Osteomielites, Osteoartrites e Artrite Reumatoide - Patologia / Anatomia e Fisiologia Patológicas (Resumo)

Prévia do material em texto

1 ANATOMIA E FISIOLOGIA PATOLÓGICAS RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
Osteomielites e Osteoartrites 
OSTEOMIELITE 
Introdução 
o Inflamação do osso e da medula óssea 
o Secundária a uma infecção sistêmica, mas se manifesta como foco de doença primária 
o Pode ser causada por qualquer microrganismo, mas bactérias (piogênicas e micobactérias) são as mais comuns 
Osteomielite piogênica 
o É quase sempre causada por infecções bacterianas (disseminação hematogênica, implantação direta ou 
extensão por contiguidade) 
o Em crianças geralmente ocorre em ossos longos por disseminação hematogênica (bacteremia inicial em lesões 
de mucosa triviais ou pequenas infecções da pele) 
o Em adultos normalmente é complicação de fraturas expostas, cirurgias e infecções de pé diabéticos 
• Agentes causadores: 
o É causada principalmente por Staphylococcus aureus (expressam proteínas na parede celular que se aderem a 
componentes da matriz óssea, como colágeno) 
o Pode ser causada por E. coli, Klebsiella e Pseudomonas (relacionada a infecções do trato geniturinário ou 
usuários de drogas intravenosas) 
o Haemophilus influenzae e estreptococos do grupo B são agentes mais comuns no período neonatal 
o Salmonella também pode causar, principalmente em indivíduos com anemia falciforme 
o Infecções mistas podem ocorrer no contexto de inoculação direta (Ex.: cirurgias, fraturas expostas etc.) 
• Localização da infecção: 
o Varia de acordo com a idade (pela alteração da circulação vascular óssea) 
o Em neonatos, é mais comum na metáfise, na epífise ou em ambas (vasos metafisários) 
o Em crianças, é mais comum na metáfise 
o Em adultos, é mais comum na epífise e regiões subcondrais (vasos metafisários se juntam aos epifisários) 
• Morfologia: 
o As alterações dependem do estágio da osteomielite (agudo, subagudo ou crônico) e da localização da infecção 
o Fase aguda → Proliferação das bactérias → Reação inflamatória de neutrófilos 
▪ Necrose das células ósseas e medula se segue nas primeiras 48 horas 
o A inflamação se espalha longitudinalmente e pode atingir o periósteo por meio dos sistema haversianos 
▪ Crianças (periósteo frouxamente ligado ao córtex) → Pode formar um grande abcesso subperiosteal 
▪ Elevação do periósteo → Prejudica o fornecimento de sangue → Necrose (sequestro = osso morto) 
ROBBINS 
 
2 ANATOMIA E FISIOLOGIA PATOLÓGICAS RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
▪ Ruptura do periósteo → Abcesso nos tecidos moles adjacentes 
(pode fistulizar para a pele) 
▪ Sequestro pode se despedaçar e liberar fragmentos pelo trato 
fistuloso 
o Em lactentes ou adultos a infecção se dissemina por volta da 
articulação (artrite séptica ou supurativa) 
▪ Pode destruir a cartilagem articular → Limitação funcional 
permanente 
▪ Processo análogo nas vértebras → Destruição dos discos IV e 
disseminação para outras vértebras 
o Células inflamatórias crônicas liberam citocinas (depois de 1 
semana) 
▪ Reabsorção óssea pelos osteoclastos 
▪ Crescimento de tecido fibroso 
▪ Deposição de osso reativo na periferia (cria o invólucro) 
o Abcesso de Brodie: 
▪ Pequeno abcesso intraósseo que frequentemente envolve o córtex e é emparedado por osso reativo 
o Osteomielite esclerosante de Garré: 
▪ Tipicamente na mandíbula 
▪ Extensa formação de osso novo obscurecendo a maior parte da estrutura óssea adjacente 
• Curso clínico: 
o A osteomielite hematogênica se manifesta como uma doença sistêmica aguda 
▪ Febre, mal-estar, calafrios, leucocitose e dor latejante de moderada a intensa na região afetada 
▪ Pode também apresentar apenas febre inexplicável (geralmente crianças) ou apenas dor no local (adultos) 
o Diagnóstico sugerido por achados radiológicos de destruição óssea circundada por esclerose 
o Biópsia e cultura do tecido ósseo são necessárias para identificar o agente 
o Antibióticos e drenagem cirúrgica geralmente são curativos 
o 5 a 25% dos casos de osteomielite aguda progridem para osteomielite crônica 
▪ Podem ocorrer por tratamento inadequado, atraso no diagnóstico, defesa ineficiente do hospedeiro ou 
extensa necrose óssea 
▪ Cursam com surtos agudos que surgem espontaneamente até anos depois 
▪ Podem levar a fratura patológica, amiloidose secundária, desenvolvimento de CCE no trato de drenagem 
fistulosa, sarcoma, endocardite e sepse 
Osteomielite micobacteriana 
o Em geral por disseminação hematogênica de uma doença visceral ativa em estágios iniciais de infecção primária 
o Pode ocorrer também por extensão direta (Ex.: foco pulmonar causando osteomielite nas costelas) 
FIGURA 26-20 Fêmur ressecado em uma 
pessoa com osteomielite drenante. O trato de 
drenagem no reservatório subperiosteal de 
novo osso viável (invólucro) revela o córtex 
nativo interior necrosado (sequestro). 
 
3 ANATOMIA E FISIOLOGIA PATOLÓGICAS RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
o Pode persistir durante anos antes de ser percebida 
o Manifesta-se por dor localizada, febre baixa, calafrios e perda de peso 
o Achados histológicos semelhantes ao da tuberculose em outros locais (necrose caseosa e granulomas) 
o Infecção normalmente solitária (exceto em imunossuprimidos) 
o Tende a ser mais destrutiva e resistente ao tratamento que a osteomielite piogênica 
o Pode complicar em espondilite ou artrite tuberculosa, formação de fístulas, abscesso de psoas e amiloidose 
• Espondilite tuberculosa (doença de Pott): 
o Complicação destrutiva envolvendo a coluna vertebral (40% dos casos) 
o Infecção nos discos intervertebrais e disseminação por múltiplas vértebras e tecidos moles 
o Resulta em fraturas de compressão permanentes → Escoliose, cifose e déficits neurológicos (compressão) 
Sífilis esquelética 
o Sífilis (Treponema pallidum) e bouba (Treponema pertenue) podem acometer o osso 
o Pouco frequente pelo diagnóstico geralmente precoce da sífilis e tratamento antes da complicação óssea 
• Sífilis congênita: 
o Lesões ósseas a partir do 5º mês de gestação e totalmente desenvolvidas ao nascimento 
o Bactérias localizam-se no local de ossificação endocondral (osteocondrite) e no periósteo (periostite) 
o Maciça deposição óssea na região anterior e medial da tíbia (Tíbia em sabre sifilítica) 
• Sífilis adquirida: 
o Acometimento ósseo normalmente na fase terciária da sífilis (2 a 5 anos após infecção) 
o Normalmente envolve ossos do nariz, palato, crânio e extremidades, em particular ossos tubulares (Ex.: tíbia) 
• Morfologia: 
o Tecido de granulação edematoso contendo inúmeros plasmócitos e osso necrótico 
o Espiroquetas demonstrados no tecido inflamatório pela coloração de prata ou imunohistoquímica 
o Gomas sifilíticas típicas podem ser observadas 
OSTEOARTRITE (OA) 
• Aspectos gerais: 
o Doença articular degenerativa 
o Tipo mais comum de doença articular 
o Degeneração da cartilagem → Falha estrutural e funcional das articulações sinoviais 
o Não é doença inflamatória (apesar do “ite”) e sim uma doença intrínseca da cartilagem (condrócitos respondem 
a esforços mecânicos e bioquímicos, resultando em colapso da matriz) 
o Afeta mais joelhos e mãos em mulheres e quadris em homens 
• Classificação: 
 
4 ANATOMIA E FISIOLOGIA PATOLÓGICAS RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
o Osteoartrite primária/idiopática: Mais comum, aparece de forma insidiosa, sem causa aparente e em idosos, 
afetando poucas articulações (oligoarticular) 
o Osteoartrite secundária: Aparece em pessoas mais jovens, que têm uma condição predisponente (Ex.: diabetes, 
obesidade, deformidade da articulação, ocronose, hemocromatose etc.) 
• Patogenia: 
o As lesões da OA decorrem da degeneração da cartilagem articular e sua reparação desordenada 
o Normalmente, a cartilagem contribui para um movimento sem atrito (pelo colágeno tipo II) e fornece 
resistência à tensão e compressão (pelas proteoglicanas) 
o Envolve alterações patológicas complexas nos condrócitos e matriz (não é apenas um processo de desgaste) 
o As alterações nos condrócitos ocorrem em 3fases 
▪ Lesões nos condrócitos: Por fatores genéticos e bioquímicos 
▪ OA precoce: Condrócitos proliferam e secretam mediadores inflamatórios, colágenos, proteoglicanas e 
proteases (remodelação da matriz cartilaginosa e alterações inflamatórias secundárias) 
▪ OA tardia: Lesões repetitivas e inflamação crônica → Esgotamento (perda de cartilagem e alterações ósseas 
subcondrais) 
o A osteoartrite afeta praticamente todos os componentes extracelulares da cartilagem 
▪ Colágeno tipo II é degradado por metaloproteinases de matriz 
▪ Degradação de proteoglicanas supera a síntese 
o Influências ambientais (envelhecimento) e genéticas (soma de múltiplos genes) 
• Morfologia: 
o Nos estágios iniciais, os condrócitos proliferam, 
formando grupamentos (clonagem) 
▪ Há também aumento do conteúdo aquoso da matriz 
e diminuição da concentração de proteoglicanas 
▪ Fissuras e fendas na superfície articular, que fica 
granular e macia (fibras de colágeno II clivadas) 
o Com o tempo → Morte de condrócitos → Porções da 
cartilagem são esmagadas 
▪ Ratos articulares (pedaços deslocados de cartilagem e 
osso subcondral flutuando na articulação) 
▪ Parte exposta do osso subcondral vira a nova 
superfície articular → Atrito com a superfície oposta 
→ Osso exposto fica suavizado e liso, com aparência 
de marfim polido (eburnação óssea) 
▪ Há refortalecimento e esclerose no osso esponjoso 
subjacente 
▪ Pequenas fraturas através do osso articular → Líquido 
sinovial reforçado para regiões subcondrais → Cistos 
subcondrais de parede fibrosa 
FIGURA 26-39 Osteoartrite. A, Demonstração histológica 
da característica de fibrilação da cartilagem articular. B, 
Superfície articular degenerada expondo osso subcondral 
(1), cisto subcondral (2) e cartilagem articular residual (3). 
 
5 ANATOMIA E FISIOLOGIA PATOLÓGICAS RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
▪ Osteófitos (projeções ósseas) se desenvolvem nas margens da superfície articular 
▪ Membrana sinovial levemente congesta e fibrótica, podendo apresentar células inflamatórias dispersas 
• Curso clínico: 
o Doença insidiosa (a primária geralmente é assintomática até por 
volta dos 50 anos) 
o Normalmente cursa com dor profunda (piora com o uso), rigidez 
matinal, crepitação e limitação de movimento 
o Alguns casos apresentam pinçamento de raízes nervosas cervicais e 
lombares por Osteófitos, causando dor radicular, atrofia muscular e 
déficits neurológicos 
o Normalmente uma ou poucas articulações estão envolvidas (forma 
generalizada é rara) 
o Afeta principalmente quadris, joelhos, articulações interfalangianas 
dos dedos, vértebras lombares inferiores e cervicais, primeiras 
articulações carpometacarpianas e tarsometatarsais 
o Nas interfalangianas distais em mulheres é comum formarem 
ostéofitos proeminentes (nódulos de Heberden) 
o Deformidade articular pode ocorrer com o tempo (mas sem fusão como na artrite reumatoide) 
o Não existem meios satisfatórios de prevenir ou interromper a progressão da OA primária 
o Terapia inclui manejo da dor, modificação de atividade e artroplastia para casos graves 
 
 
ARTRITE REUMATOIDE 
• Aspectos gerais: 
o Distúrbio inflamatório crônico de origem autoimune 
o Ataca principalmente as articulações, gerando sinovite inflamatória proliferativa e não supurativa 
FIGURA 26-41 Comparação das características morfológicas da artrite reumatoide e da osteoartrite. 
 
 
FIGURA 26-40 Osteoartrite severa do quadril. 
O espaço da articulação é reduzido, e há 
esclerose subcondral com cistos radiolúcidos 
ovais espalhados e osteófitos periféricos 
bordeados (setas). 
 
6 ANATOMIA E FISIOLOGIA PATOLÓGICAS RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
o O fenômeno primário parece ser sinovial (diferente da OA primária, que inicia já na cartilagem) 
o Frequentemente progride para destruição da cartilagem articular e anquilose das articulações 
o Pode cursar com lesões extra-articulares (pele, coração, vasos e pulmões) 
o Pico entre a 2ª e 4ª décadas de vida e mais comum em mulheres 
• Patogenia: 
o Predisposição genética e fatores ambientais 
o Ação de anticorpos contra autoantígenos e citocinas (secretadas principalmente por células T CD4+) 
o Agente atritogênico (microbiano ou autoantígeno) → Linfócitos TCD + iniciam resposta autoimune 
▪ Produção de citocinas pelas células T (e consequente estimulação de outras células inflamatórias) 
❖ TH1 → IFN-γ → Ativa macrófagos e células sinoviais residentes 
❖ TH17 → IL-17 → Recruta neutrófilos e monócitos 
❖ Macrófagos → TNF E IL-1 → Estimulam células sinoviais a segregar proteases que destroem a cartilagem 
❖ Células T ativadas → Expressão de RANKL → Estimula reabsorção óssea 
o TNF é a principal citocina da patogenia de artrite reumatoide (AR) 
o Na sinóvia, há produção de anticorpos (alguns contra autoantígenos) 
▪ Muitos autoanticorpos são específicos para peptídios citrulinados (PCC) 
▪ Complexos antígeno-anticorpo se depositam nas articulações (fibrinogênio citrulinado, colágeno tipo II, α-
enolase e vimentina) 
▪ Anti-PCC são utilizados como marcadores diagnósticos e podem medir lesão articular 
o ↑ Anti-PCC e resposta de células T para proteínas citrilinadas contribui para a cronificação da doença 
o Autoanticorpos IgM e IgA que se ligam às porções Fc de suas próprias imunoglobulina (fator reumatoide) 
▪ Também podem ser depositados nas articulações (nem sempre indica AR) 
o Patogenia muito relacionada com susceptibilidade genética herdada 
▪ Alelos HLA-DRB1 (epítopo compartilhado na fissura de ligação ao antígeno da molécula DR, localização 
precisa de ligação dos antígenos artritogênicos que iniciam a sinovite inflamatória) 
▪ Gene PTPN22 (codifica uma proteína tirosina-fosfatase que possivelmente inibe a ativação de células T) 
o Infecção e tabagismo podem promover a citrulinização de autoproteínas (cria novos epítopos que 
desencadeiam reações autoimunes) 
• Morfologia: 
o Alterações nas articulações 
▪ Artrite simétrica 
▪ Afeta principalmente articulações pequenas de mão e pé 
▪ Vilosidades delicadas e bulbosas na sinóvia (edematosa, espessada e hiperplásica) 
▪ Alterações histológicas 
❖ Proliferação e hiperplasia de células sinoviais 
 
7 ANATOMIA E FISIOLOGIA PATOLÓGICAS RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
❖ Denso infiltrado inflamatório (T CD4+, Células B, plasmócitos, células dendríticas e macrófagos) 
❖ Angiogênese 
❖ Exsudato fibrinopurulento na superfície sinovial articular 
❖ Atividade osteoclástica no osso subjacente → Erosões periarticulares e cistos subcondrais 
▪ Todas as alterações em conjunto → Formação do pannus (massa de sinóvia edematosa, células 
inflamatórias, tecido de granulação e fibroblastos) → Erosão da cartilagem articular 
▪ Cartilagem destruída → Os ossos opostos se ligam por anquilose fibrosa → Ossificação → Anquilose óssea 
 
FIGURA 26-43 Artrite reumatoide. A, Visão esquemática da lesão articular. B, Pequeno aumento revela hipertrofia sinovial marcante com a 
formação das vilosidades. C, Em maior aumento, tecido subsinovial 
o Alterações na pele 
▪ Nódulos reumatoides subcutâneos 
▪ Ocorrem geralmente nos indivíduos com doença grave 
▪ Surgem em regiões da pele sujeitas à pressão 
(principalmente face ulnar do antebraço, cotovelos, 
região occipital e área lombossacral) 
▪ Nódulos firmes, indolores, arredondados e ovais 
▪ Surgem no tecido subcutâneo 
▪ Aparência microscópica de granuloma necrosante 
(necrose central fibrinoide rodeada por macrófagos 
ativados, linfócitos e plasmócitos) 
o Alterações nos vasos sanguíneos 
▪ Alguns casos graves podem desenvolver vasculite 
▪ Vasculite necrosante aguda (pode evoluir para processos fibrosante crônicos) 
▪ Endarterite obliterante → Oclusão de pequenas artérias (Ex.: vasa nervorum e Aa. Digitais) → neuropatia 
periférica, úlceras e gangrena 
▪ Vasculite leucocitária → Púrpura, úlceras cutâneas e infarto do leito ungueal 
FIGURA 26-44 Nódulo reumatoide composto por necrosecentral margeada por histiócitos em paliçada. 
 
 
8 ANATOMIA E FISIOLOGIA PATOLÓGICAS RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
▪ Alterações oculares (uveíte e ceratoconjuntivite) 
• Curso clínico: 
o Pode ter início lento e insidioso (mal-estar, fadiga e dor musculo esquelética generalizada) 
o Começa geralmente aos 40 e 50 anos 
o As articulações começam ser envolvidas semanas a meses depois (primeiro as pequenas) 
o Envolvimento geralmente simétrico das articulações 
o Sintomas geralmente se desenvolvem nas articulações das mãos e dos pés, seguidos por punho, cotovelo, 
tornozelo e joelho 
o Articulações ficam edemaciadas, quentes e doloridas, além de rígidas após horas paradas (Ex.: sono) 
o Tipicamente há aumento progressivo das articulações e diminuição da amplitude de movimento 
▪ Evolui para anquilose completa (diminui drasticamente o movimento) 
o Inflamação nos tendões e ligamentos, às vezes no músculo esquelético (produz os desvios radial ou ulnar e a 
flexão-hiperextensão dos dedos – deformidade boutonnière) 
o Resulta em um conjunto sem estabilidade e mínima amplitude de movimento 
o Podem aparecer cistos sinoviais (Ex.: Cisto de Baker no joelho) 
o Aparecem como derrames articulares, osteopenia justa-articular e perda de cartilagem na radiografia 
• Diagnóstico: 
o Achados radiográficos 
o Líquido sinovial estéril, turvo, com diminuição da viscosidade 
etc. 
o Fator reumatoide e anticorpo anti-CCP (80% dos pacientes) 
• Tratamento: 
o Alívio da dor e inflamação e contenção da destruição articular 
o Corticosteroides e medicamentos modificadores da doença 
(metotrexate e antagonistas de TNF) 
• Complicações: 
o Amiloidose sistêmica 
o Infecção por organismos oportunistas (com o uso do anti-TNF 
ou outros imunossupressores) 
FIGURA 26-45 Artrite reumatoide da mão. Características incluem osteopenia 
difusa, acentuada perda dos espaços articulares das articulações do carpo, 
metacarpofalangianas e interfalangianas, erosões ósseas periarticulares, e desvio 
cubital dos dedos.