Cirrose e Insuficiência hepática

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Propedêutica Clínica
Cirrose e Insuficiência hepática
⇒ Nos casos de insuficiência hepática o fígado não está realizando suas funções
adequadamente, dessa forma há um conjunto de sinais e sintomas que indicam
insuficiência hepática. Devemos lembrar algumas funções importantes do fígado:
● Metabolização de toxinas e fármacos
● Síntese proteica → principalmente albumina
● Controle glicêmico
● Síntese de fatores de coagulação
● Síntese de ácidos graxos e triglicerídeos
● Captação e metabolismo de amônia (ciclo da ureia)
● Conjugação de bilirrubina
✓ Cirrose: A cirrose é uma das principais doenças hepáticas que pode levar a
insuficiência. Causas da cirrose podem ser, por exemplo, o etilismo crônico e
esteatose hepática, mas existem inúmeras outras doenças que podem levar a
cirrose, normalmente são fatores que causam agressão mas dão tempo hábil para o
fígado se regenerar (e rearranjar sua arquitetura).
● As células estreladas ficam sob efeito de células inflamatórias, como
consequência há aumento na produção de fibras colágenas e deposição
excessiva no espaço de Disse, o que pode causar obstrução nos sinusóides
hepáticos. Com o tempo ocorre um rearranjo na arquitetura hepática e ao
final desse processo os hepatócitos sofrem fibrose, já que são cada vez
menos irrigados por conta da obstrução dos sinusóides.
● Os hepatócitos podem formar nódulos de regeneração que crescem muito
por conta do excesso de função e atingem uma nova arquitetura.
⇒ Sinais e sintomas da cirrose:
● Devemos sempre fazer uma boa e completa anamnese para retirar bem a
história clínica do paciente.
● Ao exame físico, o paciente cirrótico normalmente se apresenta da seguinte
forma:
➢ Ictérico: Como a conjugação de bilirrubina ocorre no hepatócito na
cirrose ele está fibrótico, esse processo fica prejudicado e o paciente
muito provavelmente se apresentará ictérico.
➢ Ginecomastia: Na cirrose há um hiperestrogenismo e baixa
testosterona, com isso os receptores de estrógeno na mama recebem
o estímulo para crescimento e não há testosterona suficiente para
bloquear essa ação, dessa forma o paciente desenvolve ginecomastia.
➢ Eritema palmar: É uma consequência do hiperestrogenismo, visto que
esse hormônio causa vasodilatação
➢ Aranhas vasculares: Dilatação de microcapilares vasculares (um tipo
de telangiectasia). Devemos ter em mente que aranhas vasculares
não são a mesma coisa que circulação colateral, já que as aranhas
vasculares são terminações arteriolares que formam os microcapilares
arteriolares, na circulação colateral a dilatação que ocorre é nas veias.
⇒ A cirrose também pode se apresentar com:
● Síndrome da hipertensão portal: a compressão dos sinusóides hepáticos
eleva a pressão do sistema porta. Esse aumento de pressão inverte o sentido
do fluxo sanguíneo nas veias tributárias do sistema, ocasionando a circulação
colateral. Outra manifestação comum em decorrência da hipertensão portal é
a ascite (presença de líquido na cavidade abdominal), isso ocorre porque a
hipertensão portal causa um desequilíbrio nas forças (hidrostática e
osmótica), causando extravasamento de líquido (através dos sinusóides
hepáticos, que são fenestrados) para a cavidade abdominal.
● OBS: A ascite pode ser classificada de acordo com seu volume:
❏ Grande volume (> 1500 mL): Sinal de piparote
❏ Médio volume (500 mL - 1500 mL): Macicez móvel/semicírculos de
Skoda
❏ Pequeno volume (< 500mL): Sinal da poça ou ultrassonografia
● Encefalopatia hepática: Distúrbio na função neurológica por consequência
das alterações hepáticas. Os transtornos neurológicos podem variar desde
falta de atenção até convulsões. A fisiopatologia da encefalopatia hepática
ainda não é muito bem esclarecida, entretanto acredita-se que a acumulação
de neurotoxinas (como a amônia, por exemplo) no sangue em decorrência da
perda da função de detoxificação hepática seja a principal causa. Com a
evolução da encefalopatia o paciente vai se tornando desinibido (perda de
julgamento crítico, moral e sexual), apático e apresentando irritabilidade. São
frequentes distúrbios do sono e vigília. Os pacientes podem evoluir com
desorientação espaço-temporal, estado confusional, estupor e até mesmo
coma.
● Achados semiológicos da encefalopatia hepática:
➔ Asterixis (flapping): O paciente fica com a mão estendida e o
examinador faz uma hiperextensão do dorso da mão. Em pacientes
sem encefalopatia a mão volta normalmente e sem tremor, num
paciente com encefalopatia a mão do paciente volta lentamente e com
tremores, caracterizando o flapping. Acredita-se que essa alteração
esteja relacionada com a perda de controle fino da motricidade e
alterações extrapiramidais. O flapping é um bom indicador de
encefalopatia hepática.
➔ Postura de descerebração transitória: Quando o paciente está deitado
nota-se a musculatura da mão toda enrijecida de forma centrífuga.
● Infecções associadas (principalmente peritonite bacteriana espontânea),
sangramentos gastrointestinais, uso de diuréticos (somado a desidratação),
entre outros fatores podem precipitar o quadro de EH.
● Para classificar a encefalopatia hepática utilizamos a escala clínica de
gravidade de West-Haven:
Insuficiência hepática
⇒ É a consequência clínica mais grave de doenças hepáticas. Pode ser causada
por destruição rápida das células hepáticas (como na hepatite fulminante, por
exemplo) e nas lesões progressivas do fígado (como na cirrose alcoólica). A
insuficiência hepática aguda é uma síndrome de início súbito e rápido de
coagulopatia e encefalopatia em pacientes sem história prévia de doença hepática.
● O conceito que melhor define, de forma sucinta, a insuficiência hepática é:
incapacidade do fígado em exercer suas funções
● A insuficiência hepática aguda é classificada da seguinte forma:
➢ Hiperaguda: Intervalo entre icterícia-encefalopatia ≤ 7 dias
➢ Aguda: Intervalo entre icterícia-encefalopatia 8 a 28 dias
➢ Subaguda: intervalo icterícia-encefalopatia > 28 dias
✓ Etiologia da insuficiência hepática aguda: Hepatites virais e uso de drogas
são as causas mais comuns para a IHA. O paracetamol é uma droga lícita que pode
levar a insuficiência hepática aguda, sendo inclusive a causa mais comum de IHA
na América do Norte, Inglaterra e em outros países da Europa. Nos países
subdesenvolvidos, as hepatites virais ainda são as principais causas de IHA.
● Na maioria dos casos o fígado deteriora de tal forma que é necessário
transplante hepático.
● Devemos estar atentos aos produtos herbais de emagrecimento. Já existem
artigos relacionando o uso com a insuficiência hepática (toxinas de plantas
que se acumulam no fígado e causam agressão aos hepatócitos).
● O uso crônico de álcool, anticonvulsivantes e a desnutrição aumentam a
susceptibilidade do paciente a desenvolver IHA.
● Cerca de 20 a 40% dos casos de IHA seguem sem etiologia definida.
✓ Sinais e sintomas:
● Os sintomas iniciais são inespecíficos: fadiga, adinamia (grande fraqueza
muscular), mialgia, anorexia, náuseas, dor abdominal e febre.
● A elevação acentuada de enzimas hepáticas e icterícia são fundamentais
para o diagnóstico. A presença de coagulopatia e encefalopatia são fatores
obrigatórios para o diagnóstico de IHA. Vale ressaltar que a icterícia é o
primeiro sinal de acometimento hepático.
● A insuficiência hepática pode causar anemia, trombocitopenia, distúrbios da
coagulação e leucopenia. Como os fatores V, VII, IX e X, protrombina e
fibrinogênio são sintetizados no fígado, as reduções dos níveis destes fatores
pela doença hepática contribui para os distúrbios hemorrágicos. A má
absorção da vitamina K lipossolúvel contribui ainda mais para a redução da
síntese desses fatores de coagulação.
○ OBS: Tempo de protrombina prolongado tem valor prognóstico
indicando gravidade da lesão hepática.
● O paciente habitualmente apresenta distúrbios endócrinos, como já foi citado
acima. Isso porque o fígado é responsável pela metabolização de esteróides.
● Síndrome hepatorrenal: O termo síndrome hepatorrenal refere-se a uma
falência renal funcional observadaocasionalmente nos estágios terminais da
insuficiência hepática, quando não existem causas funcionais que expliquem
a doença renal.
● Importante: A gravidade e a temporalidade apresentam relação direta com o
prognóstico.
Resumo feito por:
Vinicius José Perri Dias