Asma em pediatria

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Asma 
A asma é uma doença inflamatória crônica, heterogênea, que se caracterizada por inflamação das vias aéreas, que cursa com 
sintomas respiratórios e crises (flare-ups)que necessitam de atendimento médico imediato e podem ser fatais – as crises podem 
ter resolução espontânea ou necessitar de broncodilatadores. 
As crises de asma podem ser fatais (até mesmo em pacientes com “asma leve”)e costumam ocorrer em pacientes com controle 
inadequado da doença, mas também podem ocorrer com mesmo com tratamento correto. 
Os principais sintomas da asma são: sibilos, falta de ar, aperto no peito e tosse. – sintomas esses que variam em intensidade e tempo 
esses sintomas estão associados com limitação do fluxo de ar expirado (devido a bronco constrição, edema de vias aéreas e aumento 
de muco)- Tanto os sintomas quanto a limitação do fluxo aéreo variam caracteristicamente com o tempo e em intensidade. Essas 
variações costumam ser desencadeadas por fatores como exercícios, exposição a alérgenos ou irritantes, mudanças climáticas ou 
infecções respiratórias virais. 
EPIDEMIOLOGIA: 
A asma é uma doença respiratória crônica comum que afeta 10-30% da população mundial 
No BR temos uma prevalência de asma no escolar varia de 2,6-24% 
 - sibilância no 1º ano de vida varia de 27,1-63,6% 
 - Sibilância recorrente varia de 11,8-36,3% 
FATORES DESENCADEANTES DA CRISE DE ASMA: 
Infecções virais, alérgenos (poeira, pólen), fumaça de cigarro, exercício físico e estresse, medicamentos (beta bloqueadores, AAS e 
AINES) 
normalmente esses fatores desencadeiam crises em pacientes sem controle adequado da asma. 
FISIOPATOLOGIA: 
A asma é decorrente de uma hiperresponsividade das vias aéreas, que pode ser desencadeada por diversos estímulos (aeroalérgenos, 
exercício físico, mudanças no clima, infecções virais... ) 
Agentes ambientais desencadeantes levam a um recrutamento de diversas células inflamatórias (como eosinófilos, neutrófilos, 
mastócitos. Essas células levam a uma hipersecreção de muco e a contração exacerbada de brônquios. Além disso teremos um 
remodelamento tecidual das vias aéreas, devido a lesão epitelial gerada pelo agente causador e pela inflamação crônica. 
A lesão epitelial causada pelo agente leva a uma proliferação de miofibroblasto. Em lamina histológica veremos um aumento do 
mesênquima e aumento da musculatura lisa dos brônquios. 
É uma doença heterogenia que cursa com alguns fenótipos (determinados por influências genéticas e ambientais,)esses fenótipos 
não são estáveis, o individuo pode ter um fenótipo hoje e daqui a alguns anos ter outro padrão de doença asmática. 
Fenótipos de asma: 
 Asma alérgica/atópica : este é o fenótipo de asma mais facilmente reconhecido. geralmente começa na infância e está associado a: 
marcha atópica (padrão de evolução das doenças alérgicas – dermatite atópica ou alergia alimentar > sibilância > Asma > rinite 
alégica), uma história pregressa e / ou familiar de doença alérgica (como eczema, rinite alérgica ou alergia a alimentos ou 
medicamentos). 
Teremos uma sensibilização alérgica que leva a um desvio para o padrão Th2 com produção de citocinas: IL-4,5,13 
O exame do escarro induzido desses pacientes antes do tratamento geralmente revela inflamação eosinofílica das vias aéreas. 
Os pacientes com esse fenótipo de asma geralmente respondem bem ao tratamento com corticosteroides inalatórios (CI). 
 
 Asma não alérgica: O perfil celular do escarro desses pacientes pode ser neutrofílico, eosinofílico ou conter apenas algumas 
células inflamatórias (paucigranulocíticas). 
Pacientes com asma não alérgica geralmente demonstram menos resposta de curto prazo à CI. 
 
 Asma de início na idade adulta (início tardio): alguns adultos, especialmente mulheres, apresentam asma pela primeira vez na 
vida adulta. Esses pacientes tendem a ser não alérgicos e geralmente requerem doses mais altas de CI ou são relativamente 
refratários ao tratamento com corticosteroides. 
A Asma ocupacional (isto é, asma devido a exposições no trabalho) deve ser descartada em pacientes que apresentam asma com 
início na idade adulta. 
 
 Asma com limitação persistente do fluxo de ar: alguns pacientes com asma de longa data desenvolvem limitação do fluxo de ar que 
é persistente ou incompletamente reversível. Acredita-se que isso seja devido à remodelação da parede das vias aéreas. 
 
 Asma com obesidade: alguns pacientes obesos com asma apresentam sintomas respiratórios proeminentes e pouca inflamação 
eosinofílica das vias aéreas. 
QUADRO CLÍNICO: 
Normalmente os sintomas se fazem presentes durante as crises de asma. Entre as crises a criança pode apresentar um exame clinico 
e físico normais. E devido aos fatores desencadeantes a criança comece a apresentar os sinais e sintomas. 
Fatores desencadeantes (alérgenos, irritantes, exercício físico, mudanças de tempo, infecções respiratórias virais) 
Esses fatores desencadeantes levam a sintomas respiratórios como: tosse, falta de ar, aperto no peito. E também ao principal sinal 
clínico da asma: SIBILOS 
Os sintomas variam em tempo e em intensidade. 
EXAME FISICO 
Inspeção: sinais de desconforto respiratório (batimento de asa nasal, retração de fúrcula, tiragem subdiafragmatica e intercostal) 
Ausculta: 
Início: Sibilos expiratórios (devido ao fluxo de ar turbulento passando por uma via aérea estreita,) 
Durante a evolução: inspiratórios e expiratórios difusos 
Estágios fiais: redução global dos MV – tórax silencioso 
DIAGNÓSTICO: 
O diagnóstico de asma é baseado na história de padrões de sintomas característicos e evidências de limitação variável do fluxo de ar 
(documentado por meio de testes). 
O diagnóstico deve ser confirmado por testes objetivos e documentados antes do início do tratamento. 
Sintomas típicos que apoiam o diagnóstico de ASMA 
Os pacientes apresentam mais de um desses sintomas respiratórios : sibilos, falta de ar, aperto no peito e tosse. 
Os sintomas costumam ser piores à noite ou de manhã cedo 
Os sintomas variam com o tempo e em intensidade 
Os sintomas são desencadeados ou exacerbados por infecções virais (resfriados), exercícios, exposição a alérgenos, mudanças no 
clima, risos ou irritantes, como gases de escapamento de automóveis, fumaça ou cheiros fortes. 
Antecedentes familiares de ASMA 
Antecedentes pessoais de dermatite atópica, alergia alimentar, rinite 
Os seguintes recursos diminuir a probabilidade de à asma: 
Tosse isolada sem outros sintomas respiratórios 
Produção crônica de expectoração 
Falta de ar associada a tontura, sensação de desmaio ou formigamento periférico (parestesia) ou Dor no peito 
Dispneia induzida por exercício com inspiração ruidosa. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Critérios de diagnóstico para asma 
Adultos, adolescentes e crianças de 6-11 anos 
Recurso de diagnóstico Critérios para fazer o diagnóstico de asma 
1- Antecedentes pessoais de sintomas respiratórios 
Chiado, falta de ar, aperto no peito e 
tosse 
Geralmente apresentação mais de um sintoma 
Os sintomas ocorrem de forma variável em tempo e intensidade 
Os sintomas costumam ser piores à noite ou ao acordar 
Os descritores podem variar de acordo 
com a idade ( crianças podem ser 
descritas como tendo respiração 
pesada) 
Os sintomas costumam ser desencadeados por exercícios, risos, alérgenos, ar 
frio 
 Os sintomas costumam aparecer ou piorar com infecções virais 
2- Limitação variável do fluxo de ar expiratório confirmada 
Variabilidade excessiva 
documentada na função pulmonar 
( um ou mais dos testes citados) 
Quanto maiores as variações, ou mais ocasiões o excesso de variação é visto, 
mais confiável é o diagnóstico 
Limitação do fluxo de ar expirado 
documentada 
Relação VEF1/CVF reduzida ( > 0,75 em adultos e > 0,9 em crianças) 
Teste da reversibilidade do 
broncodilatador positivo ( BD é retirado 
antes do teste: SABA ≥4horas, LABA ≥15 
horas) 
Adultos: aumento no VEF1 > 12% e > 200 mL da linha de base, 10-15 
minutos após uso 200-400 mcg de salbutamol ou equivalente (maior 
confiança se o aumento for > 15% e > 400 mL). 
 Crianças: aumento no VEF1 > 12% 
Variabilidade excessiva de PFE 2 
vezes ao dia, por duas semanas 
Adultos: aumento na variabilidade diária média no PFE > 10% 
Crianças: aumento na variabilidade diária média no PFE > 13% 
Aumento significativo da função 
pulmonar após 4 semanas de 
tratamento anti-inflamatório 
Adultos: aumento no VEF1 > 12% e > 200 mL (ou PFE > 20%) da 
linha de base após 4 semanas de tratamento, sem infecções respiratórias 
Teste de exercício positivo Adultos: queda no VEF1 > 10% e > 200 mL da linha de base Crianças: queda no VEF1 > 12% ou PFE> 15% 
Teste de broncoprovocação positivo 
Queda no VEF1 da linha de base ≥20% com dose padrão de metacolina ou 
histamina, 
ou queda ≥15% com hiperventilação padronizada, solução salina hipertônica 
ou desafio de manitol 
Variação excessiva na função 
pulmonar entre as visitas 
Adultos: variação no VEF1 > 12% e > 200 mL entre as visitas, sem infecções 
respiratórias 
Crianças: variação no VEF1 de> 12% ou > 15% no PFE entre as visitas (pode 
incluir infecções respiratórias) 
 
Os testes podem precisar ser repetidos na vigência dos sintomas ou de manhã cedo 
EXAMES COMPLEMENTÁRES: 
Marcadores de atopia: 
 - Eosinofilia periférica >500 células/mm3 ou >4% 
 - Elevação de IgE 
 - Sensibilização aos aeroalérgenos: Prick test ou IgE sérica específica (fungos, epitélio de cães/gatos, poeira, ácaros) 
SEGUIMENTO: 
Após o diagnóstico de asma deveremos fazer o seguimento do paciente realizando a classificação da asma, a avaliação do controle da 
asma, avaliação da técnica inalatória e aderência ao tratamento e a presença de comorbidades 
Classificação da asma 
 Intermitente Persistente Leve 
Persistente 
moderada 
Persistente 
grave 
Sintomas 
Diurnos 
< 1x/ semana >1x/ semana Diários Diários 
Sintomas 
Noturnos 
≤ 2x/mês >2x/mês >1x/semana Frequentes 
Exacerbações Curta duração 
Afetam sono e 
atividades 
Afetam sono e 
atividades 
Frequentes 
VEF1 (% 
predito) 
≥ 80% ≥ 80% 60-80% ≤ 60% 
 
Controle dos sintomas nas últimas 4 semanas 
 
Controlada 
(todos abaixo) 
Parcialmente 
controlada 
(qualquer abaixo) 
Não controlada 
Sintomas Diurnos ≤ 2x/semana >2x/semana 
≥ 3 critérios de asma 
parcialmente 
controlada 
Limitação nas 
atividades 
nenhuma Qualquer 
Sintomas Noturnos Nenhum Qualquer 
Uso de B2 ≤ 2x/semana >2x/semana 
 
Fatores de risco para eventos adversos futuros 
- exacerbações graves previas 
- Má aderência/técnica inalatória incorreta 
- Espirometria: VEF1 < 60% do predito 
- Eosinofilia elevada 
- Presença de comorbidades 
TRATAMENTO AMBULATORIAL : 
Reavaliar a criança a cada 3 meses, corrigindo as técnicas inalatórias e a adesão ao tratamento 
6-11 anos 
STEP 1- educação+ controle ambiental+ B2 de curta 
STEP 2- adicionar medicação de controle ao STEP 1 
 Corticoide inalatório (CI) em baixa dose OU Antagonista de leucotrieno OU CI+B2 de curta 
STEP 3- Alterar a medicação 
 CI em baixa dose + B2 de longa OU CI em dose média OU CI em baixa dose + antagonista de leucotrieno 
STEP4- Alterar OU adicionar medicação E referência ao pneumologista pediátrico 
 CI média dose+ B2 de longa OU CI em alta dose + B2 de longa OU adicionar antagonista de leucotrieno OU adicionar tiotrópio 
STEP 5- Avaliar fenótipo e adicionar medicação 
 Anti IgE OU Corticoide Oral em baixa dose 
Maiores de 12 anos (igual dos adultos) 
STEP 1- educação+ controle ambiental+ medicação de controle 
 CI em baixa dose + B2 de longa OU CI baixa dose + B2 curta 
STEP 2- adicionar medicação de controle ao STEP 1 
 Corticoide inalatório (CI) em baixa dose OU CI em baixa dose + B2 de longa OU Antagonista de leucotrieno OU CI+B2 de curta 
STEP 3- Alterar a medicação 
 CI em baixa dose + B2 de longa OU CI em dose média OU CI em baixa dose + antagonista de leucotrieno 
STEP4- Alterar OU adicionar medicação 
 CI média dose+ B2 de longa OU CI em alta dose OU adicionar antagonista de leucotrieno OU adicionar tiotrópio 
STEP 5- Avaliar fenótipo e adicionar medicação 
 Tiotrópio OU Anti IgE OU anti IL5 OU Corticoide Oral em baixa dose 
Tratamento de comorbidades 
Rinite e obesidade 
Tratamento não farmacológico 
Redução da exposição a alérgenos, cessação do tabagismo passivo, pratica de atividade física regular