PSICOSE E ESQUIZOFRENIA

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PSIQUIATRIA | Victória Ribeiro de Medeiros 
Psicose e esquizofrenia - Fortunatto 
ESQUIZOFRENIA 
• Falta de conexão entre razão e cognição 
• Doença crônica, incapacitante, evolução 
progressiva 
• Incurável 
• Prevalência 1% da população 
• 2/3 não tem funcionamento social 
• Paciente frequente em CAPS: pacientes com 
prejuízo cognitivo grande devido à psicose 
crônica, o que impossibilita que essas pessoas 
trabalhem → o CAPS oferece atividades 
ocupacionais (oficina de yoga, teatro, 
artesanato, música) 
• Diagnóstico precoce auxilia para bom 
prognóstico 
o Detecção em personalidades pré-
esquizofrênica, o prognóstico é ainda 
melhor 
• Mais comum em homens do que em mulheres 
(1,4 :1) – curiosidade: homens altos nascidos em 
meses frios 
• Devastador no homem 
• Mais comum nas cidades do que no campo 
• Kraepelin (1894) – definia esquizofrenia como 
“demência precoce” 
• Pico de incidência: 
o 13-25 anos no homem 
o Aos 20 anos na mulher 
o Uso de maconha na adolescência 
aumenta a predisposição 
• Paciente fica pior a cada novo surto 
• Risco de 5% de suicídio entre os esquizofrênicos 
(1% na população geral) 
 PERÍODO PRÉ MÓRBIDO: 0-13 anos 
• Gravidez não desejada, parto em meses frios 
• Demora para ficar em pé, elevada estatura 
• Começa a andar após 1,5 anos e falar após 2 anos 
• Crianças com poucas experiências de afeto 
• Timidez, poucas amizades, dificuldades 
escolares 
• Uso frequente de maconha na escola 
PERÍODO PRODRÔMICO: 13-17 anos 
• Piora no desempenho e abandono escolar 
• Agressividade com os colegas e família 
• Isolamento social 
• Possível comportamento esquizoide, paranoide, 
esquizotípico leve 
• Sintomas depressivos relacionados ao 
embotamento afetivo 
• Aumento da frequência do uso de maconha 
PERÍODO PROGRESSIVO: 18-25 anos 
• Psicose franca 
• Perda completa do insight sobre a doença 
• Paciente em situações de rua 
• Delírios, alucinações, agressividade 
• Maior embotamento afetivo-volitivo 
• Possível início ou não de tratamento 
CRONIFICAÇÃO: > 25 anos 
• Disfunção sócio-ocupacional com a estabilização 
dos sintomas chaves, ou com a piora do quadro 
 
PSIQUIATRIA | Victória Ribeiro de Medeiros 
PSICOSE: conjunto de sinais e sintomas nos quais a 
capacidade mental da pessoa, sua resposta afetiva e sua 
capacidade de reconhecer a realidade, de ser comunicar 
e de se relacionar com outras pessoas estão alteradas. O 
autismo pode apresentar características de TOC, psicose 
e esquizofrenia etc. 
• Projeção paranoide 
• Beligerância hostil 
• Expansividade grandiosa (delírios 
místicos/religiosos)) 
• O delírio é bem evidente 
PROJEÇÃO PARANOIDE 
• Quadro de sintomas positivos 
• Delírios: persecutórios são os principais! Mas 
também de referência, somáticas, grandeza, 
influência, místicos, eróticos 
• Intenso medo com as crenças delirantes 
• Acredita que as pessoas estão falando sobre ele 
• Ideias de vítima de uma conspiração 
• Sensação de controle por parte de outras 
pessoas (“roubo de pensamentos”) 
DISTORÇÕES COGNITIVAS E SENSOPERCEPTIVAS 
• Medo e incômodo por vozes alucinatórias 
• Vozes que acusam, culpam ou ameaçam de 
punição 
• Alucinações visuais, táteis, gustativas e olfativas 
(lesão do lobo temporal) 
• Objetos, pessoas familiares parecem bastante 
alterados 
DISTÚRBIOS MOTORES 
• Posturas rígidas peculiares (estereotipadas) 
• Gestos repetidos peculiares (TOC psicótico – 
depende do nível de desorganização) 
• Sorrisos inadequados (afeto incongruente) 
• Conversar, balbuciar ou falar em voz baixa 
consigo mesmo (solilóquios) 
• Vacância (andar sem rumo) 
BELIGERÂNCIA HOSTIL 
• Atitude hostil, irritável e mal-humorada 
• Heteroagressividade 
• Intenso ressentimento 
• Culpa os outros pelos seus problemas 
• Encontra defeitos em si e nos outros 
• Desconfiança nas pessoas 
• Automutilação – casos mais graves 
 
EXPANSIVIDADE GRANDIOSA 
• Expressar atitude de superioridade 
• Ouvir vozes que elogiam e exaltam 
• Considerar ter poderes fora do comum 
• Correlação com delírios místicos ou religiosos 
• Desorientação e excitação 
• Linguagem desconexa: respostas irrelevantes ou 
incoerentes 
• Desviar-se do assunto 
• Uso de neologismos 
• Repetição de palavras e expressões 
• Desorientação no tempo, espaço ou de si 
mesmo 
• Expressão de sentimentos sem restrições 
• Manifestação de fala apressada 
• Elevação de humor (na pasicose do TAB) 
• Demonstrar atitude de superioridade 
• Dramatizar a si próprio ou os próprios sintomas 
• Falar alto e de forma tumultuada 
• Intensa hiperatividade e inquietação 
• taquilalia 
• Retardo e apatia: fala mais lenta, indiferença 
quanto ao próprio futuro, mímica facial rígida, 
movimentos lentos, deficiência na memória 
recente, bloqueio da fala, fala baixa ou 
sussurrada e não responde a perguntas 
• Autopunição e intensa ansiedade: tendência a 
se culpar ou se condenar, ansiedade em relação 
a temas específicos, atitude de autodepreciação, 
preocupação com ideias de suicídio, 
pensamento com intromissão de ideias 
indesejadas, medos específicos, senti-se indigno 
ou pecador 
• Sintomas depressivos: humor depressivo, 
ansiedade, culpa, tensão, irritabilidade, ideação 
suicida; geralmente ocorrem antes do 
embotamento afetivo franco 
ALOGIA: disfunção da comunicação; restrições da 
fluência e na produtividade do pensamento e da 
fala 
ACHATAMENTO OU EMBOTAMENTO AFETIVO: 
restrições na amplitude e na intensidade da 
expressão emocional (quando surge 
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precocemente, indica mal prognóstico); o uso de 
antipsicóticos típicos podem causar 
embotamento afetivo como efeito colateral 
(diferente dos atípicos) 
ASSOCIABILIDADE: redução do interesse e da 
interação social 
ANEDONIA: redução da capacidade de sentir 
prazer (é diferente da depressão, não está 
carregada do elemento sofrimento); “tanto faz, 
tanto fez”; sem análise aprofundada ou 
julgamento sobre esse estado anedônico 
(diferentemente da depressão, em que o 
paciente percebe e compara a sua falta de prazer 
em atividades que antes lhe trazia essa 
sensação) 
ABULIA: redução do desejo, da motivação ou da 
persistência; restrição no início de 
comportamentos dirigidos a objetivos; paciente 
sem objetivo ou meta, não se importa com isso 
e não se interessa em ter isso futuramente (no 
caso depressivo, o paciente possui um “insight” 
sobre a própria abulia) 
• Rapport deficiente: relação entre as pessoas; 
capacidade de formação de vínculo 
• Passividade: importante se acompanhado de 
embotamento afetivo 
• Dificuldade no pensamento abstrato 
• Falta de espontaneidade (comportamento 
estereotipado; falta de higiene) 
• Pensamento estereotipado 
REDUÇÃO DA FALA: o paciente tem restrição 
quantitativa no discurso, utiliza poucas palavras 
e respostas não verbais. Além disso, pode haver 
empobrecimento do conteúdo da fala, em que as 
palavras transmitem pouco significado 
APARÊNCIA DESCUIDADA: o paciente tem 
aparência descuidada e higiene precária, as 
roupas são sujas ou manchadas, ou o indivíduo 
exala um odor desagradável 
CONTATO VISUAL: o paciente raramente faz 
contato visual com o entrevistador (parecido 
com o autismo), ou faz contato muito intenso, 
profundo, intimidador, demonstra desconfiança 
Critério diagnóstico de duração de sintomas: 6 meses 
Critério principal: intensidade de sintomas psicóticos 
com significativo prejuízo funcional 
Deve-se excluir a etiologia da psicose aguda relacionada 
a uso de drogas, retardo mental, autismo, depressão 
psicótica, TAB psicótico, condições clínicas (delirium ou 
transtorno mental orgânico) 
 
CIRCUITOS CEREBRAIS DISFUNCIONAIS DA ESQUIZOFRENIA 
 
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Via mesolímbica → níveis elevados de dopamina = 
sintomas positivos, delírio, alucinação, 
agressividade 
Via mesocortical (cortéx pré-frontal dorsolateral) 
→ redução da dopamina= sintomas negativos, 
prejuízo de cognição e de interesse por prazer, 
embotamento afetivo, redução da volição 
Córtex proé-frontal porção ventromedial → 
redução da dopamina = sintomas negativos, 
embotamento afetivo + redução da volição 
Via nigroestriatal = normal 
 Via tuberoinfundibular = normal 
Ou seja: 
em via mesolímbica = tratamento dos sintomas positivos 
↓ dopamina nas vias mesocorticais = piora dos sintomas negativos 
nas vias nigroestriatais = sintomas piramidais (disfunções motoras, impregnação, distonias, discenesias, 
oftalmoplegias, protusão da língua – alterações gerais ligadas a movimentos; bipirideno atua para 
reverter/amenizar esses sintomas) 
nas vias tuberoinfundibulares = distúrbios sexuais (queda grande da libido, pode acontecer aumento de 
prolactina e galactorreia e amenorreia); a diminuição da libido pode ser interessante em casos de 
pacientes hipersexualizados (a hipersexualização é rara nesse caso, mas não impossível de acontecer) 
 
Via dopaminérgica nigroestriatal: substância negra → 
núcleos da base ou o estriado; faz parte do sistema 
nervoso extrapiramidal e controla a função motora e o 
movimento. 
Via dopaminérgica mesolímbica: área tegmental ventral do 
mesencéfalo → nucleus accumbens, uma parte do 
sistema límbico do cérebro que se acredita estar 
envolvida em muitos comportamentos (sensação de 
prazer, euforia intensa produzido por uso abusivo de 
substâncias psicoativas), bem como delírios e 
alucinações na psicose. 
Via dopaminérgica mesocortical: relacionada à via 
mesolímbica; área tegmental ventral do mesencéfalo→ 
áreas do córtex pré-frontal, onde podem mediar 
sintomas cognitivos (córtex pré-frontal dorsolateral – 
CPFDL) e afetivos (córtex pré-frontal ventromedial – 
CPFVM) da esquizofrenia. 
Via dopaminérgica tuberoinfundibular: hipotálamo → 
adeno-hipófise e controla a secreção de prolactina. 
Via de múltiplos locais: substância cinzenta central, parte 
do mesencéfalo, núcleos hipotalâmicos e núcleo 
parabraquial lateral → tálamo; sua função não está bem 
elucidada. 
Na via mesolímbica, o paciente com esquizofrenia 
apresenta níveis de dopamina elevados e sintomas 
positivos: delírio, alucinação, pensamento 
desorganizado, agressividade. Os antipsicóticos típicos 
atuam na diminuição dessa dopamina para diminuição 
dos sintomas positivos, porém não o fazem de forma 
seletiva, de modo que há muitos efeitos colaterais pela 
queda generalizada de dopamina. A nível sináptico, há 
bloqueio de receptores para dopamina, a fim de se evitar 
a ação dopaminérgica exagerada. A dopamina está 
relacionada à psicose na via mesolímbica, porém nas 
outras vias, a diminuição da dopamina leva à diminuição 
do prazer (núcleo accumbens) – o paciente pode 
apresentar anedonia associada a antipsicóticos. 
Bupropionas e anfetaminas (Ritalina, Concerta, 
Venvanse): aumentam de forma lenta e gradual o aporte 
de dopamina, gerando recompensa no núcleo 
accumbens → princípio do tratamento para dependência 
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química e alimentação compulsiva. Cautela ao 
prescrever essas medicações, pois o paciente pode 
esconder sintomas psicóticos, ou não contar ativamente, 
e o uso dessas medicações pode agravar os sintomas 
psicóticos pelo maior aporte de dopamina. Essas 
medicações, em outros casos, podem ser utilizadas no 
tratamento de dependência química. 
 
 
 
 
 cuidado com o uso de antipsicóticos típicos 
em casos de pacientes com Parkinson, pois pode haver 
piora do tremor. 
 
 
Haloperidol: se liga apenas a receptores D2 e alfa 1, 
porém o seu ligante D2 se liga muito fortemente ao seu 
receptor na célula nervosa, o que, a longo prazo, pode 
levar a discenesias tardias e distonias que podem não ser 
reversíveis, porém isso é raro. Os antipsicóticos atípicos 
não se prendem tão fortemente assim ao receptor da 
dopamina 
 
 
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Em casos de puérperas que não estão produzindo leite 
adequadamente, é possível uso do antipsicótico típico 
Supirida para provocar a liberação de prolactina e 
galactorreia. Além disso, há melhora do humor por 
provocar liberação de serotonina. 
 
 
 
O glutamato regula liberação de dopamina na via 
mesolímbica. 
Como driblar o embotamento afetivo/cognitivo, 
síndrome extra-piramidal e distúrbios sexuais? 
Os antipsicóticos atípicos 
 
 receptores 5HT são serotoninérgicos, e estão 
envolvidos com a modulação do humor. Alguns 
antipsicóticos possuem ligantes para receptores 
dopaminérgicos, que atuarão em maior ou menor grau 
na psicose. Alguns apresentam menos ação de 
receptores histaminérgicos, o que causará menor efeito 
no peso do paciente. 
• Antagonismo dos receptores 5TH2A → propicia 
que não seja realizada uma ligação tão intensa 
aos receptores D2 
• Atipicidade ↔ quão rapidamente ele se dissocia 
do receptor D2: 
o Típico = ligação prolongada 
o Atípico = dissociação rápida 
• Antagonismo total/parcial de 5HT2A e D2: varia 
com o formato dos ligantes: 
o O agonismo dos receptores de 5HT1A 
pode aumentar a liberação de 
dopamina, o que pode melhorar os 
sintomas afetivos, cognitivos e 
negativos, ao mesmo tempo em que 
também reduz o risco de sintomas extra-
piramidais e de elevação da prolactina 
o O agonista de 5TH1A também pode 
diminuir a liberação de glutamato, o que 
pode reduzir indiretamente os sintomas 
de psicose 
Os receptores 5HT1A e 5HT2A tem ações opostas na 
regulação da liberação de dopamina: 
 
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 5HT1A 5HT2A 
AGONISMO Aceleradores 
da liberação de 
dopamina 
Freios da 
liberação de 
dopamina 
ANTAGONISMO Na via nigro-
estriatal: 
liberação de 
dopamina = 
menos ou 
nenhum 
sintoma extra-
piramidal 
Na via 
mesocortical: 
liberação de 
dopamina = 
melhora dos 
sintomas 
afetivos, 
cognitivos e 
negativos 
 
Perfil de eficácia e melhores desfechos para o tratamento 
da mania e psicose: 
• Não só há melhora dos sintomas positivos, mas 
também dos sintomas afetivos, cognitivos e 
negativos 
• Bloqueio de aproximadamente 70% dos 
receptores D2 no núcleo accumbens 
• Antagonismo e agonismo parcial dos receptores 
D2, 5HT2A e 5HT1A, e não pela interação com 
receptores histamina H1, muscarínicos M1 ou 
alfa 1 adrenérgicos → isso evita sedação 
prolongada – aumento do risco de quedas e 
lentificação para o dia a dia! E aumento de peso 
(se possível, evitar sedação benzodiazepínica 
• Os psicóticos atípicos disponíveis no SUS só 
podem ser prescritos por psiquiatra, exceto a 
Risperidona e há exigência de protocolos a 
serem seguidos (muito provavelmente o 
paciente não conseguirá comprar no primeiro 
mês) 
 
 
Aripipazol: reúne os melhores mecanismos para 
minimizar efeitos colaterais (o que não significa que seja 
o melhor para tratamento da psicose) 
• Excelente antipsicótico 
• Responde bem em doses baixas 
• Não afeta no peso 
• Tem ação antimania 
 
Risperidona: 
• Excelente antipsicótico e anti-maníaco 
• Em doses baixas já entrega bom efeito 
antipsicótico 
• Grande efeito na redução da libido e pode causar 
galactorreia (mesmo sendo atípicos) – 
geralmente é usado em pacientes atípicos 
• Em altas doses pode causar os efeitos de 
impregnação (se comporta como um 
antipsicótico de 1ª geração e tem os mesmos 
efeitos colaterais) 
 
Quetiapina: somente age como bom antipsicótico em 
altas doses 
 
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Olanzapina: 
• Principal efeito colateral é o aumento 
importante de peso e risco de síndrome 
metabólica 
• Segundo melhor antipsicótico e excelente 
antimaníaco 
• Tem ação sedativa e antidepressiva 
 
Clozapina: 
• Melhor antipsicótico; além do lítio, é uma das 
únicas medicações com ação direta em ideação 
suicida (demais antipsicóticos de 2ª geração 
agem no humor) 
• Última escolha 
• Pedir hemograma semanalmente, pois há risco 
de granulocitose! Pacientecom risco de 
pancitopenia e imunidade deprimida 
 
 
 
Antagonismo aos receptores H1 + antagonismo 5HT2C 
= aumento do apetite regulado pelo hipotálamo 
• Obesidade 
• Resistência periférica à insulina 
• DM2 
• Dislipidemias 
• Eventos cardiovasculares 
Antipsicóticos com maiores efeitos: olanzapina, 
clozapina, quetiapina, risperidona, antipsicóticos típicos 
(sedativos) 
Antipsicóticos com menor efeito: aripiprazol, 
ziprasidona, lurasidona 
 
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Tratamentos para esquizofrenia - resumo 
 
Condutas: 
1º: preferência para antipsicótico atípico isolado 
(risperidona, olanzapina, aripiprazol) 
2º: ajustar a dose do antipsicótico atípicos 
3º: associar antipsicótico atípico + típico (até 2 tipos) 
*clozapina = antipsicótico + potente! 
Adjuvantes: 
• Benzodiazepínicos, se necessário 
• Antidepressivos, caso sintomas depressivos 
• Cessar uso de maconha 
• Anticolinérgicos para efeitos de impregnação 
/9bipirideno 2mg até 3x/dia) 
• Haloperidol deconoato (haloperidol de 
depósito) para os pacientes com má aderência 
ao tratamento 
*provável tratamento ad eternum, podendo talvez 
reduzir as doses