MEDRESUMO 2016 - ONCOLOGIA - 04 - CÂNCER DE MAMA _ Passei Direto

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 Arlindo Ugulino Ne�o ● MEDRESUMOS 2016 ● ONCOLOGIA 
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 CÂNCER DE MAMA 
 
 O câncer de mama (CM) vem aumentando de incidência em todo o mundo, principalmente nas regiões mais 
 desenvolvidas. Tornou-se, com isso, um importante problema de saúde pública, sendo, nos países desenvolvidos, a 
 principal causa de morte de mulheres entre 35 e 50 anos de idade. No Brasil, devido à ausência de padronização dos 
 cálculos, não existem dados definitivos sobre sua incidência. Sabe-se, entretanto, que corresponde a 16,5% dos casos 
 de câncer na mulher, sendo predominante na região sul e sudeste do país. É importante destacar ainda que o câncer de 
 mama é a principal causa de morte, com relação a neoplasias, da mulher brasileira, desde a década de 80. 
 Deve-se ressaltar também a prevalência do câncer de mama no sexo masculino. O câncer de mama ocorre mais 
 no sexo feminino, na proporção de um caso no homem para 100 casos na mulher. A relação mortalidade/incidência é em 
 torno de 1/5, ou seja, a cada cinco mulheres que contraíram câncer, uma morre. 
 Em geral, assim como ocorre com a maioria dos tipos de neoplasias, o risco de câncer de mama aumenta com a 
 idade. Era muito incomum o desenvolvimento de câncer de mama em mulheres abaixo de 30 anos, regra que vem 
 sendo contrariada ultimamente. 
 Atividades físicas e alimentação apresentam pouca relação com o aumento da incidência de câncer de mama. 
 Já o consumo de álcool é, sabidamente, um fator de risco importante: 30 a 70g/dia de álcool (isto é, duas doses de 
 uísque por dia) aumentam o risco de desenvolvimento de câncer de mama. Nas décadas anteriores, o uso 
 indiscriminado de hormônios para reposição hormonal durante o advento da menopausa provavelmente aumentou a 
 incidência do câncer de mama nos dias atuais. 
 
 NOÇÕES ANATÔM IC AS DA MAMA 
 Normalmente as mamas estão mais desenvolvidas em mulheres, uma 
 vez que tanto homens quanto mulheres possuem mama (inclusive, ambos 
 podem apresentar câncer de mama). Entretanto nos homens a mama quase 
 não apresenta gordura (o tecido adiposo é o responsável pelo tamanho do 
 seio) e as glândulas mamárias não se desenvolvem. Ao contrário das 
 mulheres, que apresentam glândulas mamárias como acessórios para a 
 reprodução e amamentação da prole. 
 As mamas encontram-se superficiais e proeminentes na parede 
 torácica anterior. A base circular da mama estende-se verticalmente da 2ª a 6ª 
 costela e transversalmente da margem lateral do esterno até a linha axilar 
 média, entretanto uma pequena parte da glândula mamária pode se estender 
 ao longo da borda ínfero-lateral do músculo peitoral maior até a axila 
 (relacionando-se ainda com os Mm. serrátil anterior e oblíquo externo). Na sua 
 porção mais apical, encontra-se a circundada por uma área de papila mamária
 pele circular pigmentada, denominada de . aréola
 
 HISTOLOGIA DA MAMA 
 Do ponto de vista histológico, a mama é constituída por pele, tecido celular subcutâneo e tecido mamário 
 propriamente dito (constituído pelo parênquima e pelo estroma de sustentação da mama). 
  No parênquima mamário, encontramos os ductos lactíferos, que dão origem a brotamentos que formam 15 a 20 
 lóbulos de tecido glandular, que constituem as . O é uma porção dilatada de glândulas mamárias seio lactífero
 cada ducto. Os ductos de cada glândula convergem de forma radial até o mamilo para a ejeção de leite. As 
 glândulas mamárias são glândulas sudoríparas modificadas e, portanto, não possuem cápsula ou bainha 
 especial. Os alvéolos que secretam leite estão dispostos como uvas em cacho. Durante a gestação, a glândula 
 mamária aumenta e novos tecidos glandulares são formados. Entretanto, durante o ciclo menstrual, pode haver 
 aumento da mama devido uma maior deposição de gordura por hormônios gonadotróficos (LH e FSH). As 
 mamas crescem durante a puberdade devido ao desenvolvimento das glândulas mamárias e pela deposição de 
 gordura, a qual irá dar o contorno arredondado e volume aos seios. 
  O estroma mamário é constituído de tecido gorduroso e fibroso, exercendo função de sustentação do tecido 
 mamário funcional. Apresenta contato direto com este parênquima. 
 
 VASCULATURA DA MAMA E DRENAGEM LINFÁTICA 
 O suprimento arterial e feito por ramos derivados da artéria torácica interna (ramo da A. subclávia), artéria 
 torácica lateral e toracoacromial (ramos da A. axilar), além de artérias intercostais posteriores. A drenagem venosa da 
 mama é principalmente levada para a veia axilar, podendo também ser drenada para a veia torácica interna. 
 É importante conhecer a drenagem linfática das mamas devido ao seu papel na metástase das células 
 cancerígenas. Os vasos linfáticos se origem, principalmente, nos espaços lobulares, pré-lobulares e pele. 
 Arlindo Ugulino Ne�o. 
ONCOLOGIA 2016 
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 A linfa da papila, aréolas e lóbulos da glândula segue para o plexo linfático subareolar. 75% da linfa é drenada 
 para linfonodos axilares. O restante (25%) é drenado para linfonodos paraesternais, mama oposta e linfonodos 
 abdominais. Os vasos linfáticos na pele da mama (exceto na papila mamária e aréola) drenam para linfonodos axilares, 
 cervicais profundos inferiores e infraclaviculares e também para linfonodos paraesternais de ambos os lados. 
 
 
 PRINCIP AIS FATORES DE RISCO 
  A história familiar é um fator importante: mulheres que têm parentes de primeiro grau (mãe, irmãs e tias) com 
 esta neoplasia, apresentam 3 vezes mais chances de desenvolver este câncer. 
  A rotina de vida cotidiana da mulher moderna pode ter aumentado o risco e a incidência de câncer de mama: 
 estresse diário, má alimentação, gravidezes mal planejadas, etc. Além do mais, mulheres, hoje em dia, fumam, 
 bebem e fazem uso de terapia anticoncepcional prolongada mais do que fariam mulheres no passado. 
  As multíparas têm duas vezes mais risco. O mesmo ocorre com as mulheres que têm filho após os 35 anos de 
 idade e com as que não amamentam. 
  A menarca precoce (antes dos 12 anos de idade) e a menopausa tardia (após os 55 anos) também estão 
 relacionadas ao citado aumento do risco. O estímulo estrogênico na ausência de progesterona o que ocorre –
 comumente em ciclos anovulatórios durante a época da menarca e da menopausa favorece a indução do –
 câncer de mama. 
  A incidência é notavelmente maior nas mulheres de raça branca. 
  Os anticoncepcionais combinados podem significar fator de risco se utilizados em idade precoce e durante mais 
 de quatros anos antes da primeira gravidez. Contudo, aindaé um assunto controverso. 
  O aumento do risco também é fato no uso indiscriminado de terapia de reposição hormonal com estrógenos e 
 progestágenos na menopausa, se utilizada por longos períodos. 
  A alimentação rica em gordura e a obesidade também estão relacionadas como fatores de risco: nas pacientes 
 obesas, estariam aumentadas a conversão de andrógenos em estrógenos que ocorre no tecido adiposo e a – –
 transformação de colesterol em estrógenos por bactérias do intestino grosso. 
  O alto consumo de álcool é citado como fator de risco por alguns autores: 30 a 70g de álcool/dia aumentam, de 
 maneira importante, a incidência. Contudo, esses resultados são contestados por outros autores. 
  A adenose esclerosante e o papiloma intraductal apresentam risco aumentado em duas vezes para o 
 aparecimento do câncer de mama, enquanto que na hiperplasia atípica ductal e lobular o aumento passa a – –
ser cinco vezes. 
  Trabalhos recentes associam um aumento de risco em mulheres expostas a campos eletromagnéticos de baixa 
frequência. 
  Radiações ionizantes podem ser cancerígenas, efeito diretamente proporcional à dose e inversamente 
 proporcional à idade. 
  Radioterapia prévia na mama ou no tórax. 
  Densidade mamária aumentada em mamografia de mulheres mais velhas. 
  Alguns casos de câncer de mama estão associados à transmissão de um gene dominante autossômico: o gene 
 BRCA-1 e/ou BCRA-2 do cromossomo 17 que, mutante, estaria relacionada ao aparecimento do tumor na mama 
(ver OBS1).
  O aleitamento materno reduz a incidência. 
 
 OBS1: Teste genético. Aproximadamente 10% dos CM estão associados à presença de uma mutação dos oncogenes 
 BCRA-1 ou BCRA-2. Os principais fatores de risco para a presença de uma dessas mutações são: (1) história pessoal 
 e/ou familiar de CM e/ou câncer de ovário (principalmente se diagnosticados em idade precoce e diretamente 
 proporcional ao grau de parentesco e ao número de casos de câncer na família), e (2) descendência da raça judia 
 Asquenaze. O risco de uma paciente portadora de uma mutação desenvolver CM e/ou câncer de ovário durante a vida 
 varia de 36 a 85% e 16 e 60% respectivamente. Esta mutação é encontrada em 1:500 a 1:800 mulheres. No Brasil este 
 índice é menor (devido a miscigenação de raças), o que não acontece com os indivíduos judeus, em que membros da 
 família casam entre si. 
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 HISTOLOGI A DO CÂNCER DE MAMA 
 Dos três principais tecidos que constituem a mama (pele, parênquima e estroma), todos podem apresentar 
 células neoplásicas e, assim, desenvolver câncer, sendo o parênquima o componente mais prevalente. De acordo com a 
 classificação da Organização Mundial de Saúde para os tumores malignos da mama, temos: 
  Tumores malignos epiteliais: 
 o Não-invasivos: carcinoma ductal e carcinoma lobular . Vale lembrar que o termo in situ in situ in situ
 designa uma lesão neoplásica que não atravessou a membrana basal. 
 o Invasivos: carcinoma ductal invasivo (o tipo mais frequente), carcinoma lobular invasivo, carcinoma 
 mucinoso, carcinoma medular, carcinoma papilífero, carcinoma tubular, carcinoma adenocístico, 
 carcinoma secretor, carcinoma apócrino, carcinoma metaplásico, carcinoma inflamatório, carcinoma de 
 células em anel de síntese. 
  Tumores mistos epiteliais mesenquimais: tumor linfoide maligno e carcinossarcoma. 
  Tumores malignos diversos: sarcoma, angiossarcoma, linfoma, mieloma, melanoma maligno, carcinoma 
 epidermoide. 
  Doença de Paget: lesão maligna que acomete o mamilo, sendo caracterizado por prurido, hiperemia e 
 descamação. 
 
 
O tipo mais frequente de tumor maligno de mama é o carcinoma ductal invasivo (cerca de 80% do total). No 
 geral, os demais são menos frequentes e apresentam, com relação ao estadiamento, um prognóstico melhor, exceção 
 feita ao carcinoma inflamatório (epitelial invasivo) que, podendo assemelhar-se a uma mastite (hiperemia inflamatória, 
 dor, pele com aspecto grosseiro), é um tipo de tumor muito agressivo. 
 Os tumores não invasivos são assim denominados por respeitarem a membrana basal. O carcinoma ductal in 
 situ pode apresentar tamanho variável, de focos microscópicos a alguns centímetros, quando torna-se palpável: pode 
 determinar descarga hemorrágica pelo mamilo e necrose, com posterior calcificação. O carcinoma lobular in situ é de 
 difícil diagnóstico, pois, ao contrário do carcinoma intraductal, não forma tumor palpável, não produz descarga 
 sanguinolenta pelo mamilo e nem necrose com posterior microcalcificação. Tende a ser multifocal, multicêntrico e 
bilateral. 
 Os carcinomas invasivos surgem quando as células epiteliais malignas ultrapassam a membrana basal, 
 invadindo o estroma mamário. O carcinoma ductal infiltrante é o mais comum, correspondendo a 80% dos carcinomas 
 mamários. 
 
 HISTÓRI A NATURAL 
 Com relação à história natural, calcula-se que, na maioria dos casos, o câncer de mama demora 
 aproximadamente 8 anos (e trinta duplicações sucessivas) para chegar ao tamanho de 1 cm. Contudo, com 1 mm de 
 diâmetro já teria capacidade de metastatização. 
 Em seu crescimento, pode invadir a pele da mama, aréola e mamilo, determinando retrações e ulcerações. Sua 
 disseminação metastática ocorre por via linfática e sanguínea. As metástases linfáticas podem acometer linfonodos 
 axilares, mamários internos e supraclaviculares homolaterais; em menor frequência, acometem também os linfonodos 
 axilares e supraclaviculares contralaterais, chegando inclusive, em casos mais avançados, aos linfonodos de cadeias 
 inguinais. As metástases sanguíneas podem ocorrer por invasão tumoral das veias ou por drenagem dos vasos linfáticos 
 para o tronco venoso jugulo-subclávio. Os órgãos mais acometidos são pulmão, ossos, fígado e cérebro. Podem ocorrer 
 metástases para os ovários, formando o denominado tumor de Krukemberg. 
 
 SINAIS E SINTOMAS 
 Na fase inicial, o câncer de mama geralmente é assintomático, o que dificulta sua detecção precoce. O sinal 
 mais detectado pela paciente é a presença de um nódulo endurecido na mama, o que ocorre em cerca de 80% dos 
 casos; outras vezes a paciente relata a presença de um espessamento, leve endurecimento ou um discreto incômodo, 
 queixa que deve ser valorizada pelo médico. 
 Pode ocorrer saída espontânea de secreção pelo mamilo, sendo que a secreção hemorragia está mais 
 associada à presença de lesão maligna. 
 A dor mamária quase sempre está associada a lesões benignas. A retração do mamilo e da aréola geralmente 
 surge associada a tumores maiores. Ainda nas formas mais avançadas, surge o edema cutâneo, com dilatação dos 
 poros, o que determina um aspecto de casca de laranja, 
 Ulcerações com infecção secundária e hemorragiatambém podem surgir nesta fase. A hiperemia cutânea ocorre 
 nos casos mais avançados ou no carcinoma inflamatório; lesões eczematoides em mamilo e aréola ocorrem na doença 
de Paget. 
 
 ANAMNESE E EX AME FÍSICO 
 O diagnóstico do câncer começa com a anamnese, quando devem ser valorizadas pelo médico as queixas do 
paciente. 
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 O exame físico será de grande importante para a suspeita diagnóstica e orientação dos exames 
 complementares. Este compreende inspeção (estática e dinâmica) e a palpação. 
  Na inspeção estática, a paciente fica sentada em frente ao médico, com os braços abaixados, apoiados sobre o 
 joelho; será então observado se há alguma das alterações na pele da mama, coloração, simetria das mamas, 
 aréolas e mamilos, etc. 
  Na inspeção dinâmica, a paciente ergue os braços acima da cabeça; nesta posição podem surgir retrações de 
 mamas, aréolas ou mamilos não visíveis na inspeção estática ou ocorrer a acentuação de pequenas alterações 
 já existentes. A seguir, a paciente coloca as mãos sobre os quadris, que são pressionados, levando à contração 
 dos músculos peitorais, o que poderá evidenciar tumorações fixas ao músculo. 
  A palpação deve ser feita com a paciente deitada e com as mãos sob a cabeça. Nesta posição, a palpação 
 contra o gradil costal favorece a percepção de pequenos nódulos ou espessamentos. O aparecimento de nódulo 
 de consistência elástica e móvel pode sugerir na dependência da idade e das queixas da paciente – – a 
 presença de cisto ou de fibroadenoma. As neoplasias malignas geralmente apresentam-se como nódulos de 
 consistência mais endurecida, às vezes pétrea, de pouca mobilidade ou como um espessamento endurecido e 
 um pouco difuso. Com a paciente sentada, palpam-se as axilas e as fossas supraclaviculares na procura de 
 linfonodos com aumento de tamanho e consistência. Aliás, toda a cadeia linfática pertinente a drenagem da 
 mama deve ser avaliada: linfonodos cervicais, supraclaviculares e axilares. 
 
 OBS2: Dividindo-se a mama em quatro quadrantes, temos a seguinte prevalência quanto a localização dos tumores: 
 50% no quadrante superior externo; 11% no quadrante inferior externo; 15% no superior interno; 6% no inferior interno. 
 Na região retromamilar, temos a incidência de 18% dos tumores. Não há diferenças importantes entre a incidência na 
 mama esquerda ou direita na literatura. 
 
 PREVENÇ ÃO PRIMÁRIA 
  Quimioprevenção: A quimioprevenção é o termo usado para o uso de tamoxifen na prevenção primária ao 
 câncer de mama. O tamoxifen funciona como um competidor do estrógeno pelos receptores hormonais 
 presentes nas glândulas mamárias e nas células neoplásicas. Na realidade, o tamoxifen é uma droga análoga 
 ao estrógeno, mas que realiza uma ação contrária a este hormônio nos receptores das células mamárias 
 neoplásicas. O uso deste tratamento preventivo faz com que a célula mamária deixe de ser estimulada pelo 
 estradiol. Este tratamento é utilizado apenas para mulheres que apresentam risco iminente em desenvolver 
 tumores de mama, como mutações genéticas nos genes BRCA-1 e BRCA-2 que, quando sofrem mutação, os 
 riscos aumentam em até 90% para que a mulher, durante a vida, desenvolva câncer de mama. Esta prevenção 
 primária, quando utilizada para pacientes enquadrados em grupos de risco, reduz até 70% o risco de eles 
 desenvolverem câncer. 
  Mastectomia profilática: mastectomia outra maneira de prevenção para aqueles casos de maiores riscos é a 
 profilática que é mais viável para aqueles casos em que há mutação dos genes BCRA (devido ao risco de 90% 
 de desenvolver o câncer de mama). Nesta cirurgia, retira-se o parênquima mamário, buscando preservar a pele 
 e o mamilo. Hoje em dia, contudo, a técnica vem caindo em desuso pois mesmo que o risco caísse 
 consideravelmente, não zerava. Além disso, a auto-estima e a satisfação das mulheres que realizam esta 
 cirurgia não foi o esperado. 
 
 RASTREIO (PREVE NÇ ÃO SECUNDÁRIA) E DIAGNÓSTICO 
 Enquanto que a prevenção primária consiste na tentativa de eliminar as chances de manifestar a doença, a 
 prevenção secundária consiste no diagnóstico precoce, sendo necessária, para isso, a realização de exames 
 específicos. Devido aos poucos sinais e a nenhum sintoma do câncer inicial da mama, à constatação de que os 
 melhores resultados terapêuticos ocorrem nos casos mais precoces e à inexistência de tratamento totalmente eficaz 
 para o câncer avançado, o diagnóstico precoce adquire importância vital. 
 Nos países desenvolvidos, os denominados compreendem a associação do exame mamário mensal screenin gs
 para mulher, exame clínico anual e mamografia. No Brasil, contudo, é impossível a realização de mamografias por toda 
 a população feminina acima dos 35 anos de idade, mesmo bianualmente, devido ao seu cust o.
 Os principais exames que servem para a realização de diagnóstico precoce são: 
  Autoexame das mamas: serviu mais como uma campanha para suprir a dificuldade do sistema de saúde no 
 Brasil. De fato, é quase impossível diagnosticar precocemente um câncer mamário por meio deste exame, 
 tornando-se, assim, um tipo de exame insuficiente e não adequado para ser implantado no sistema de saúde 
 pública no Brasil. Isso se deve ao fato de que as mulheres que realizam este exame não são capazes de 
 encontrar lesões com menos de 1 cm de diâmetro. Contudo, este exame deve ser realizado mensalmente, após 
 o término da menstruação (período em que as mamas se encontram menos túrgidas) ou, nas pacientes que 
 atingiram a menopausa (amenorreicas), em um dia predeterminado do mês. Este exame consta de quatro 
etapas: 
  Em frente ao espelho, com os braços inicialmente abaixados e posteriormente com as mãos na cabeça 
 e nos quadris, observar alguma alteração na simetria das mamas, aréolas e mamilos, ou alterações na 
pele. 
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  Deitada, colocar a mão direita atrás da cabeça e, com os dedos indicador e médio da mão esquerda 
 esticados, pressionar suavemente a mama direita no sentido vertical, dos quadrantes externos e região 
 areolar aos quadrantes internos. A seguir, proceder da mesma maneira com a mama esquerda. 
  Apertar suavemente os mamilos com os dedos polegar e indicador. O aparecimento de secreção 
 sanguinolenta deverá ser imediatamente relatado ao médico. 
  No banho, com a pele molhada e ensaboada, os dedos deslizam mais facilmente: com os dedos 
 esticados,pressionar suavemente a mama oposta. 
 
  Mamografia (MMG): a mamografia como método de detecção precoce deve ser realizada (conforme orientação 
 da Sociedade Brasileira de Mastologia), primeiramente, aos 35 anos (mamografia de base), bianualmente dos 
 40 aos 49 e anualmente a partir dos 50 anos. A radiação na realização da denominada mamografia de alta 
 resolução é mínima (0,1 rad por incidência), o que não constitui risco para a paciente. Este tipo de mamografia 
 permite analisar pequenas estruturas de até 0,2mm, como as microcalcificações. Está indicada para as 
 pacientes com idade acima dos 35 anos, porque nas pacientes mais jovens o parênquima mamário é muito 
 mais denso e radiopaco, o que dificulta sua interpretação. Quando há suspeita de neoplasia maligna, a 
 mamografia poderá ser realizada em pacientes com limiar abaixo do citado. Os principais sinais radiológicos da 
 malignidade são as microcalcificações (sinal mais precoce, mas que representam alterações benignas em 80% 
 dos casos), nódulos de contornos especulados, estrelados ou lobulados, com densidade aumentada e com 
 forma irregular; alterações do padrão arquitetural da mama, espessamento cutâneo e retração da pele e do 
 complexo aréolo-papilar. Para um melhor entendimento da mamografia, criou-se a classificação , que BI-RADS
 padroniza os resultados e determina condutas a partir das chances de malignidade. 
 
 
  Ultrassonografia: é um bom método propedêutico que pode ser utilizado por pacientes com idade abaixo de 35 
 anos, pois, diferentemente da mamografia, permite uma melhor avaliação do parênquima mamário jovem, 
 detectando nódulos em mamas mais densas, sendo importante também para o diagnóstico diferencial entre 
 nódulos sólidos e cistos. Este método não detecta nódulos menores do que 0,5 cm e nem microcalcificações. 
 
  Tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética: são exames menos vantajosos do que a 
 mamografia em termos de diagnósticos do tumor mamário. Contudo, podem ser complementares no 
 estadiamento, permitindo um estudo mais detalhado dos linfonodos da axila, fossa supraclavicular e mediastino. 
 
  Biópsia: o diagnóstico definitivo é feito pela biópsia e exame citológico ou histológico. A biópsia de lesões 
 suspeitas de malignidade, porém impalpáveis, detectadas pela mamografia, necessita ser realizada com a 
 participação do radiologista. É realizada então uma biópsia excisional, sob anestesia local e incisão periareolar, 
 sempre que possível, com retirada da área de tecido mamário ao redor do gancho (para identificação do tipo do 
 tumor); o material é imediatamente radiografado e, no caso de ausência de lesão suspeita, uma nova ressecção 
 deve ser realizada, mais ampla, ao redor da área anteriormente retirada. Confirmado pela radiologia, o material 
 é então encaminhado para exame histopatológico. A biópsia por punção aspirativa com agulha fina (PAAF) é 
 um procedimento simples, realizada em consultório ou ambulatório, com seringa descartável de 10 ml e agulha 
 25x7 (22G). O material colhido de nódulos líquidos devem ser colocados em um frasco contendo álcool absoluto 
 na mesma quantidade do material aspirado. Este exame, porém, não fornece dados necessários ao patologista 
 para o diagnóstico do tipo do carcinoma. No caso de nódulos sólidos ou espessamentos, após a introdução da 
 agulha até o seu centro, o material recolhido é posto sobre uma lâmina de vidro para avaliação citológica. Outro 
 procedimento diagnóstico é a punção com agulha grossa, com retirada de fragmento histológico ( ), core-biopsy
 indicada para lesões impalpável da mama. Nos casos em que ocorre saída de secreção pelo mamilo, a citologia 
 poderá detectar principalmente nas descargas sanguinolentas a presença de um carcinoma intraductal. A – –
 secreção deve ser colhida colocando-se uma lâmina de vidro sobre a gota do derrame, evitando-se tocar na 
 superfície do mamilo. Realiza-se então um esfregaço e a lâmina é imediatamente fixada em álcool e 
 encaminhada para exame. 
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 OBS3: O diagnóstico das metástases por via sanguínea pode ser feito com a realização de radiografias de tórax, 
 cintilografias ósseas e cerebral, ultrassonografia abdominal e pélvica, tomografia computadorizada e ressonância nuclear 
 magnética. É realizada também a dosagem dos marcadores CA 15.3 e antígeno cárcino-embrionário (CEA). 
 
 A avaliação prognóstica do tumor é feita através da dosagem dos receptores de estrógeno e progesterona 
 (presentes nos casos de melhor prognóstico), da citometria de fluxo para avaliaçcão do grau de ploidia celular e 
 porcentagem das células tumorais na fase S do ciclo celular (mau prognóstico nos tumores aneuploides e com altos 
 índices de DNA na fase S), dosagem da Catepsina D (mau prognóstico quando elevada) e detecção dos oncogenes 
 HER-2/neu e erb-B-2 (a superexpressão desses genes indica tumores mais agressivos). 
 
 OBS4: Rastreio segundo o Ministério da Saúde: 
Baixo risco - Exame clínico anual a partir dos 40 anos 
 - Clínico + MMG anuais (máximo de 2 anos) a partir dos 50 a – 69
 Alto risco: 
  Parente de 1º grau com câncer < 50 anos 
  Parente de 1º grau com câncer bilateral 
  Parente masculino com câncer de mama 
 - Clínico + MMG anuais a partir dos 35 anos 
 
 ESTADIAMENTO 
 O estadiamento do câncer de mama é de fundamental importância para o planejamento terapêutico e o 
 prognóstico. A mais atual e utilizada classificação é a do Sistema TNM (Tumor linfonodos metástases a distância), – –
 correlacionada ao estádio clínico e preconizadas pela AJCC ( ) e UICC American Joint Committee of Cancer Staging
 (Union Internationale Contre le Cancer). 
 
 Estadiamento do câncer de mama 
 T – Tumor primário 
  Tx: o tumor primário não pode ser avaliado. 
  Tis: carcinoma in situ. 
  T0: não há evidência de tumor primário. 
  T1a: tumor < 0,5 cm 
  T1b: tumor entre 0,5 e 1 cm. 
  T1c: tumor entre 1 e 2 cm. 
  T2: tumor entre 2 e 5 cm. 
  T3: tumor > 5 cm 
  T4a: invasão da parede torácica (exceto músculo peitoral maior) 
  T4b: invasão da pele, com edema, ulceração ou nódulos satélites. 
  T4c: associação de T4a e T4b 
  T4d: carcinoma inflamatório. 
 N – Linfonodos regionais 
  Nx: os linfonodos regionais não podem ser avaliados. 
  N0: ausência de metástases em linfonodos regionais. 
  N1: metástases em linfonodos axilares homolaterais móveis. 
  N2: metástases em linfonodos axilares homolaterais fixos entre si ou fixos a outras estruturas 
  N3: metástases em linfonodos da cadeia mamária interna homolateral. 
 M – Metástases à distância 
  Mx: a presença de metástases a distancia não pode ser avaliada. 
  M0: ausência de metástases à distância. 
  M1: presença de metástases à distância (inclusive para linfonodos supraclaviculares). 
 
 Se não houver acometimento dos linfonodos axilares (axila negativa), não são necessáriosexames mais 
 específicos ou complexos para avaliar outras lesões associadas. Caso contrário, deve-se realizar investigação de 
 acometimento de órgãos vizinhos. 
 
 TRATAMENTO 
 O tratamento do câncer de mama, à exceção de alguns casos iniciais, é realizado de forma multidisciplinar, 
 englobando a cirurgia, radioterapia, quimioterapia antineoplásica, endocrinoterapia e, em muitos casos, a psicoterapia. 
  Cirurgia: exceção feita a um pequeno grupo de neoplasias malignas da mama, a cirurgia deve ser o primeiro 
 meio de cura deste câncer. É inclusive a forma de tratamento mais antiga do câncer de mama (realizada no 
 século II a.C. por Galeno e em 1883 por William Halsted). A cirurgia consiste na retirada da lesão neoplásica e 
 no restante da mama, incluindo, na maioria das vezes, a retirada de linfonodos axilares (esvaziamento axilar). A 
 retirada da mama e dos linfonodos axilares consiste na . Existe ainda um procedimento mastectoma radical
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 conservador realizado casos com diagnóstico precoce, que substitui a mastectomia radical pela quadrantectomia 
 (retirada do quadrante mamário acometido pelo tumor), linfadenectomia axilar e radioterapia de mama. 
 Contudo, a retirada da cadeia de linfonodos axilares resulta em consequências desagradáveis como edema no 
 membro superior correspondente, tendência à celulite, dor, erisipela, dormência, etc. Portanto, para avaliar a real 
 necessidade da retirada desses linfonodos, faz-se a técnica : cerca de 3 a 4 horas antes do linfonodo sentinela
 da cirurgia de mastectomia, o cirurgião injeta um corante (como o azul de metileno) na região. Sabidamente, 
 como toda a drenagem linfática da mama passa pelos linfonodos axilares, observa-se que o primeiro linfonodo a 
 se corar é o chamado linfonodo sentinela. Nesse momento, o cirurgião retira o linfonodo e repassa-o para o 
 patologista (presente na sala de cirurgia), o qual realizará, por meio de um processo conhecido como 
 congelação, a avaliação desse linfonodo, vasculhando possíveis células metastáticas que porventura teriam 
 alcançado a corrente linfática daquela mama. Se o resultado for negativo, o cirurgião pode decretar a cirurgia 
 como encerrada, sem ser necessária a retirada dos linfonodos, partindo apenas para a ressecção da lesão na 
 mama. Caso contrário, é aconselhável a realização da quadrantectomia radical. 
 Nos sarcomas, o tratamento cirúrgico indicado é a mastectomia total, sem linfadenectomia axilar, pois a 
 metastatização ganglionar destes tumores é muito rara. 
 
  Radioterapia: a radioterapia do câncer de mama está geralmente associada aos demais procedimentos 
 terapêuticos, estando indicada após a cirurgia conservadora da mama (5000 cGy em cinco semanas). Está 
 indicada também nos casos avançados, com finalidade paliativa e antálgica, e nas metástases ósseas e 
cerebrais. 
 
  Quimioterapia antineoplásica: este tratamento compreende a quimioterapia adjuvante (realizada após a 
 cirurgia, com o intuito de destruir as micrometástases existentes), a quimioterapia neoadjuvante ou primária (com 
 a finalidade de reduzir tumores volumosos, facilitando o procedimento cirúrgico e melhorando os resultados de 
 sobrevida e intervalo livre de doença) e a quimioterapia do câncer metastático. 
 o A quimioterapia adjuvante tem suas indicações dependendo de inúmeros fatores. Em pacientes na pré-
 menopausa com linfonodos axilares metastáticos, é feito o esquema CMF (ciclofosfamida, 600 mg/m²; 
 fluoracil, 600 mg/m²; metrotrexato, 40 mg/m²; em ciclos de 21/21 dias, durante 6 meses). O esquema 
 FAC (flurocuracil, adriblastina e ciclofosfamida) está indicado para os casos com tumores mais 
 agressivos. Contudo, a adriblastina é cardiotóxica e, portanto, contraindicada para cardiopatas. 
 o A quimioterapia neoadjuvante é realizada no pré-operatório de tumores malignos de mama mais 
 avançados, com a finalidade de reduzir seu volume e destruir micrometástates. Em resumo, a 
 quimioterapia neoadjuvante tem as seguintes funções: (1) tornar um tumor inoperável em operável; (2) 
 em casos de tumores operáveis, diminuir a escala da lesão gerada pela cirurgia (amenizar cirurgias 
 mutiladoras); (3) é um tratamento passível de avaliação dos resultados do tratamento. in vivo
 o A quimioterapia antineoplásica para a doença metastática está indicada para as pacientes em pré-
 menopausa, para as pacientes em pós-menopausa cujo tumor não apresenta receptores de estrógeno e 
 progesterona, nos casos de tumores com progressão rápida e nos casos de parada de resposta à 
 endocrinoterapia. A quimioterapia de alta dose associada a transplante autólogo de medula óssea 
 também tem indicação no tratamento do câncer de mama metastático refratário aos esquemas 
convencionais. 
 
  Endocrinoterapia (hormonioterapia): pode ser ablativa ou aditiva, adjuvante ou para tratamento de doença 
 metastática. É indicada principalmente para aqueles tumores que ainda apresentam receptores de estrógeno e 
 progesterona (avaliados pela imunohistoquímica), isto é, receptores hormonais positivos. A endocrinoterapia 
 ablativa é realizada através da ooforectomia, nas pacientes em pré-menopausa e, em alguns casos, da 
 adrenalectomia. A endocrinoterapia aditiva é realizada com o (20 mg por dia, via oral, durante dois tamoxifen
 anos; droga sintética de ação antiestrogênica, que, competindo com o estrógeno, liga-se aos receptores deste 
 hormônio formando o complexo receptor-tamoxifen que, translocado para o núcleo da célula, impede a divisão 
 celular) e o (160 mg por dia, via oral; é um agente progestagênico que apresenta acetato de megestrol
 atividade antitumoral mediada através dos receptores de progesterona, tendo também uma ação in vitro
 citotóxica direta em cultura de células malignas humanas de câncer de mama). 
 
 OBS5: Sabe-se ainda que, antes da menopausa, a principal fonte de estrógenos na mulher é o ovário, sendo seguida 
 pelo córtex da adrenal e pela gordura. Após a menopausa, o córtex da adrenal contribui com a maior parte da produção 
 por meio da conversão de colesterol por meio da enzima aromatase. Portanto, o uso de inibidores de aromatase nas 
 mulheres pós-menopausa vem constituindo um tratamento muito importante, sendo mais viável que o próprio tamoxifen. 
 A vantagem do tratamento com inibidores de aromatase com relação ao tamoxifeno está na ação não específica desta 
 droga: por agir como o estrógeno, além de agir sobre as células da mama, ele estimula o endométrio, podendo causar 
 neoplasias endometrais. Além disso, o uso de tamoxifen predispõe o aparecimento de efeitos colaterais diversos: 
 tromboses pulmonares, amenorreias, etc. Os inibidores de aromatase, por sua vez, podem causar doresarticulares e 
 não protege a massa óssea como faz o tamoxifen. 
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  Tratamento por anti-corpos monoclonais: 20% dos casos de câncer de mama apresentam células 
 neoplásicas que expressam uma proteína de membrana que serve como um sinalizador tumoral denominado 
 cerbB2. Esta proteína, quando presente, sinaliza ao núcleo um estímulo de replicação celular, o que significa 
 que, pacientes que expressam esta proteína têm uma tendência maior ao crescimento do tumor. Hoje em dia, 
 são disponibilizados tratamentos com anticorpos monoclonais que agem sobre essas proteínas e diminuem a 
 sua expressão, melhorando o prognóstico desses pacientes. Há também medicamentos como o avastrim que 
 age sobre a angiogênese, diminuindo a formação de novos vasos no local da lesão neoplásica. 
 
 OBS6: Tratamento da doença localmente avançada: 
  Tumores operáveis: mastectomia com esvaziamento axilar para depois fazer uso de quimioterapia adjuvante. 
  Tumores inoperáveis: quimioterapia neoadjuvante e, só depois, a cirurgia. 
 
 
 FORM AS ESPECI AIS DE CÂNCER DE MAMA 
 
 CARCINOMA INFLAMATÓRIO 
 É uma das formas mais graves de câncer de mama 
 devido à rapidez com que se desenvolve. Caracteriza-se pela 
 presença de êmbolos tumorais nos vasos linfáticos 
 subdérmicos, representando-se clinicamente por eritema, 
 edema, tumefação, calor e dor. A sua incidência é baixa. Com a 
 evolução do quadro clínico, o eritema passa a acometer toda a 
 mama, com coloração variando de vermelha a púrpura; a mama 
 fica endurecida e pode ocorrer ulceração, retração de papila e 
 aréola e edema cutâneo (com aspecto de casca de laranja). 
 Apresenta metástases auxiliares rapidamente, evoluindo a 
 seguir com metástases em fossa supraclavicular e metástases 
 a distância. 
 O diagnóstico diferencial deve ser feito com a mastite aguda (esta geralmente ocorre em mulheres na fase 
 puerperal, associada à dor intensa, febre e leucocitose), com a doença de Paget nas fases mais avançadas e com 
 mastite de células plasmáticas. 
 O tratamento básico para o carcinoma inflamatório não disseminado é iniciado com a quimioterapia 
 antineoplásica (três ciclos com esquema FAC); nos casos com remissão completa, o tratamento é completado com 
 radioterapia e mais oito ciclos de FAC; nos casos com remissão parcial, mastectomia radical (em última instância) e mais 
 oito ciclos de FAC; nos casos sem remissão, radioterapia, mastectomia radical e quimioterapia antineoplásica. 
 
 DOENÇA DE PAGET 
 É o tipo de câncer de mama que se caracteriza clinicamente pela presença de uma lesão eczematoide e 
 crostrosa, de coloração avermelhada, no mamilo e na aréola. Pode estar associada ou não a doença palpável. 
 Histologicamente, caracteriza-se por células grandes, com citoplasma pálido e núcleos grandes, irregulares e 
 hipercromáticos. 
 O diagnóstico diferencial mais importante deve ser feito com o eczema da aréola, geralmente de natureza 
 alérgica. O tratamento consiste na mastectomia radical. 
 
 CÂNCER DE MAMA NO HOMEM 
 Ocorre em cerca de 1% dos casos de câncer de mama. Caracteriza-se geralmente por um nódulo endurecido, 
 retroareolar e indolor. Pode haver retração do mamilo e da aréola, saída de secreção hemorrágica e ulceração. 
 O diagnóstico, apesar de ser mais precoce do que na mulher, devido ao escasso parênquima glandular, muitas 
 vezes é retardado pelo não-comparecimento do paciente ao médico, que pensa tratar-se de alterações sem gravidade. 
 O diagnóstico diferencial mais importante é com a ginecosmastia (que é mais frequente, de acometimento bilateral, mas 
 que também pode ser unilateral). A mamografia e a ultrassonografia são muito úteis na propedêutica, que se completa 
 com a cito-punção e a biópsia. 
 O tratamento básico é a cirurgia de Patey (retirada da mama acometida e de seus respectivos linfonodos, 
 preservando as massas musculares), nos casos sem infiltração do músculo peitoral maior ou a cirurgia de Halsted 
 (retirada da mama comprometida, dos músculos peitoral maior e menor e dos linfonodos axilares, tudo em monobloco), 
 nos casos com infiltração.