Reumatismo de partes moles

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Reumatismo de partes moles
· Reumatismo – caracteriza uma serie de patologias e é muito mais usado pelos pacientes do que pelos médicos, sempre que tem uma dor óssea ou dor tendínea;
· Reumatismos de partes moles são doenças inflamatórias que podem levar a dor articular, seja de origem articular ou justa-articular (patologia extra-articular, estruturas próximas à articulação gerando dor nela)
· São doenças que que têm cura, resolução completa, de um modo geral
· Patologias extra-articulares
· Músculos 
· Tendoes e suas bainhas
· Ligamentos
· Bursas – bolsas virtuais que se localizam sob a superfície de varias articulações e que contém liquido sinovial; quando inflamam pode aumentar a quantidade de liquido dentro delas, ocasionando dor; temos mais de 150 bursas em todo o corpo, só no ombro há 10 e a mais importante é a subacromial-subdeltoidea
· Enteses – lugar de inserção do tendão na superfície óssea (transição entre o tecido tedineo lgamentar , que é mais fibroso que o tendão, e o osso
· Comum nos pacientes com espondilites, especialmente nos com espondilite anquilosante 
· Nervos periféricos – existem pacientes com parestesia na mão, dor no pé, decorrente de compressão no nervo periférico
· Etiologia 
· Trauma – as outras respondem por menos da metade das causas
· Direto sobre a superfície articular que afete a Bursa, entese, ligamento
· Cair com o cotovelo no chão distende a Bursa do cotovelo
· Microtraumas repetitivos
· Pintor, digitador, jogador síndrome do túnel do carpo 
· Doenças degenerativas 
· Doenças reumatológicas sistêmicas
· AR
· Espondilite anquilosante
· Doenças sistêmicas
· Hipotireoidismo
· DM
· Dedo em gatilho
· Tendinite calcânea
· Idiopática
· Patogênese
· Inflamatória
· Dura em média 1 a 2 semanas (7 a 10 dias em média)
· Processo inflamatório mais exacerbado mais intenso
· Sinais flogísticos ao exame físico
· Dor
· Aumento de temperatura (calor)
· Aumento de volume (edema)
· Hiperemia 
· Conduta
a) repouso + antinflamatório + infiltração de corticoide justiarticular/peritendinea 
· Se a dor inflamatória é intensa demais, pode até associar um opioide fraco como tramadol, codeína, mas precisa do antinflamatório pra agir na fisiopatologia
· Escolha do antinflamatório: PEGAR NA GRAVAÇÃO
· Se dor muito forte e não tem problemas de úlcera gástrica, gastrite 
· Se dor mto forte mas tem problemas gástrico 
· Obs: dorflex – é só analgésico, não fazer; agora torsilax – tem antinflamatório, pode associar esse relaxante muscular; é necessário associar o antinflamatório!
b) Fisioterapia – pode ser usada na fase aguda porque algumas tem recursos antinflamatórios (crioterapia usa gelo com vasoconstricção e redução de citocinas inflamatórias pro tecido infamado; ondas curta, ultrassom são calores mais profundas que agem no tecido diminuindo a inflamação; eletroterapia estimula eletricamente vias aferentes de dor provocando analgesia)
Obs: a fisioterapia que não pode ser usada é a motora!
· Proliferativa – na fase proliferativa e de maturação o fisioterapeuta já pode iniciar recursos de fisioterapia motora pra não haver perdas de mobilidade (ombro congelado)
· Maturação
· Fibrose – normalmente ocorre após 3 meses do processo inflamatório com tecido fibrotico entorno da Bursa, do musculo, podendo comprometer o movimento; nessa fase pode precisar de fisioterapia intensa para recuperar o movimento articular
· Exames complementares na investigação
· Ultrassonografia
· RNM – casos mais complicados, até quando já se pensa em cirurgia 
· Não pedir Rx – Rx vê articulação, mas não vê tendão/Bursa/partes moles
Reumatismos de partes moles nos Membros superiores
Ombro 
· Articulações do ombro
· 
· Gleno-umeral
· Escapulo-umeral
· Acrômio-clavicular 
· 
· Bursa mais importante – bolsa subacromial- subdeltoidea 
· Estrutura tendinea do ombro 
· Tendão do bíceps – se insere na porção anterior da cabeça anterior da cabeça do úmero; paciente refere dor na porção anterior do braço/ombro você já imagina que ele tem tendinite do ombro
· O principal movimento do bíceps é flexão do braço, então toda vez que vai fazer o exame, realizar manobras provocativas principal teste pra avaliar tendinite bicipital é flexão anterior do braço contraressistência (Teste de Seed ou Palm up test) dor no sulco intertubercular e braço
· Dor a palpação do sulco bicipital
· Teste de yergason – dor no sulco intertubercular quando se aperta 
· Tendões do manguito rotador – qualquer uma dessas estruturas pode inflamar gerando tendinite; o tendão mais importante do manguito rotador é o supraespinhoso – abdução do braço
· Supraespinhoso – se insere no tubérculo maior do úmero, gerando dor na região lateral do braço; 
· É mais frequente do que a bicipital pela sua localização e pelo seu uso na abdução dobraço
· Manobra: arco doloroso de Codmann – se faz sem reclamar de dor, tendão integro; se faz o movimento compensando pro outro lado, pode pensar em comprometimento 
· Teste de jobe positivo – tendinite de supra espinhoso ( paciente com braço em 90º e com o polegar pra baixo, levantar o braço contra resistência do examinador)
· Infraespinhal – rotação externa do braço manobra contrarresistência é o teste de patter 
· Subescapular – rotação interna manobra contrarresistência é teste de Geber 
· Redondo menor
· Etiologia 
· Tendinite
· Bursite subdeltoideana subacromial
· Dores miofaciais
· Artrites
· Outras 
Obs: se o paciente tem um comprometimento da articulação (gota, com derrame articular, ou artrite reumatoide com derrame articular) o paciente não consegue mobilizar ativamente e nem eu como examinadora consigo a mobilização passiva; quando o comprometimento é periarticular, o paciente não consegue fazer o movimento ativo porque está com dor, mas eu como examinador consigo fazer a movimentação da articulação dele porque ela está livre, mesmo que doa
Cotovelo 
· Estruturas importantes
· Epicondilo medial e lateral – onde se fixam os tendões flexores e extensores do punho
· Epicondilite medial / lateral 
· Bursas do cotovelo
· Bursite 
· Epicondilite medial e lateral
· Na imagem da esquerda você pode até ter duvida se é artrite, mas você pede pra extender e ele não consegue porque está com dor, mas você, como examinadora consegue fazer a manobra passiva; se ele tiver artrite, você não consegue a manobra passiva porque o articulação está bloqueda;
· 
· Os tendões extensores do punho passam pelo antebraço e se fixam no epicôndilo lateral do cotovelo; os tendões flexores do punho passam pela região ventral do antebraço e se fixam no epicôndilo medial, por isso o desconforto ao realizar movimento envolvendo punhos 
· Exame físico: cotovelo flexionado a 90 graus e manda paciente extensão do punho contraressistência 
· Bursite olecraniana 
· Etiologia 
· Trauma
· Doenças inflamatórias sistêmicas 
· Clinica
· Aumento de volume
· Dor à compressão 
· Diagnóstico não precisa de exames complementares!
Punho e mão
· Cisto cinovial
· Herniação do tecido sinovial da capsula articular ou da bainha tendinosa; normalmente indolor, mas pode incomodar quando cresce muito quando dificulta o movimento articular
· Local mais comum : dorso do punho
· Resolução espontânea, pode ser recidivante e quando faz cirurgia pode enfraquecer a membrana sinovial
· Tenossinovite de D’quervain
· Tendinite do abdutor longo e extensor curto do polegar 
· Clinica 
· Dor na região do processo estiloide radial (base do polegar)
· Fraqueza à apreensão com o polegar (movimentos de pinça)
· Palpação dos tendões na tabaqueira anatômica causa dor intensa + edema
· Manobra de Finkelstein - flexiona os demais dedos sobre o polegar + desvio ulnar e o paciente refere dor 
· Dedo em gatilho 
· Tendinite do tendão flexor dos dedos – impossibilidade de extensão completa do dedo após flexão máxima, resultante de uma tenossinovite estenosante do tendão flexor superficial sob a cabeça metacarpiana 
· O tendão superficial inflamado não consegue deslizar e por isso o dedo fica “preso”
· Manobra: palpar a cabeça do metacarpo 
· Clinica
· Dor ao realizar extensão do dedo
· Nódulodoloroso na superfície palmar, na região do metacarpo – onde também se faz a infiltração do corticoide 
· Síndrome de túnel do carpo
· Neuropatia periférica
· Ocorre por compressão do nervo mediano no trajeto do túnel do carpo
· Queixas de parestesia (dormência, queimor, formigamento)+ queda de objetos das mãos + atrofia tenar + dor noturna em queimação
· Causa
· Idiopática – mais comum
· Traumas (profissão)
· Cirurgiao dentista
· Cabelereiro
· Secundária a patologias
· 
· DM
· AR
· Hipotireoidismo
· Osteoartrite
· 
· Clínica
· Sinal de tinel: punho-percussão do túnel do carpo com o punho em posição de extensão sensação de choque na extremidade dos dedos é positivo
· Teste de phalen – dorsoflexão forçada do punho com uma mão oposta a outra durante um minuto, com ombro em 90º;
· Não precisa ter os dois testes positivos; Paciente pode ter os dois testes negativos e mesmo assim ter STC – pedir Eletroneuromiografia pra confirmar
Reumatismo de partes moles nos membros inferiores
Quadril
· Articulações 
· Articulação coxofemoral
· Articulação sacroilíaca
Bursites 
· Bursite trocantérica - é a segunda mais comum
· Clínica
· Inicio agudo ou gradual
· Piora ao deitar sob o lado afetado
· Caráter pseudo-radicular (por ter essa irradiação por toda a coxa se a Bursa for muito grande)
· Ausência de queixas parestésias ao longo do membro inferior – paciente com dor na lateral do MMII podemos pensar em lombociatalgia, mas há queixas parestésicas!
· Exame físico
· Dor a palpação do trocanter maior
· Piora a rotação externa do quadril e à abdução contraresistência
· Bursite isquiática
· Dor nas nádegas, sobre a tuberosidade isquiática
· Nas pessoas mais magras que ficam horas sentas em cadeiras duras 
· Bursite do ileopectineo ou ileopsoas
· Normalmente está medialmente à artéria femoral
· Dor na região inguinal e anterior da coxa com irradiação pro joelho
· Manobra provocativa: hiperextensão do quadril e palpa a região inguinal
Joelho
· Bursite pré-patelar 
· Bursa superficial na região anterior do joelho com palpação dolorosa
· Etiologia
· Trauma agudo ou recorrente (se ajoelhar com frequência) 
· AR 
· Artropatia por cristais
· Bursite anserina / tendinite anserina / da pata de ganso
· Se localizam na mesma região – entre os tendões dos músculos sartorios, grácil, semimembranoso e supero medial da tíbia, que quando se fundem pra se fixar no platô tibial medial ficam com aspecto de pata de ganso 
· Mulheres de meia idade e idosas e obesas 
· Clinico – dor na região do joelho (face medial)
Tornozelo e Pé
· Fasciite plantar
· Inflamação da aponeurose do calceneo 
· A fascia plantar se insere na região anterior medial plantar do pé 
· Clínica: ao acordar não consegue colocar o calcâneo no chão porque durante a noite ocorre o depósito de estruturas inflamatórias; se andar muito piora a dor 
· Principal causa é o esporão do calcâneo – uma proliferação óssea que em si não doi, mas quando irrita a fáscia é que gera a dor;
· O esporão pode ser retrocalcâneo gerando bursite retrocalcânea, entesite; mas pode ser plantar;
· Se o paciente for obeso ou utilizar sapatos errados ergonomicamente isso piora salto em bloco (1 a 2 cm) na região do calcâneo, evitar rasteiras e sapatilhas, buscar sapatos com elevação no calcâneo pois o peso tem que ser na região do antepé
· Solicitar radiografia do calcâneo – verificar se há esporão do calcâneo
· Bursite retrocalcanear
· Trauma ou exostose óssea
· Aumento de volume local, dor a palpação e aumento de temperatura
· Tendinite aquileana
· Mais comum em esportistas, corredores e saltadores
· Dor no terço inferior da perna e na fixação do calcâneo 
· Conduta: afastar do esporte temporariamente + repouso + antinflamatório + gelo + fisioterapia
Menos comuns:
· Metatarsalgia
· Fratura de estresse
· Mais comum em pacientes que usam salto alto elevado e o peso do corpo se acumula sobre os metatarsos
· Hállux valgo
· Desvio da primeira articulação metatarso falangiana do pé
· Muita relação com atrose genética
· Bursite joanete
· Neuroma interdigital – neuroma de Morton
· Síndrome do túnel do tarso
· Compressão do nervo tibial posterior no retináculo dos flexores