiência da enzima conversora da hipoxantina) 
• Genética → predisposição maior quando tem um parente de primeiro grau com a doença 
• Dieta → maior ingestão de proteínas, alimentos ricos em purinas, calorias, bebidas adoçadas 
bebidas alcoólica e frutose 
• Medicamentos hiperuricemiantes → como diuréticos e AAS 
 
→ A maior prevalência de gota no sexo masculino diminui com a idade, uma vez que os estrógenos são fatores 
de proteção para as mulheres, que se tornam uma população mais susceptível após a menopausa – maior 
incidência de gota entre 55 a 70 anos. 
 
→ Os pacientes podem ingerir carne vermelha e bebidas alcoólicas com moderação (homens – 2 latas; 
mulheres – 1 lata). 
 
O aumento da longevidade está relacionado com o aumento dos casos de gota. 
 
→ Hiperurecemia assintomática NÃO é gota. Só pode ser considerado gota após a primeira crise de artrite. 
 
 
 
 
Fisiopatologia 
 
A formação dos cristais decorre da supersaturação de urato dos tecidos envolvidos. A elevação dos níveis 
séricos de urato (> 7 mg/dl) pode ser resultado de uma superprodução ou de uma produção excessiva ou 
redução na excreção renal (90% dos casos). A doença é determinada pela interação entre fatores genéticos 
e ambientais. 
 
→ Fatores ambientais como clima frio e úmido podem desencadear crises de gota. 
 
Fisiopatologia: 
• Superprodução (metabolismo hepático) ou turnover celular 
• Subexcreção renal ou extra renal 
 
→ A redução do pH (< 7,4) e da temperatura (< 37 °C) diminuem a solubilidade do urato e, por isso, a topografia 
das crises é predominantemente apendicular e periférica. 
 
Relação da causa com a fisiopatogenia: 
• Genética e drogas: resultado de uma subexcreção renal ou extra renal 
• Dieta, álcool, metabólica, proliferativa: ocasionadas por superprodução 
 
Metabolismo do ácido úrico: 
• 30% é proveniente do próprio organismo e 70% da dieta 
• Purina → hipoxantina → xantina → ácido úrico → transportado e excretado → 30% intestinal e 
70% renal 
 
O ácido úrico é formado a partir da dupla oxidação da purina hipoxantina pela xantina oxidase. 
 
A frutose e o álcool podem acelerar a produção do AMP, que ao entrar na via das purinas, gera mais 
hipoxantina. 
 
→ URAT-1: enzima que aumenta a reabsorção renal do AU. Alguns medicamentos utilizados no tratamento 
inibem a URAT-1 e aumentam a excreção do AU (losartana, probenecida e AAS em altas doses). 
 
→ Deficiência da hipoxantina guanina fosforibosiltransferase (enzima capaz de reaproveitar a hipoxantina) 
pode acarretar uma forma grave e precoce de gota. 
 
Uma vez formado, o ácido úrico não pode ser degradado. É excretado pelo intestino (30%) e pelos rins (70%). 
 
Nos rins: 
• É totalmente filtrado, pois é uma molécula pequena 
• 90% do AU filtrado é reabsorvido no túbulo proximal pelos transportadores de ácidos orgânicos 
(ex. URAT-1) 
 
Quadro clínico 
 
Hiperuricemia assintomática: 
• Estágio pré-gota ou precursora da gota 
• Níveis elevados de uricemia sem a presença de complicações da formação de cristais de urato 
(artrite ou litíase urinária) 
 
→ Indivíduos com hiperuricemia persistente, mesmo que não desenvolvam gota, apresentam maior risco para 
HAS, IR e DCV. Normalmente ocorrem em pacientes com uricemia mantida > 9 ou 10 mg/dl. 
 
Quadro clínico: 
• Homens na 4° ou 5° década de vida com artrites agudas intermitentes 
• Acomete preferencialmente as articulações dos pés – podagra (inflamação da articulação 
metatarsofalângica do hálux) 
• Início durante a madrugada → por causa do frio e porque a articulação está em repouso por longo 
período 
• Aura da gota → sintomas que precedem o aparecimento de uma crise e são percebidos pelo 
paciente 
• Dura em média 10 anos 
 
 
 
→ Geralmente os pacientes com gota têm dificuldade de adesão ao tratamento e acabam desenvolvendo seu 
próprio “esquema medicamentoso”. 
 
Crises agudas da gota (CAG): 
• Dor intensa e eritema local 
• Grande sensibilidade ao toque 
• Respondem bem à antiinflamatórios e podem ter resolução espontânea após alguns dias 
• Se não for adequadamente tratada a partir da CAG, as crises tendem a ser mais frequentes e 
prolongadas → evolui para quadro crônico e progressivo, com sequelas e deformidades 
 
→ A alternância de CAG com períodos assintomáticos é fortemente sugestiva de gota. O diagnóstico 
diferencial nessa fase deve incluir artrite traumática, artrite infecciosa, artrite psoriásica e artrtites causadas 
por outros cristais. 
 
Quadro clínico da gota crônica: 
• Período entre as recaídas não é mais livre de dor 
• Sinovite crônica 
• Poliartrite → evolui com o acometimento de outras articulações 
• Deformidades → tofos (depósitos de urato) 
• Impacto nas atividades cotidianas 
o Surgimento dos “tofos” → coleções organizadas de critais de monourato de sódio em 3 – 
21% dos casos 
o Comum em locais de cartilagem (orelhas e mãos) e nas bursas dos cotovelos 
• Comum: bursite e tenossinovite 
 
 
 
Diagnóstico 
 
Diagnóstico: 
• Artrocentese 
• Dosagem de ácido úrico → geralmente está diminuído durante a crise (o AU sai da circulação 
sanguínea e é depositado nas articulações, por isso muitas vezes está diminuído durante as crises) 
 
→ O diagnóstico definitivo é dado pelo exame a fresco do líquido sinovial. 
 
Liquido sinovial → característica inflamatória: 
• Cor amarelo palha/turvo 
• Viscosidade diminuída 
• Leucócitos 2000 a 75000 (predomínio de PMN) 
• Glicose normal 
• Pesquisa de cristais deve ser feita em liquido fresco, máximo 6h após retirada ou em líquido 
refrigerado 4°C em até 24h (microscopia de luz polarizada apresenta birrefringência negativa) 
• Uricosúria de 24h 
o Se aumentado → excesso de produção 
o Calcular o clearance do ácido úrico → se diminuído indica redução da excreção 
o CIAu = AU na urina de 24h x diurese em ml/min)/AU sérico 
 
→ Birrefrigerência negativa e cristais em forma de agulha – necessário para o diagnóstico definitivo da gota! 
 
→ Os achados de cristais em forma de agulha, típicos de urato de monossódico, especialmente se fagocitados 
por leucócitos, são considerados patognomônicos da gota. 
 
 
Solicitação de exames 
 
Na crise: 
• PCR (muito elevado) 
• VHS (muito elevado) 
• Hemograma → leucocitose com aumento de PNM 
 
Fora do período de crise, solicitar: 
• Hemograma 
• Lipidograma 
• Glicemia de jejum 
• Ureia 
• Creatinina 
• Cálcio 
• Fósforo 
• FA, GGT, TGO, TGP 
• PTH 
• TSH 
• USG rins e vias urinárias 
 
Exames de imagem: 
• Radiografia 
o Pouco valor diagnóstico nas primeiras crises 
o Inicialmente: aumento de partes moles e derrame articular 
o Com a evolução: cistos subcondrais e erosões bem definidas na proximidade dos tofos 
(lesões em saca-bocado) 
o Tardiamente (> 10 anos): erosões ósseas (saca-bocado) e tofos justa ou periarticulares 
podem ser vistos como nódulos densos de tecido mole ou calcificados 
• Ultrassonografia 
o Apresenta achados mais sensíveis e específicos para gota mesmo em fases iniciais 
o Microcristais no líquido sinovial → tempestade de neve (snowstorm) 
o Duplo contorno: característica não específica de gota; banda(linha) hiperecoica na 
margem condrossinovial da cartilagem hialina, desaparece quando AU < 6 por mais de 7 
meses 
• Tomografia: TC com dupla emissão de energia (consegue definir a composição dos cristais) 
o Melhor método de imagem 
o Não consegue definir sinovite ativa ou inativa 
o Consegue detectar depósitos incipientes de cristais e até diferenciar os cristais de urato 
dos cristais de cálcio 
 
→ Depois que o paciente perde motilidade da articulação, geralmente ele para de queixar dor. 
 
Lesões em saca bocado na radiografia: 
 
 
 
 
 
 
 
 
Diagnóstico 
 
Diagnóstico: 
 
 
• < 4 = improvável 
• > 4 e < 8 = possível 
• > 8 = provável 
 
Padrão: identificação dos cristais de MUS na amostra por meio de microscopia de luz polarizada. 
 
Tratamento 
 
Ajuste de outros tratamentos: 
• Evitar medicamentos que diminuem excreção renal do AU, como: 
o Diuréticos tiazídicos 
o Diuréticos de alça 
o AAS dose baixa (60 – 300 mg) 
o Beta bloqueadores 
o Ácido nicotínico 
o Bloqueadores dos receptores da angiotensina (tirando losartana) 
• Substituir por: 
o Losartana 
o Bloqueadores dos canais de cálcio (diltiazem, verapamil, nifedipina, anlodipino, 
felodipina, nimodipina, nisoldina) 
o Fenofibrato (lipidil, lipanon, reducofen, hipofithy, fenobraty, lanpexio) 
 
Orientação alimentar – evitar os seguintes: 
• Bebidas alcoólicas, principalmente a cerveja 
• Vísceras (coração, fígado e rins) 
• Temperos prontos 
• Fermento de padeiro e levedura de cerveja na forma de suplemento 
• Carne vermelha em excesso 
• Frutos do mar como mariscos, mexilhão e vieiras 
• Peixes como anchovas, arenque, cavala e sardinha (de mar e de rio) 
• Produtos industrializados com algum ingrediente que tenha frutose como: refrigerante, sucos de 
caixinha ou em pó, ketchup, maionese, mostarda, molhos industrializados, caramelo, mostarda, 
mel artificial, chocolate, bolos, pudins, fast food, salsicha e presunto 
 
→ Frutose da fruta geralmente não desencadeia a crise, mas a que é utilizada como conservante sim. 
 
Tratamento na crise 
 
O paciente deverá ser orientado a identificar os primeiros sinais e sintomas e iniciar seu tratamento 
imediatamente, preferencialmente nas primeiras 24 horas. 
 
Tratamento farmacológico: 
• Iniciar o tratamento nas primeiras 24h (ideal) 
• Se estiver usando terapia uricorredutora → NÃO interromper 
• AINE, colchicina e corticosteroides (VO, IM ou intra-articular) → podem ser utilizados isoladamente 
ou em combinação 
 
→ Na prática, quando não há contraindicação, um AINE em dose plena, associado ou não com colchicina em 
dose baixa (0,5 a 1 mg/dia,) tem sido a opção mais empregada. Para pacientes com contraindicação para 
AINE, o uso da colchicina em dose baixa nas primeiras 12 horas é efetivo. 
 
Não medicamentoso: 
• Repouso, compressa gelada, evitar bebidas alcóolicas e evitar sobrecarga da articulação 
acometida 
• Medicamento: deve usar 1 – 2 semanas (suspender depois de 2 dias da resolução da crise) 
• Mais recomendado: AINES em dose plena + colchicina (0,5 – 1 mg/dia) 
 
→ Se o paciente tiver indicação de tratamento com liporredutor, a colchicina deve ser mantida como forma 
de profilaxia, pois o medicamento liporredutor pode deflagrar uma crise. Geralmente a profilaxia deve ser 
mantida por 4 a 6 semanas. 
 
O controle adequado da hiperuricemia é a melhor forma de prevenção de novas CAG → manter nível sérico 
< 6 mg/dl. 
 
→ Em pacientes com tofo: manter < 5 mg/dl para que ocorra a reabsorção. 
 
Orientações: 
• Manter dieta hipocalórica com baixo teor de purinas 
• Reduzir o consumo de álcool, refrigerantes e bebidas energéticas com alto teor de frutose 
 
Colchicina: 
• Melhor indicar nas primeiras 12h, depois de 36h tem efeito reduzido 
• Fazer dose de ataque de 2 comprimidos (totalizando 1 mg), seguido de 1 comprimido (0,5 mg) após 
1 hora, seguido de profilaxia com 2 comprimidos (totalizando 1 mg/dia) após 12 horas. 
 
Medicações uricoredutoras (MUR) estão indicadas quando: 
• Duas ou mais crises ao ano 
• Dano articular 
• Presença de tofo 
• Urolitíase 
• Primeira crise < 40 anos 
• AU > 8 mg/dl 
• Presença de comorbidades 
• Inibidores competitivos da xantina oxidase - iXO (bloqueiam a síntese hepática do AU): 
o Alopurinol: 
▪ Previne a síntese de urato a partir da hipoxantina e da xantina 
▪ Cerca de 3 a 5% dos pacientes apresentam reações adversas → pode causar 
náuseas, vômitos, erupção cutânea, febre medicamentosa, leucopenia, 
trombocitopenia, alteração da função hepática, síndrome de hipersensibilidade 
ao alopurinol (exantema, febre, hepatite, eosinofilia) 
▪ Iniciar dose de 100 mg/dia (aumentar a cada 2 – 3 semanas), dose efetiva em 
alguns casos é de 600/800 mg/dia 
• Inibidor seletivo da XO não purínico (metabolizado no fígado e eliminado na urina e nas fezes): 
o Febuxostato: 
▪ Dose 40 – 120 mg/dia 
▪ Insuficiência renal leve ou moderada e hepática Cild Pugh A e B (não tem no 
Brasil) 
• Uricosúrico: 
o Aumenta a excreção renal 
o Benzbromarona: 
▪ Bloqueia de modo efetivo a reabsorção do AU mediada pela URAT-1 
▪ Dose: 25 – 50 mg/dia (alvo → 200 mg/dia) 
▪ As doses devem ser escalonadas de forma progressiva, a cada 2 a 4 semanas, de 
acordo com a necessidade, até atingir a dose alvo 
▪ O paciente deve ser orientado a fazer ingestão hídrica diária de 30mL/kg para 
prevenir a ocorrência de urolitíase 
▪ Devem ser evitadas em hepatopatas ou em indivíduos que fazem uso de outros 
medicamentos hepatotóxicos ou que ingerem bebidas alcoolicas em excesso – 
risco de hepatite fulminante 
 
→ O início das MUR pode estar associado com o desencadeamento de novas CAG e, por isso, deve ser iniciado 
em doses baixas e de preferencia associadas com o uso de fármacos anti-inflamatórios profiláticos. 
Idealmente só devem ser introduzidas após o controle completo de uma CAG. 
 
→ As doses deverão ser ajustadas a cada 2 – 4 semanas, até alcançar o alvo terapêutico estabelecido para o 
paciente. 
 
→ Explicar para o paciente todos os efeitos colaterais e orientá-lo a procurar um DE caso apresente sintomas 
de hipersensibilidade ao alopurinol.